【培训课件】病历书写与管理

病历书写(shxi)与管理1第一页，共133页。内内 容容 病历书写病历书写(shxi)(shxi)的相关规定的相关规定 病历书写病历书写(shxi)(shxi)要求要求 病历质控与管理病历质控与管理2第二页，共133页。案例1、病历涂改无法(wf)鉴定医院被判赔n n患者男，患者男，5454岁，岁，20022002年年1212月月1818日在某医院手术治疗颈日在某医院手术治疗颈5 5、6 6、7 7椎间盘突出，术后病情椎间盘突出，术后病情反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫，大小便不能自控，生活不能自理。反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫，大小便不能自控，生活不能自理。患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路(qinl)(qinl)减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于20062006年诉至法院。法院委托医疗事故鉴定，构成一级伤残。因病历年诉至法院。法院委托医疗事故鉴定，构成一级伤残。因病历1414处涂改、添加，处涂改、添加，患方拒绝以此作为鉴定依据，导致医疗事故鉴定无法进行而终止。法院审定认为，涂患方拒绝以此作为鉴定依据，导致医疗事故鉴定无法进行而终止。法院审定认为，涂改、添加行为使该病历难以确保其真实性，致使鉴定无法进行，故应由院方承担举证改、添加行为使该病历难以确保其真实性，致使鉴定无法进行，故应由院方承担举证不能的责任，判令院方赔偿患方不能的责任，判令院方赔偿患方3030余万元，继续治疗的费用另行起诉。宣判后院方向余万元，继续治疗的费用另行起诉。宣判后院方向检察院提起抗诉申请，检察院不予立案。检察院提起抗诉申请，检察院不予立案。3第三页，共133页。案例案例2 2死后四天还写病历死后四天还写病历一名一名6565岁的高血压患者入住某市区级医疗机构，住院期间病岁的高血压患者入住某市区级医疗机构，住院期间病症有所缓解，后在回家休息时猝死于家中。此间医院不但没有症有所缓解，后在回家休息时猝死于家中。此间医院不但没有询问患者情况，反而询问患者情况，反而(fnr)(fnr)补写了病人死后补写了病人死后4 4天的医嘱、体温天的医嘱、体温表和病历讨论，失去了资料的真实性，结果被患者告上法庭。表和病历讨论，失去了资料的真实性，结果被患者告上法庭。经山东省医学会鉴定，该事故为一级甲等医疗事故！经山东省医学会鉴定，该事故为一级甲等医疗事故！涂改或伪造病历已让个别医院付出了沉重的代价涂改或伪造病历已让个别医院付出了沉重的代价4第四页，共133页。n n案例3、病历记录不详细n n一位25岁的女患者，因疑为“病毒性脑炎做腰穿脑脊液检查无异常。术后患者出现头痛，患者以腰穿不当造成神经受损为由，提请市医学会进行医疗事故技术鉴定.n n鉴定专家组审查双方提供的材料，发现该病例腰穿记录既不详细，无法证明操作无过错，也未签署(qinsh)特殊检查同意书，故作出鉴定结论为：三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。5第五页，共133页。n n案例4、新生儿输血后感染丙肝n n一早产儿因窒息、低体重入住院。住院期间曾输红细胞，出院后3个月出现黄疸、厌食等，化验后诊断为“丙肝。患儿家长遂将医院告上法庭。n n鉴定专家组审查双方提供的材料，发现(fxin)患儿输血前未做肝功、肝炎6项检查，其母为怀孕3个月时化验。n n医院未按规定进行输血前相关检查，承担相应责任，赔偿患方15万元。6第六页，共133页。n n案例案例55陈某是退休医师陈某是退休医师(ysh)(ysh)，于，于20052005年年1111月月2727日日2323时时为一产妇接生时，采用静滴催产素助产。次日凌晨为一产妇接生时，采用静滴催产素助产。次日凌晨5 5时，产时，产妇出现阴道出血，陈某为其注射止血敏，上午妇出现阴道出血，陈某为其注射止血敏，上午1010时再次给予时再次给予静滴催产素，静滴催产素，1111时产妇娩出一女婴。陈某观察时产妇娩出一女婴。陈某观察1010分钟后离开。分钟后离开。下午下午1 1时，产妇因子宫颈撕裂造成大出血、失血性休克死亡。时，产妇因子宫颈撕裂造成大出血、失血性休克死亡。泰州市卫生局接到投诉后立即组织人员进行调查取证发现陈泰州市卫生局接到投诉后立即组织人员进行调查取证发现陈某退休后未经卫生行政部门注册，为非法行医致人死亡，随某退休后未经卫生行政部门注册，为非法行医致人死亡，随即将案件移送司法部门处理。法院经审理作出判决：陈某被即将案件移送司法部门处理。法院经审理作出判决：陈某被判处有期徒刑五年零两个月，并处分金判处有期徒刑五年零两个月，并处分金9 9万元。万元。7第七页，共133页。n n案例案例6 6、某患者因、某患者因“发现右侧乳房有一肿块于发现右侧乳房有一肿块于20032003年年2 2月月2525日到市某二级医院就日到市某二级医院就诊。经检查，患者的临床表现有右肩牵拉不适但不疼痛，乳头无溢液、不内陷诊。经检查，患者的临床表现有右肩牵拉不适但不疼痛，乳头无溢液、不内陷(nixin)(nixin)，皮肤无桔皮样改变，右乳外侧有约，皮肤无桔皮样改变，右乳外侧有约43cm43cm大小质大小质 硬肿块两枚连成条索硬肿块两枚连成条索状，压痛，界清，外表欠光滑，活动度好。状，压痛，界清，外表欠光滑，活动度好。B B超超 检查出具的诊断为：右乳肿块检查出具的诊断为：右乳肿块纤维瘤？。当日，为患者施行了右纤维瘤？。当日，为患者施行了右 乳单纯切除。术后病理诊断是：右乳慢性炎乳单纯切除。术后病理诊断是：右乳慢性炎症。症。20032003年年3 3月月6 6日患者出日患者出 院。院。6 6月月3 3日，省肿瘤医院病理会诊原病理切片给出结果：日，省肿瘤医院病理会诊原病理切片给出结果：右乳浸润腺右乳浸润腺 癌，即行右乳癌根治术化疗。癌，即行右乳癌根治术化疗。n n患者认为原手术医院的错误病理报告造成误诊，申请有关部门行医疗事故技术患者认为原手术医院的错误病理报告造成误诊，申请有关部门行医疗事故技术鉴定。有关部门在对此争议进行了详细的调查后发现，鉴定。有关部门在对此争议进行了详细的调查后发现，第一次病理诊断报告执业第一次病理诊断报告执业助理医师单独作出，故鉴定结论为：执业助助理医师单独作出，故鉴定结论为：执业助 理医师须在执业医师指导下从事诊疗理医师须在执业医师指导下从事诊疗活动，由于该案病理科执业助理医师单独发出错误的诊断，不仅导致了误诊，也活动，由于该案病理科执业助理医师单独发出错误的诊断，不仅导致了误诊，也延误了患者恶性肿瘤及早治疗的有利时机，还造成患者接受二次手术，属于三级延误了患者恶性肿瘤及早治疗的有利时机，还造成患者接受二次手术，属于三级戊等医疗戊等医疗 事故，院方承担主要责任。事故，院方承担主要责任。8第八页，共133页。案例案例案例案例(n l)7(n l)7、产妇死亡未尸检、产妇死亡未尸检、产妇死亡未尸检、产妇死亡未尸检 医患双方均担责医患双方均担责医患双方均担责医患双方均担责 n n产妇产后大出血死亡，家属以医疗行为有过错为由，怒将产妇产后大出血死亡，家属以医疗行为有过错为由，怒将产妇产后大出血死亡，家属以医疗行为有过错为由，怒将产妇产后大出血死亡，家属以医疗行为有过错为由，怒将医院告上法庭，索要医疗损害赔偿医院告上法庭，索要医疗损害赔偿医院告上法庭，索要医疗损害赔偿医院告上法庭，索要医疗损害赔偿(pichng)(pichng)。n n但由于死者未进行尸检、死亡原因无法确定。医院没有证但由于死者未进行尸检、死亡原因无法确定。医院没有证但由于死者未进行尸检、死亡原因无法确定。医院没有证但由于死者未进行尸检、死亡原因无法确定。医院没有证据证实当时通知了死者家属尸检，也无证据证明死者亲属据证实当时通知了死者家属尸检，也无证据证明死者亲属据证实当时通知了死者家属尸检，也无证据证明死者亲属据证实当时通知了死者家属尸检，也无证据证明死者亲属当时向医院要求过尸检，双方均有过错，均应承担相应的当时向医院要求过尸检，双方均有过错，均应承担相应的当时向医院要求过尸检，双方均有过错，均应承担相应的当时向医院要求过尸检，双方均有过错，均应承担相应的责任。责任。责任。责任。n n江西省九江市中级人民法院二审宣判，医院承担相应责任，江西省九江市中级人民法院二审宣判，医院承担相应责任，江西省九江市中级人民法院二审宣判，医院承担相应责任，江西省九江市中级人民法院二审宣判，医院承担相应责任，赔偿赔偿赔偿赔偿(pichng)(pichng)死者家属各项损失的死者家属各项损失的死者家属各项损失的死者家属各项损失的50%50%，即，即，即，即27720.9227720.92元。元。元。元。9第九页，共133页。案例案例案例案例8 8、病历丧失、病历丧失、病历丧失、病历丧失(sngsh)(sngsh)难举证难举证难举证难举证n n在无病历资料的现状下，鉴定机构无法进行鉴定，法院无法确认医院给田某诊断的结果(jigu)，也无法确认医院当时是否存在漏诊、误诊的行为，医院败诉,n n赔偿13万元。10第十页，共133页。n n案例案例9 9、泄漏患者隐私、泄漏患者隐私n n未经患者妻子同意未经患者妻子同意(tngy),(tngy),医院将病历复印给丈夫，患者状医院将病历复印给丈夫，患者状告医护人员侵犯隐私权。告医护人员侵犯隐私权。n n法院宣判，夫、妻均为完全民事行为能力人，医院构成了对患法院宣判，夫、妻均为完全民事行为能力人，医院构成了对患者的隐私权的侵犯，赔付患者者的隐私权的侵犯，赔付患者5 5万元。万元。11第十一页，共133页。山东省医疗事故技术鉴定办公室194例医疗事故技术鉴定97例医疗事故院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以上鉴定案例涉及(shj)到病历的真实性问.“病历纠纷已成为医患双方在鉴定中争论的一个焦点。“如果进行严格分析，前来进行鉴定的纠纷中每一本病历都存在漏洞，像病历记录不仔细、不详实最为常见，这也是目前医疗机构的一个通病。12第十二页，共133页。n n 一、病历书写的相关一、病历书写的相关(xinggun)规定规定13第十三页，共133页。?侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法?法律法律法律法律?中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法?医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例?行政法规行政法规行政法规行政法规?医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(gudng)?(gudng)?病历书写根本标准病历书写根本标准病历书写根本标准病历书写根本标准?卫生部部门规章卫生部部门规章卫生部部门规章卫生部部门规章?住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明?山东省医疗护理文书书写标准山东省医疗护理文书书写标准山东省医疗护理文书书写标准山东省医疗护理文书书写标准?山东省卫生厅山东省卫生厅山东省卫生厅山东省卫生厅 病案奖罚规定病案奖罚规定病案奖罚规定病案奖罚规定(gudng)(gudng)病房病历管理规定病房病历管理规定病房病历管理规定病房病历管理规定(gudng)(gudng)病案科病历管理规定病案科病历管理规定病案科病历管理规定病案科病历管理规定(gudng)(gudng)关于病历质量管理的职责规定关于病历质量管理的职责规定关于病历质量管理的职责规定关于病历质量管理的职责规定(gudng)(gudng)医院部门规章医院部门规章医院部门规章医院部门规章住院、门诊病历检查评分标准住院、门诊病历检查评分标准住院、门诊病历检查评分标准住院、门诊病历检查评分标准 处方检查评分标准处方检查评分标准处方检查评分标准处方检查评分标准14第十四页，共133页。侵权责任法侵权责任法第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情向患者说明病情(bngqng)(bngqng)和医疗措施。和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。并取得其书面同意。15第十五页，共133页。侵权责任法侵权责任法n n第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：推定医疗机构有过错：n n 一违反法律、行政法规、规章以及一违反法律、行政法规、规章以及其他其他(qt)(qt)有关诊疗标准的规定；有关诊疗标准的规定；n n 二隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的二隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；病历资料；n n 三伪造、篡改或者销毁病历资料。三伪造、篡改或者销毁病历资料。16第十六页，共133页。侵权责任法侵权责任法n n第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善照规定填写并妥善(tushn)(tushn)保管住院志、保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。资料、护理记录、医疗费用等病历资料。n n患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。医疗机构应当提供。17第十七页，共133页。一?中华人民共和国执业医师法?对病历(bngl)书写的要求 第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须(bx)(bx)亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。学文书及有关资料。学文书及有关资料。学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。18第十八页，共133页。第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有以下医师在执业活动中，违反本法规定，有以下医师在执业活动中，违反本法规定，有以下医师在执业活动中，违反本法规定，有以下(yxi)(yxi)行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下(yxi)(yxi)执业活动；情节严重的，撤消其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：执业活动；情节严重的，撤消其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：执业活动；情节严重的，撤消其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：执业活动；情节严重的，撤消其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：一违反卫生行政规章制度或者技术操作标准，造成严重后果的；一违反卫生行政规章制度或者技术操作标准，造成严重后果的；一违反卫生行政规章制度或者技术操作标准，造成严重后果的；一违反卫生行政规章制度或者技术操作标准，造成严重后果的；二由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；二由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；二由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；二由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；三造成医疗责任事故的；三造成医疗责任事故的；三造成医疗责任事故的；三造成医疗责任事故的；四未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；四未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；四未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；四未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；五隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；五隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；五隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；五隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；六使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；六使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；六使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；六使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；七不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的七不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的七不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的七不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 八泄露患者隐私，造成严重后果的八泄露患者隐私，造成严重后果的八泄露患者隐私，造成严重后果的八泄露患者隐私，造成严重后果的 九九九九.19第十九页，共133页。二?医疗事故处理(chl)条例?n n医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，过失规、部门规章和诊疗护理标准、常规，过失造成患者造成患者(hunzh)人身损害的事故。人身损害的事故。20第二十页，共133页。第八条第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者因抢救急危患者(hunzh)(hunzh)，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。21第二十一页，共133页。第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱志、体温单、医嘱(yzh)(yzh)单、化验单检验报告、医学单、化验单检验报告、医学影像影像检查资料、特殊检查同意书、检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。22第二十二页，共133页。第二十八条第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括以下内容：一住院患者的病程记录、死医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括以下内容：一住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；二二.；三；三抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件(四四).().(五五)在医疗机构建有病历档案的门诊在医疗机构建有病历档案的门诊(mnzhn)(mnzhn)、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。任。23第二十三页，共133页。第十六条第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历封。封存的病历(bngl)(bngl)资料可以是复印件，由医疗机构保管。资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后有异议的，应当在患者死亡后4848小时内进行尸检小时内进行尸检;具备尸体冻存具备尸体冻存条件的，可以延长至条件的，可以延长至7 7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。24第二十四页，共133页。第五十六条第五十六条第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有以下情形之一的，由卫生行医疗机构违反本条例的规定，有以下情形之一的，由卫生行医疗机构违反本条例的规定，有以下情形之一的，由卫生行医疗机构违反本条例的规定，有以下情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分人员依法给予行政处分或者纪律处分人员依法给予行政处分或者纪律处分人员依法给予行政处分或者纪律处分卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停6 6个月以上个月以上个月以上个月以上1 1年以下执业活动；情节严重的，年以下执业活动；情节严重的，年以下执业活动；情节严重的，年以下执业活动；情节严重的，撤消其执业证书。撤消其执业证书。撤消其执业证书。撤消其执业证书。(一一一一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二二二二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制(fzh)(fzh)病历资料效劳病历资料效劳病历资料效劳病历资料效劳的；的；的；的；(三三三三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；(四四四四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；25第二十五页，共133页。三、?医疗机构病历(bngl)管理规定?n n第四条第四条第四条第四条 医疗机构建有门急诊病历档案的，其门急诊医疗机构建有门急诊病历档案的，其门急诊医疗机构建有门急诊病历档案的，其门急诊医疗机构建有门急诊病历档案的，其门急诊 病病病病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门急诊病历档案历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门急诊病历档案历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门急诊病历档案历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门急诊病历档案的，其门急诊病历由患者负责保管。的，其门急诊病历由患者负责保管。的，其门急诊病历由患者负责保管。的，其门急诊病历由患者负责保管。n n 住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。n n第十条第十条第十条第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一(tngy)(tngy)保管。保管。保管。保管。n n 病区应当在收到住院患者的化验单检验报告、医学影像检病区应当在收到住院患者的化验单检验报告、医学影像检病区应当在收到住院患者的化验单检验报告、医学影像检病区应当在收到住院患者的化验单检验报告、医学影像检查资料等检查结果后查资料等检查结果后查资料等检查结果后查资料等检查结果后2424小时内归入住院病历。小时内归入住院病历。小时内归入住院病历。小时内归入住院病历。26第二十六页，共133页。n n第五条第五条第五条第五条 医疗医疗医疗医疗(ylio)(ylio)机构应当严格病历管理，严禁任何机构应当严格病历管理，严禁任何机构应当严格病历管理，严禁任何机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。n n第六条第六条第六条第六条 除涉及对患者实施医疗除涉及对患者实施医疗除涉及对患者实施医疗除涉及对患者实施医疗(ylio)(ylio)活动的医务人员活动的医务人员活动的医务人员活动的医务人员及医疗及医疗及医疗及医疗(ylio)(ylio)效劳质量监控人员外，其他任何机构和效劳质量监控人员外，其他任何机构和效劳质量监控人员外，其他任何机构和效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。n n第七条第七条第七条第七条 医疗医疗医疗医疗(ylio)(ylio)机构应当建立门急诊病历和住机构应当建立门急诊病历和住机构应当建立门急诊病历和住机构应当建立门急诊病历和住院病历编号制度。院病历编号制度。院病历编号制度。院病历编号制度。门急诊病历和住院病历应当标注门急诊病历和住院病历应当标注门急诊病历和住院病历应当标注门急诊病历和住院病历应当标注页码。页码。页码。页码。27第二十七页，共133页。n n第十一条第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。携带和保管。n n 第十六条第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料医疗机构受理复印或者复制病历资料(zlio)申请后，应当在医务人员按规定时限完申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。成病历后予以提供。28第二十八页，共133页。四?关于民事诉讼证据的假设干规定?对病历书写(shxi)的影响第四条第八款：因医疗行为引起第四条第八款：因医疗行为引起(ynq)(ynq)的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。司法鉴定、劳动力及伤残鉴定、判定民事权利及民事责任司法鉴定、劳动力及伤残鉴定、判定民事权利及民事责任每一份病历都可能成为证据每一份病历都可能成为证据病历的质量直接影响法官的情绪病历的质量直接影响法官的情绪29第二十九页，共133页。五医疗保险制度对病历质量(zhling)的要求 医疗医疗(ylio)(ylio)保险制度实行医疗保险制度实行医疗(ylio)(ylio)费用后付制。费用后付制。对有疑问的医疗对有疑问的医疗(ylio)(ylio)收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。依据病历决定是否赔付及计算支付保额。依据病历决定是否赔付及计算支付保额。30第三十页，共133页。六医院评价审、检查(jinch)对病历的要求卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅：医院管理年、质量万里行、：医院管理年、质量万里行、综合医院评价标准及细那么综合医院评价标准及细那么三级综合医院病历质量专项评比三级综合医院病历质量专项评比.医院评审、检查的重要内容，表达了医院的管理、医疗医院评审、检查的重要内容，表达了医院的管理、医疗(ylio)(ylio)等综合水平。等综合水平。范围：住院病历、范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历门诊病历、急诊留观病历出院病历、运行病历出院病历、运行病历死亡、疑难危重、单病种死亡、疑难危重、单病种31第三十一页，共133页。新医改新医改n n临床路径试点n n单病种质控试点n n电子病历n n绩效(jxio)工资n n.32第三十二页，共133页。n n医、教、研医、教、研n n医院管理医院管理(gunl)方面方面n n医学开展史医学开展史n n.33第三十三页，共133页。二、病历书写(shxi)根本标准 卫医政发202111号 2021年1月22日下发，3月1日起施行34第三十四页，共133页。第一章第一章 根本根本(gnbn)要求要求第一条第一条第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和号、图表、影像、切片等资料的总和号、图表、影像、切片等资料的总和号、图表、影像、切片等资料的总和(zngh)(zngh)。包括门。包括门。包括门。包括门急诊病历和住院病历急诊病历和住院病历急诊病历和住院病历急诊病历和住院病历 。第二条第二条第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。35第三十五页，共133页。第三条第三条第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确病历书写应当客观、真实、准确病历书写应当客观、真实、准确病历书写应当客观、真实、准确 、及时、完整、及时、完整、及时、完整、及时、完整、标准。标准。标准。标准。第四条第四条第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历计算机打印的病历计算机打印的病历计算机打印的病历应当符合病历保存的要求应当符合病历保存的要求应当符合病历保存的要求应当符合病历保存的要求 。第五条第五条第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式(zhngsh)(zhngsh)中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。文。文。文。36第三十六页，共133页。n n第六条第六条第六条第六条 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确清晰，表述准确清晰，表述准确清晰，表述准确(zhnqu)(zhnqu)，语句通顺，标点正确。，语句通顺，标点正确。，语句通顺，标点正确。，语句通顺，标点正确。n n第七条第七条第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹。字迹。字迹。患者患者患者患者n n 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。责任。责任。责任。37第三十七页，共133页。n n第八条第八条第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。签名。签名。签名。(模仿模仿模仿模仿 代签名代签名代签名代签名)n n 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。n n 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。n n第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用用用2424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。n n 注：注：注：注：1.1.记录到分钟记录到分钟记录到分钟记录到分钟:急诊病历、病危患者病程记录、抢救时急诊病历、病危患者病程记录、抢救时急诊病历、病危患者病程记录、抢救时急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡间、死亡间、死亡间、死亡(swng)(swng)时间、医嘱下达时间时间、医嘱下达时间时间、医嘱下达时间时间、医嘱下达时间 2.2.与医疗行为相符与医疗行为相符与医疗行为相符与医疗行为相符38第三十八页，共133页。页码：页码：页码：页码：门急诊病历、住院病历。门急诊病历、住院病历。门急诊病历、住院病历。门急诊病历、住院病历。每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院门诊号，每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院门诊号，每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院门诊号，每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院门诊号，不留空不留空不留空不留空白白白白.每一内容从起始页标注页码，如入院记录每一内容从起始页标注页码，如入院记录每一内容从起始页标注页码，如入院记录每一内容从起始页标注页码，如入院记录(jl)(jl)(jl)(jl)第第第第1 1 1 1、2.2.2.2.页，页，页，页，病程记录病程记录病程记录病程记录(jl)(jl)(jl)(jl)第第第第1 1 1 1、2.2.2.2.页等。页等。页等。页等。纸张：正纸张：正纸张：正纸张：正16K16K16K16K 39第三十九页，共133页。第二章、门急诊病历书写内容(nirng)及要求 第十一条第十一条第十一条第十一条 门急诊病历内容包括门急诊病历首页门门急诊病历内容包括门急诊病历首页门门急诊病历内容包括门急诊病历首页门门急诊病历内容包括门急诊病历首页门急诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医急诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医急诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医急诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查学影像检查学影像检查学影像检查(jinch)(jinch)资料等。资料等。资料等。资料等。第十二条门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、第十二条门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、第十二条门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、第十二条门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。物过敏史等工程。物过敏史等工程。物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。作单位或住址、药物过敏史等工程。作单位或住址、药物过敏史等工程。作单位或住址、药物过敏史等工程。40第四十页，共133页。n n第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。历记录。历记录。历记录。n n 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见果，诊断及治疗意见果，诊断及治疗意见果，诊断及治疗意见(y jin)(y jin)和医师签名等。和医师签名等。和医师签名等。和医师签名等。n n 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见见见见(y jin)(y jin)和医师签名等。和医师签名等。和医师签名等。和医师签名等。n n 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。41第四十一页，共133页。n n 第十四条第十四条 门急诊病历记录应当由接门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊诊医师在患者就诊(ji zhn)时及时完成。时及时完成。n n第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。抢救记录书写内容及要求执行。42第四十二页，共133页。第三章住院(zhyun)病历书写内容及要求第十六条第十六条第十六条第十六条 住院病历包括住院病历包括住院病历包括住院病历包括 住院病案首页、入院记录、病程记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、手术、麻醉、输血手术、麻醉、输血手术、麻醉、输血手术、麻醉、输血(sh xu)(sh xu)、特殊检查治疗同意书、特殊检查治疗同意书、特殊检查治疗同意书、特殊检查治疗同意书;病危重通知书、医嘱单、体温单、病危重通知书、医嘱单、体温单、病危重通知书、医嘱单、体温单、病危重通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等43第四十三页，共133页。入院(ryun)记录 入院记录指患者入院记录指患者入院记录指患者入院记录指患者(hunzh)(hunzh)入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分析书写而成的记录。分析书写而成的记录。分析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后入院记录：入院后入院记录：入院后2424小时内小时内小时内小时内 书写时间书写时间书写时间书写时间 再次或屡次入院记录：入院后再次或屡次入院记录：入院后再次或屡次入院记录：入院后再次或屡次入院记录：入院后2424小时内小时内小时内小时内 24 24小时内入出院记录：小时内入出院记录：小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后出院后出院后2424小时内小时内小时内小时内 24 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 ：死亡后死亡后死亡后死亡后2424小时内小时内小时内小时内 44第四十四页，共133页。入院(ryun)记录的要求及内容1、患者一般情况：、患者一般情况：姓名、姓名、性别、性别、年龄年龄(ninlng)、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。述。45第四十五页，共133页。2 2、主诉、主诉、主诉、主诉 患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)就诊的主要病症就诊的主要病症就诊的主要病症就诊的主要病症(或体征或体征或体征或体征)+)+持续时间。持续时间。持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过2020个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断.一般用病症学名词一般用病症学名词一般用病症学名词一般用病症学名词,不用诊断名称。特殊情况下可用病名或不用诊断名称。特殊情况下可用病名或不用诊断名称。特殊情况下可用病名或不用诊断名称。特殊情况下可用病名或体征或辅助检查结果作为主诉。体征或辅助检查结果作为主诉。体征或辅助检查结果作为主诉。体征或辅助检查结果作为主诉。如如如如“查体发现肝大查体发现肝大查体发现肝大查体发现肝大 天。天。天。天。时间尽量准确时间尽量准确时间尽量准确时间尽量准确 46第四十六页，共133页。3 3、现病史：、现病史：、现病史：、现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 ，应，应，应，应按时间顺序书写按时间顺序书写按时间顺序书写按时间顺序书写 1 1发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱病症、可发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱病症、可发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱病症、可发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱病症、可能的原因或诱因等能的原因或诱因等能的原因或诱因等能的原因或诱因等 2 2 主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症述主要症述主要症述主要症 状的部位、状的部位、状的部位、状的部位、性质、持续时间、程度性质、持续时间、程度性质、持续时间、程度性质、持续时间、程度(chngd)(chngd)、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。缓解或加剧因素，以及演变开展情况。缓解或加剧因素，以及演变开展情况。缓解或加剧因素，以及演变开展情况。3 3伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。间的相互关系。间的相互关系。间的相互关系。4 4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治在院内、外接受检查与治在院内、外接受检查与治在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号术名称需加引号术名称需加引号术名称需加引号“以示区别。以示区别。以示区别。以示区别。5 5发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6 6与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史可在现病史可在现病史可在现病史 后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。47第四十七页，共133页。4、既往(jwn)史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往(jwn)一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等48第四十八页，共133页。5、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者(hunzh)记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健