产科休克

产产 科科 领领 域域 的的 休休 克克 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 金明华金明华 休克休克外外来来或或内内在在有有害害因因素素的的强强烈烈侵侵袭袭，机机体体发发生生严严重重功功能能障障碍碍，以以急急性性循循环环衰衰竭竭为为主主要要表表现现的的一一种种临临床床综综合症合症 产科休克的原因产科休克的原因 1失血性休克（循环血量下降）失血性休克（循环血量下降）1）孕期：）孕期：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、凝前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、凝 血障碍血障碍 2）分娩期：软产道损伤，子宫破裂，外阴阴道静）分娩期：软产道损伤，子宫破裂，外阴阴道静 脉曲张破裂，胎盘滞留，宫缩乏力，脉曲张破裂，胎盘滞留，宫缩乏力，凝血障碍凝血障碍2创伤性休克创伤性休克 外伤外伤释放大量代谢物质诱发酸碱平衡失调，血释放大量代谢物质诱发酸碱平衡失调，血 管舒缩异常管舒缩异常 1）精神创伤）精神创伤 2）严重软产道损伤：粗暴产科手术、子宫翻出）严重软产道损伤：粗暴产科手术、子宫翻出 3感染性休克：毒素诱发休克感染性休克：毒素诱发休克 内毒素可引起小动脉痉挛，使内脏的毛细血管缺内毒素可引起小动脉痉挛，使内脏的毛细血管缺 血血缺氧代谢缺氧代谢 内毒素可直接、间接损害毛细血管壁，使血管壁内毒素可直接、间接损害毛细血管壁，使血管壁 通透性增加，血管内液体漏到组织间隙通透性增加，血管内液体漏到组织间隙有效循有效循 环血量环血量回心血量回心血量 1）生殖道感染）生殖道感染 2）泌尿道感染）泌尿道感染4产后血液循环衰竭产后血液循环衰竭 妊娠期长期限盐、血清钠、氯妊娠期长期限盐、血清钠、氯 大量解痉降压药物使血管扩张大量解痉降压药物使血管扩张 产后腹压产后腹压，血液壅积在腹腔静脉及内脏血管中，血液壅积在腹腔静脉及内脏血管中回回 心血量心血量 5羊水栓塞羊水栓塞 6仰卧位低血压综合症仰卧位低血压综合症 （妊娠子宫压迫下腔静脉（妊娠子宫压迫下腔静脉回心血量回心血量）7麻醉意外麻醉意外 产科休克的特点产科休克的特点1多数为出血所致：以前置胎盘、胎盘早剥、宫缩多数为出血所致：以前置胎盘、胎盘早剥、宫缩 乏力，软产道损伤、胎盘滞留为多见乏力，软产道损伤、胎盘滞留为多见2大多数年轻体壮：如能及时去除病因，大多数愈大多数年轻体壮：如能及时去除病因，大多数愈 后良好，来得凶，好得快。后良好，来得凶，好得快。3易发生羊水栓塞或易发生羊水栓塞或DIC：促使休克恶化促使休克恶化动静脉吻合支（正常不开放）动静脉吻合支（正常不开放）微动脉微动脉后微动脉后微动脉毛细血管毛细血管微静脉微静脉小静脉小静脉（前半部有括约肌（前半部有括约肌 后半部无括约肌）后半部无括约肌）真毛细真毛细血管血管（物质交换的主要场所）（物质交换的主要场所）每一根毛细血管每一根毛细血管 不长不长 （0.20.8毫米）毫米）管径极细（管径极细（520微米）微米）但毛细血管却极丰富（估计在但毛细血管却极丰富（估计在300亿根以上）亿根以上）总长度可达总长度可达10万余公里万余公里 占全身血管总长度的占全身血管总长度的90%以上以上 总横截面积约为主动脉的总横截面积约为主动脉的700多倍多倍 毛细血管内血液流速仅为主动脉的毛细血管内血液流速仅为主动脉的1/700 毛细血管的血流是很慢的毛细血管的血流是很慢的 在正常情况下，毛细血管并非完全开放，其灌流是在正常情况下，毛细血管并非完全开放，其灌流是 轮流进行的轮流进行的 每一瞬间只开放每一瞬间只开放1/101/5 容纳的血量约为总血容量的容纳的血量约为总血容量的510%（约（约500毫升）。毫升）。休克时，毛细血管大部或完全开放，则大量血流淤休克时，毛细血管大部或完全开放，则大量血流淤 滞于毛细血管滞于毛细血管-造成有效循环血容量不足造成有效循环血容量不足 正常情况下，一般动静脉吻合支是关闭的正常情况下，一般动静脉吻合支是关闭的 只有在某些病态的情况下（包括休克在内）只有在某些病态的情况下（包括休克在内）毛细血管堵塞时才开放，形成动静脉短路，动脉的毛细血管堵塞时才开放，形成动静脉短路，动脉的 血液经此直接流到（小）静脉血液经此直接流到（小）静脉 由于动静脉吻合支不是毛细血管的结构，因此不能由于动静脉吻合支不是毛细血管的结构，因此不能 进行物质交换。血液经动静脉短路大量进入静脉，进行物质交换。血液经动静脉短路大量进入静脉，严重影响组织吐故纳新，必然威胁生命严重影响组织吐故纳新，必然威胁生命 在微循环一端的小动脉及微动脉为肌肉层构成，在微循环一端的小动脉及微动脉为肌肉层构成，当它们收缩时，可给动脉血流带来阻力，当它们收缩时，可给动脉血流带来阻力，称为阻力性血管称为阻力性血管 在微循环另一端的整个静脉系统可容纳大量的血在微循环另一端的整个静脉系统可容纳大量的血 液（液（6075%），称为容量性血管），称为容量性血管 休克时微循环的变化休克时微循环的变化 缺血期缺血期首先影响微循环的是阻力性血管的痉挛首先影响微循环的是阻力性血管的痉挛交交感感神神经经兴兴奋奋肾肾上上腺腺髓髓质质与与交交感感神神经经末末梢梢释释放放大大量量儿儿茶茶酚酚胺胺茶茶酚酚胺胺水水平平显显著著增增高高小小的的动动脉脉及及毛毛细细血血管管前前括括约约肌肌高高度度收收缩缩毛毛细细血血管管前前阻阻力力增增加加血血液液灌灌入入减减少少组组织织缺血缺氧，物质不能充分交换缺血缺氧，物质不能充分交换 此时动脉系统内的血量还未减少，再加上外周血客此时动脉系统内的血量还未减少，再加上外周血客 处于痉挛状态，阻力大，因此处于痉挛状态，阻力大，因此 血压不仅不低，反有时偏高，脉压差小，心率及呼吸血压不仅不低，反有时偏高，脉压差小，心率及呼吸，尿量尿量 淤血期淤血期随随着着休休克克时时间间延延长长，毛毛细细血血管管血血流流持持续续减减少少，缺缺血血、缺缺氧氧越越重重则则酸酸性性代代谢谢产产物物堆堆积积越越多多局局部部释释放放的的组组织织胺胺也也增增多多毛毛细细血血管管呈呈舒舒张状态。张状态。但但由由于于静静脉脉端端对对酸酸性性产产物物耐耐受受性性较较大大，此此时时却却仍仍处处于于收收缩缩状状态态毛毛细细血血管管后后阻阻力力增增大大血血液液灌灌入入多多，流流出出少少造造成成毛毛细细血血管管血血液液淤淤滞滞，血血液液流流出出受受阻阻毛毛细细血血管管大大量量开开放放，血血管管容容量量增增大大有有效效循循环环血血容容量减少。量减少。血血压压有有所所下下降降，末末梢梢循循环环不不好好，尿尿量量明明显显减减少少，缺缺氧氧更更显显，心心率率与与呼吸次数均明显增快。呼吸次数均明显增快。弥漫性血管内凝血期弥漫性血管内凝血期 休克继续发展，在血液淤滞的基础上，血液变缓，休克继续发展，在血液淤滞的基础上，血液变缓，又因缺氧毛细血管壁通透性增高又因缺氧毛细血管壁通透性增高 液体大量漏至管外液体大量漏至管外 酸中毒的基础上血液易于凝固酸中毒的基础上血液易于凝固 DIC 毛细血管通路因血液凝固遭到严重堵塞时，毛细血管通路因血液凝固遭到严重堵塞时，动静脉短路开放动静脉短路开放动脉血液不经物质交换而直流入静脉。组织不动脉血液不经物质交换而直流入静脉。组织不 能进行新陈代谢，病情急剧恶化能进行新陈代谢，病情急剧恶化 心率更快，呼吸迫促，表浅，血压更下降，心率更快，呼吸迫促，表浅，血压更下降，尿少或无尿，皮肤显紫纹，伴有出血倾向或已示出血，血小尿少或无尿，皮肤显紫纹，伴有出血倾向或已示出血，血小 板明显减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少。板明显减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少。末期末期 由于出现弥漫性血管内凝血后由于出现弥漫性血管内凝血后微循环严重障碍微循环严重障碍缺氧代谢使乳缺氧代谢使乳 酸堆积酸堆积酸中毒酸中毒溶酶体膜破裂，溶酶体酶大量释放溶酶体膜破裂，溶酶体酶大量释放既使细胞既使细胞 自溶，也破坏其它细胞自溶，也破坏其它细胞 重要器官功能丧失，心力衰竭、肾功能衰竭或呼重要器官功能丧失，心力衰竭、肾功能衰竭或呼 吸衰竭等。器官功能衰竭期。吸衰竭等。器官功能衰竭期。抗休克抗休克 重要原则重要原则-改善微循环的血液改善微循环的血液 具体措施具体措施-提供足够的血容量的基础上，调整外提供足够的血容量的基础上，调整外 周血管舒缩异常，改善酸碱平衡失调。周血管舒缩异常，改善酸碱平衡失调。疗效判断疗效判断-不应只是血压，还有血流不应只是血压，还有血流 病因治疗与抗休克治疗同时进行病因治疗与抗休克治疗同时进行 全身支持治疗全身支持治疗 镇镇 静静 减少氧耗减少氧耗 保持安静保持安静 杜冷丁杜冷丁 50-100mg im 体体 位位 平卧位或腿、头及躯干抬高平卧位或腿、头及躯干抬高 30 以利于静脉回流及呼吸运动以利于静脉回流及呼吸运动 给给 氧氧 可用鼻导管或面睾给氧可用鼻导管或面睾给氧(25 L分分)必要时加压或氧管导管给氧必要时加压或氧管导管给氧 保保 暖暖 纠正血容量纠正血容量 毛细血管毛细血管AV收缩，血流慢，收缩，血流慢，V 端压力端压力 液体外溢液体外溢回心量回心量 毛细血管通透性毛细血管通透性 有效循环量有效循环量 毛细血管开放毛细血管开放血液淤滞在毛细血管内血液淤滞在毛细血管内 外在丢失外在丢失休克指数脉率休克指数脉率收缩压收缩压 0.5 血容量正常血容量正常 0.5-1 丢失血容量丢失血容量 1 丢失血容量丢失血容量 30-50 约约 1500-2000ml Hb测量测量 下降下降 1g 相当于相当于 400-500ml 全血全血 HCT 下降下降 3-4 相当于失血相当于失血 300-400ml 同时应严格测量继续丢失血同时应严格测量继续丢失血 液体的选择液体的选择 晶体液晶体液 在复苏休克的过程中，晶体液可以有效补容，进入循环后可在复苏休克的过程中，晶体液可以有效补容，进入循环后可 自血管内移向组织间液自血管内移向组织间液 1-2 小时后仅有小时后仅有 13-14 留在血管床，可补充组织间液的留在血管床，可补充组织间液的 丢失，并补充足够钠，以扩充血量，并改善丢失，并补充足够钠，以扩充血量，并改善 内环境，降低血内环境，降低血 粘度，疏通微循环粘度，疏通微循环 晶体液补充时应为丢失量的晶体液补充时应为丢失量的3倍倍 晶体液的种类晶体液的种类 生理盐水生理盐水 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 碳酸氢钠林格氏液碳酸氢钠林格氏液 高张盐水高张盐水 晶体液的输入速度晶体液的输入速度 及早输注，效果好及早输注，效果好 最初最初 15-20 分钟内可快速输入分钟内可快速输入1000 毫升毫升 在第一小时内至少输入在第一小时内至少输入 2L 输液输液 20-30 分钟分钟 看休克有无改善看休克有无改善 如有改善，则以如有改善，则以1L68小时速度滴注晶体液小时速度滴注晶体液 如无改善则进一步处理，如输血等如无改善则进一步处理，如输血等 胶体液胶体液一般先输入一般先输入1-2L晶体液，再补充晶体液，再补充0.5-1L胶体液胶体液 胶体液的选择，白旦白、低右、代血浆胶体液的选择，白旦白、低右、代血浆 其特点是在血管床内存留时间长，扩容效好，其特点是在血管床内存留时间长，扩容效好，能有效维持渗透压，增加肾血流量维持尿量。能有效维持渗透压，增加肾血流量维持尿量。全血全血 500ml 可增加可增加 HCT 3-4 vol 红细胞红细胞 250ml 增加增加 HCT 3-4 vol 血浆血浆 250ml 增加纤维蛋白元增加纤维蛋白元150 毫克毫克 及其他凝血物质及其他凝血物质 血小板血小板 50ml u 增加血小板增加血小板 3200 u 液体量的计算液体量的计算 1 应根据休克程度估计应根据休克程度估计 2 并用补液后临床症状的改善作为判断标准并用补液后临床症状的改善作为判断标准 3 原则是原则是 先快后慢先快后慢 先晶体后胶体先晶体后胶体 先盐后糖先盐后糖l 中心静脉压中心静脉压 6-12 cmH2O 正常正常 0-6 cmH2O 提高血容量不足，提高血容量不足，有补液指征有补液指征 10-15 cmH2O 宜小量补液宜小量补液15-20 cmH2O 为心衰前期，补液有危险为心衰前期，补液有危险 血容量补足与否血容量补足与否 血容量不足血容量不足 血容量补足血容量补足 口渴口渴 外周静脉充盈外周静脉充盈 不良不良 良良 脉搏脉搏 细、弱、速细、弱、速 有力、不快有力、不快 血压血压 多低多低 正常正常 脉压差脉压差 30 肢体温度肢体温度 冷凉冷凉 温暖温暖 休克指数休克指数 或或 0.5左右左右 倾斜试验倾斜试验 血压下降，脉率增加血压下降，脉率增加 血压不降，脉率无血压不降，脉率无 25次分以上次分以上 明显增加明显增加 尿量尿量 40毫升毫升/小时小时,渐增渐增 尿比重尿比重 1.020 1.020 CVP 低低 正常正常 纠纠酸酸 休克时为什么有酸中毒休克时为什么有酸中毒 1.组织灌注不足，微循环只进不出，组织灌注不足，微循环只进不出，酸性产物酸性产物 无通畅出路，而大量堆积无通畅出路，而大量堆积 2.大量补液均偏酸（外源性不利因素）大量补液均偏酸（外源性不利因素）液体选择液体选择 5碳酸氢钠为首选碳酸氢钠为首选 11.2 乳酸钠因需要在肝内转变碳酸氢钠后乳酸钠因需要在肝内转变碳酸氢钠后才能发挥作用，肝功能不全或重度休克时不才能发挥作用，肝功能不全或重度休克时不宜适用宜适用11.2乳酸钠液。乳酸钠液。活性物血管药活性物血管药 必须在充分扩容的基础上必须在充分扩容的基础上 ，休克仍不能纠正时采用，休克仍不能纠正时采用 尽量选用兼有强心和升压作用，并同时能兴奋尽量选用兼有强心和升压作用，并同时能兴奋和和受受体的药物最好。如阿拉明，多巴胺体的药物最好。如阿拉明，多巴胺 尽量不用单纯性血管收缩药物尽量不用单纯性血管收缩药物 阿拉明阿拉明 可兴奋血管的可兴奋血管的受体和心脏的受体和心脏的受体受体 同时有收缩血管及强心作用同时有收缩血管及强心作用 对肾血管的收缩作用轻对肾血管的收缩作用轻 但作用较弱而持久但作用较弱而持久 阿拉明阿拉明 15mg 5葡萄糖液葡萄糖液 250ml 静滴静滴 20-30滴分滴分 升压效果可在升压效果可在 2-3 出现出现 多巴胺多巴胺 受体兴奋剂，还具备兴奋受体兴奋剂，还具备兴奋受体升压作用受体升压作用 改善微循环和增加尿量改善微循环和增加尿量 对内脏血管起扩张作用（包括肾、心、肠等）对内脏血管起扩张作用（包括肾、心、肠等）对外周阻力及心率影响甚少对外周阻力及心率影响甚少 而且兼有强心作用而且兼有强心作用 5葡萄糖液葡萄糖液 500ml 静滴静滴 多巴胺多巴胺 50-100mg 多巴胺与阿拉明两药亦可联合使用，效果更佳多巴胺与阿拉明两药亦可联合使用，效果更佳 激素激素 大剂量皮质激素，可增加心排出量，保持心肌细大剂量皮质激素，可增加心排出量，保持心肌细 胞的完整性胞的完整性 可阻断血管平滑肌的痉孪，使血管扩张，保护血管内膜的完整性可阻断血管平滑肌的痉孪，使血管扩张，保护血管内膜的完整性减少血浆渗出。还可阻止乳酸蓄积及组织脏释放，有利于纠减少血浆渗出。还可阻止乳酸蓄积及组织脏释放，有利于纠 酸。酸。可维持细胞膜钾一钠泵的正常运转，保护缺氧的细胞，稳定可维持细胞膜钾一钠泵的正常运转，保护缺氧的细胞，稳定 溶酶溶酶体膜，可减少或延缓细胞死亡及器官损坏。体膜，可减少或延缓细胞死亡及器官损坏。地塞米松地塞米松 20-40 mg 静滴静滴 （个别人在用药个别人在用药 5 内出现烦燥、震颤）内出现烦燥、震颤）抢救组织抢救组织 抢救组织抢救组织 3分钟内完成评估分钟内完成评估 抢救指挥抢救指挥 1-2人，人，负责决策、全面指挥负责决策、全面指挥 监测组监测组 2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化、治疗反应，人，负责监测各种生命指标、病情变化、治疗反应，向指挥汇报、详细记录向指挥汇报、详细记录 行动组行动组 3-4人，负责各项决策付实施，包括人，负责各项决策付实施，包括 复苏措施、外科处理复苏措施、外科处理 多科合作多科合作 麻醉师、内外科医师、妇产科医师、护士麻醉师、内外科医师、妇产科医师、护士 抢救原则抢救原则 评估评估 行动行动 决策决策