促进自然分娩是助产士最核心的能力杭州版

促进自然分娩是助产士最核心的能力深圳助产会议 彭刚艺2012年5月25日n孟子云：n老吾老以及人之老n幼吾幼以及人之幼n2009年5月5日国际助产日n主题：世界需要助产士，现时并以往更甚。主要内容n世界先进地区和国家助产专业的发展n历史事件回顾n我们面临的现状和问题n我国助产专业发展的现状n教育/立法/准入注册职称/法定职责和权限n未来发展台湾助产士法台湾助产士法1991年年6月月22日日n第 一 章 总则n第一条中华民国人民，经助产士考试及格并依本法领有助产士证书者，得充助产士。n第二条有下列资格资格之一者，前条考试考试得以检核行之：n一 公立或已立案私立高级助产职业以上学校或经教育部承认之国外助产公立或已立案私立高级助产职业以上学校或经教育部承认之国外助产学校毕业，领有毕业证书者学校毕业，领有毕业证书者。二 在外国政府领有助产士证书，经中央卫在外国政府领有助产士证书，经中央卫生主管机关认可者。生主管机关认可者。前项检核办法，由考试院会同行政院定之。第三条本法所称卫生主管机关：在中央为行政院卫生署；在直辖市为直辖市政府；在县(市)为县(市)政府。n第四条经助产士考试及格者，得请领助产士证书。经助产士考试及格者，得请领助产士证书。n第五条请领助产士证书，应具申请书及资格证明文件，送请中央卫生主管机关审核后发给之。n第六条有下列情事之一者，不得充助产士；其已充助产士者，撤销其助产士证书：n一 曾犯堕胎罪经判刑确定。二 触犯毒品罪经判刑确定。三 曾受本法所定除名处分。n第第 四四 章章 业务及责任业务及责任 n第十八条助产士业务如下：n一一 接生。二接生。二 产前检查及保健指导。三产前检查及保健指导。三 产后检查及保健指导。四产后检查及保健指导。四 婴儿婴儿保健指导。五保健指导。五 生育指导。生育指导。前项业务，均应制作纪录。n第十九条助产士于接生时，发理产妇、胎儿或新生儿有异状时，应告助产士于接生时，发理产妇、胎儿或新生儿有异状时，应告知其家属或产妇指定之人延请医师诊治，并予必要之急救处置。知其家属或产妇指定之人延请医师诊治，并予必要之急救处置。n第二十条助产士于执行正常分娩之接生时，得依需要施行灌肠、导尿、助产士于执行正常分娩之接生时，得依需要施行灌肠、导尿、会阴缝合及给予产后子宫收缩剂等项。会阴缝合及给予产后子宫收缩剂等项。n第二十一条助产士非亲自接生，不得出具出生证明书或死产证明书。助产士非亲自接生，不得出具出生证明书或死产证明书。n第二十二条助产士不得无故拒绝或迟延接生。第二十二条助产士不得无故拒绝或迟延接生。n第二十三条助产士受有关机关查询或委托鉴定时，不得为虚伪之陈述或报告。n第二十四条助产士除依前条规定外，对于因业务而知悉他人之秘密，不得无故泄漏。香港助产士管理局n助产士的核心才能n一般才能n专业的助产实务（妊娠期/分娩期/产褥期/新生婴儿的护理）n基层健康护理n助产实务的专业、道德及法律事宜新西兰n初级卫生机构原则;助产士是提供分娩服务的关键n每位妇女都有一个主要孕期照顾者（LMC）nLMC负责协调产妇在整个孕期的一切事情，直到产后六周，产妇和她的孩子被移交给卫生服务机构n超过75%的妇女选择助产士作为她们的LMC，为其提供所有产妇所需的护理新西兰助产士提供n免费孕期检查，生活方式及营养咨询家庭暴力，吸烟，饮食，家庭计划）n所有的产前检查，护理和评估n信息和父母教育n支持和专业照顾整个分娩和生育过程，直至产后6周新西兰助产士提供.n母乳喂养建议和支持n新生儿检查、评估和护理n咨询或者尽可能推荐妇产科医生、儿科医生和其他专家n与正常怀孕相关的一切疾病的处方，包括避孕药和抗生素这样的改变经历了几十年的努力n1990年以前，助产士不可以在没有医生监督的情况下提供服务n从1986到1990：n妇女和她们的家庭想要对他们的生育过程拥有更多的掌控；n助产士要求她们执业中的自主实践角色；1990年护士修改法案使得助产士能够：n助产主导体系：p在没有其他医疗监管之下工作p提供从孕检到产后6周的全部服务p诊断、治疗、参考检查、在执业范围内开药，为病人预定医院床位，并且与医生收取同样的费用p在起初没有护士资格认证的时候，建立助产学学士学位水平教育1996年后的孕产服务改革n1996年，整个的孕产服务体系被重新设立，不再是以医疗和医院为基础而是以助产和初级健康护理为基础提供相应服务n政府为了规范服务，也给助产设立了国家标准n2003法规提出：n要为新西兰15个健康职业提供一致的法律法规要求n助产协会在这一法规监督之下运作新西兰：卫生从业者能力保障法案(HPCAA)n助产士n护士n医生n按摩师n牙医、牙科技师n营养学家n药剂师n整骨疗法家n职业理疗师n理疗医师n验光配镜师n心理学家n医疗放射技师n医疗实验技师新西兰：助产士三年重新注册n再注册助产士被要求做出法定权限声明，以保证她们:n在规定范围内执业n保持专业相关技能水平n完成义务性教育n完成选修教育n参与职业活动n每两年参加助产士标准考核助产士标准考核新西兰：助产士标准考核n每两年每位助产士必须进行实践考核n这项检查由分别筛选出来一名助产士和一名消费者来实施n在整个新西兰共有45组经过训练的考核人员n助产士向考核人员提供其年度统计数据；职业发展凭证；文件；以及消费者反馈n职业和管制条例指导考核新西兰：临床成果n新西兰具有和澳大利亚一样围产期死亡率，但是具有更低的n引产率n剖腹产率n人工助产出生率n低体重儿的出生率n3度撕裂伤和侧切率n总产道损伤低nApgar评分的新生儿持续下降n更少的入住重症监护出生的婴儿历史事件回顾p妞妞一个父亲的札记。n母亲怀孕期因感冒而在医生安排下两次X光，出生后发现视网膜细胞瘤。n2004年。上海人民出版社。n周国平的经典著作。北京大学哲学系。n美国哈佛大学医学院收录为医学人文读本n感受：爱、痛心和无奈。生命很脆弱，医务人员要慎重为患者做出医学决定。n1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件。n该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。n此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。n院长被免去职务，直接责任人主管药师被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。n2009年8月底至11月下旬，汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发生18名产妇接受剖腹产手术后切口感染。n非结核分支杆菌。n案例。11月24日上午10点,刘芳术后拆线时发现切口处微红,“主治医生说她已经下班,要我们回家时到她的私人诊所检查一下。”林先生说,当时感觉医生不以为意,他也就没带妻子去检查。厄运随即开始。伴随着腹痛等症状,切口从11月27日开始流脓。次日,谷饶医院诊断为“线和肉不合,引发感染”,开了5瓶消炎的点滴。33岁的刘芳第一次生产,月子就在打针、吃药、清洗伤口中度过。每天早上10点,她剖腹产后一直未愈合的切口都要被“例行”打开。不能用麻醉剂,医生用碘酒等对其腹腔里的脓进行清洗,切口里还要放上纱布。从29天前入医院治疗开始,每次清洗要花一个小时。n“伤口就像是嘴,清洗就像刷牙一样。”护工用最简单的比喻形容刘芳清洗伤口的过程,这让旁人听起来毛骨悚然。n2011年12月4日南海红十字会医院n新生婴儿视频事件n惊心动魄n举世震惊我们现在面临的困难和问题n剖宫产率居高不下，局部地区或医院高达40-60%，甚至更高；n孕产妇死亡率（从妊娠开始到产后42天任何原因导致的孕产妇死亡）20-30/10万；发达国家是9/10万；n不恰当或不必要或频繁的医疗干预，静脉点滴催产素，人工破膜，硬膜外镇痛，产钳或剖宫产；n仍然使用新的循证医学证据表明无效或有害的助产方法：灌肠、剃毛、肛诊，持续胎心监护，第二产程产妇仰卧位和截石位，常规性会阴侧切等；我国助产专业发展的现状n1950年取消助产士法n无助产士独立的准入注册制度和职称系列n助产士的法定职责和权限不清晰n无完善的专业教育体系n1994年开始助产士开始归属护理/护士管理n助产士人力资源极度匮乏n助产技术退化，剖宫产率增加我国助产士专业教育n1952年以后逐渐被停办n1990年在六大院校的公共卫生领域兴办了妇幼学系n1998年北医停止妇幼系的招生工作n20世纪90年代后期中国大陆部分院校逐渐开设了助产专业的教育n2000年福建医科大学莆田分校设立了高级助产专业n2011年南方医科大学招收本科助产学生我国与助产有关法律法规n护士条例/护士注册管理办法2008.5.12n中华人民共和国母婴保健法1994.10.27n中华人民共和国母婴保健法实施办法1995.8.29n广东省母婴保健管理条例1998.9.7n中华人民共和国计划生育法2001.12.29公布，2002.9.1实施p关于助产士的执业资格关于助产士的执业资格p助产士执业需有两证：n护士执业证。依据护士条例和护士注册管理办法取得，通过国家护士执业考试，由省级卫生行政部门发证并注册。n母婴保健技术考核合格证。依据中华人民共和国母婴保健法和广东省母婴保健管理条例获得，由县级卫生行政部门考核发证。p护士条例第七条n护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。n申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（三）通过卫生部组织的护士执业资格考试；（四）符合本办法第六条规定的健康标准。p广东省母婴保健管理条例第六条n从事母婴保健专项技术服务的医务人员，按照下列规定经考核合格的，发给母婴保健技术考核合格证：从事终止妊娠手术、结扎手术、助产技术的，由所在地县级以上卫生行政部门负责考核发证；家庭接生员技术合格证书和乡村妇幼保健人员合格证书由县级卫生行政部门负责考核发证；p关于助产士的执业范围、职责和权限n第三章第三章 孕产期保健（母婴保健法）孕产期保健（母婴保健法）第十四条 医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。孕产期保健服务包括下列内容：（一）母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见；（二）孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务；（三）胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导；（四）新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。p关于助产士的执业范围、职责和权限n 第四章第四章 孕产期保健孕产期保健母婴保健法实施办法母婴保健法实施办法第二十条按照当地卫生行政部门划定的服务区域，医疗保健机构应当在各自的职责范围内，为育龄妇女和孕产妇提供生殖健康和孕产期保健服务。第二十一条孕产期保健服务指从怀孕开始至产后四十二天内为孕产妇及胎、婴儿提供的医疗保健服务。其主要工作是：(一)为孕育健康后代提供医学指导与咨询；(二)为孕妇建立孕产妇保健手册(卡)，定期为孕妇进行产前检查，记录检查结果；(三)为孕妇提供营养及孕期自我保健指导；(四)针对高危孕妇做好保健管理工作，采取适宜技术对孕产妇及胎儿进行监护，使具有不同危险因素的孕妇能按其危险程度，得到相应的保健医疗服务；(五)提倡住院分娩，做好消毒接生和新生儿复苏工作，采用适宜技术对孕产妇及胎儿进行监护，预防产伤及产后出血，降低孕产妇及围产儿的发病率、死亡率；(六)实行母乳喂养，指导产妇科学哺乳，执行母乳喂养十条标准；(七)定期进行产后访视，有条件的地区开展新生儿疾病筛查工作；(八)为贫困地区或新生儿破伤风高发地区育龄妇女，特别是孕妇进行破伤风类毒素预防接种；(九)提供避孕措施方面的咨询指导和技术服务。(十)对产妇和家属开展健康教育和科学育儿知识教育。p关于助产士的执业范围、职责和权限p第四章第四章 孕产期保健孕产期保健母婴保健法实施办法母婴保健法实施办法第三十条提倡住院分娩。高危孕妇必须在有条件的医疗保健机构住院分娩。没有条件住院分娩的正常产，应当由取得家庭接生员技术合格证书的人员接生。第三十一条医疗保健机构根据接生人员签署的出生医学记录出具出生医学证明。出生医学证明应当加盖接生单位的“出生医学证明专用章”。出生医学证明是新生儿申报户口的依据。家庭接生的，由所在乡(镇)卫生院出具出生医学证明。第三十二条医疗保健机构应当加强对母婴保健人员的岗位业务培训和职业道德教育，定期检查、考核其业务水平和职业道德。医师和助产人员(包括家庭接生人员)应当严格遵守有关操作常规，认真填写各项记录，提高助产技术和服务质量。助产人员管理办法由卫生部另行制定。第三十四条国家建立孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷报告制度。其管理办法由卫生部制定。p 关于助产士的执业范围、职责和权限n 第五章第五章 婴儿保健婴儿保健第三十五条母乳喂养是婴儿的权利，全社会都要保护和支持母乳喂养，在全国范围内严格执行母乳代用品销售管理办法。医疗保健机构应当为母乳喂养提供必要条件。第三十六条医疗保健机构应当对新生儿进行登记，建立儿童保健手册，并对新生儿进行访视，对婴幼儿进行定期健康检查和预防接种。第三十七条医疗保健人员进行新生儿访视和婴儿健康检查时，应当提供有关母乳喂养、合理膳食、健康心理行为等科学育儿知识。第三十八条医疗保健机构应当开展新生儿先天性甲状腺功能低下和苯丙酮尿症等疾病的筛查，并提出治疗意见。第三十九条医疗保健机构应当开展婴幼儿常见病、多发病的防治工作，并提供眼、耳、口腔保健及促进婴儿神经、精神发育的有关服务。对高危、体弱者应当重点监护。三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）n包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）重返类指标（Patients Return Indicators）医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）患者安全类指标（Patient Safety Indicators）医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）患者安全类指标（Patient Safety Indicators）3/9 n住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）n新生儿产伤发生率（新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to NeonatesBirth Trauma Injury to Neonates）n阴道分娩产妇产伤发生率（阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal DeliveryObstetric Trauma Vaginal Delivery）n输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）n手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）n医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）n医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）n医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）n剖宫产率（剖宫产率（Cesarean Section RateCesarean Section Rate）助产安全质量p2009年助产安全质量目标（一）建立与完善产房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全（二）严格执行交接班制度及上报制度，提高待产孕妇安全感和安全性（三）严格执行“催产素使用常规”，确保用药安全（四）落实减痛分娩措施，减轻待产孕妇疼痛感（五）加强产程观察，及时发现并处理异常产程（六）鼓励待产孕妇及家属参与分娩计划，降低剖宫产率（七）规范实施助产技术，确保母婴安全（八）建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当而导致的新生儿损伤（九）正确标识新生儿身份，协助建立亲子关系（十）加强产后观察，预防产后出血p2010年临床护理助产质量评价指年临床护理助产质量评价指标标36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%）37、产房阴道分娩产后出血发生率（%）38、产科病房产后出血发生率（%）39、阴道分娩新生儿骨折发生率40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）41、新生儿臂丛神经损伤发生率42、使用催产素并发症发生率（%）43、产后乳房胀痛发生率44、阴道分娩尿潴留发生率p定义助产士。p什么是助产士？n助产士是经正式助产专业学习或具有同等能力，主要服务于正常低危产妇，能独立接生和护理产妇的医务人员。同时助产士也服务于高危有并发症的孕产妇，配合医生和其它人员，保障孕产妇健康。n助产士岗位特殊性n特定领域，具有很强的特殊性的技能型岗位；n助产士和一般护士的核心知识、经验和技能不可能相互有效迁移。n实践中助产士与一般护士和医生是不可以进行岗位替代。p关于助产士的执业范围、职责和权限n工作场所：医院，社区，家庭n工作范畴：临床，公共卫生（母婴保健是国家重要公共卫生项目），预防，保健n工作领域：孕期到产后42天，全母婴保健。孕产期保健（孕妇学校，产前门诊，助产士门诊），产前检查，产程管理，接生，婴儿保健，产后访视。p助产士的价值nWHO权威机构通过大量的世界范围内调查评估，认为助产士是服务于正常的孕产妇最合适的专业人员，有更高的顺产率，更少的干涉措施，更好的母儿结局。n研究表明，孕期分娩期接受助产士为主提供服务的孕产妇，孕期更少住院率，产程中更少应用麻醉、会阴侧切、阴道助产手术，更高的自然分娩率，住院时间明显缩短，产后更高的母乳喂养率。助产的共识，助产价值观p助产的共识，助产价值观n我们需要建立尊重人类分娩本能，减少人工干预，崇尚自然的人文助产理念n尊重生命，敬畏生命n如履薄冰n享受和欣赏孕育生命的过程n交流分享，国际助产士联盟助产的共识，助产价值观n1.即便WHO认为70-80%的产程开始是低危的，但正常产程只能在产后回顾性作出，因此我们认为最好将所有产程都认为是高危的，风险评估必须贯穿于整个妊娠和分娩过程。n2.监测与维护产妇和胎儿健康状况，判断低危产妇其产程和分娩是否继续保持低危，是产时护理的重点。n3.助产士是服务于正常妊娠和正常分娩过程孕产妇的最合适的医务人员。是促进正常分娩的主要技术力量。助产的共识，助产价值观n正常分娩护理目标是以尽可能少的人工干预实现母亲和婴儿的健康和安全。n使用简单的、低风险的、非手术的、非药物的身体和心理干预措施，促进和维护产程进展。n这些干预措施基于一个信念，就是解决问题的关键是产妇，而非问题本身。n时间是盟友而非敌人。随着时间推移，许多产程中的难题将得以解决。助产的共识，助产价值观p分娩三要素3P n产道Passagen产力Power或子宫收缩力 n胎儿Passengerp助产七理论7Pn人人Person产妇产妇:信念知识准备n配偶配偶Partner:配偶的信念知识准备决定了产妇将获得怎样的支持n人们人们people:参与或一起经历妊娠、产程和分娩的人，他们对产妇及其家庭的积极或消极的影响n专业人员专业人员professionals：产科团队全体成员的知识信念，相互支持合作沟通信息共享n疼痛疼痛pain：对疼痛的耐受体验，对疼痛的诠释和管理影响产程进展n情感情感passion：认识尊重和欣赏n政策政策policy：n中国与国际助产体系的差异：中国与国际助产体系的差异：n助产注册及考核体系的不同。对于助产士和普通护士有独立的注册系统。n执业范围的不同：n中国模式助产士：孕前期，孕期，分娩期分娩期，产后期n国际模式助产士：孕前期，孕期，分娩期，产后期孕前期，孕期，分娩期，产后期n执业对象不同：正常分娩，病理产科n服务模式不同：n国际：全程连续式服务模式；n中国：片断式管理模式。n从来就没有救世主,专业的发展和进步还要靠助产人员自己n1.建立广东省助产团队，国外是“国际助产（士）联盟”，产科医生、助产士和产科护士共同平台（使教育临床研究形成体系）n2.把我们已经建立的制度、规范、常规制度、规范、常规扎扎实实做在临床，实践的科学性和规范化实践的科学性和规范化n3.教育的提升。教育的提升。建立持续性的、独立的学历教育、毕业后教育继续教育机制p未来发展的方向性问题：未来发展的方向性问题：n1.借鉴国际经验，定义助产士定义助产士，更通过建立助产专科助产专科技术规范技术规范，助产专科三基读本助产专科三基读本，助产专科临床实践指助产专科临床实践指南南等，建立和完善助产士的卫生服务领域、服务对象、建立和完善助产士的卫生服务领域、服务对象、职责权限职责权限n2.建立广东助产团队文化，有共识，共同的使命和价值观n3.借力卫生行政部门的产科质量评价/检查等政策，共同推动建立一个“产床足够，人力充分，环境温馨、设备先进、管理严密”的社会主义新产科社会主义新产科n4.安全和质量，母婴安全是产科的生命线p社会主义新产科n产床足够n人力足够n培训充分n环境温馨n设备先进n器械质量p社会主义新产科n管理严格n制度严密n执行严谨n质控到位n用好政策护理管理工作规范 p共勉：n方向错了，停止就是进步。n只要方向正确，我们不怕路远。