肩袖损伤的康复68886

肩袖损伤的康复肩袖损伤的康复6888668886肩袖损伤肩袖肌腱是由冈上肌，冈下肌，小圆肌，肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变。肩袖的主要功能维持肩关节稳定和保证肩关节运动 肩袖的被动张力对盂肱关节面产生压应力，因凹面压缩机制而提供稳定；同时运动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持关节面之间的位置相对恒定。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱，韧带和滑囊发生细微损伤和劳损。肩袖损伤肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷,划船，举重，橄榄球。足球等，近年研究发现，肩袖损伤更常见于60岁以上的老年人，提拉重物，摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因。肩袖损伤发病率占肩关节疾病的17%41%。有专家指出肩袖损伤是引起肩关节疼痛的一个重要原因。由于过去认识不足，加之缺乏有效的诊疗手段，常将其笼统地诊断为肩周炎，治疗效果欠佳。主要临床表现外伤史：急性损伤史，以及重复性及累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，持续性。慢性期持续性钝痛，肩部活动后或增加负荷后加重。被动外旋肩关节也使症状加重。可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋或外旋时加重。最典型的疼痛是“过项位”活动疼痛。夜间疼痛最明显，常常痛醒，患者很难患侧卧位。功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45，但被动活动范围无明显受限。肌肉萎缩：病史3周以上患者，肩周肌肉有不同程度萎缩，三角肌，冈上肌，冈下肌常见。关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有不同程度受限，以外展，外旋及上举受限较明显。肩峰下间隙在肩袖的上方有肩峰，喙突，以及由喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖之间有滑囊，喙肩弓与肱骨头之间组成肩峰下间隙。肩峰下间隙有冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌长头腱，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰下撞击是撞击综合症最常见类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂 冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。冈上肌肌腱穿过肩峰下间隙，肩部外展活动频繁时，很容易受到挤压，摩擦而损伤，产生无菌性炎症甚至断裂。其余的冈下肌，肩胛下肌，小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。肩胛下肌，冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头腱，当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临床上表现为冈上肌腱断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱炎。肩袖损伤原因当外伤，骨刺增生导致肩袖损伤或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时，肩峰和肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节疼痛，力弱及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。损伤机制原发性撞击：肩部前屈，外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌长头病变，引起肩痛。继发性撞击：随着年龄增加，与三角肌相比，肩袖肌力下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄肱骨头反复与肩峰前缘撞击。肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击，尤其常见有从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。肩袖损伤的诊断病史：许多患者有肩部过度活动的病史，部分患者有肩部外伤史症状：1.肩外侧疼痛较甚，前屈外展时加剧，“过项位”活动疼痛，有时可放射至三角肌止点区域，逐渐出现静息痛和夜间痛，患者不能像患侧卧。2.肱骨大结节部，肩峰下有明显压痛或位于结节间沟处。3.主动活动受限，但被动活动不受限。4.部分患者感觉力弱。常用临床试验外展检查外展检查 落臂试验 被动抬高患臂至90120范围，撤除支撑，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。该试验队诊断冈上肌损伤具有高度特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。空罐试验肩外展90，然后内旋并向前30，肩内旋，前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力，患者感觉疼痛，无力为阳性。阳性者提示冈上肌腱病变，肩撞击综合症。外旋肌力检查坠落实验 患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90，屈肘90，检查者使肩关节达到最大程度外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。阳性者提示冈下肌，小圆肌损伤。外旋减弱征 患者肘关节屈曲90，肩关节在肩胛骨平面外展20。检查者一首固定肘关节，另一手使肩关节外旋达到最大程度，然后放松，嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减小者为阳性。阳性者提示冈下肌，小圆肌损伤。内旋肌力检查抬离试验 患者将手置于下背部，掌心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者不能完成动作。阳性者提示肩胛下肌损伤。拿破仑试验患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90，注意肘关节不能贴近身体。检查者将患者手向前拉，嘱患者抗组里做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹部的力量或肩后伸则为阳性。阳性者同样提示肩胛下肌损伤肩峰下撞击实验Neer征 检查者位于患者背后，一首固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过项。如果诱发出疼痛则为阳性。机理是认为地使“肱骨大结节”和“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。阳性提示撞击综合症，肩袖断裂或者肱二头肌长头腱病变。Hawkins试验检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90，肘关节屈曲90，前臂保持水平。检查者用力使患者前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为阳性。机理是认为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰，喙突，喙肩韧带形成的“喙肩弓”阳性者，肩前部疼痛提示撞击综合症，肩后部痛提示关节囊后部紧张。内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，因此该检查基本可以排除二头肌健与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。疼痛弧肩关节外展上举时，正常者无疼痛。如果肩外展60120范围内，出现肩前方或肩峰下区疼痛，超过120则疼痛消失；或上臂从上举位原路放下时又在12060之间出现疼痛时即为阳性。机理是肩外展60120时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。阳性者提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。体格检查体格检查中，肱骨大结节或肩峰下压痛，落臂试验，疼痛弧征阳性，撞击实验及盂肱关节摩擦音其中一项或以上的阳性体征的课诊断为肩袖损伤。另外冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/外旋撞击阳性，对于肩袖损伤诊断也有特殊意义。其他检查X线MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影响学方法超声其他检查关节镜检查肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑珍为肩袖损伤，盂唇病变，肱二头肌长头腱止点撕裂病变以及盂肱关节不稳的病例观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱撕裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在镜内观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉，牵引，可以了解关节的稳定性。鉴别诊断肱二头肌长头肌腱炎 起病缓慢，逐渐加重，疼痛，压痛以肱骨结节间沟为主，只要表现为，后伸时疼痛较甚。而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点再上举外旋时。鉴别诊断肩周炎 冻结肩又称肩周炎，是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上人群，女性多于男性（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐步加剧，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛。而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上及冈下肌止点且外旋大多正常。鉴别诊断肩峰下滑囊炎 主要表现为肩峰下疼痛，压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引起肌肉萎缩，肩关节不能做外展外旋等动作。肩峰下滑囊炎主要是肩外侧痛，而肩袖损伤疼痛主要在肩前部。肩袖撕裂病例分型部分撕裂关节侧型 滑囊侧型 腱间型完全撕裂小撕裂为撕裂前后径1cm中度撕裂1-3cm大撕裂 3-5cm巨大撕裂为5cm或以上康复治疗手术治疗和保守治疗的选择1.年龄2.撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早进行肩袖修复3.50岁以上因肩袖损伤至慢性肩痛的患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。4.治疗方法选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤，部分断裂或完全断裂的急性期一般采用非手术疗法。保守治疗小到中度撕裂，部分撕裂，病程较短(3个月内)，neer期（出血水肿期），年龄较大对肩关节功能要求不高及不能耐受手术者。患肩制动休息，功能为固定物理治疗：超声治疗，每次10分钟，连续模式，强度0.5-1.2w/cm2，每天一次，15次一疗程冰敷疼痛，肿胀等症状控制后，可行肩关节功能及肌力训练口服非甾体抗炎药及活血化瘀药，抗炎消肿及止痛；冷敷伤处，退热镇痛及消肿关节功能训练 肌肉力量练习，肌肉耐力及运动协调性和本体感觉训练重点练习三组肌肉压迫肱骨头的肌肉肩胛下肌，冈下肌和小圆肌稳定肩胛骨的肌肉斜方肌，前锯肌和菱形肌维持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背阔肌手术治疗大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3个月正规非手术治疗后症状不缓解或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。手术治疗方案旨在改善症状和功能重建两方面术后康复治疗限制阶段：0-3周 4-7周 7-13周发展阶段：14-19周过渡阶段：20-24周重返训练术后康复训练术后第一阶段：0-3周 最大限度的保护目标：保护手术修复部位 减轻疼痛炎症反应 逐渐肩关节活动度达到外旋45内旋45，前屈120 改善肩胛及远端肌力及活动度 独立进行家庭训练计划术后康复治疗第一周住院（大约术后1-2天）第一天 1.开始肘腕关节和手的主动活动都训练 2.冰敷减轻肿胀和炎症 3.观察手的肿胀情况 4.知道病人正确使用支具荷外展架等治疗措施 悬吊制动 患者教育：睡姿，动作矫正 冷疗：每次10-20分钟，一天多次 钟摆训练 远端肢体的主动活动：肘，前臂，腕手 肩锁关节和胸锁关节的练习，上肢等长收缩练习等被动活动度和自主被动练习 1.治疗师进行被动关节活动度练习：外展，前屈90后开始肱骨头稳定性练习肩带肌力量稳定性训练注意事项：避免在日常生活及训练中引起疼痛避免主动抬起高手臂不能进行检修最大范围活动避免超出活动范围限制术后第三阶段：7-13周 早期功能和肌力增强目标：消除/减轻疼痛和炎性反应 重获全面的被动活动范围 提高力量和柔韧性 继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌 恢复抬高90以下的肩肱节律 逐渐恢复抬臂90以下的低强度日常生活活动康复措施 1.体操帮练习：内外旋，前屈 2.，级关节松动术，防止关节囊紧张导致肱骨头上移 3.自主水平内收牵伸后关节囊 4.防止过头活动 5.肩带等张肌力训练 6.仰卧位到坐位的肩关节主动前屈训练 7.肩关节节律性稳定性练习 8.闭链控制能力训练注意事项监控活动水平限制过头活动在活动及练习时避免耸肩患者避免猛烈运动及提重物术后第四阶段：14-19周 后期肌力强化目标：使肌力与柔韧性达到正常水平 改善神经肌肉控制 是全范围的肩肱节律正常治疗措施 1.继续肩带肌和肩袖肌等张肌力练习，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌训练 2.关节囊松动技术 3.水平面以下的往复运动练习 术后第五阶段：20-24周 重返运动目标：最大限度提高柔韧性，力量，神经肌肉控制，以适应重返工作要求 提高双上肢协调能力 出院后能正确的进行治疗性训练计划治疗措施 1.继续肩带及肩袖肌肉组织的等张肌力练习 2.柔韧性及稳定性强化练习 3.水平面以上的功能性往复运动 4.投掷能力训练 a.头上投掷运动员应从间断的透支训练开始 b.网球运动员应从击触地球过渡到头上发球 c.高尔夫球手从小力量推球，小范围摆动开始概述肩袖术后的康复必须考虑手术修复组织的恢复之间，影响康复进程的因素包括手术技术，修复组织的条件，撕裂的大小和部位等。在康复各期，治疗师做治疗时必须考虑受累的组织，与医生沟通，以避免影响组织的修复。康复进程的速度是可变的，取决于以上提到的各方面THANKS！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！64