腹腔转移的规范化诊治与展望-季加孚课件

腹腔转移的规范化诊治与展望以胃癌为例2014.7.26北京大学肿瘤医院季加孚MD,FACS实用文档恶性肿瘤的进展途径直接侵润(T)淋巴途径(N)血行转移(M)腹腔转移(M)实用文档一、背景一、背景腹腔转移概述腹腔转移概述Background-Overview of Peritoneal Metastasis二、分类二、分类肉眼阳性（肉眼阳性（P+）与细胞学阳性（）与细胞学阳性（CY+）Classification-Overt Metastasis(P+)and Peritoneal Cytology Positive(CY+)三、诊断三、诊断P+与与CY+的规范化诊断的规范化诊断Diagnosis-Diagnosis of P+and CY+四、治疗四、治疗P+与与CY+的治疗现状的治疗现状Treatment-Treatment of P+and CY+五、展望五、展望从治疗到预防从治疗到预防Prospect-From Treatment to Prevention of Peritoneal Metastasis内容提要实用文档一、背景腹腔转移概述实用文档背景腹腔转移的特点腹腔转移(M)预后差属于预后最差的IV期肿瘤比例高在IV期肿瘤中比例超过一半诊断不规范腹腔镜探查的应用不规范游离细胞学检测的忽视治疗不规范手术指证的把握欠佳治疗手段的缺乏实用文档背景腹腔转移预后差实用文档背景腹腔转移预后差MZQiu,AnnSurgOncol,2011:18:18691876实用文档肝转移40%腹腔转移53-60%其他转移3-7%背景腹腔转移比例较高I期期II期期III期期M1实用文档背景腹腔转移可能的来源主要认为是肿瘤突破浆膜面后的播散少数通过淋巴、血行等其他途径40%-60%浆膜（+）患者可发现腹腔转移5%-11%浆膜（-）患者可发现腹腔转移0.5%-2%早期胃癌患者可发现腹腔转移实用文档二、分类肉眼阳性（P+）与细胞学阳性（CY+）实用文档分类(P+)与(CY+)同属远处转移腹腔转移肉眼阳性P（+）细胞学阳性CY（+）原因CY(+)可能是P(+)的中间过程，机制相同CY(+)与P(+)有着相似的较差的预后实用文档分类(P+)与(CY+)同属远处转移实用文档分类(P+)与(CY+)预后同样较差J.Nath,etal.BJS2008;95:721726Burke,MDetal.AnnSurgOncol,5(5):411-415实用文档J.J.Mezhiretal.AnnSurgOncol(2010)17:31733180分类(CY+)预后略好于(P+)CY(+)与P(+)有着较差的预后但CY(+)预后可能略好实用文档三、诊断P+与CY+的规范化诊断实用文档诊断诊断的组成规范化诊断影像学必不可少，但有局限性CT，EUS，MRI，PET/CT诊断性腹腔镜我国普及型较低应用缺乏规范细胞学检查腹腔镜探查的应用不规范游离细胞学检测的忽视实用文档67.845.584.473.952.768.16378.864.771.56372.975.374.966.177.278.381.282.986.376.786.880.253.485.3756040.397.788.2EUSCTMRIPETT总准确度(%)T1(%)T2(%)T3(%)T4(%)N准确度(%)敏感度(%)特异性(%)M准确度(%)1009080706050403020100R.Seevaratnametal.GastricCancer,2011诊断各种分期检查手段比较实用文档诊断影像学的局限影像学具有一定局限性无法看到较小的转移灶目前仍有很多患者在开腹后才发现腹腔转移cM0M1我们需要诊断性腹腔镜发现微小病灶实用文档NCCNguidelinesrecommendedthatdiagnosticlaparoscopyisperformedtoevaluateforperitonealspreadwhenconsideringchemoradiationorsurgeryandnotindicatedifapalliativeresectionisplanned.JapanesegastriccancertreatmentguidelinesrecommendeddiagnosticlaparoscopyforPatientswithgastriccancerofclinicalstageIIIIIwhowereincludedinclinicaltrailstoconfirmtheabsenceofperitonealdisease.ESMOclinicalpracticeguidelinesrecommendedlaparoscopyperitonealwashingsformalignantcellsisrecommendedinallstageIB-IIIstomachcancersconsideredtobepotentiallyresectabletoexcludeoccultmetastaticdiseaseSAGESDiagnosticLaparoscopyGuidelinesrecommendeddiagnosticlaparoscopyforPatientswithT3orT4gastriccancerwithoutevidenceoflymphnodeordistantmetastasesonhighqualitypreoperativeimaging,andlaparoscopyiscontraindicationforthepatientswithearlystagegastriccancer(T1orT2),upperabdominaladhesionsfrompriorsurgeryandneedofpalliativesurgery.诊断各指南推荐诊断性腹腔镜实用文档诊断诊断性腹腔镜先进行游离细胞学检测，避免接触原发病灶探查自右上腹开始，顺时针进行最后探查原发病灶及胃周淋巴结术中等待细胞学回报实用文档诊断游离细胞学检查为避免炎症细胞聚集和上皮细胞脱落，建议在建立操作孔并充分止血后，立即收集腹水或行腹腔灌洗腹水达200ml：于盆腔Douglas窝收集腹水后行细胞学检查。无腹水或腹水较少：250ml温生理盐水依次冲洗双侧膈顶，肝下区，大网膜，双侧结肠旁沟和Douglas窝。尽量避免直接冲洗原发病灶。于双侧膈下区，肝下区和Douglas窝收集不少于100ml灌洗液。实用文档病理活检基本内容腹膜结节游离细胞学探查录像探查阳性肿瘤位置，大小，侵犯浆膜，侵犯脏器腹膜结节位置、数量阳性记为P+，阴性CY+可疑病灶均应行病理活检是否存活、是否复发、是否转移、上述发生时间阳性记为(DL+)阴性记为(DL-)所有探查进行录像并留存诊断探查结果的记录实用文档诊断我科诊断性腹腔镜数据198201417249cM0Patients51M1Patients20.5%的cM0患者在探查中发现转移33.3%的M1患者仅仅是细胞学阳性实用文档诊断我科诊断性腹腔镜数据20.5%的cM0患者在探查中发现肉眼转移33.3%的M1患者仅仅是细胞学阳性相当一部分患者可避免不必要的开腹相当一部分患者进行错误的分期并接受错误的治疗诊断性腹腔镜与游离细胞学检查重要性不言而喻！实用文档四、治疗P+与CY+的治疗现状实用文档治疗治疗方式汇总P+化疗+手术部分转为阴性患者预后理想手术+化疗腹腔内治疗全身化疗IV期胃癌的主要治疗方式CY+减瘤手术缺乏证据，人群筛选是关键优于单纯手术，但预后仍较差腹腔冲洗、腹腔化疗、热灌注治疗腹腔内治疗腹腔化疗、热灌注化疗化疗+手术部分转为阴性患者预后理想实用文档P+治疗全身化疗J.J.Mezhiretal.AnnSurgOncol(2010)17:31733180腹膜-血液屏障的存在让静脉化疗难以充分到达腹腔实用文档P+治疗热灌注化疗不受血液-腹膜屏障限制，保证腹腔内药物浓度血液中药物浓度降低，减少不良反应43-45可增强药物的毒性及肿瘤的敏感性实用文档我科常使用参数：药物：紫杉醇350mg/m2奥沙利铂345mg/m2温度：43-45灌注时间：30min灌注速度：400-600ml/minP+治疗热灌注化疗实用文档Xiao-JunYangetal.AnnSurgOncol(2011)18:15751581P+治疗减瘤手术+热灌注化疗发起国家：中国研究性质：前瞻性随机对照入组患者：68人（P+）分组：A组：减瘤手术+热灌注化疗B组：减瘤手术结果：A组预后较好(p=0.029)减瘤手术+热灌注化疗优于减瘤手术实用文档CY+治疗新辅助化疗+手术CY+行新辅助化疗后转阴的患者预后较好新辅助化疗+手术优于单纯手术J.J.Mezhiretal.AnnSurgOncol(2010)17:31733180B.Badgwelletal.AnnSurgOncol15(10):26842691临床上可见到CY+转阴患者获得长期生存，但如何筛选人群难以确定实用文档CY+治疗手术+辅助化疗术后辅助化疗日本研究居多，S-1药物为主辅助化疗优于单纯手术CarlosC.etal.GastricCancer2014实用文档CY+治疗腹腔冲洗+腹腔化疗腹腔冲洗+腹腔化疗优于腹腔化疗或单纯手术发起国家：日本研究性质：前瞻性随机对照入组患者：88人（CY+P-）分组：A组：大量冲洗+腹腔化疗B组：腹腔化疗C组：单纯手术所有患者术后口服5FU类药物化疗结果：A组大量冲洗+腹腔化疗患者预后好于其他两组(p0.0001)MKuramotoetal.AnnSurg2009;250:242246实用文档治疗腹腔转移治疗小结P+化疗+手术部分转为阴性患者预后理想手术+化疗腹腔内治疗全身化疗IV期胃癌的主要治疗方式缺乏有效治疗手段，缺乏III期研究结果，II期证据仍不充分CY+减瘤手术缺乏证据，人群筛选是关键优于单纯手术，但预后仍较差腹腔冲洗、腹腔化疗、热灌注治疗腹腔内治疗腹腔化疗、热灌注化疗化疗+手术部分转为阴性患者预后理想实用文档五、展望从治疗到预防实用文档展望正在进行的RCT研究来自日本(JCOG0705)与韩国(KGCA01)减瘤手术+化疗vs.化疗Randomized Controlled Trial Comparing Gastrectomy Plus Chemotherapy with Chemotherapy Alone in Advanced Gastric Cancer with A Single Non-curable Factor Study TypeMulticenter Prospective Randomized Controlled Phase III Clinical TrailEligibilityGC with only one of metastasis(H1,P1 or LN 16a1/b2)Study DesignD1/D2 Gastrectomy+Chemotherapy,N=165Chemotherapy Alone,N=165ChemotherapyS-1+CDDPS-1+CDDPStudy AssumptionGastrectomy will provide a 10%improvement in OS at 2 years有望评估减瘤手术在IV期胃癌中的地位实用文档展望为什么要预防TakebayashiK,AnnSurgOncol.2014Jun;21(6):1991-7手术可导致肿瘤播散发起国家：日本研究方法：术前术后检测细胞学入组患者：102人行胃癌根治术方法：A组：术前(-)术后(-)B组：术前(-)术后(+)C组：术前(+)术后(+)结果：手术导致播散预后较差实用文档展望为什么要预防预后差尽管治疗有一定效果，预后依旧很差手术导致播散手术导致的播散让手术变得徒劳腹腔转移的预防将是重要的研究方向实用文档展望术后冲洗腹腔剩余肿瘤细胞的量级随着冲洗次数增多而降低MKuramotoetal.JournalofOncol2012实用文档展望蒸馏水浸泡腹腔蒸馏水低渗性压力导致肿瘤细胞破裂DaisukeI.etal.JournalofSurgRes176,524534(2012)蒸馏水浸泡时间延长降低肿瘤细胞数量实用文档展望预防性热灌注化疗入组患者：拟行D2根治术的累及浆膜的局部进展期（M0）患者数目：12名治疗：D2根治术+腹腔热灌注化疗中位生存期：24个月腹腔复发：仅1人（8.3%）EdoardoS.etal.AnticancerRes34:20192022(2014)实用文档展望抑制腹膜粘附实用文档展望腹腔转移预防小结腹腔转移预防杀灭残余细胞冲洗、蒸馏水浸泡、热灌注预防细胞粘附抑制通路，降低粘附集规范化诊断、治疗及预防的综合策略将是提高生存的关键规范化诊断规范化治疗实用文档实用文档