高血压与糖尿病患者MAU的筛查与干预课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Klik om de opmaakprofielen van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,*,高血压与糖尿病患者MAU的筛查与干预,高血压与糖尿病患者MAU的筛查与干预,1,MAU,的定义和中国流行病学现状,中国高血压患者,MAU,检出分析研究*,5021,例不合并糖尿病的,高血压患者,，,MAU,检出率为,18.6%,DEMAND,研究*,中国,5143,例,2,型糖尿病患者,MAU,的检出率为,41,%,MAPS,研究：,MAU Prevalence in Asia*,中国2466例,2,型糖尿病合并高血压患者,MAU,检出率为,43%,1.,中华内科杂志, 2007,46(3):184-188,2.Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26,3.Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,MAU的定义和中国流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研,2,中国高血压患者,MAU,检出分析研究,伴有糖代谢异常的,HTN,患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升,4.,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（,%,）,中国高血压患者MAU检出分析研究伴有糖代谢异常的HTN患者,3,MAU,与冠状动脉粥样硬化程度正相关,7.Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191,糖尿病,非糖尿病,300,A,B,ACR mg/g,ACR mg/g,200,100,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,200,100,0,300,Gensini,评分,Gensini,评分,r = 0.584,r = 0.545,使用,Gensini,评分系统评估冠心病严重程度,ACR,：尿白蛋白和肌酐比值,4,MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关7.Deveci, OC,MAU,是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、,PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁,激发炎症反应,启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管,形成蛋白尿,肾小球硬化,全身血管,通透性增加,微血管,通透性增加,8.Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAS,过度激活,5,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压糖尿病血管内皮细,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio,3),Hazard ratio,3),Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc.,LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,9.Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0,(Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE,研究,: MAU,与高血压伴糖尿病患者,大血管事件,/,心血管死亡显著相关,大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR ,6,MAU,高血压伴糖尿病诊治中的再认识,MAU,不仅仅是肾脏受损的标志,MAU,全身血管内皮细胞受损的标志,筛查,MAU,不仅仅是评估肾脏病变,筛查,MAU, 诊断全身血管病变,MAU,是标志，血管内皮功能障碍是核心,降低,MAU,的同时应关注改善内皮功能,降低,MAU,改善血管内皮功能,降低心肾终点事件,随访,MAU,不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用,随访,MAU,评估干预措施的心血管保护作用,8.Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,7,MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识 MAU不仅仅是肾脏受损,MAU,检测常用两种方法：,1.,采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测,UACR,，,若,UACR,为,30mg/g-300mg /g,即可诊断为,MAU,。,此方法较为简便，,因此推荐作为首选方法,；,2.,留取,24h,尿样检测,MAU,，若尿白蛋白排泄量为,30mg-300mg/24h,则可诊为,MAU,MAU,的诊断通常以,3,个月内,23,次,UACR,或尿白蛋白排泄量,或二者联合测定为基础。,高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU,的检测方法,11.,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,.,中华高血压杂志。,2012;20,（,5,）,:423-428,MAU检测常用两种方法：高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查,8,积极有效的,控制血压与血糖水平,是治疗,MAU,、,改善患者心血管预后的,根本保障,。,对于伴,MAU,的高血压和（或）糖尿病患者，,既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调,尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、,MAU,均达标,高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU,的治疗原则,7.,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,.,中华高血压杂志。,2012;20,（,5,）,:423-428,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、血压、血糖、MA,9,1.,尿蛋白排泄量减少至正常水平,(UACR30mg/g,或,24,小时尿蛋白定量,30 mg),2.,在患者耐受的情况下，,努力使,MAU,降低至可能达到的最低水平,经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。,即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可,使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的,MAU,正常值可能过高。,在控制,MAU,时应努力达到可能达到的最低水平。,高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU,的治疗目标,11.,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,.,中华高血压杂志。,2012;20,（,5,）,:423-428,10,1. 尿蛋白排泄量减少至正常水平高血压与糖尿病人群微量白,16.Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿,(mg/24h),相关风险,MAU,强化达标：,The Lower The Better,2,型糖尿病患者，即使在正常,MAU,范围内，,尿蛋白越高，心血管风险越高,0-10 1 1,10-202.34 1.9,20-3012.4 9.8,进展为,大量蛋白尿,心血管终点,11,16.Rachmani. Diab Res (2000) 4,荟萃分析结果显示：普通人群中，,ACR,10mg/g,是全因死亡和心血管死亡的预测因子,17.Lancet 2010;375:2073-81,MAU,强化达标：,The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死,12,MAU,达标最新建议：,ACR,10mg/g,13. Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205,NKF and FDA workshop 2009,最新建议,共识,强调：在患者耐受的情况下，努力使,MAU,降低至,可能达到的最低水平,MAU达标最新建议：ACR 10mg/g13. Leve,13,RAS,在,MAU,与肾脏损害的发并中起关键作用，故此类患者,应优先选择,ARB,或,ACEI,类药物,对伴,MAU,的高血压患者，,如高于目标血压,20/10 mmHg,或心血管高危患者，起始即可采用联合治疗。,联合治疗方案应以,ARB,或,ACEI,加小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。,高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,降压治疗药物,11.,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,.,中华高血压杂志。,2012;20,（,5,）,:423-428,高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识降压治,14,为最大程度的减少尿蛋白排泄，,MAU,患者常需较大剂量的,ARB,或,ACEI,治疗,。,我国患者应用较大剂量,ACEI,时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，,ARB,类药物具有更佳的安全性与耐受性。,参照多项临床研究方案，,可以在,3,4,周内增加,ARB,用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。,控制,MAU,：,RASI,足量是关键,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,11.,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,.,中华高血压杂志。,2012;20,（,5,）,:423-428,为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的ARB或,15,治疗,MAU,的临床研究中使用的,ARB,剂量,第,3-4,周增加剂量，实现,MAU,早期达标,治疗MAU的临床研究中使用的ARB剂量第3-4周增加剂量，实,16,安全性监测：,建议应用,ARB,或,ACEI,治疗前检测血钾、血肌酐并计算肾小球率过滤。,当血肌酐为,177-265mmol/L,（,23mg/dl,）时，在治疗中需加强评估血肌酐和血钾的变化。,当,eGFR,5.5mmol/L,）、,eGFR,降低,30%,以上或肌酐增高,30%,以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU,筛查干预临床建议,11.,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,.,中华高血压杂志。,2012;20,（,5,）,:423-428,安全性监测：建议应用ARB或ACEI治疗前检测血钾、血肌酐并,17,MAU,阴性,高血压和,(,或,),糖尿病患者,MAU,筛查与治疗流程图,高血压和,(,或,),糖尿病患者,检验尿微量白蛋白及尿常规,MAU,阳性,6-12,个月复查,高于目标血压,20/10mmHg,起始应用,ARB,或,ACEI,3-4,周加至足量,高于目标血压,20/10mmHg,起始应用,ARB,或,ACEI,+,噻嗪类利尿剂或,CCB,或,3-4,周增加,ARB,或,ACEI,剂量,高血压伴糖尿病患者伴,MAU,血糖正常的高血压患者伴,MAU,血压正常的糖尿病患者伴,MAU,使用,ARB,或,ACEI,MAU,达标,(UACR30mg/g),血压达标,(130/80mmHg),MAU,达标,(UACR30mg/g),MAU 阴性高血压和(或)糖尿病患者MAU筛查与治疗流程图高,18,对于伴,MAU,的高血压和,(,或,),糖尿病患者，既要强调血压和,(,或,),血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。,MAU,达标：,将尿白蛋白排泄量控制到正常水平， 首选,ARB,或,ACEI,治疗。可以在,3,4,周内增加,ARB,用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。,降压达标：,在患者能够耐受情况下，可血压降至,130/80 mmHg,ARB,或,ACEI,类药物是基础降压药物,总 结,对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者，既要强调血压和(或),19,Thank you !,Thank you !,20,