中心静脉穿刺术课件

中心静脉穿刺中心静脉穿刺术术颜洁颜洁中心静脉穿刺术颜洁适适应应症症n体外循环下各类心脏大血管手术n术中将出现血流动力学剧烈波动,输血量较大的手术n严重创伤,休克和急性循环衰竭等危重病人抢救n监测CVP,PAP,PCWP.n需要长期静脉高营养治疗或化疗n经静脉放置心脏起搏器适应症体外循环下各类心脏大血管手术禁忌禁忌证证n穿刺部位感染n凝血障碍n有上腔静脉综合征者，不能由颈内静脉，锁骨下静脉置管（CVP因梗阻不能准确反映右房压）禁忌证穿刺部位感染穿刺置管途径穿刺置管途径u颈内静脉穿刺u锁骨下静脉穿刺u颈外静脉穿刺u股静脉穿刺颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉穿刺置管途径颈内静脉穿刺颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈颈内静脉穿刺内静脉穿刺(internal jugular(internal jugular vein)vein)颈内静脉穿刺(internal jugular vein)解剖特点解剖特点颈内静脉与内静脉与颈动脉的关系脉的关系 从颅底静脉孔穿出，颈内静脉，颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内，颈总动脉伴行。先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处，颈内静脉在颈总动脉外侧偏前方。解剖特点颈内静脉与颈动脉的关系颈内静脉走行与胸锁乳突肌颈内静脉走行与胸锁乳突肌l上段：在胸锁乳突肌胸骨头内侧l中段：在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后方l下段：在胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。颈内静脉走行与胸锁乳突肌上段：在胸锁乳突肌胸骨头内侧颈颈内静脉在内静脉在颈颈根部根部颈内静脉末端后方是锁骨下动脉，膈神经，迷走神经和胸膜顶，颈内静脉和锁骨下静脉汇合。右侧汇合到右头臂静脉，左侧汇合到左头臂静脉。颈内静脉在颈根部颈内静脉末端后方是锁骨下动脉，膈神经，迷走神右侧胸膜顶较左侧低。右侧颈内静脉穿刺点到同侧乳头的连线，几乎与颈内静脉走行平行。右侧无胸导管。右侧胸膜顶较左侧低。中心静脉穿刺术课件颈颈内静脉穿刺的内静脉穿刺的进针进针点和方向点和方向n根据颈内静脉与胸内静脉与胸锁乳突肌的关系乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。n右侧颈内静脉穿刺。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可前路中路后路前路中路后路前路前路 体位体位l病人仰卧，病人仰卧，头低位，右肩部低位，右肩部垫起，起，头后仰使后仰使颈部充部充分仲展，面部略分仲展，面部略转向向对侧。穿刺点及穿刺点及进针进针l操作者以左手示指和中指在中操作者以左手示指和中指在中线旁开旁开3 3cm，于胸于胸锁乳突肌的中点前乳突肌的中点前缘相当于甲状相当于甲状软骨上骨上缘水平触及水平触及颈总动脉搏脉搏动，并向内，并向内侧推开推开颈总动脉，在脉，在颈总动脉外脉外缘约0.50.5cm处进针，针干与皮肤呈干与皮肤呈30304040角，角，针尖指向同尖指向同侧乳乳头或或锁骨的中、内骨的中、内1/31/3交界交界处。l此路径此路径进针造成气胸的机会不多，但易造成气胸的机会不多，但易误入入颈总动脉脉前路体位中路中路l l体位体位同前路同前路l l穿刺点与穿刺点与进针进针l锁骨与胸骨与胸锁乳突肌的乳突肌的锁骨骨头和胸骨和胸骨头所形成的三角区的所形成的三角区的顶点，点，颈内静内静脉正好位于此三角形的中心位置，脉正好位于此三角形的中心位置，该点距点距锁骨骨上上缘约3535cm，进针时针干与皮肤呈干与皮肤呈3030角，与中角，与中线平行直平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外尖退至皮下，再向外倾斜斜1010左右，指向胸左右，指向胸锁乳突肌乳突肌锁骨骨头的内的内侧后后缘，常能，常能成功。成功。l一般一般选用中路穿刺。用中路穿刺。因因为此点可直接触及此点可直接触及颈总动脉，可以脉，可以避开避开颈总动脉，脉，误伤动脉的机会脉的机会较少。另外此少。另外此处颈内静脉内静脉较浅，穿刺成功率高。浅，穿刺成功率高。中路体位颈内静脉中路穿刺内静脉中路穿刺颈内静脉中路穿刺后路后路l l体位体位l同前路，穿刺同前路，穿刺时头部尽量部尽量转向向对侧l l穿刺点与穿刺点与进针进针l在胸在胸锁乳突肌的后外乳突肌的后外缘中，下中，下1/31/3的交点的交点进针点。在点。在此此处颈内静脉位于胸内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向乳突肌的深部指向锁骨上骨上窝方向。方向。l针尖不宜尖不宜过分向内分向内侧深入，以免深入，以免损伤颈总动脉，甚脉，甚至穿入气管内。至穿入气管内。后路体位后路穿刺点后路穿刺点 l置管深度置管深度左侧10cm，右侧1315cm。置管深度留置导管穿刺针扩张器导引钢丝固定留置导管穿刺针扩张器导引钢丝固定定位定位定位试试穿穿试穿进针进针进针回抽回抽回抽导导引引钢丝钢丝导引钢丝扩扩皮皮扩皮置管置管置管固定固定固定锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺（subclavian vein）锁骨下静脉穿刺（subclavian vein）解剖特点解剖特点锁骨下静脉骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为头臂静脉，再与对侧头臂静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路骨下路和锁骨上路骨上路两种。解剖特点锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成锁骨下静脉的解剖部位骨下静脉的解剖部位锁骨下静脉的解剖部位优点点穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。优点锁锁骨下路骨下路l体位体位l平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。l在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。l患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路体位锁骨下路穿刺点右锁骨下静脉穿刺，穿刺点锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。锁骨下路穿刺点锁骨下路骨下路缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路缺点锁骨下路穿刺法骨下路穿刺法锁骨下路穿刺法锁锁骨上路骨上路体位体位同锁骨下路。穿刺点穿刺点选择在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法方法穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。锁骨上路体位锁骨上路穿刺法骨上路穿刺法锁骨上路穿刺法穿刺注意点利弊：利弊：1.在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小.2.由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。穿刺注意点股静脉（股静脉（femoral vein)femoral vein)股静脉是下肢最股静脉是下肢最静脉，位于腹股沟静脉，位于腹股沟韧带下方，股下方，股动脉内脉内侧，外外侧股神股神经。股静脉（femoral vein)股静脉是下穿刺穿刺过过程程l体位体位平卧位平卧位l穿刺点与穿刺点与进针以左手示指和中指摸准股以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股脉的确切位置，在股动脉内脉内侧约2323mmmm处进针，针尖指向尖指向头侧，针干与皮肤干与皮肤呈呈3030角。角。一般一般较容易成功，置管方法与容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同骨下静脉穿刺相同。穿刺过程体位中心静脉穿刺术课件缺点缺点由于距下腔静脉由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易，故置管的位置不易达到中心静脉，所达到中心静脉，所测得的得的压力受腹腔内力受腹腔内压力力的影响，往往高于的影响，往往高于实际中心静脉中心静脉压；由于由于导管在血管内的行程管在血管内的行程长，留置，留置时间久久时，难免引起血栓性静脉炎；免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被于会阴部，易被污染；染；且易且易发生局部水生局部水肿；术后后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。生。置管深度置管深度约4040cm，如如仅用与用与输液，置管深度以液，置管深度以进入股静脉入股静脉为宜。宜。缺点颈颈外静脉穿刺外静脉穿刺（external jugular vein)颈外静脉穿刺（external jugular vein解剖特点解剖特点 面后静脉后支与耳后静脉在平下面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角角处汇合而成，在合而成，在颈阔肌深面下行，肌深面下行，斜跨胸斜跨胸锁乳突肌表面，在乳突肌表面，在锁骨中点骨中点上方上方2.5cm处穿穿过深筋膜，垂直注深筋膜，垂直注入入锁骨下静脉。骨下静脉。解剖特点 面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔穿刺部位：下穿刺部位：下颌角与角与锁骨上骨上缘中点中点连线的上的上1/3处颈外静脉外外静脉外缘穿刺部位：下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘 优优点点l位置表浅，暴露充分位置表浅，暴露充分l位置恒定，易于穿刺位置恒定，易于穿刺l并发症少并发症少 缺点缺点l患者活动受限l长期留置易感染优点缺点并并发发症症1 1穿刺置管并穿刺置管并发发症症l气胸气胸 原因：锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺损伤胸膜和肺尖 注意点：进针方向和深度l血血肿原因：导管误入动脉 处理：局部压迫1015分钟并发症穿刺置管并发症l乳糜胸乳糜胸 胸胸导管管损伤或破裂或破裂l纵隔血隔血肿l心包填塞心包填塞l传导阻滞，心律紊乱阻滞，心律紊乱注意注意导管位管位置置l急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合症合症l神神经损伤主要主要为臂臂丛神神经损伤，表，表现为肢体麻木或肢体麻木或电刺感刺感乳糜胸二二长长期置管并期置管并发发症症l 感染感染原因原因：1 导管消毒不管消毒不彻底底 2 穿刺穿刺过程无菌操作不程无菌操作不严格格 3 术后后护理不当理不当 4 留置留置时间太太长 预防：防：1 严格无菌操作格无菌操作 2 无菌无菌护理，理，每天用每天用 2.5%碘酊碘酊和酒和酒 精涂敷局部，更精涂敷局部，更换敷料敷料 长期置管并发症l栓塞栓塞上肢深静脉血栓上肢深静脉血栓右心房血栓右心房血栓空气栓塞空气栓塞栓塞l l导导管堵塞管堵塞原因：血块，纤维素血块处理：血块肝素液（12mg/ml）0.51ml纤维素血块链激酶或尿激酶5000单位/ml封管导管堵塞