多系统萎缩MSA

多系统萎缩多多系系统统萎萎缩缩（MSAMSA）是是于于19691969年年首首次次命命名名的的一一组组原原因因不不明明的的散散发发性性成成年年起起病病的的进进行行性性神神经经系系统统多多系系统统变变性性疾疾病病，主主要要累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。本本综综合合征征累累及及多多系系统统，包包括括纹纹状状体体黑黑质质系系及及橄橄榄榄脑脑桥桥小小脑脑系系，脊脊髓髓自自主主神神经经中中枢枢乃乃至至脊脊髓髓前前角角、侧侧索索及及周周围围神神经经。临临床床上上表表现现为为帕帕金金森森综综合合征征，小小脑脑、自自主主神神经经、锥锥体体束束等等功能障碍的不同组合。功能障碍的不同组合。MSAMSA是是仅仅次次于于PD,PD,且且排排在在第第2 2位位的的遗遗传传-环环境境交交互互作作用用的的A-A-突突触核蛋白病触核蛋白病。可可分分为为以以帕帕金金森森样样症症状状为为主主,且且对对多多巴巴胺胺反反应应欠欠佳佳的的MSA-PMSA-P型型(MSA(MSA with with predominant predominant parkinsonism,parkinsonism,MSA-P)MSA-P)以以及及以以小小 脑脑 性性 共共 济济 失失 调调 为为 主主 要要 表表 现现 的的 MSA-CMSA-C型型(MSA(MSA with with predominant predominant cerebellar cerebellar ataxia,ataxia,MSA-C MSA-C)，二二者者均均有有自自主神经系统受累。主神经系统受累。MSAMSA的大样本流行病学研究资料很少的大样本流行病学研究资料很少。过过去去MSAMSA被被认认为为是是散散发发性性疾疾病病,在在GilmanGilman提提出出的的MSAMSA第第1 1版版诊诊断断标标准准中中,家家族族史史是是排排除除条条件件之之一一。近近年年来来随随着着基基因因诊诊断断技技术术广广泛泛应应用用于于流流行行病病学学研研究究,发发现现MSAMSA患患者者一一级级亲亲属属罹罹患患神神经经系系统统疾疾病病几几率率远远高高于于对对照照组组,提提示示MSAMSA有有遗遗传易感性。传易感性。多多系系统统萎萎缩缩多多于于50 50 6060岁岁发发病病，男男性性发发病病率率高高于于女女性性。欧欧美美人人群群每每年年发发病病率率约约为为0.60/100.60/10万万，而而5050岁岁以以上上人人群群中中则则为为多多MSAMSAC C分分型型比比例例不不同同，欧欧美美国国家家MSAMSAP P型型患患者者占占多多系系统统萎萎缩缩患患者者总总数数的的80%80%左左右右，而而日日本本MSAMSAC C型型所占比例较大所占比例较大。MSAMSA诊断标准诊断标准(2008,G ilman)(2008,G ilman)很可能的很可能的MSA:MSA:散发散发,进展进展,发病年龄发病年龄3030岁岁,临床表现包括临床表现包括:自自主主神神经经系系统统功功能能障障碍碍:尿尿失失禁禁(不不能能控控制制膀膀胱胱排排尿尿,男男性性可可伴伴勃勃起起功功能能障障碍碍)或或体体位位性性低低血血压压(站站立立3 3 minmin后后收收缩缩压压下下降降30 30 mmHgmmHg或或舒舒张张压压下下降降15 15 mmHg)mmHg)和和 多多巴巴低低反反应应的的帕帕金金森森样样症症状状(运运动动徐徐缓缓并并强强直直、震震颤颤、或或体体位位不不稳稳)或或 小小脑脑症症状状(步步态态共共济济失失调调并并小小脑脑性性构构音音障障碍碍、肢肢体体共共济济失失调调、或或小小脑脑性眼球运动障碍性眼球运动障碍).).可能的可能的MSA:MSA:帕帕金金森森样样症症状状或或小小脑脑症症状状和和自自主主神神经经系系统统功功能能不不全全,以以下下一一项项以以上上:无无法法解解释释的的尿尿急急、尿尿频频,膀膀胱胱排排空空不不完完全全;或或男男性性勃勃起起功功能能障障碍碍;或或体体位位性性低低血血压压,但但未未达到可能达到可能MSAMSA严重程度严重程度可能的可能的MSA-PMSA-P：快速进展的帕金森综合征快速进展的帕金森综合征 对左旋多巴低反应性对左旋多巴低反应性 运动症状开始运动症状开始3 3年内出现体位性不稳定年内出现体位性不稳定 步步态态共共济济失失调调,小小脑脑性性构构音音障障碍碍,肢肢体体共共济济失失调调,或或小小脑脑性性眼眼球运动障碍球运动障碍 运动症状开始五运动症状开始五5 5年内出现吞咽困难年内出现吞咽困难 MRI MRI显示壳核显示壳核,小脑中脚小脑中脚,脑桥脑桥,或小脑萎缩或小脑萎缩 FDG-PET FDG-PET显示壳核显示壳核,脑干脑干,或小脑代谢减退或小脑代谢减退可能的可能的MSA-CMSA-C 帕金森综合征帕金森综合征(运动徐缓和强直运动徐缓和强直)MRI MRI显示壳核显示壳核,小脑中脚小脑中脚,或脑桥萎缩或脑桥萎缩 FDG-PET FDG-PET显示壳核代谢减退显示壳核代谢减退 SPECT SPECT或或PETPET显示突触前黑质纹状体多巴胺能神经失支配显示突触前黑质纹状体多巴胺能神经失支配MSA MSA 患患者者常常在在疾疾病病早早期期即即出出现现尿尿频频、尿尿急急、夜夜尿尿、双双排排尿尿、尿尿不不尽尽(男男性性多多见见)及及尿尿失失禁禁(女女性性多多见见);疾疾病病后后期期呈呈现现不不完完全全膀膀胱胱排排尿尿及及尿尿潴潴留留，男男性性同同时时有有性性功功能能障障碍碍，而而起起病病较较晚晚的的老老年年男男性性该该症症状状常常被被忽忽视视。这这些些临临床床症症状状可可作作为为MSA MSA 的的前前驱驱 表表 现现 出出 现现MSAMSA主主要要表表现现为为心心血血管管反反射射功功能能异常异常 ，以直立性低血，以直立性低血 压压 为为 特特 点。点。第第 2 2版版 美美 国国 MSA MSA 诊诊 断断 标标 准准 共共识识提提出出:姿姿 位位 性性 血血 压压 下下 降降 至至 少少 收收 缩缩 压压 30mmHg 30mmHg 或或舒舒张张压压15mmHg15mmHg支支持持拟拟诊诊 MSA,MSA,不达上述值则支持可能不达上述值则支持可能MSAMSA。排排除除标标准准包包括括：发发病病年年龄龄 3030mm Hgmm Hg或舒张压下降或舒张压下降 1515 mm Hg mm Hg。（二）（二）泌尿生殖系统功能障碍：泌尿生殖系统功能障碍：主主要要表表现现为为尿尿频频、尿尿急急、尿尿失失禁禁和和夜夜尿尿增增多多，残残余余尿尿量量增增加加。女女性性患患者者尿尿失失禁禁更更为为明明显显；而而男男性性患患者者尿尿不不净净感感更更为为明明显显，常常被被误误诊诊为为前前列列腺腺肥肥大大，但但手手术术后后症症状状无无改改善善，此此外，男性患者还常伴有勃起功能障碍。外，男性患者还常伴有勃起功能障碍。（三）（三）排便费力：排便费力：患患者者常常感感觉觉排排便便无无力力，而而不不同同于于老老年年人人常常有有的的因因大大便便干干燥燥引起的便秘。引起的便秘。（四）排汗异常：（四）排汗异常：大大多多数数患患者者自自觉觉排排汗汗减减少少，尤尤其其是是下下肢肢皮皮肤肤干干燥燥，严严重重者者可在夏季出现体温升高。可在夏季出现体温升高。此此外外还还有有类类帕帕金金森森病病表表现现，如如MSAMSAP P型型患患者者可可表表现现为为运运动动迟迟缓缓，肢肢体体僵僵直直，姿姿势势性性震震颤颤，姿姿势势平平衡衡障障碍碍，对对左左旋旋多多巴巴反应差，但静止性震颤少见，可与原发性帕金森病相鉴别。反应差，但静止性震颤少见，可与原发性帕金森病相鉴别。共共济济失失调调症症状状，如如MSAMSAC C型型患患者者可可表表现现为为构构音音障障碍碍、眼眼动动异异常常，共共济济失失调调以以躯躯干干为为主主，下下肢肢无无力力；多多系系统统萎萎缩缩常常见见锥锥体束征。体束征。大大多多数数多多系系统统萎萎缩缩患患者者可可于于发发病病前前数数年年出出现现快快速速眼眼动动睡睡眠眠期期行行为为障障碍碍（RBDRBD），推推测测这这可可能能是是该该病病的的前前驱驱症症状状。相相当当一一部部分分患患者者打打鼾鼾症症状状明明显显，并并出出现现睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停。中中晚晚期期患患者者一一般般表表现现为为颈颈项项前前屈屈，腰腰部部酸酸软软无无力力，明明显显弯弯腰腰姿姿势势；部分患者还可出现吸气性喘鸣。部分患者还可出现吸气性喘鸣。MSAMSA患患者者出出现现的的“红红旗旗”临临床床特特点点包包括括：口口面面部部肌肌张张力力障障碍碍、躯躯干干前前屈屈（脊脊柱柱严严重重前前屈屈）、颈颈项项不不对对称称前前屈屈、吸吸气气性性喘喘鸣鸣、手手足足厥厥冷冷、病病理理性性强强哭哭强强笑笑。吸吸气气性性喘喘鸣鸣可可能能系系喉喉外外展展肌肌麻麻痹所致痹所致，通常提示预后较差通常提示预后较差。_年年MSAMSA新新诊诊断断标标准准已已将将影影像像学学特特征征作作为为诊诊断断可可能能的的MSAMSA的的支支持持条条件件。HorimotoHorimoto等等进进一一步步细细化化十十字字征征改改变变分分为为6 6期期:0 0期期,无无改改变变;I I期期,T2WIT2WI垂垂直直高高信信号号开开始始出出现现;IIII期期,清清晰晰的的T2WIT2WI垂垂直直高高信信号号出出现现;IIIIII期期,T2WI,T2WI水水平平高高信信号号继继垂垂直直高高信信号号开开始始出出现现;IVIV期期:水水平平高高信信号号和和垂垂直直高高信信号号清清晰晰可可见见;V V期期,脑脑桥桥腹腹侧侧水水平平高高信信号号线线的的前前方方高高信信号号或或脑脑桥桥基基底底部部萎萎缩缩。壳壳核核裂裂隙隙征征分分成成4 4期期:0 0期期,无无改改变变;I I期期,裂裂隙隙状状高高信信号号位位于于一一侧侧壳壳核核;IIII期期,裂裂隙隙状状高高信信号号位位于于双双侧侧壳壳核核;IIIIII期期,裂裂隙隙状状高高信信号号位位于于双双侧侧壳壳核核,信信号号强强度度相相同同。这这些些特特征征性性T2T2加加权权高高信信号号的的机机制制是是脑脑桥桥核核和和桥桥小小脑脑纤纤维维变变性性,胶胶质质细细胞胞含含水水量量增增加加,而而齿齿状状核核发发出出构构成成小小脑脑上上脚脚的的纤纤维维和和锥锥体体束束未未受受损损害害,从从而而形形成成MRIMRI上上T2T2加加权权像像上上脑脑桥桥的的十十字字形形高高信信号号。壳壳核核信信号号改改变变很很可可能能由由萎萎缩缩的的壳壳核核和和外外囊囊形形成成组组织织间间隙隙导导致致,或或者者由由铁铁沉沉积积和和反反应应性性小胶质细胞增生和星形胶质细胞增生导致。小胶质细胞增生和星形胶质细胞增生导致。MSAMSA患患者者骶骶髓髓前前角角细细胞胞(Onuf(Onuf核核)的的变变性性导导致致了了肛肛门门和和尿尿道道括括约约肌肌的的失失神神经经支支配配和和再再支支配配,表表现现为为运运动动单单位位电电位位的的改改变变。因因此此骨骨盆盆底底部部肌肌肉肉及及尿尿道道括括约约肌肌EMGEMG检检查查对对MSAMSA的的诊诊断断,尤尤其其在在早早期期与与PDPD的的鉴鉴别别诊诊断断具具有有很很大大的的临临床床价价值值,且且特特异异性性高高,但但对对于于病病程程较较长长的患者缺乏敏感性的患者缺乏敏感性。十字征十字征鉴别诊断MSAMSA与与PDPD鉴鉴别别主主要要包包括括:(1):(1)MSAMSA患患者者的的锥锥体体外外系系症症状状以以强强直直-运运动动缓缓慢慢症症状状明明显显,而而PDPD主主要要以以静静止止性性震震颤颤为为首首发发症症状状,且且多多累累及及单单侧侧肢肢体体。MSAMSA对对多多巴巴类类类类药药物物反反应应不不良良。但但需需要要注注意意的的是是MSAMSA患患者者可可出出现现震震颤颤,也也可可累累及及单单侧侧肢肢体体,在在发发病病早早期期多多巴巴类类药药物物也也可可有有效效,而而少少数数PDPD患患者者也也可可能能效效果果不不好好。因因此此临临床床上上一一定定要要结结合合多多种种症症状状综综合合考考虑虑。(2)(2)与与PDPD比比较较,MSA,MSA患患者者的的植植物物神神经经症症状状更更常常见见,程程度度较较重重,且且两两者者的的发发病病机机制制不不同同。(3)(3)MRIMRI、PETPET、SPECTSPECT、临临床床电电生生理理的的检检查查将将提提供供较较客客观的信息。观的信息。与鉴别，后者属与鉴别，后者属 蛋白病，蛋白病，核心核心症状是姿势不稳症状是姿势不稳、轴性肌张力障碍轴性肌张力障碍、垂直性核上性垂直性核上性眼肌麻痹眼肌麻痹，可见中脑被盖、小脑上脚明显萎缩，中，可见中脑被盖、小脑上脚明显萎缩，中脑黑质因多巴胺能神经元丢失而脱色，的典脑黑质因多巴胺能神经元丢失而脱色，的典型头型头 表现为表现为:中脑明显萎缩，在中脑明显萎缩，在 像正中像正中矢状位显示中脑上缘平坦或凹陷，呈蜂鸟状。矢状位显示中脑上缘平坦或凹陷，呈蜂鸟状。在多系统萎缩的诊断和治疗方面，国内外都处于探索阶段。在多系统萎缩的诊断和治疗方面，国内外都处于探索阶段。对症治疗对症治疗 体位性低血压体位性低血压 排尿障碍排尿障碍 排便无力排便无力 睡眠障碍睡眠障碍 僵直和动作迟缓僵直和动作迟缓神经保护治疗神经保护治疗 雷沙吉兰雷沙吉兰 辅酶辅酶Q10Q10