产科超声显像

产科超声诊断学主讲田方平n n一观察妊娠过程：一观察妊娠过程：n n11 确定宫内早孕；确定宫内早孕；n n22 测量大小，判断胎儿发育过程是否正常；测量大小，判断胎儿发育过程是否正常；n n33 判断是否病理妊娠；判断是否病理妊娠；n n44 了解胎儿有无畸形。了解胎儿有无畸形。n n二引导穿刺：羊膜腔穿刺，脐带穿刺，肝静脉穿刺。二引导穿刺：羊膜腔穿刺，脐带穿刺，肝静脉穿刺。第一节 正常妊娠n n分分三三期期：早早期期（妊妊娠娠起起至至1212周周末末）；中中期期（1313至至2727周周末）；晚期（末）；晚期（2828周及以后）周及以后）n n一妊娠生理：一妊娠生理：n n11 受精和植入；受精和植入；n n22 胚胎形成；胚胎形成；n n33 胎盘，胎膜与脐带的形成。胎盘，胎膜与脐带的形成。n n二早孕的超声诊断：二早孕的超声诊断：n n11 妊娠囊妊娠囊n n 是超声首先观察到的妊娠标志；是超声首先观察到的妊娠标志；n n 重要特征是双环征。重要特征是双环征。n n2 2 卵黄囊卵黄囊n n 位于妊娠囊内，位于妊娠囊内，n n 5 56 6周周出出现现，1010周周开开始始消消失失，1212周周后后完完全全消消失失；大大小小3 38mm8mm约约，最最大大尺尺寸寸是是在在妊妊娠娠7 7周周，平平均均5mm5mm。分分三三期期：早早期期（妊妊娠娠起起至至1212周周末末）；中中期期（1313至至2727周末）；晚期（周末）；晚期（2828周及以后）周及以后）n n 意义：意义：a.a.首次被发现时为妊娠首次被发现时为妊娠5 5周；周；n nb.b.肯定为宫内妊娠；肯定为宫内妊娠；n nc.c.大小介于大小介于3 38mm8mm平均平均5mm5mm；n nd.d.1212周前消失；周前消失；n n e.e.正正常常妊妊娠娠时时妊妊娠娠囊囊径径线线20mm20mm时时，总能见到卵黄囊；总能见到卵黄囊；n n f.f.卵卵黄黄囊囊太太大大（10mm10mm）与与预预后后不不良有关。良有关。n n3 3.胚芽胚芽n n 胚芽径线在胚芽径线在2mm2mm时能见到原始心管搏动；时能见到原始心管搏动；n n 最早在妊娠最早在妊娠6 6周周2 2天能观察到胎心搏动；天能观察到胎心搏动；n n 正正常常妊妊娠娠6.56.5周周，胚胚芽芽约约5 56mm6mm时时，总总能能见见到到胎胎心搏动；心搏动；n n 7 7周多能分出头尾，周多能分出头尾，8 8周肢芽冒出；周肢芽冒出；n n 妊娠囊妊娠囊25mm25mm未见胚芽，预后不良。未见胚芽，预后不良。n n4 4羊膜囊：羊膜囊：n n 最最初初羊羊膜膜囊囊较较卵卵黄黄囊囊小小，因因其其壁壁薄薄超超声声难难以以观观察察到；到；n n胚胎位于羊膜囊（腔）内；胚胎位于羊膜囊（腔）内；n n1414周后羊膜囊与绒毛膜融合。周后羊膜囊与绒毛膜融合。n n5 5胎盘：胎盘：n n由绒毛膜与底蜕膜构成；由绒毛膜与底蜕膜构成；n n8 8周开始出现，周开始出现，10101212周及能显示。周及能显示。n n三胎儿（胚胎）生长发育的超声观察；三胎儿（胚胎）生长发育的超声观察；n n11 第第8 8周：肢芽冒出；周：肢芽冒出；n n22 第第9 9周：周：胎头径线超过卵黄囊；胎头径线超过卵黄囊；n n能区别出头，躯干，肢体；能区别出头，躯干，肢体；n n上肢增长迅速，超过下肢的增长。上肢增长迅速，超过下肢的增长。n n 3 3第第1010周周：是是声声像像学学的的转转折折点点，从从此此“胚胚胎胎”称为称为“胎儿胎儿”。n n脑内结构形成，能测量脑内结构形成，能测量BPD.ACBPD.AC；n n四肢发育完成，可观察到脚趾及手指。四肢发育完成，可观察到脚趾及手指。n n44第第1111周：能见下颌骨。周：能见下颌骨。n n5 5第第12121313周：周：心脏四腔心开始出现；心脏四腔心开始出现；n n肾脏，膀胱开始出现；肾脏，膀胱开始出现；n n能进行长骨测量；能进行长骨测量；n n生殖结节长成初阴。生殖结节长成初阴。n n 6 6第第1616周周：超超声声胚胚胎胎学学的的又又一一转转折折点点，妊妊娠娠2020周周以以后能观察到的器官都能观察到。后能观察到的器官都能观察到。n n 能观察到胎儿畸形；能观察到胎儿畸形；n n 此期后阴道此期后阴道B B超不再适合。超不再适合。n n四四中中晚晚期期妊妊娠娠胎胎盘盘，胎胎膜膜，脐脐带带，羊羊水水的的表表现：现：（一）胎盘：（一）胎盘：1 1 分分期期：0 0级级：强强回回声声，与与宫宫壁壁分分界界清清晰晰，表表面面平平坦坦，无波浪状改变；无波浪状改变；n n 级级：回回声声相相对对减减低低，与与宫宫壁壁分分界界欠欠清清晰晰，表面出现波浪状改变；表面出现波浪状改变；n n级：出现胎盘小叶；级：出现胎盘小叶；n n级：出现钙化回声；级：出现钙化回声；n n 度度：钙钙化化回回声声位位于于胎胎盘盘基基底底部部，不超过胎盘厚度的不超过胎盘厚度的1/31/3；n n 度度：钙钙化化回回声声不不超超过过胎胎盘盘厚厚度度的的2/32/3；n n 度度：钙钙化化回回声声达达胎胎盘盘表表面面，为为胎胎盘过度成熟，老化。盘过度成熟，老化。n n2 2 厚度：厚度：2 24cm4cm，一般不超过，一般不超过5cm5cm。n n3 3 正常胎盘的变异及特殊表现：正常胎盘的变异及特殊表现：n n 胎盘内母体血池；胎盘内母体血池；n n 副副胎胎盘盘：需需注注意意：a a副副胎胎盘盘前前置置；b b两两胎胎盘盘间间血血管的前置，产时发生破裂出血；管的前置，产时发生破裂出血；c c副胎盘产后残留。副胎盘产后残留。n n 轮轮廓廓状状胎胎盘盘：羊羊膜膜没没有有覆覆盖盖到到胎胎盘盘边边缘缘，而而在在胎盘边缘处形成一个皱褶。胎盘边缘处形成一个皱褶。n n（二）胎膜：（二）胎膜：为羊膜与绒毛膜融合而成；为羊膜与绒毛膜融合而成；n n 绒毛膜腔妊娠绒毛膜腔妊娠1414周后完全消失。周后完全消失。n n（三三）脐脐带带：长长约约404060cm60cm，平平均均55cm55cm，直直径径 1 12cm2cm；n n 一条静脉，两条动脉。一条静脉，两条动脉。n n(四四)羊水：羊水：n n 产产生生：羊羊膜膜上上皮皮细细胞胞的的分分泌泌胎胎儿儿皮皮肤肤透透出出和和胎胎儿排尿；儿排尿；n n 妊妊娠娠1212周周 肾肾脏脏开开始始排排尿尿，2020周周后后胎胎儿儿尿尿液液是是羊羊水水的的主要来源；主要来源；n n 吸吸收收：羊羊膜膜上上皮皮吸吸收收，胎胎儿儿体体表表吸吸收收，和和胎胎儿儿吞咽羊水；吞咽羊水；n n 测测量量：羊羊水水深深度度：正正常常2 28cm8cm；8cm8cm羊水过多；羊水过多；n n 羊羊水水指指数数：正正常常5 520cm20cm；20cm20cm羊水过多。羊水过多。第二节胎儿生物统计指标n n一孕龄的判断：一孕龄的判断：n n（一）（一）定义：定义：n n 胎胎龄龄：从从妊妊娠娠第第一一天天开开始始计计算算，到到胎胎儿儿由由子子宫宫娩出的时间，约娩出的时间，约3838周。胚胎学周。胚胎学n n 妊妊娠娠龄龄：从从妊妊娠娠前前1414天天算算起起，至至胎胎儿儿由由子子宫宫娩娩出的时间，约出的时间，约4040周。胎龄周。胎龄+14+14天天n n 月经龄：从末次月经的第一天算起。月经龄：从末次月经的第一天算起。n n 表示：表示：足周和足天：如足周和足天：如5 5周周3 3天；天；n n 用用周周表表示示：第第6 6周周表表示示足足5 5周周加加1 1天天至至足足5 5周周加加6 6天之间。天之间。n n（二）（二）常用指标：常用指标：n n1.1.妊娠囊：妊娠囊：n n11）最早在）最早在4 4周周2 2天就能显示；天就能显示；n n 2 2）三三条条径径线线的的平平均均值值：2mm2mm5 5周周，10mm10mm6 6周，周，18mm718mm7周；周；n n 3 3）正正常常增增长长率率1.2/1.2/天天，异异常常妊妊娠娠20%20%显显示示无无增长，增长，53%53%显示增长率显示增长率0.7/0.7/天天.n n2.2.胚芽头臀长：胚芽头臀长：n n 1 1）一一旦旦超超声声观观察察到到胚胚芽芽，就就可可测测量量头头臀臀长长，一般在妊娠第一般在妊娠第7 7周周n n22）是早孕期估计孕龄相对最准确的方法。）是早孕期估计孕龄相对最准确的方法。n n二胎儿生长的评估：二胎儿生长的评估：n n1.1.双顶径双顶径BPDBPD：n n11）在丘脑平面测量；）在丘脑平面测量；n n22）外缘）外缘外缘。外缘。n n22 头围头围HCHC：目前最常用：目前最常用n n33 腹围腹围ACAC：n n 1 1）是是晚晚期期妊妊娠娠评评价价胎胎儿儿生生长长发发育育，估估计计体体重重，观察有无观察有无IUGRIUGR的最佳指标；的最佳指标；n n 2 2）在在3535周周左左右右HCHC与与ACAC基基本本相相对对，3535周周后后ACACHCHC；n n33）测量平面为左支门静脉与右支门静脉汇合）测量平面为左支门静脉与右支门静脉汇合处平面。处平面。n n4 4 股长股长FLFL：n n11）1414周才测量；周才测量；n n22）不包括股骨头及骨骺。）不包括股骨头及骨骺。n n5 5 其他：其他：n n11）其他长骨测量；）其他长骨测量；n n22）小脑横径；）小脑横径；n n33）眶距测量；）眶距测量；n n44）下颌骨长骨测量；）下颌骨长骨测量；n n55）足底长度测量。）足底长度测量。第三节异常妊娠一一 多胎妊娠多胎妊娠发生率：发生率：HellinHellin定律定律1 1:8989n-1n-1n n（一）（一）双胎妊娠的发生学：双胎妊娠的发生学：n n11 双卵双胎：双卵双胎：n n11）占双胎总数的）占双胎总数的2/32/3；n n2)2)与种族，家庭和地区有一定关系与种族，家庭和地区有一定关系n n 3 3）两两个个卵卵泡泡的的卵卵子子分分别别受受精精，种种植植，分分别别发发育育成成两个胎儿；两个胎儿；n n 4 4）如如果果两两个个胚胚泡泡在在子子宫宫内内植植入入的的部部位位很很靠靠近近，两个胎盘可相互融合，但胎盘内血管互不相通。两个胎盘可相互融合，但胎盘内血管互不相通。n n 5 5）性性别别可可相相同同或或不不同同，由由于于基基因因构构成成各各不不相相同，其外貌体型犹如不同时期的两个兄弟姐妹。同，其外貌体型犹如不同时期的两个兄弟姐妹。n n2 2 单卵双胎：单卵双胎：n n11）占双胎总数的）占双胎总数的1/31/3；n n2 2）与遗传，环境等因素无明显关系；）与遗传，环境等因素无明显关系；n n 3 3）是是一一个个卵卵子子受受精精后后分分离离形形成成两两个个胎胎儿儿，其其遗遗传传基基因因完全相同；完全相同；n n n n4 4）单卵双胎的分离情况有以下三种：）单卵双胎的分离情况有以下三种：n n a a卵卵裂裂球球分分离离：约约在在受受精精后后3 3天天以以内内，占占30%30%，卵卵裂裂球球分分裂裂成成两两个个胚胚泡泡，分分别别植植入入子子宫宫，形形成成两两个个胎胎儿，似双卵双胎情况；儿，似双卵双胎情况；n n b b内内细细胞胞团团分分离离：卵卵子子受受精精后后4747天天，胚胚泡泡已已形形成成，但但羊羊膜膜囊囊未未形形成成，有有各各自自的的羊羊膜膜囊囊，但但绒绒毛毛膜膜囊和胎盘则共享一个，占囊和胎盘则共享一个，占65%65%；n n c c胎胎盘盘出出现现两两个个原原条条：受受精精后后11131113天天羊羊膜膜腔腔已已形形成成，此此时时胎胎盘盘中中形形成成两两个个原原条条，各各自自诱诱导导形形成成两两个个胎胎儿儿，这这种种双双胎胎共共享享一一个个羊羊膜膜囊囊，一一个个绒绒毛毛膜膜囊囊及及一个胎盘，如果两个？条相距很近，易发生联体畸形。一个胎盘，如果两个？条相距很近，易发生联体畸形。n n3 3 总结：总结：n n11）性别不同，双卵双胎；性别不同，双卵双胎；n n性别相同，两个胎盘，可双卵亦可单卵双胎；性别相同，两个胎盘，可双卵亦可单卵双胎；n n一个胎盘，单卵双胎。一个胎盘，单卵双胎。n n22）超声分类：超声分类：n naa双绒毛膜囊，双羊膜囊双胎；双绒毛膜囊，双羊膜囊双胎；n nbb单绒毛膜囊，双羊膜囊双胎；单绒毛膜囊，双羊膜囊双胎；cc单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎。单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎。n n（二）（二）双胎妊娠的声像图表现：双胎妊娠的声像图表现：n n11 双绒毛膜囊，双羊膜囊双胎双绒毛膜囊，双羊膜囊双胎n n11）早期：显示两个妊娠囊；早期：显示两个妊娠囊；n n22）两个胎盘互不融合；两个胎盘互不融合；n n 3 3）两两个个胎胎盘盘相相互互融融合合：“人人字字缝缝尖尖”或或“双胎缝双胎缝”；n n44）分隔较厚；分隔较厚；n n55）若性别不同，则为双卵双胎。若性别不同，则为双卵双胎。n n2 2 单绒毛膜囊，双羊膜囊双胎单绒毛膜囊，双羊膜囊双胎n n11）早期：一个妊娠囊；早期：一个妊娠囊；n n 2 2）一一个个妊妊娠娠囊囊内内可可见见两两个个羊羊膜膜囊囊，两两个个卵卵黄黄囊囊及两个胎体；及两个胎体；n n33）分隔很薄；分隔很薄；n n44）性别一定相同。性别一定相同。n n3 3 单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎n n11）少见；少见；n n22）一个妊娠囊一个胎盘（早期）；一个妊娠囊一个胎盘（早期）；n n33）妊娠妊娠6 6周出现胚芽时，见两个胚芽距离很近；周出现胚芽时，见两个胚芽距离很近；n n 4 4）有有时时易易漏漏诊诊为为单单胎胎，或或使使头头臀臀长长的的测测量量发发生生困难；困难；n n55）两个胎儿的脐带可互相缠绕；两个胎儿的脐带可互相缠绕；n n66）性别一定相同。性别一定相同。二异位妊娠：二异位妊娠：n nn n孕孕卵卵在在子子宫宫体体腔腔以以外外地地方方着着床床称称为为异异位位妊妊娠娠，又又称称宫外孕。宫外孕。（一）（一）病因：病因：n n11）炎症；炎症；n n22）发育异常；发育异常；n n33）输尿管术后；输尿管术后；n n44）盆腔子宫内膜异位症；盆腔子宫内膜异位症；n n55）孕卵游走。孕卵游走。n n（二）（二）病理：输卵管妊娠最常见病理：输卵管妊娠最常见95%95%n n11分四段：分四段：n n11）壶腹部：）壶腹部：n na.a.最常见，占最常见，占5560%5560%；n n b b 以以流流产产多多见见，一一般般发发生生在在妊妊娠娠第第812812周。周。n n22）峡部：）峡部：n naa占占2025%2025%；n n b b因因官官腔腔狭狭小小，多多发发生生破破裂裂，而而且且时时间较早，多在间较早，多在6 6周发现体征。周发现体征。n n33）伞端：占）伞端：占17%17%；4 4）间质部：）间质部：aa很少见，占很少见，占24%24%；n nbb后果严重，结局几乎都是破裂；后果严重，结局几乎都是破裂；n n c c因因周周围围肌肌层层较较厚厚，故故破破裂裂较较迟迟，约约在在妊妊娠娠4 4个个月月发发生；生；n n d d因因间间质质部部血血偿偿丰丰富富，古古破破裂裂后后出出血血甚甚多多，往往往往在在较短时间内发生致命性腹腔出血。较短时间内发生致命性腹腔出血。n n2 2 分层：分层：n n 粘粘膜膜层层；（粘粘膜膜下下层层）；肌肌层层；（浆浆膜膜下下层层）；浆浆膜膜层层n n3 3 分四型：分四型：n n11）胎块型；）胎块型；2 2）流产型；）流产型；3 3）破裂型；）破裂型；4 4）陈旧型）陈旧型n n；n n(三三)临床表现：临床表现：n n 1 1）停停经经；2 2）腹腹痛痛；3 3）阴阴道道流流血血；腹腹痛痛及及停停经经多发生在多发生在6868周。周。（四）诊断：超声是主要途径（四）诊断：超声是主要途径n n11 宫腔空虚：内膜增厚；假孕囊，宫腔积血；宫腔空虚：内膜增厚；假孕囊，宫腔积血；n n 2 2 附附件件包包块块：未未破破“甜甜圈圈圈圈”样样，已已破破：混混合合性包块；性包块；n n33 盆腔游离液暗区。盆腔游离液暗区。三流产n n是指妊娠在是指妊娠在2828周前终止，胎儿体重在周前终止，胎儿体重在10001000克以下。克以下。n n 是是产产科科病病理理中中最最常常见见的的一一种种，约约1/41/4的的妊妊娠娠可可发发生生流流血血，其其中约一半发张展为自然流产。中约一半发张展为自然流产。(一）分类：一）分类：n n1.1.早期流产：流产发生在早期流产：流产发生在1212周以前。周以前。n n2.2.晚期流产：流产发生在晚期流产：流产发生在1212周以后。周以后。（二）（二）病因：病因：1 1）1.1.遗遗传传因因素素：染染色色体体异异常常是是自自然然流流产产最最常常见见的的原原因因，占早期流产的占早期流产的5060%5060%；n n2.2.外界因素：有毒物质；外界因素：有毒物质；n n 3.3.母母体体因因素素：全全身身性性疾疾病病，内内分分泌泌疾疾病病，生生殖殖系系统统疾疾病病，手手术；术；n n4.4.母儿血型不合：如母儿血型不合：如ABOABO溶血及溶血及RHRH溶血。溶血。（三）病理：（三）病理：多多数数是是胚胚胎胎先先死死亡亡，然然后后底底蜕蜕膜膜出出血血，形形成成血血肿肿，刺刺激激宫宫缩缩排排出出胚胚胎胎或或胎胎儿儿；少少数数是是先先有有宫宫缩缩，流流血血，宫宫颈颈扩扩张张，此此时时胎胎儿儿仍仍然然存存活活，待待胎胎盘盘完完全全剥剥落落后后胚胚胎胎才才死死亡亡；宫宫颈颈功功能能不不全全的的流流产产多多为为晚晚期期流流产产。少少数数流流产产胚胚胎胎已已死死亡亡或或根根本本未未发发育育，但但妊妊娠娠囊囊继继续续增增长长且且胎胎盘盘也也继继续续发发育育。临临床床上上无无腹腹痛痛流流血血症症状状，被被称称之之为为孕孕卵卵枯枯萎萎。8 8周周前前的的流流产产由由于于胎胎盘盘绒绒毛毛尚尚未未完完全全成成熟熟，多多为为完完全全流流产产。812812周周的的流流产产由由于于胎胎盘已与蜕膜紧密连接，常常不能完全排出。盘已与蜕膜紧密连接，常常不能完全排出。n n 病病理理分分类类：1 1）先先兆兆流流产产；2 2）难难免免流流产产；3 3）不不全全流流产；产；4 4）完全流产；）完全流产；5 5）过期流产（稽留流产）。）过期流产（稽留流产）。n n（四四）诊诊断断：主主要要通通过过观观察察妊妊娠娠囊囊，卵卵黄黄囊囊，胚胚芽芽，胎心搏动情况以及胎盘宫腔内有无出血。胎心搏动情况以及胎盘宫腔内有无出血。n n11 宫腔积血：绒毛膜下血肿；宫腔积血：绒毛膜下血肿；n n 2 2 妊妊 娠娠 囊囊 无无 增增 生生 或或 增增 生生 缓缓 慢慢（增增 长长 率率 10mm10mm，92%92%预后不良，妊娠囊预后不良，妊娠囊 20mm20mm未见卵黄囊；未见卵黄囊；n n 5 5 孕孕卵卵枯枯萎萎表表现现为为妊妊娠娠囊囊，胎胎盘盘正正常常，但但内内部未见卵黄囊及胚芽；部未见卵黄囊及胚芽；n n 6 6 不不完完全全流流产产宫宫内内看看不不见见妊妊娠娠囊囊回回声声，仅仅见见宫腔内不规则团块；宫腔内不规则团块；n n 7 7 宫宫颈颈功功能能不不全全：测测量量宫宫颈颈长长度度，观观察察宫宫颈颈内内口口，妊妊娠娠囊囊有有无无突突出出；三三种种方方法法：腹腹壁壁，会会阴阴，阴阴道道；正正常常宫宫颈颈长长度度3cm3cm，15mm15mm占占晚晚期期流流产产90%90%，占占早产早产60%60%。四胎儿宫内发育迟缓（四胎儿宫内发育迟缓（IUGRIUGR）n nn n（一）（一）分类：分类：n n 1.1.均均称称型型IUGRIUGR：占占2530%2530%，主主要要是是细细胞胞增增生生能力减低，发生在妊娠早期，又称内因性的。能力减低，发生在妊娠早期，又称内因性的。n n2.2.非均称型非均称型IUGRIUGR：占：占7075%7075%，称外因性的。，称外因性的。n n 胎胎盘盘三三级级绒绒毛毛血血管管分分支支不不够够脐脐动动脉脉阻阻力力升升高高进进入入胎胎盘盘绒绒毛毛内内与与母母体体换换氧氧的的血血流流量量减减少少胎胎儿儿缺缺氧氧脑脑保保护护效效应应血血流流量量重重新新分分配配上上半半部部血血流流量量重新增加，下半部血流量减少。重新增加，下半部血流量减少。n n n n脑保护效应脑保护效应:n n a a 降降主主动动脉脉血血流流脐脐动动脉脉血血流流至至胎胎盘盘换换氧氧的血液的血液n n b b 静静脉脉导导管管扩扩张张脐脐静静脉脉进进入入静静脉脉的的血血流流流入肝脏的血流流入肝脏的血流肝脏缩小腹围缩小肝脏缩小腹围缩小n n c c 降降主主动动脉脉血血流流流流入入肾肾脏脏血血流流羊羊水水n n d d 上上半半部部血血流流量量增增加加上上腔腔静静脉脉流流入入右右心心房血液房血液右心负荷增加右心负荷增加右心衰右心衰n n（二）（二）超声检查：超声检查：n n 1 1 BPDBPD：n n22 HCHC：n n33 ACAC：n n44 FLFL：n n55 小脑横径：小脑横径：n n66 肝脏大小：肝脏大小：n n77 脐动脉阻力测定：脐动脉阻力测定：n n 1 1至至5 5检检查查最最好好联联合合观观测测，如如：HC/ACHC/AC，FL/ACFL/AC，小小脑横径脑横径/AC/AC