压疮护理新进展PPT课件

主 要 内 容概 论1 压 疮 发 生 的 原 因2 压 疮 的 风 险 评 估3 预 防 压 疮 的 误 区4 压 疮 护 理 现 代 观5 概 论“ 褥 疮 ” 这 一 名 词 已 废 弃被 压 力 性 溃 疡 或 压 疮 所 代 替 对 压 疮 的 认 识 压 疮 （ Pressure Sore）美 国 压 疮 顾 问 小 组 提 出 （ NPUAP） 提 出 压 疮 是 故 土 部 位 的 软 组 织 ， 因 长 时 间 受 压 而 出 现 的 局部 损 害 压 疮 发 生 率 （ 美 国 Ketts统 计 ）住 院 患 者 ： 3% 6%一 般 医 院 ： 2.6% 6%护 理 之 家 ： 3% 24%专 科 和 福 利 医 院 ： 23% 27.5% 压 疮 发 生 率 （ 日 本 ）住 院 患 者 ： 5.8住 院 老 年 人 ： 10% 25%脊 髓 损 伤 ： 3% 24%专 科 和 福 利 医 院 ： 25% 85.5%， 其 中 17.9%患 难 治 性压 疮 美 国 儿 童Mclane等 调 查 美 国 多 地 区 9家 医 院 中 0 17岁 患 儿 压 疮 发生 率 为 4%多 项 研 究 发 现 ， 危 重 度 的 NICU和 PICU中 患 儿 的 压 疮 发 生率 ： 19%， 26% 从 全 球 范 围 来 看 ， 压 疮 的 发 病 率 与 15年 前 相比 没 有 下 降 的 趋 势 对 评 估 不 够 重 视 没 有 压 疮 发 生 率 和 患 病 率 的 基 数 值 新 发 压 疮 存 在 漏 报 情 况 在 压 疮 预 防 和 治 疗 方 面 无 论 医 务 人 员 还 是 病 人 家 属 都 还 在 使 用一 些 过 时 或 不 恰 当 的 方 法 和 手 段 压 疮 的 特 征 发 生 在 骨 隆 突 部 位 由 于 受 压 引 起 深 浅 不 一 通 常 存 在 坏 死 组 织 边 缘 硬 而 干 燥 轮 廓 常 呈 圆 形 或 火 山 口 状 疼 痛 不 明 显 分 布 于 溃 疡 床 的 肉 芽 组 织 常 呈 灰 白 色 继 发 感 染 时 有 恶 臭 或 脓 性 分 泌 物 流 出 ， 穿 入 深 部组 织 ， 使 肌 腱 、 骨 膜 发 炎 、 变 厚 、 硬 化 ， 并 破 坏其 骨 质 及 关 节 。 病 人 往 往 伴 有 营 养 不 良 可 发 生 于 任 何 的 压 力 源 可 以 在 数 小 时 内 发 生 压 疮 的 分 期NPUAP1998压 疮 分 期NPUAP2007压 疮 分 期根 据 伤 口 的 颜 色 （ RYB） 分 压 疮 的 期 NPUAP1998压 疮 分 期（ 分 四 期 ） 期 ： 皮 肤 完 整 且 出 现 发 红 区 ， 在 受 压 发 红 区 以 手 指 下 压 ， 颜 色 不 会 变 白 。 期 ： 皮 肤 损 伤 在 表 皮 或 真 皮 ， 溃 疡 呈 浅 表 性 。 临 床 上 可 见 表 皮 擦 伤 、 水 泡 、 浅 的 火 山 口 状 伤 口 。 期 ： 伤 口 侵 入 皮 下 组 织 ， 但 尚 未 侵 犯 筋 膜 。 临 床 上 可 见 深 的 火 山 口 状 伤 口 ， 且 已 侵 蚀 周 围 邻 近 组 织 。 期 ： 组 织 完 全 被 破 坏 或 坏 死 至 肌 肉 层 、 骨 骼 及 支 持 性 结 构 （ 如 肌 腱 、 关 节 囊 等 ） NPUAP2007压 疮 分 期可 疑 的 深 部 组 织 损 伤 （ Subspected Deep Tissue Injury） 期 （ Stage ） 期 （ Stage ） 期 （ Stage ） 期 （ Stage ）不 明 确 分 期 Unstageable 可 疑 的 深 部 组 织 损 伤（ Suspected deep tissue injury) 皮 下 软 组 织 受 到 压 力 或 剪 切 力 的 损 害 ， 局 部 皮 肤 完 整 但 可 出 现 颜 色 改 变如 紫 色 或 褐 红 色 ， 或 导 致 充 血 的 水 疱 。 与 周 围 组 织 比 较 ， 这 些 受 损 区 域 的 软 组 织 可 能 有 疼 痛 、 硬 块 、 有 粘 糊 状的 渗 出 、 潮 湿 、 发 热 或 冰 冷 。进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ） 在 肤 色 较 深 的 个 体 中 ， 深 部 组 织 损 伤 可 能 难 以 检 测 。 厚 壁 水 疱 覆 盖 的 黑 色 伤 口 床 进 展 可 能 更 快 。 足 跟 部 是 常 见 的 部 位 。 这 样 的 伤 口 恶 化 很 快 ， 即 使 给 予 积 极 的 处 理 ， 病 变 可 迅 速 发 展 ， 致 多 层皮 下 组 织 暴 露 。 可 疑 的 深 部 组 织 损 伤患 者 照 片 阶 段 (Stage ) 在 骨 隆 突 处 的 皮 肤 完 整 伴 有 压 之 不 褪 色 的 局 限 性 红 斑 。 深 色 皮 肤 可 能 无 明 显 的 苍 白 改 变 ， 但 其 颜 色 可 能 与 周 围组 织 不 同 。进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ） ： 受 损 部 位 与 周 围 相 邻 组 织 比 较 ， 有 疼 痛 、 硬 块 、 表 面 变软 、 发 热 或 者 冰 凉 。 此 阶 段 对 于 肤 色 较 深 的 个 体 可 能 难 以 鉴 别 。 可 表 明 “ 处 于 危 险 状 态 ” 。 期 压 疮 剖 面 图 和 模 型 阶 段 (Stage ) 真 皮 部 分 缺 失 表 现 为 一 个 浅 的 开 放 性 溃 疡 伴 有 粉 红 色 的 伤 口 床 （ 创 面 ） 无 腐 肉 也 可 能 表 现 为 一 个 完 整 的 或 破 裂 的 血 清 性 水 疱进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ） ： 表 现 为 发 亮 的 或 干 燥 的 表 浅 溃 疡 无 腐 肉 或 瘀 伤 （ bruising) 此 阶 段 不 能 描 述 为 皮 肤 撕 裂 伤 、 胶 带 损 伤 、 会 阴 皮 炎 、 浸 渍 或 者 表 皮 剥脱 瘀 伤 表 明 有 可 疑 的 深 部 组 织 损 伤 期 压 疮 组 织 剖 面 图 和 患 者 照 片 阶 段 (Stage ) 全 层 皮 肤 组 织 缺 失 可 见 皮 下 脂 肪 暴 露 ， 但 骨 头 、 肌 腱 、 肌 肉 未 外 露 有 腐 肉 存 在 但 组 织 缺 失 的 深 度 不 明 确 可 能 包 含 有 潜 行 和 隧 道进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ） ： 此 阶 段 压 疮 的 深 度 因 解 剖 位 置 不 同 而 不 同 鼻 梁 、 耳 朵 、 枕 骨 处 、 踝 部 因 无 皮 下 组 织 ， 因 此 第 三 阶 段 压 疮 可 能 是 表 浅 溃疡 相 对 而 言 ， 脂 肪 较 多 的 部 位 此 阶 段 压 疮 可 能 形 成 非 常 深 的 溃 疡 骨 头 或 肌 腱 不 可 触 及 或 无 外 露 期 压 疮 的 组 织 剖 面 图 和 患 者 照 片 阶 段 (Stage ) 全 层 组 织 缺 失 伴 有 骨 、 肌 腱 或 肌 肉 外 露 伤 口 床 的 某 些 部 位 有 腐 肉 或 焦 痂 常 常 有 潜 行 或 隧 道进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ） ： 第 四 阶 段 的 压 疮 因 解 剖 位 置 不 同 而 各 异 鼻 梁 、 耳 朵 、 枕 骨 处 、 踝 部 因 无 皮 下 组 织 ， 此 阶 段 压 疮 可 能 是 表 浅 溃疡 可 能 扩 展 到 肌 肉 和 /或 支 持 结 构 （ 例 如 筋 膜 、 肌 腱 或 关 节 囊 ） 有 可 能 造 成 骨 髓 炎 可 以 直 接 看 见 或 触 及 骨 头 /肌 腱 期 压 疮 的 组 织 剖 面 图 和 患 者 照 片 不 明 确 分 期 (Unstageable) 全 层 组 织 缺 失 溃 疡 底 部 有 腐 肉 覆 盖 （ 黄 色 、 黄 褐 色 、 灰 色 、 绿 色 或 褐 色 ） ， 或 者伤 口 床 有 焦 痂 附 着 （ 碳 色 、 褐 色 或 黑 色 ）进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ） ： 只 有 去 除 足 够 多 的 腐 肉 或 焦 痂 ， 暴 露 出 伤 口 床 的 底 部 ， 才 能 准 确 评估 压 疮 的 真 正 深 度 、 确 定 分 期 足 跟 处 稳 定 的 焦 痂 （ 干 的 、 黏 附 紧 密 的 、 完 整 但 没 有 发 红 或 者 波 动感 ） 可 以 作 为 人 体 自 然 的 （ 生 物 学 的 ） 覆 盖 而 不 被 去 除 不 明 确 分 期 的 患 者 照 片 根 据 伤 口 的 颜 色将 压 疮 的 愈 合 过 程 分 为 R（ Red） -红 色 伤 口 Y（ Yellow） -黄 色 伤 口 B（ Black） -黑 色 伤 口 压 疮 的 评 估 压 疮 的 局 部 情 况 压 疮 的 影 响 因 素 压 疮 危 险 因 素 评 估 量 表 （ Risk Assessment Scale， RAS） 压 疮 的 局 部 评 估 1.压 疮 的 大 小 、 潜 行 2.分 期 3.形 状 4.部 位 5.渗 出 液 的 量 6.感 染 ？ 7.疼 痛 ？ 记 录 压 疮 的 部 位 ， 大 小 ， 分 度 ， 组 织 形 态 ， 气 味 ， 渗 出 液量 ， 潜 行 隧 道 ， 有 无 存 在 感 染 。 周 围 皮 肤 情 况 ， 病 人一 般 情 况 及 基 础 疾 病 都 需 要 做 记 录 Bergstrom et al 1994; JBI 1997 压 疮 的 影 响 因 素内在因素外在因素诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压 疮 的 危 险 因 素 1.压 力 Braden & Bergstrom (1987)认 为 ： 压 疮 形 成 的 关 键 是 压 力 的 强 度 和 持 续 时 间 ,皮肤 及 其 支 持 结 构 对 压 力 的 耐 受 力 。 压 力 经 皮 肤 由 浅 入 深 扩 散 呈 圆 锥 形 分 布 ， 最 大 压 力 在 骨 突 出 的 周 围 。 压 力 与 时 间 关 系 的 研 究 显 示 ： 低 压 长 时 间 的 压 迫 造 成 的 组 织 危 害 高 压 短 时 间 的 压迫 。 皮 肤 毛 细 血 管 最 大 承 受 压 力 为 16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa） ， 最 长 承 受 时 间 为 2h。 肌 肉 及 脂 肪 组 织 比 皮 肤 对 压 力 更 敏 感 ， 最 早 出 现 变 形 坏 死 ， 萎 缩 的 、 疤 痕 化 的 、 感染 的 组 织 增 加 对 压 力 的 敏 感 性 。 压 疮 的 危 险 因 素 2.剪 切 力 引 起 压 疮 的 第 2位 原 因 ， 是 施 加 于 相 邻 物 体 的 表 面 ， 引 起 相 反 方 向 的 进 行 性 平 滑 移动 的 力 量 。 当 身 体 同 一 部 位 受 到 不 同 方 向 的 作 用 力 时 ， 就 会 产 生 ， 比 压 力 更 易 致 压 疮 。 作 用 于 深 层 ， 引 起 组 织 的 相 对 移 位 ， 能 切 断 较 大 区 域 的 小 血 管 供 应 ， 导 致 组 织 氧 张力 下 降 ， 因 此 它 比 垂 直 方 向 的 压 力 更 具 危 害 。 与 体 位 关 系 密 切 ， 发 生 在 深 部 组 织 中 。 有 实 验 证 明 ， 剪 切 力 只 要 持 续 存 在 30min， 即 可 造 成 深 部 组 织 的 不 可 逆 损 害 。 如 果 将 受 压 部 位 的 血 管 比 喻 为 水 管 的 话 ,压 力 是 将 水 管 挤 扁 ,而 剪 切 力 是 将 水 管 折 弯 ,所 以 剪 切 力 更 易 阻 断 血 流 。 压 疮 的 危 险 因 素 3.摩 擦 力 摩 擦 力 作 用 于 皮 肤 ， 易 损 害 皮 肤 的 角 质 层 ， 增 加 皮 肤 的 敏 感 性 。 可 使 局 部 皮 肤 温 度 增 高 ， 温 度 升 高 1 ， 能 加 快 组 织 代 谢 并 增 加 氧 的 需 要 量 10%。 摩 擦 力 大 小 可 被 皮 肤 的 潮 湿 程 度 所 改 变 ， 少 量 出 汗 的 摩 擦 力 干 燥 皮 肤 ， 大 量出 汗 则 可 降 低 摩 擦 力 。 床 铺 皱 褶 不 平 、 有 渣 屑 、 皮 肤 潮 湿 或 搬 动 时 拖 、 拽 、 扯 、 拉 病 人 均 产 生 较 大 摩擦 力 。 压 疮 的 三 力 作 用 垂 直压 力剪 切 力摩 擦 力 垂 直压 力剪 切 力摩 擦 力 造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤 损伤表皮 压 疮 的 危 险 因 素 4.潮 湿 Reuler等 报 道 湿 润 皮 肤 使 组 织 产 生 压 疮 的 可 能 性 比 干 燥 皮 肤 高 5倍 。 潮 湿 皮 肤 的 酸 碱 度 改 变 皮 肤 角 质 层 的 屏 障 功 能 表 皮 损 伤 ， 细 菌 增 殖 常 见 因 素 ： 大 小 便 失 禁 、 大 汗 或 多 汗 、 伤 口 大 量 渗 液 等 。 正 常 皮 肤 偏 酸 性 ， PH4.0-5.5， 尿 和 粪 均 为 碱 性 。 压 疮 的 危 险 因 素 评 估 如 果 事 先 做 一 个 PU发 生 危 险 因 素 评 估 ， 凡 认 为 存 在 危 险 因 素 而 不 采 取 措 施 的 病人 100%会 发 生 PU； 采 取 措 施 的 只 有 38.2%会 发 生 PU。 Hibbs： 已 发 生 的 PU中 95%是 可 以 预 防 的 ， 而 5%则 属 于 不 可 避 免 的 。 研 究 表 明 ， 应 用 压 疮 危 险 因 素 评 估 量 表 （ RAS） RAS是 简 便 的 最 具 预 测 能 力 的 方法 。 压 疮 危 险 因 素 评 估 量 表 （ RAS） 的 应 用 Braden Scale评 分 表 Norton Scale评 分 表 Waterlow Scale评 分 表 Norton Scale评 分 表 （ 1962年 ）项 目 4分 3分 2分 1分身 体 状 况 良 好 尚 好 虚 弱 非 常 差精 神 状 况 灵 活 的 冷 漠 的 混 乱 的 麻 木 的活 动 力 自 由 活 动 需 协 助 以 来 轮 椅 卧 床 不 起移 动 力 完 全 自 主 有 些 限 制 非 常 限 制 难 以 移 动失 禁 无 偶 尔 经 常 （ 尿 ） 双 重 失 禁 分 数 ： 5-20分 ， 中 度 危 险 ： 12-14分 ； 高 度 危 险 ： 12分 以 下 Waterlow Scale评 分 表 （ 1988年 ）类 别 内 容 分 数 类 别 内 容 分 数恶 液 质 8中 等 0 心 衰 5体 型 、 体 重 超 过 中 等 1 组 织 营 养 不 良 外 周 血 管 病 5与 身 高 肥 胖 2 贫 血 2低 于 中 等 3 抽 烟 1健 康 0 男 1组 织 苍 白 1 女 2 皮 肤 类 型 干 燥 1 性 别 和 年 龄 14-49 1和 可 见 面 积 水 肿 1 50-64 2潮 湿 1 65-74 3颜 色 差 2 75-80 4裂 开 /红 斑 3 81 5完 全 0 中 等 0烦 躁 不 安 1 差 1冷 漠 的 2 鼻 饲 2运 动 性 限 制 的 3 食 欲 流 质 2 迟 钝 4 禁 食 3固 定 5 厌 食 3完 全 控 制 0控 便 能 力 偶 失 禁 1 大 手 术 /创 伤 腰 以 下 /脊 椎 5尿 /大 便 失 禁 2 手 术 时 间 2h 5大 小 便 失 禁 3营 养 缺 乏 糖 尿 病 /截 瘫 4-6 药 物 治 疗 类 固 醇 细 胞 毒 性 药大 剂 量 消 炎 药 4 什么是Braden Scale？ Braden评 分 表 （ 1988年 ） 评 分因 素 1 分 2 分 3 分 4 分 评 分 1.知 觉 感 受 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 无 受 限对 于 压 力 相 关 的不 适 做 有 意 义 反应 的 能 力 1） 当 接 受 到 疼 痛 刺 激 时 ， 个 案 无 法 做出 呻 吟 、 退 缩 或 抓 握 的 反 应 （ 也 可能 是 由 于 使 用 镇 定 药 物 或 意 识 改 变 ）2） 绝 大 部 分 体 表 无 法 知 觉 到 疼 痛 刺 激 1） 当 接 受 到 疼 痛 刺 激 时 ， 只 能 以呻 吟 或 躁 动 不 安 表 示2） 全 身 有 1/2 以 上 的 体 表 无 法 知觉 到 不 适 或 疼 痛 刺 激 1） 对 言 语 指 令 有 反 应 ， 但 总 是 无 法在 感 受 到 不 适 时 ， 表 达 其 不 适 或须 由 他 人 协 助 翻 身2） 一 至 两 个 肢 体 无 法 知 觉 到 不 适 或疼 痛 刺 激 对 言 语 指 令 有 反 应 ， 对 不适 与 疼 痛 刺 激 的 知 觉 能 力正 常2.潮 湿 持 续 潮 湿 潮 湿 有 时 潮 湿 很 少 潮 湿 皮 肤 暴 露 在 潮 湿环 境 中 的 程 度 皮 肤 几 乎 一 直 处 于 潮 湿 状 态 ， 每 次 移 动 个案 时 ， 个 案 的 皮 肤 都 是 潮 湿 的 皮 肤 时 常 是 潮 湿 的 ， 每 班 至 少 更 换 床单 一 次 大 约 每 天 须 更 换 床 单 两 次 皮 肤 通 常 是 干 燥 的 ， 依 照常 规 更 换 床 单 即 可3.活 动 度 限 制 卧 床 可 以 坐 椅 子 偶 尔 行 走 时 常 行 走 身 体 活 动 的 程 度 活 动 范 围 限 制 在 床 上 无 行 走 能 力 或 行 走 能 力 严 重 受 限 ， 无法 承 受 自 己 的 体 重 ， 或 须 协 助 才 能 坐进 椅 子 或 轮 椅 每 个 班 的 大 多 数 时 间 是 在 床 上 或 椅上 ， 但 在 白 天 偶 尔 可 在 协 助 下 ， 或 不需 要 协 助 自 行 走 动 每 天 至 少 走 出 病 室 两 次 ，醒 着 时 至 少 每 两 小 时 会 在房 内 走 动4.可 动 性 完 全 无 法 移 动 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 限 改 变 及 控 制 体 位的 能 力 无 法 凭 自 己 的 能 力 ， 对 身 体 或 肢 体 位 置 做调 整 ， 即 使 是 轻 微 的 调 整 偶 尔 能 轻 微 的 调 整 身 体 或 肢 体 位 置 ，无 法 凭 自 己 的 能 力 做 经 常 或 大 幅 度 的调 整 时 常 能 凭 自 己 的 能 力 小 幅 度 的 自 由 调整 身 体 或 肢 体 位 置 能 凭 自 己 的 能 力 时 常 改 变体 位 及 做 大 幅 度 的 体 位 调整5.营 养 非 常 差 可 能 不 足 够 足 够 非 常 好 通 常 的 进 食 型 态 1） 从 未 吃 完 送 来 的 正 餐 ， 很 少 吃 超 过送 来 食 物 的 1/3， 水 份 摄 取 差 ， 并未 食 用 液 态 营 养 补 充 品 ， 如 太 空 饮食 ， 每 天 吃 两 份 或 以 下 蛋 白 质 （ 肉 、 豆 、 奶 制 品 等 ）2） 不 论 个 案 是 否 接 受 静 脉 输 液 补 充 ，持 续 以 下 任 一 情 况 五 天 以 上 ： 禁 食或 进 食 清 流 质 饮 食 。 1） 很 少 吃 完 送 来 的 正 餐 ， 一 般 而言 ， 只 能 吃 完 送 来 食 物 的 1/2，偶 尔 食 用 液 态 营 养 补 充 品 ， 每天 吃 三 份 蛋 白 质 （ 肉 或 豆 、 奶 制 品 ）2） 所 摄 取 的 液 态 食 物 或 管 灌 未 达理 想 需 要 量 ， 如 每 日 管 灌 进 食量 少 于 1500 千 卡 1） 能 吃 超 过 大 部 分 送 来 正 餐 的1/2， 偶 尔 不 吃 正 餐 ， 但 若 予 营 养补 充 品 ， 通 常 会 食 用 ， 每 天 吃 四份 蛋 白 质 （ 肉 、 或 豆 、 奶 制 品 ） 2） 接 受 的 管 灌 或 TPN 疗 法 ， 可 能符 合 个 案 大 部 分 的 需 求 ， 如 每 日管 灌 进 食 量 大 于 于 1500 千 卡 每 顿 正 餐 都 吃 掉 大 半 ， 从不 拒 绝 用 餐 ， 在 两 餐 间 ，偶 尔 还 吃 点 心 ， 不 需 要 营养 补 充 品 ， 通 常 食 用 四 份 或 以 上 的 蛋 白 质 （ 肉 或豆 、 奶 制 品 ） 6.摩 擦 力 和 剪 力 有 问 题 潜 在 的 问 题 无 明 显 的 问 题须 中 度 到 极 大 的 协 助 ， 才 能 移 动 身 体 ， 且无 法 将 身 体 完 全 抬 起 ， 在 床 单 上 不 滑 动 。卧 床 或 坐 轮 椅 上 ， 时 常 会 向 下 滑 ， 须 极 大 的 协 助 以 时 常 调 整 姿 势 。 痉 挛 或 躁 动 不安 ， 使 个 案 皮 表 几 乎 持 续 受 到 摩 擦 不 能 有 效 移 动 ， 或 只 需 些 许 协 助 ， 在移 动 过 程 中 ， 皮 肤 可 能 在 床 单 、 椅 子 、约 束 带 等 设 备 上 出 现 一 些 的 滑 动 。 大多 数 时 候 ， 能 在 床 或 椅 子 上 维 持 相 当好 的 姿 势 ， 但 偶 尔 会 滑 下 来 能 凭 自 己 的 能 力 在 床 上 或 椅 上 移 动 。在 移 动 时 ， 可 将 自 己 完 全 抬 起 ， 总 是能 在 床 上 或 椅 上 维 持 良 好 的 姿 势 。 Braden Scale评 分 简 表项 目 1分 2分 3分 4分感 觉 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 度 受 限 未 受 限潮 湿 持 续 潮 湿 潮 湿 有 时 潮 湿 很 少 潮 湿活 动 力 限 制 卧 床 可 以 坐 椅 子 偶 尔 行 走 经 常 行 走移 动 力 完 全 无 法 行 动 严 重 受 限 轻 度 受 限 未 受 限营 养 非 常 差 可 能 不 足 足 够 非 常 好 摩 擦 力 和 剪 切 力 有 问 题 有 潜 在 问 题 无 明 显 问 题 分 数 6-23分 ， 越 低 越 危 险 。 轻 度 危 险 ： 15-18分 ； 中 度 危 险 ： 13-14分 ； 高 度 危 险 ： 10-12分 ；极 度 危 险 ： 9分 以 下 。 Braden Scale评 分 法 美 国 临 床 研 究 显 示 ， 使 用 此 法 对 高 危 病 人 采 取 措 施 后 ， 压 疮 的 发 生 率 下 降 了50%-60%。 国 内 ， 谢 小 燕 等 人 在 内 外 科 、 老 人 院 、 ICU中 对 Braden Scale进 行 了 广 泛 的 信度 与 效 度 检 验 ， 认 为 其 是 信 度 和 效 度 较 好 的 压 疮 RAS。 将 护 理 工 作 重 点 从 事 后 处 理 转 移 到 事 前 预 防 ,提 高 了 预 防 压 疮 的 有 效 性 。 应 用 raden计 分 表 预 测 及 预 防 压 疮 的 护 理 研 究 中 国 实 用 护 理 杂 志 2003年 第 19卷 第 11期 总 第 231期蒋 琪 霞 raden计 分 结 果 显 示 ,高 、 中 危 者 必 须 给 予 有 效 减 压 的 措 施 ,加 强 皮 肤 护 理 和 营 养护 理 ,有 所 侧 重 给 予 预 防 教 育 ,才 能 降 低 发 生 率 。 对 低 危 者 和 无 危 者 重 点 是 加 强 预 防 教 育 ,教 会 病 人 及 其 家 属 自 理 /自 护 技 巧 ,特 别 是在 卧 床 期 间 要 加 强 翻 身 和 皮 肤 清 洁 护 理 ,同 时 加 强 预 防 性 监 测 。 美 国 卫 生 保 健 政 策 研 究 机 构 （ AHCRP） 压 疮 治 疗 护 理 的 四 大 误 区 乙 醇 擦 拭 油 膏 涂 抹 冰 敷 热 烤预 防 压 疮 的 误 区 Maklebust(1991),AHCPR(1994)：u 气 垫 圈 使 局 部 血 循 环 受 阻 ， 造 成 静 脉 充 血 与 水 肿 同 时 妨 碍 汗 液 蒸 发 而 刺 激 皮 肤 ， 特 别 是 水 肿 和 肥 胖 者 更 不 宜 使 用 。u 局 部 按 摩 使 骨 突 出 处 组 织 血 流 量 下 降 ， 组 织 活 检 显 示 该 处 组 织 水 肿 ， 分 离 。 应 避 免 以 按 摩 作 为 各 级 褥 疮 的 处 理 措 施 。预 防 压 力 的 误 区 应 尽 量 使 床 头 抬 高 的 角 度 减 小 ， 并 尽 量 缩 短 床 头 抬 高 的 时 间 ？ ！ 危 重 病 人 是不 可 行 的 ！预 防 剪 切 力 的 困 惑 热 水 或 酒 精 等 消 毒 剂 擦 拭 皮 肤 独 自 搬 动 危 重 患 者 频 繁 、 过 度 清 洁 皮 肤预 防 摩 擦 力 的 误 区 f使 用 烤 灯 等 使 皮 肤 干 燥 组 织 细 胞 代 谢 及 需 氧 量 增 加 进 而 造 成 细 胞 缺 穴 、甚 至 坏 死 。f 涂 抹 凡 士 林 等 油 性 剂 无 透 气 性 ， 亦 无 呼 吸 功 能 ， 其 水 分 蒸 发 量 维 持 在一 个 较 低 水 平 上 ， 远 低 于 正 常 皮 肤 的 水 分 蒸 发 量 ， 导 致 皮 肤 浸 渍 。预 防 潮 湿 的 误 区 美 国 皮 肤 护 理 规 程 评 估 压 疮 危 险 因 素 评 估 皮 肤 是 否 完 整 及 其 皮 肤 动 态 变 化 每 2h翻 身 1次 保 持 床 头 低 于 30度 角 降 低 身 体 与 床 和 椅 之 间 接 触 表 面 的 压 力 将 肢 体 放 置 于 特 殊 位 置 以 支 撑 身 体 不 移 动 或 滑 动 保 持 皮 肤 清 洁 、 光 滑 、 干 爽 避 免 骨 突 出 处 受 压 传 统 的 伤 口 处 理 方 式 消 毒 清 洁 ， 自 然 愈 合 伤口变干，伤口愈合时间长 传 统 的 伤 口 处 理 方 式 湿 性 愈 合 理 论 基 本 原 理 无 痂 皮 形 成 湿 润 和 低 氧 环 境 毛 细 血 管 的 生 成 ,成 纤 维 细 胞 和 内 皮 细 胞 的 生 长 ,角 质 细 胞 的增 殖 。 发 挥 了 渗 液 的 重 要 作 用 ,不 粘 连 创 面 ,避 免 再 次 机 械 性 损 伤 ,减 轻 了 疼 痛 ,为 创 面的 愈 合 提 供 了 适 宜 的 环 境 。 保 留 在 创 面 中 的 渗 液 释 放 并 激 活 多 种 酶 和 酶 的 活 化 因 子 , 渗 液 还 能 有 效 地 维持 细 胞 的 存 活 ,促 进 多 种 生 长 因 子 的 释 放 ,刺 激 细 胞 增 殖 。 密 闭 状 态 下 的 微 酸 环 境 抑 制 细 菌 生 长 ,有 利 于 白 细 胞 繁 殖 及 发 挥 功 能 湿 性 愈 合 的 优 点 调 节 创 面 氧 张 力 ， 促 进 毛 细 血 管 的 形 成 。 有 利 于 坏 死 组 织 和 纤 维 蛋 白 的 溶 解 。 促 进 多 种 生 长 因 子 释 放 。 保 持 创 面 恒 温 ， 利 于 组 织 生 长 。 无 结 痂 形 成 ， 避 免 新 生 肉 芽 组 织 的 再 次 机 械 性 损 伤 。 保 护 创 面 神 经 末 梢 ， 减 轻 疼 痛 。 现 代 敷 料 的 种 类 透 明 薄 膜 敷 料 ： 如 3m薄 膜 、 IV3000等 水 胶 体 敷 料 ： 如 康 惠 尔 透 明 贴 、 溃 疡 贴 /粉 、 安 普 贴 、 多 爱 肤 、 德 湿 可 等 水 凝 胶 ： 清 创 胶 、 清 得 佳 、 得 湿 舒 等 藻 酸 盐 敷 料 :优 赛 、 液 超 妥 、 藻 酸 钙 钠 盐 、 德 湿 康 等 泡 沫 类 敷 料 ： 如 渗 液 吸 收 贴 、 痊 愈 妥 、 得 湿 舒 等 亲 水 性 纤 维 ： 如 爱 康 肤 银 离 子 敷 料 ： 如 徳 湿 银 、 爱 康 肤 银 、 泡 沫 银 、 优 拓 SSD等 岛 状 敷 料 油 纱 敷 料 新 型 伤 口 敷 料 及 产 品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。 压 疮 伤 口 护 理 可 疑 的 深 部 组 织 损 伤 谨 慎 处 理 ！ 不 能 被 表 象 所 迷 惑 。 取 得 患 者 及 家 属 的 同 意 。 明 确 可 能 存 在 的 深 部 损 害 。1.严 禁 强 烈 和 快 速 的 清 创 。2.早 期 可 使 用 水 胶 体 敷 料 ， 使 表 皮 软 化 ， 自 溶 性 清 创 。3.密 切 观 察 伤 口 变 化 。 期 压 疮 的 敷 料 选 用透 明 贴溃 疡 贴渗 液 吸 收 贴皮 肤 保 护 膜 1.改 善 局 部 供 血 供 氧 。2.减 少 摩 擦 ， 减 轻 局 部 压 力 。3.吸 收 皮 肤 分 泌 物 ， 保 持 皮 肤 的 PH值 。4.维 持 适 宜 温 度 。 期 压 疮 的 敷 料 选 用 1.未 破 的 小 水 疱 （ 直 接 小 于 5mm） 2.大 水 疱 （ 直 接 大 于 5mm） 3.真 皮 层 受 损 ， 渗 液 多 的 4.小 溃 疡 - 期 压 疮 的 敷 料 选 用 存 在 硬 痂 -可 外 科 清 创 或 水 胶 体 敷 料 盖 于 伤 口 上 （ 24-48h可 使 痂 皮 软 化 ） 。 渗 液 多 ， 黄 色 坏 死 组 织 覆 盖 的 伤 口 水 凝 胶 （ 清 创 ） +泡 沫 敷 料 ； 美 盐 或 藻 酸 盐 等 吸 收 性 敷 料 +纱 布 或 泡 沫 类敷 料 或 泡 沫 银 敷 料 （ 疑 有 或 已 经 存 有 感 染 的 伤 口 ） 。 红 色 期 伤 口 ： 肉 芽 新 鲜 的 ， 要 注 意 保 护 ， 促 进 肉 芽 生 长 盐 水 纱 布 湿 敷 ； 根 据 渗 液 选 择 藻 酸 盐 或 溃 疡 糊 填 充 创面 +纱 布 或 封 闭 敷 料 覆 盖 。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 不 可 分 期 压 疮 的 敷 料 选 用 有 坏 死 组 织 /腐 肉 、 硬 痂 清 创 ， 去 除 坏 死组 织 ， 减 少 感 染 。坏 死 组 织 存 在 ：1.影 响 伤 口 评 估2.影 响 肉 芽 生 长3.影 响 伤 口 收 缩 4.影 响 表 皮 细 胞 的 爬 行5.促 进 细 菌 的 生 长6.产 生 臭 味伤口清创是基本的处理原则。 清 创 方 法 ：1.外 科 清 创2.机 械 清 创3.自 溶 清 创4.酶 解 清 创5.蛆 虫 清 创 1.没有红、肿、浮动或渗出的 保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时 清创。 何 时 更 换 治 疗 方 案 ？ 创 面 加 深 或 变 大 创 面 上 渗 液 变 多 伤 口 在 2-4周 内 没 有 明 显 改 善 迹 象 伤 口 出 现 感 染 迹 象 治 疗 方 案 执 行 有 困 难 更 换 治 疗 方 案 的 选 择 ： 支 持 面 体 位 变 换 的 频 率 和 姿 势 敷 料 种 类 营 养 抗 感 染 治 疗 其 他 ： 高 压 氧 、 负 压 治 疗 、 手 术 等 。当 出 现 以 下 情 况 时 应 当 更 换 治 疗 方案 ： 压 疮 伤 口 护 理内 层 敷 料 清创胶 藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊 溃疡粉 外 层 敷 料 银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料 溃疡贴、透明贴 现 代 护 理 的 发 展 方 向 防 治 结 合 “ 预 防 压 疮 发 生 ” 被 认 为 是 最 经 济 的 压 疮 护 理 手 段 。 对 压 疮 的 认 识 压 疮 （ Pressure Sore）美 国 压 疮 顾 问 小 组 提 出 （ NPUAP） 提 出 压 疮 是 故 土 部 位 的 软 组 织 ， 因 长 时 间 受 压 而 出 现 的 局部 损 害 NPUAP1998压 疮 分 期（ 分 四 期 ） 期 ： 皮 肤 完 整 且 出 现 发 红 区 ， 在 受 压 发 红 区 以 手 指 下 压 ， 颜 色 不 会 变 白 。 期 ： 皮 肤 损 伤 在 表 皮 或 真 皮 ， 溃 疡 呈 浅 表 性 。 临 床 上 可 见 表 皮 擦 伤 、 水 泡 、 浅 的 火 山 口 状 伤 口 。 期 ： 伤 口 侵 入 皮 下 组 织 ， 但 尚 未 侵 犯 筋 膜 。 临 床 上 可 见 深 的 火 山 口 状 伤 口 ， 且 已 侵 蚀 周 围 邻 近 组 织 。 期 ： 组 织 完 全 被 破 坏 或 坏 死 至 肌 肉 层 、 骨 骼 及 支 持 性 结 构 （ 如 肌 腱 、 关 节 囊 等 ） 根 据 伤 口 的 颜 色将 压 疮 的 愈 合 过 程 分 为 R（ Red） -红 色 伤 口 Y（ Yellow） -黄 色 伤 口 B（ Black） -黑 色 伤 口 压 疮 的 影 响 因 素内在因素外在因素诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压 疮 的 危 险 因 素 3.摩 擦 力 摩 擦 力 作 用 于 皮 肤 ， 易 损 害 皮 肤 的 角 质 层 ， 增 加 皮 肤 的 敏 感 性 。 可 使 局 部 皮 肤 温 度 增 高 ， 温 度 升 高 1 ， 能 加 快 组 织 代 谢 并 增 加 氧 的 需 要 量 10%。 摩 擦 力 大 小 可 被 皮 肤 的 潮 湿 程 度 所 改 变 ， 少 量 出 汗 的 摩 擦 力 干 燥 皮 肤 ， 大 量出 汗 则 可 降 低 摩 擦 力 。 床 铺 皱 褶 不 平 、 有 渣 屑 、 皮 肤 潮 湿 或 搬 动 时 拖 、 拽 、 扯 、 拉 病 人 均 产 生 较 大 摩擦 力 。 Braden评 分 表 （ 1988年 ） 评 分因 素 1 分 2 分 3 分 4 分 评 分 1.知 觉 感 受 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 无 受 限对 于 压 力 相 关 的不 适 做 有 意 义 反应 的 能 力 1） 当 接 受 到 疼 痛 刺 激 时 ， 个 案 无 法 做出 呻 吟 、 退 缩 或 抓 握 的 反 应 （ 也 可能 是 由 于 使 用 镇 定 药 物 或 意 识 改 变 ）2） 绝 大 部 分 体 表 无 法 知 觉 到 疼 痛 刺 激 1） 当 接 受 到 疼 痛 刺 激 时 ， 只 能 以呻 吟 或 躁 动 不 安 表 示2） 全 身 有 1/2 以 上 的 体 表 无 法 知觉 到 不 适 或 疼 痛 刺 激 1） 对 言 语 指 令 有 反 应 ， 但 总 是 无 法在 感 受 到 不 适 时 ， 表 达 其 不 适 或须 由 他 人 协 助 翻 身2） 一 至 两 个 肢 体 无 法 知 觉 到 不 适 或疼 痛 刺 激 对 言 语 指 令 有 反 应 ， 对 不适 与 疼 痛 刺 激 的 知 觉 能 力正 常2.潮 湿 持 续 潮 湿 潮 湿 有 时 潮 湿 很 少 潮 湿 皮 肤 暴 露 在 潮 湿环 境 中 的 程 度 皮 肤 几 乎 一 直 处 于 潮 湿 状 态 ， 每 次 移 动 个案 时 ， 个 案 的 皮 肤 都 是 潮 湿 的 皮 肤 时 常 是 潮 湿 的 ， 每 班 至 少 更 换 床单 一 次 大 约 每 天 须 更 换 床 单 两 次 皮 肤 通 常 是 干 燥 的 ， 依 照常 规 更 换 床 单 即 可3.活 动 度 限 制 卧 床 可 以 坐 椅 子 偶 尔 行 走 时 常 行 走 身 体 活 动 的 程 度 活 动 范 围 限 制 在 床 上 无 行 走 能 力 或 行 走 能 力 严 重 受 限 ， 无法 承 受 自 己 的 体 重 ， 或 须 协 助 才 能 坐进 椅 子 或 轮 椅 每 个 班 的 大 多 数 时 间 是 在 床 上 或 椅上 ， 但 在 白 天 偶 尔 可 在 协 助 下 ， 或 不需 要 协 助 自 行 走 动 每 天 至 少 走 出 病 室 两 次 ，醒 着 时 至 少 每 两 小 时 会 在房 内 走 动4.可 动 性 完 全 无 法 移 动 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 限 改 变 及 控 制 体 位的 能 力 无 法 凭 自 己 的 能 力 ， 对 身 体 或 肢 体 位 置 做调 整 ， 即 使 是 轻 微 的 调 整 偶 尔 能 轻 微 的 调 整 身 体 或 肢 体 位 置 ，无 法 凭 自 己 的 能 力 做 经 常 或 大 幅 度 的调 整 时 常 能 凭 自 己 的 能 力 小 幅 度 的 自 由 调整 身 体 或 肢 体 位 置 能 凭 自 己 的 能 力 时 常 改 变体 位 及 做 大 幅 度 的 体 位 调整5.营 养 非 常 差 可 能 不 足 够 足 够 非 常 好 通 常 的 进 食 型 态 1） 从 未 吃 完 送 来 的 正 餐 ， 很 少 吃 超 过送 来 食 物 的 1/3， 水 份 摄 取 差 ， 并未 食 用 液 态 营 养 补 充 品 ， 如 太 空 饮食 ， 每 天 吃 两 份 或 以 下 蛋 白 质 （ 肉 、 豆 、 奶 制 品 等 ）2） 不 论 个 案 是 否 接 受 静 脉 输 液 补 充 ，持 续 以 下 任 一 情 况 五 天 以 上 ： 禁 食或 进 食 清 流 质 饮 食 。 1） 很 少 吃 完 送 来 的 正 餐 ， 一 般 而言 ， 只 能 吃 完 送 来 食 物 的 1/2，偶 尔 食 用 液 态 营 养 补 充 品 ， 每天 吃 三 份 蛋 白 质 （ 肉 或 豆 、 奶 制 品 ）2） 所 摄 取 的 液 态 食 物 或 管 灌 未 达理 想 需 要 量 ， 如 每 日 管 灌 进 食量 少 于 1500 千 卡 1） 能 吃 超 过 大 部 分 送 来 正 餐 的1/2， 偶 尔 不 吃 正 餐 ， 但 若 予 营 养补 充 品 ， 通 常 会 食 用 ， 每 天 吃 四份 蛋 白 质 （ 肉 、 或 豆 、 奶 制 品 ） 2） 接 受 的 管 灌 或 TPN 疗 法 ， 可 能符 合 个 案 大 部 分 的 需 求 ， 如 每 日管 灌 进 食 量 大 于 于 1500 千 卡 每 顿 正 餐 都 吃 掉 大 半 ， 从不 拒 绝 用 餐 ， 在 两 餐 间 ，偶 尔 还 吃 点 心 ， 不 需 要 营养 补 充 品 ， 通 常 食 用 四 份 或 以 上 的 蛋 白 质 （ 肉 或豆 、 奶 制 品 ） 6.摩 擦 力 和 剪 力 有 问 题 潜 在 的 问 题 无 明 显 的 问 题须 中 度 到 极 大 的 协 助 ， 才 能 移 动 身 体 ， 且无 法 将 身 体 完 全 抬 起 ， 在 床 单 上 不 滑 动 。卧 床 或 坐 轮 椅 上 ， 时 常 会 向 下 滑 ， 须 极 大 的 协 助 以 时 常 调 整 姿 势 。 痉 挛 或 躁 动 不安 ， 使 个 案 皮 表 几 乎 持 续 受 到 摩 擦 不 能 有 效 移 动 ， 或 只 需 些 许 协 助 ， 在移 动 过 程 中 ， 皮 肤 可 能 在 床 单 、 椅 子 、约 束 带 等 设 备 上 出 现 一 些 的 滑 动 。 大多 数 时 候 ， 能 在 床 或 椅 子 上 维 持 相 当好 的 姿 势 ， 但 偶 尔 会 滑 下 来 能 凭 自 己 的 能 力 在 床 上 或 椅 上 移 动 。在 移 动 时 ， 可 将 自 己 完 全 抬 起 ， 总 是能 在 床 上 或 椅 上 维 持 良 好 的 姿 势 。 期 压 疮 的 敷 料 选 用 1.未 破 的 小 水 疱 （ 直 接 小 于 5mm） 2.大 水 疱 （ 直 接 大 于 5mm） 3.真 皮 层 受 损 ， 渗 液 多 的 4.小 溃 疡