中山医科大学儿科学小儿腹泻及液体疗法PPT课件

小儿腹泻及液体疗法 概 念小 儿 腹 泻 （ infantile diarrhea） ,或称 腹 泻 病 (diarrheal diseases)， 是 一 组由 多 病 原 、 多 因 素 引 起 的 以 大 便 次 数 增 多和 大 便 性 状 改 变 为 主 要 表 现 的 儿 科 常 见 病 。按 病 因 可 分 为 感 染 性 和 非 感 染 性 腹 泻 。婴 幼 儿 发 病 率 高 ， 是 造 成 小 儿 营 养 不 良 、生 长 迟 缓 和 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 。 病 因易 感 因 素婴 幼 儿 消 化 系 统 发 育 尚 未 成 熟防 御 功 能 差 h婴 儿 胃 酸 偏 低 ， 胃 排 空 快h免 疫 球 蛋 白 低 下h肠 道 微 生 态 不 稳 定人 工 喂 养 缺 乏 抗 感 染 能 力 感 染 因 素病 毒细 菌 轮 状 病 毒 、 肠 道 病 毒致 腹 泻 大 肠 杆 菌空 肠 弯 曲 菌 、 耶 尔 森 菌 、 鼠 沙 门 氏 菌 、金 葡 菌 、 假 单 胞 菌 、 变 形 杆 菌 等真 菌 白 色 念 珠 菌 、 曲 霉 菌 等寄 生 虫 蓝 氏 贾 第 鞭 毛 虫 、 阿 米 巴 原 虫 、隐 孢 子 虫 等 非 感 染 因 素食 饵 性症 状 性过 敏 性 喂 养 不 当胃 肠 外 感 染 病 原 体 毒 素牛 奶 、 大 豆 （ 豆 浆 ）其 他 双 糖 酶 缺 乏 ， 气 候 主 要 机 制 病 理 生 理 粪 便分 泌 性 腹 泻 吸 收 减 少 ,电 解 质 水 泻渗 出 性 腹 泻 炎 症 反 应 ,大 肠 再 粘 液 血 便 和白 细 胞吸 收 能 力 下 降 ,肠 蠕 动 增 加渗 透 性 腹 泻 消 化 不 良 ， 吸 收 水 泻 有 酸 味运 输 缺 陷肠 道 功 能 异 常 食 物 停 留 时 间 稀 便减 短 或 停 滞发 病 机 制 感 染 性 腹 泻细 菌 性 肠 炎感 染 的 病 原 菌 不 同 ， 发 病 机 制 亦 不 同 。肠 毒 素 性 肠 炎 (分 泌 性 腹 泻 )侵 袭 性 肠 炎 (渗 出 性 腹 泻 ) h 肠 毒 素 性 肠 炎 ： 各 种 产 生 肠 毒 素 的 细 菌 可引 起 分 泌 性 腹 泻 ， 如 霍 乱 弧 菌 、 产 肠 毒 素 性 大肠 杆 菌 、 空 肠 弯 曲 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 产 气荚 膜 杆 菌 等 。病 原 体 侵 入 肠 道 后 仅 在 肠 腔 内 繁 殖 ， 粘 附在 肠 上 皮 细 胞 刷 状 缘 ， 不 侵 入 肠 粘 膜 。 细 菌 在肠 腔 中 释 放 2种 肠 毒 素 大 量 无 脓 血 的 水 样 便a.不 耐 热 肠 毒 素b.耐 热 肠 毒 素 ATP cAMP Na+Cl-水 吸 收GTP cGMP Na+水 吸 收 ，Cl-分 泌 h 侵 袭 性 肠 炎 ： 各 种 侵 袭 性 细 菌 感 染 可 引起 渗 出 性 腹 泻 ， 如 志 贺 菌 属 、 沙 门 菌 属 、 侵袭 性 大 肠 杆 菌 、 空 肠 弯 曲 菌 。 耶 尔 森 菌 和 金黄 色 葡 萄 球 菌 等 均 可 直 接 侵 袭 小 肠 或 结 肠 肠壁 ， 使 粘 膜 充 血 、 水 肿 ， 炎 症 细 胞 浸 润 引 起渗 出 和 溃 疡 等 病 变 菌 痢 样 粪 便 。 细 菌 性 痢 疾 病 毒 性 肠 炎 （ 渗 透 性 腹 泻 ） ：各 种 病 毒 侵 入 肠 道 小 肠 绒 毛 顶 端 的 柱 状 上 皮细 胞 上 复 制 细 胞 空 泡 变 性 和 坏 死 肠 粘 膜 上皮 细 胞 脱 落 遗 留 不 规 则 的 裸 露 病 变 小 肠 粘膜 回 吸 收 水 份 和 电 解 质 的 能 力 受 损 肠 液 在 肠腔 内 大 量 积 聚 腹 泻 。 病 变 的 肠 粘 膜 细 胞 分 泌 双 糖 酶 不 足 ， 活 性 降低 食 物 中 糖 类 消 化 不 全 而 积 滞 被 细 菌 分 解成 小 分 子 的 短 链 有 机 酸 渗 透 压 增 高 ；双 糖 的 分 解 不 全 亦 造 成 微 绒 毛 上 皮 细 胞 钠 转运 的 功 能 障 碍 。水 和 电 解 质 进 一 步 丧 失 (大 量 水 样 便 ） 非 感 染 性 腹 泻主 要 由 饮 食 不 当 引 起 。食 物 消 化 障 碍 积 滞 细 菌 上 移 发酵 腐 败 （ 内 源 性 感 染 ）短 链 有 机 酸 渗 透 压 渗 透 性 腹 泻腐 败 性 毒 性 产 物 肠 蠕 动 增 加 （ 肠 道功 能 异 常 ） 临 床 表 现分 型轻 型 ： 胃 肠 症 状 食 欲 偶 溢 乳 /呕 吐 稀水 便 10次 /日全 身 症 状 轻 ， 无 水 电 解 质 紊 乱 ，无 酸 中 毒 重 型 ： 胃 肠 症 状 呕 吐 ， 蛋 花 汤 样 /水 样便 10次 /日全 身 症 状 重 、 烦 躁 、 萎 靡 、 嗜 睡 、昏 迷 、 脱 水 、 酸 中 毒 、 电解 质 紊 乱 、 休 克 几 种 常 见 类 型 肠 炎 的 临 床 特 点 轮 状 病 毒 肠 炎 (秋 季 腹 泻 )：h季 节 ： 多 发 生 在 秋 冬 季 节 ， 呈 散 发 或 小 流 行h年 龄 ： 6 24个 月 婴 幼 儿 。h起 病 ： 急 ， 发 热 和 上 感 症 状 。 呕 吐 常 先 于 腹 泻 ，h大 便 ： 次 数 、 量 、 水 分 多 （ 三 多 ） ，水 样 或 蛋 花 样 便 ； 脱 水 和 酸 中 毒 。h Lab： 大 便 镜 检 多 N， ELISA法 检 测 病 毒 抗 原 。h自 限 性 ： 病 程 约 3 8天 ， 少 数 较 长 。 常 见 致 病 原 肠 炎 的 临 床 表 现病 原 好 发 季 节 大 便 性 状 全 身 症 状轮 状 病 毒 秋 冬 水 样 /蛋 花汤 样 起 病 有 发 热水 电 解 质 紊 乱上 呼 吸 道 炎致 病 性 E.Coli 夏产 毒 性 E.Coli 夏 低 热水 电 解 质 紊 乱蛋 花 样 稀 便粘 液 、 霉 臭 味水 样 /蛋 花 汤样 ， WBC+ 病 原 好 发 季 节 大 便 性 状 全 身 症 状侵 袭 性 E.Coli 夏 粘 液 脓 血 ，RBC、 WBC+ 中 毒 症 状 重休 克出 血 性 E.Coli 不 定 水 样 血 性Rbc+ Wbc+ 并 发 溶 血 尿 毒综 合 征空 肠 弯 曲 菌 夏 粘 液 脓 血 ， 大 量红 、 白 细 胞 中 毒 症 状显 著 伴 头 、肢 痛续 表 病 原 好 发 季 节 大 便 性 状 全 身 症 状耶 尔 森 菌 冬 春 粘 液 脓 血 ， 大 量 中 毒 症 状 显 著 ，红 、 白 细 胞 咽 炎 颈 淋 巴 结 炎鼠 伤 寒 杆 菌 夏 秋 同 上 中 毒 症 状 显 著 ，（ 白 色 粘 液 ） 败 血 症 ， 脓 毒 灶续 表 抗 生 素 诱 发 肠 炎金 葡 菌 肠 炎 暗 绿 色 大 便 ， 带 粘 液 ；镜 检 脓 细 胞 和 G(+)球 菌 ， 培 养 （ +）伪 膜 性 小 肠 结 肠 炎 难 辨 梭 状 芽 胞 菌黄 绿 色 水 样 便 ， 伪 膜 ； 脱 水 ； 全 身 中 毒 症状 。 结 肠 镜 检 、 厌 氧 菌 培 养 确 诊真 菌 性 肠 炎 白 色 念 珠 菌黄 色 稀 便 泡 沫 多 带 粘 液 ， 豆 腐 渣 样 细 块 ；镜 检 有 真 菌 孢 子 体 和 菌 丝 ， 真 菌 培 养 确 诊 。 迁 延 性 、 慢 性 腹 泻 的 原 因感 染 /感 染 后 细 菌 性 （ 原 发 、 继 发 ） 、病 毒 性 （ 迁 延 性 ） 、 真 菌 、 寄 生 虫过 敏 牛 乳 蛋 白 、 大 豆 蛋 白吸 收 不 良 乳 糜 泻 、 双 糖 或 单 糖 酶 缺 陷营 养 不 良 消 化 吸 收 ， 免 疫 ， 胆 酸 免 疫 性 疾 病 溃 疡 性 结 肠 炎 、 Crohn病 药 物 性 肠 蠕 动 、 肠 吸 收 肠 道 菌 紊 乱巨 结 肠先 天 性 畸 形短 肠 综 合 征免 疫 缺 陷 病肿 瘤内 分 泌 病 诊 断临 床 表 现诊 断 依 据h大 便 次 数 比 平 时 增 多 。h大 便 性 状 改 变 ， 呈 稀 便 、 水 样 便 、黏 液 便 或 脓 血 便 。 病 程 分 类h急 性 腹 泻 病 ： 病 程 在 2周 以 内(acute diarrheal diseases)h迁 延 性 腹 泻 病 ： 病 程 在 2周 至 2个 月(persistent diarrheal diseases)h慢 性 腹 泻 病 ： 病 程 在 2个 月 以 上(chronic diarrheal diseases) 病 情 分 类h轻 型h重 型 精 神 尚 好 ， 大 便 每 日 10次 ， 偶 有呕 吐 ， 无 脱 水 、 无 中 毒 症 状重 度 脱 水 或 有 明 显 中 毒 症 状 ， 如烦 躁 、 精 神 萎 靡 、 面 色 苍 白 、 高热 或 体 温 不 升 、 白 细 胞 计 数 明 显升 高 等 。 病 因 分 类h感 染 性h非 感 染 性 霍 乱 、 痢 疾 、 其 它 感 染 性 腹 泻肠 炎食 饵 性 、 症 状 性 、 过 敏 性 和 其它 腹 泻。 病 因 诊 断在 病 因 未 明 确 之 前 统 称 为 腹 泻 病 ， 病 原明 确 后 按 病 原 学 进 行 诊 断 ， 如 细 菌 性 痢 疾 、阿 米 巴 痢 疾 、 霍 乱 、 致 泻 性 大 肠 杆 菌 肠 炎 、空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 、 轮 状 病 毒 、 以 及 蓝 氏 贾 弟鞭 毛 虫 肠 炎 、 隐 孢 子 虫 肠 炎 、 真 菌 性 肠 炎 等 。非 感 染 性 腹 泻 可 根 据 病 史 、 症 状 及 实 验室 检 查 诊 断 为 食 饵 性 （ 饮 食 性 ） 腹 泻 、 过 敏性 腹 泻 、 症 状 性 腹 泻 、 糖 源 性 腹 泻 等 。 临 床 诊 断根 据 大 便 次 数 、 性 状 、 大 便 的 肉 眼 和 镜 检所 见 、 发 病 年 龄 、 发 病 季 节 、 流 行 情 况 及 腹泻 病 程 ， 估 计 最 可 能 的 诊 断 。急 性 起 病 ， 大 便 呈 蛋 花 汤 或 水 样 ， 多 为 轮状 病 毒 或 产 毒 素 性 细 菌 感 染 。3岁 以 下 婴 幼 儿 ， 发 生 在 秋 冬 季 节 ， 以 轮状 病 毒 肠 炎 的 可 能 性 大 。 在 夏 季 则 以 产 肠 毒性 大 肠 杆 菌 （ ET EC） 肠 炎 的 可 能 性 大 。 腹 泻 不 止 伴 有 呕 吐 ， 排 水 样 便 或 米 汤 样便 ， 迅 速 出 现 严 重 脱 水 考 虑 霍 乱 。粪 便 为 粘 脓 或 脓 血 样 要 考 虑 为 细 菌 性 痢疾 ； 如 血 多 脓 少 ， 呈 果 酱 样 ， 则 多 为 阿 米 巴痢 疾 。 此 外 尚 应 考 虑 侵 袭 性 大 肠 杆 菌 肠 炎 、空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 或 沙 门 氏 菌 肠 炎 等 。 实 验 室 检 查h 大 便 常 规 可 见 黏 液 、 脂 肪 滴 或 红 、白 细 胞 ， 或 细 菌 、 霉 菌 菌 丝 和 孢 子 。h 病 原 学 检 查和 病 毒 学 检 查h 血 生 化 检 查 大 便 培 养 细 菌 、 真 菌包 括 血 清 钠 、 钾氯 、 钙 、 镁 、 二 氧 化 碳 结 合 力和 pH值 。 鉴 别 诊 断h生 理 性 腹 泻h坏 死 性 肠 炎 治 疗治 疗 原 则 预 防 脱 水 ， 纠 正 脱 水 ，继 续 饮 食 ， 合 理 用 药 。饮 食 疗 法h轻 型 腹 泻 以 控 制 饮 食 为 主 ；h母 乳 喂 养 者 继 续 母 乳 、 暂 停 辅 食 ； h人 工 喂 养 者 6个 月 以 下 婴 儿 1/2 1/3稀 释 牛奶 ， 逐 渐 恢 复 正 常 喂 养 。6个 月 以 上 婴 儿 给 已 经 习 惯 的 饮 食 即 可 。h吐 泻 严 重 者 可 暂 时 禁 食 4 6小 时 ， 禁 食 期间 不 禁 水 。h病 毒 性 肠 炎 多 有 双 糖 酶 的 缺 乏 ， 改 为 豆 制 代乳 品 或 不 含 乳 糖 的 奶 粉 。 病 因 治 疗h感 染 性 腹 泻 细 菌 感 染 针 对 病 原 选 用敏 感 抗 生 素 治 疗 ， 切 忌 滥 用 。 常 见 细 菌 感 染 性 腹 泻 抗 生 素 治 疗大 肠 杆 菌 、 空 肠 弯 曲 菌耶 尔 森 菌 、 鼠 沙 门 菌金 葡 菌难 辨 梭 状 芽 胞 菌 复 方 新 诺 明 、 呋 喃唑 酮 、 氨 苄 青 霉 素庆 大 、 卡 那 、 头 孢红 霉 素 、 氯 霉 素诺 氟 沙 星 、 环 丙 沙 星新 青 霉 素 、 万 古 霉 素利 福 平甲 硝 唑 、 万 古 霉 素 h 非 侵 袭 性 细 菌 所 致 的 急 性 肠 炎 多 为 自限 性 疾 病 ， 仅 用 支 持 疗 法 可 痊 愈 。h 病 毒 性 肠 炎 以 饮 食 疗 法 和 支 持 疗 法 为主 ， 不 需 应 用 抗 菌 药 。h 真 菌 性 肠 炎 首 先 停 用 抗 生 素 ， 口 服 制霉 菌 素 、 氟 康 唑 或 克 霉 唑 。h 阿 米 巴 痢 疾 及 蓝 氏 贾 弟 鞭 毛 虫 肠 炎 予灭 滴 灵 口 服 。h 隐 孢 子 虫 肠 炎 口 服 大 蒜 素 治 疗 h非 感 染 腹 泻食 饵 性 腹 泻 、 乳 糖 不 耐 受 应 避 免 奶 类 。症 状 性 腹 泻 应 积 极 治 疗 全 身 性 原 发 病 。h微 生 态 疗 法如 培 菲 康 、 金 双 歧 、 丽 珠 肠 乐 、 乳 酶 生及 整 肠 生 等 ， 恢 复 肠 道 菌 群 生 态 平 衡 。 对 症 治 疗 和 辅 助 治 疗h 应 着 重 病 因 治 疗 和 液 体 疗 法 ， 一 般 不 宜用 止 泻 剂 。h 思 密 达 适 用 于 各 型 腹 泻 ；h 有 发 热 者 予 退 热 剂 ；h 呕 吐 频 繁 者 用 灭 吐 灵 或 氯 丙 嗪 止 吐 。h 腹 泻 迁 延 或 营 养 不 良 者 ， 应 补 充 多 种 维生 素 和 少 量 输 血 或 血 浆 ， 必 要 时 予 静 脉 营 养 。 液 体 疗 法 小 儿 体 液 平 衡 的 特 点不 同 年 龄 的 体 液 分 布 （ 占 体 重 的 %）细 胞 外 液 细 胞 内 液年 龄 总 量 血 浆 间 质 液足 月 新 生 儿1岁2 14岁成 人 78706555 60 6555 37252010 15 35404040 45 体 液 的 电 解 质 组 成初 生 数 日 K+、 Cl-、 P 、 乳 酸 - Na+、 Ca+、 HCO-3 水 代 谢 特 点需 水 量 相 对 较 大水 交 换 率 快 婴 儿 为 细 胞 外 液 量 的1/2， 成 人 仅 为 1/7体 液 调 节 功 能 不 成 熟 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱脱 水 轻 、 中 、 重 度 ； 等 渗 、 低 渗 、 高 渗脱 水 的 临 床 分 度程 度 失 水 占 体 重 口 干 眼 眶 前 囟 眼 泪 尿 量 皮 肤 周 围凹 陷 凹 陷 弹 性 循 环轻 5% 稍 干 稍 凹 稍 凹 有 有 好 正 常中 5 10% 较 明 显 较 明 显 明 显 少 少 较 差 肢 冷重 10% 明 显 明 显 明 显 无 无 极 差 血 压 低 或 休 克 脱 水 的 性 质等 渗 性 脱 水水 和 电 解 质 （ 主 要 是 Na+） 成 比 例 地 损 失 。血 清 Na+ 浓 度 为 130 150mmol/L。细 胞 内 液 的 容 量 和 电 解 质 浓 度 变 化 不 明 显 ， 主 要 是损 失 血 浆 区 和 间 质 区 的 液 体 。 低 渗 性 脱 水电 解 质 损 失 量 相 对 地 比 水 份 多血 清 钠 浓 度 150mmol/L以 上 。h病 程 较 短 的 呕 吐 、 腹 泻 伴 高 热 者 ；h病 毒 性 肠 炎 时 ， 大 便 中 钠 含 量 较 低 ， 若 患儿 吃 奶 较 多 而 喝 水 少 ；h重 病 或 昏 迷 的 患 儿 忽 略 了 水 分 的 供 应 ； 水 血间 质 细 胞正 常 间 质 细 胞缺 水高 渗 性 脱 水 时 各 区 体 液 的 渗 透 情 况 示 意 图正 常 100%血 只 用 水 治 疗 有 变 为 低 张 性 脱 水 的 危 险 ， 适 当 的 治 疗是 用 足 量 的 水 加 上 一 些 生 理 盐 水 。 中 、 重 脱 水 的 结 果 与 体 征等 渗 性 脱 水 低 渗 性 脱 水 高 渗 性 脱 水细 胞 外 液 容 量 明 显 减 少 极 度 减 少 减 少细 胞 内 液 容 量 不 变 增 加 减 少 代 谢 性 酸 中 毒根 据 血 HCO3 酸 中 毒 分 轻 度 （ 18 13mmol/L）中 度 （ 13 9mmol/L ） 及 重 度 （ 9mmol/L） 。原 因 ： 碱 性 物 质 丢 失饥 饿 脂 肪 分 解 酮 体 生 成 组 织 缺 O2缺 血 乳 酸 肾 功 能 代 谢 产 物 蓄 积症 状 恶 心 呕 吐 烦 躁 嗜 睡 呼 吸 稍 快 深 长 ，口 唇 苍 白 、 樱 红 昏 迷 低 钾 血 症 （ 血 清 钾 3.5mmol/L)原 因 ： 摄 入 胃 肠 丢 失 、 尿 中 排 出 脱 水 酸 中 毒 纠 正 后 K + 细 胞 内糖 原 合 成 （ 合 成 糖 原 1g需 K+0.36mmol） 低 钾 症 状 ： 多 见 于 酸 中 毒 纠 正 后 。疲 倦 软 弱 、 腹 胀 、 肠 鸣 、 肌 张 力 、 膝 反 射 ;心 音 心 率 、 早 搏 、 心 动 过 速 、 室 颤 ;多 尿 、 夜 尿 。低 钙 血 症 （ 总 钙 1.8mm0l/L,游 离 钙 0.9mmol/L)、 低 镁 血 症 （ 血 镁 0.65mmol/L) 液 体 疗 法 时 常 用 的 溶 液非 电 解 质 溶 液 : 常 用 5 G.S和 10 G.S。电 解 质 溶 液 : 补 充 液 体 容 量 ， 纠 正 体液 渗 透 压 和 酸 碱 失 衡 。0.9 氯 化 钠 溶 液 （ 生 理 盐 水 ,NS） 和 复方 氯 化 钠 溶 液 （ Ringer溶 液 ） ， 均 为 等 渗液 。 3 氯 化 钠 ： 用 于 纠 正 低 钠 血 症 。碱 性 溶 液 ： 用 于 纠 正 碱 丢 失 性 酸 中 毒氯 化 钾 ： 用 于 补 充 钾 ， 严 格 掌 握 稀 释浓 度 ， 不 可 静 脉 直 接 推 注 ，以 免 发 生 心 肌 抑 制 而 死 亡 。 混 合 溶 液把 各 种 等 张 溶 液 按 不 同 比 例 配 制 而 成 ， 溶液 中 电 解 质 所 具 有 的 渗 透 压 作 为 溶 液 的 张 力 。口 服 补 液 盐 （ oral rehydration salts ， ORS)理 论 基 础 : Na+-葡 萄 糖 偶 联 转 运 吸 收 机 制小 肠 上 皮 细 胞 刷 状 缘 的 膜 上 存 在 着 Na+-葡 萄糖 共 同 载 体 ， 载 体 上 有 Na+ 和 葡 萄 糖 两 个 结 合位 点 ， 当 Na+ 和 葡 萄 糖 同 时 与 结 合 位 点 相 结合 时 即 能 运 转 ， 并 显 著 增 加 钠 和 水 的 吸 收 。 口 服 补 液 盐 各 种 电 解 质 浓 度 为 :Na+ 90mmol ， +20mmol ，Cl 80mmol ， HCO3 30mmol 。NaCl3.5g,NaHCO3 2.5g ， 枸 橼 酸 钾1.5g ， 葡 萄 糖 20.0g ， 加 水 到 1000ml配成 。ORS液 的 渗 透 压 为 220mmol (2 3张 )。适 用 于 纠 正 累 积 损 失 量 和 粪 便 中 的 电 解 质丢 失 量 。 用 于 补 充 继 续 损 失 量 和 生 理 需 要量 时 需 稀 释 。 常 用 溶 液 成 分溶 液 每 100ml含 Na Cl 电 解 质 渗 透 压血 浆 （ 142： 103） 3 ： 2 300mmol/L 0.9%氯 化 钠 0.9g 1 1 等 张 5%或 10%葡 萄 糖 5或 10g 5%碳 酸 氢 钠 1.4%碳 酸 氢 钠 10%氯 化 钾 5g1.4g10g 3.5张等 张8.9张 溶 液 每 100ml含 Na Cl 电 解 质1 1含 钠 液1 2含 钠 液1 4含 钠 液2 1含 钠 液 50ml, 50ml 35ml, 65ml 20ml, 80ml 65ml, 35ml 1 11 11 13 2 1/2张1/3张1/5张等 张2 3 1含 钠 液 33ml, 50ml 3 23 2 1/2张2/3张 17ml4 3 2含 钠 液 45ml, 33ml 22ml续 表 液 体 疗 法目 的 ： 纠 正 体 液 的 水 、 电 解 质 和 酸 碱紊 乱 ， 维 持 机 体 的 正 常 生 理 功 能 。补 液 原 则 ： 先 快 后 慢先 盐 后 糖见 尿 补 钾见 抽 补 钙 液 体 疗 法h预 防 脱 水 口 服 米 汤 加 盐 溶 液 ， 张 力 1/3张 。h无 呕 吐 或 轻 度 脱 水 者 口 服 补 液 。h轻 、 中 度 脱 水 口 服 补 液 盐 （ ORS）轻 度 脱 水中 度 脱 水 ORS溶 液 50 80ml/kgORS溶 液 80 100ml/kgh吐 泻 严 重 或 中 度 以 上 脱 水 者 则 予 静 脉 补 液 。 第 一 天 补 液液 体 疗 法 包 括 ： 补 充 累 积 损 失 量 、 继续 损 失 量 和 生 理 需 要 量 3个 部 分 。定 输 液 量 ： 补 液 量 根 据 脱 水 的 程 度 决 定 ：补 液 总 量 h轻 度 脱 水 ： 90 120ml/kgh中 度 脱 水 ： 120 150ml/kgh重 度 脱 水 ： 150 180ml/kg先 按 1 2量 给 予 补 充 累 积 损 失 量 。 定 输 液 种 类 ： 输 液 的 种 类 取 决 于 脱 水 性 质 。低 渗 性 脱 水 ： 2 3张 含 钠 液等 渗 性 脱 水 ： 1 2张 含 钠 液高 渗 性 脱 水 ： 1 3 l 5张 含 钠 液若 临 床 上 判 断 脱 水 性 质 有 困 难 先 按 等 渗 脱水 补 充 。 定 输 液 速 度 ： 补 液 速 度 取 决 于 脱 水 程 度 ，原 则 上 先 快 后 慢 。重 度 脱 水 (扩 容 阶 段 )： 快 速 输 人 等 渗 含 钠液 （ 生 理 盐 水 或 2:1液 ） ， 按 20ml kg（ 总量 不 超 过 300 ml） 于 30分 钟 至 1小 时 内 静 脉输 入 ， 以 迅 速 改 善 循 环 血 量 和 肾 功 能 。补 充 累 积 损 失 阶 段 :其 余 量 (扣 除 扩 容 液 量 )于 8 12小 时 内 完 成 ， 约 8 10ml/kg/h. 维 持 补 液 阶 段 (补 充 继 续 损 失 量 )h 继 续 损 失 量 ： 一 般 30ml/kg/日h 生 理 需 要 量 ： 液 量 60 80ml/kg/日余 量 于 12 16小 时 内 口 服 或 者 均 匀 滴入 ， 约 5ml/kg/h。 纠 正 酸 中 毒轻 、 中 度 酸 中 毒 无 需 另 行 纠 正 。重 症 酸 中 毒 应 另 用 碱 性 液 体 纠 正 。5% 碳 酸 氢 钠 5 ml/kg 可 提 高 二 氧 化 碳结 合 力 4.5mmol/L(10vol%)。补 钾 按 缺 钾 的 不 同 程 度 给 10%氯 化 钾 。补 钾 前 6小 时 内 有 排 尿 ， 200300mg/kg/d， 氯 化 钾 静 脉 慢 滴 ， 浓 度 应0.3%。 补 钾 一 般 持 续 4 6日 ， 严 重 缺 钾者 应 适 当 延 长 。 钙 和 镁 的 补 充佝 偻 病 儿 在 输 液 同 时 即 给 口 服 钙 剂 。若 出 现 手 足 搐 搦 症 或 惊 厥 ， 即 给 予 10葡 萄 糖 酸 钙 10ml， 稀 释 后 缓 慢 静 脉 滴 注 。若 无 效 应 考 虑 低 镁 血 症 的 可 能 ,给 予 25%硫 酸 镁 0.2 0.4ml/kg 深 部 肌 注 ， 每 日1 2次 。 第 二 天 以 后 补 液补 充 生 理 需 要 量 按 每 日 6080ml/kg， 用 1/5张 ；继 续 损 失 量 约 每 日 30 ml/kg， 用1/2 1/3张 含 钠 液 ；12 24小 时 内 均 匀 静 滴 或 口 服 补 液 。继 续 补 钾 ， 供 给 热 量 。 营 养 不 良 伴 腹 泻 脱 水 补 液 时 应 注 意 ：补 液 量 比 一 般 少 1/3， 用 2/3张 液 ， 速 度 稍慢 。 重 症 需 扩 容 时 ， 按 实 际 体 重 20ml/kg补给 。及 早 补 钾 、 钙 、 镁注 意 热 量 和 蛋 白 质 补 充 病 例 刘 ， 女 ， 9月 ， 因 腹 泻 4天 ， 加 重 伴 呕 吐 2天 于 2001年 12月 3日 入 院 。 患 儿 入 院 前 4天 起 腹 泻 ，6次 天 ， 大 便 为 黄 色 蛋 花 汤 样 便 ， 无 粘 液 、 脓 血 。无 呕 吐 发 热 ， 胃 纳 一 般 。 近 两 天 来 ， 腹 泻 次 数 增 多10+次 天 ， 为 黄 绿 色 水 样 便 ， 每 次 60 100ml左右 ，并 伴 呕 吐 ， 4 6次 天 ， 呕 吐 物 为 胃 内 容 物 ， 量 多 。昨 起 低 热 ， 神 疲 ， 不 思 饮 食 ， 尿 量 明 显 减 少 ， 入 院前 8小 时 未 排 过 小 便 。 入 院 体 检 ： T 37 2 ， P 138次 分 ， R 42次 分 ， wt 8.0 k g。 急 性 重 病 容 ， 精 神 萎 糜 ，嗜 睡 ， 呼 吸 稍 促 ， 而 深 长 ， 面 色 灰 白 ， 四 肢 冰冷 ， 脉 搏 细 弱 ， 皮 肤 花 纹 状 ， 弹 性 差 ， 前 囟 及眼 眶 凹 陷 ， 唇 干 红 ， 口 腔 粘 膜 干 燥 ， 心 率 138次 分 ， 律 整 ， 心 音 较 低 钝 ， 未 闻 杂 音 ， 双 肺呼 吸 音 稍 粗 ， 未 闻 罗 音 。 腹 稍 凹 陷 ， 软 ， 肝 脾未 及 ， 肠 鸣 音 亢 进 。 双 膝 反 射 减 弱 ， 无 脑 膜 刺激 征 及 病 理 性 神 经 反 射 。 Lab： 血 钠 116mmol/L大 便 常 规 ： WBC 0 1/H P TCO2 11 mmol/LRBC 0 1 H P根 据 上 述 资 料 ， 请 回 答 下 列 问 题 ：1、 试 述 本 病 的 诊 断 及 诊 断 依 据 。2、 提 出 本 病 入 院 后 第 一 天 的 液 体 疗 法 方 案 诊 断 :急 性 重 型 感 染 性 腹 泻 病 （ 轮 状 病 毒 肠 炎 ？ ）重 度 低 渗 性 脱 水中 度 代 谢 性 酸 中 毒诊 断 依 据 : 急 性 重 型 感 染 性 腹 泻 病 腹 泻 达 10次 /天 ， 蛋 白 汤 样 大 便 ， 伴 呕 吐 明 显 脱 水 、 酸 中 毒 重 度 低 渗 性 脱 水 吐 泻 次 数 多 ， 有 重 度 脱 水 表 现a.尿 量 明 显 减 少 ， 前 囟 、 眼 眶 凹 陷 ， 唇 粘 膜 干燥 ， 皮 肤 弹 性 差 。b.有 循 环 容 量 减 少 ， 休 克 早 期 表 现 ： 面 色 灰 白 ，脉 速 ， 四 肢 冰 冷 ， 皮 肤 花 纹 。 血 钠 116mmol/L 中 度 代 谢 性 酸 中 毒 吐 泻 多 ： 碱 基 丢 失 及 失 水 后 肾 排 酸 不 足 嗜 睡 ， 呼 吸 深 长 TCO2 11 mmol/L 液 体 疗 法 方 案补 液 原 则 ： 先 快 后 慢 ， 先 盐 后 糖 ， 见 尿 补 钾 补 液 总 量 （ 定 量 ） ： 8 （ 150 180） ml 补 液 种 类 （ 定 性 ） ： 2/3张 。 补 液 方 法 （ 定 速 ） ： 补 液 方 法 （ 定 速 ） ：a.扩 容 阶 段 :用 2:1等 张 含 钠 液 或 NS 20ml/kg,半 小 时 至 1小 时 内 输 入 快 速 扩 容 。b.补 充 累 积 损 失 阶 段 :液 体 总 量 的 1/2（ 扣 除 快速 扩 容 部 分 ） 在 8 12小 时 内 输 完 ， 10ml/kg/h.c.维 持 补 液 阶 段 : 余 量 于 12 16小 时 输 完 或 口服 ， 约 5ml/kg/h.纠 酸 ， 注 意 低 钾 、 低 钙 轮 状 病 毒 肠 炎 (秋 季 腹 泻 )：h季 节 ： 多 发 生 在 秋 冬 季 节 ， 呈 散 发 或 小 流 行h年 龄 ： 6 24个 月 婴 幼 儿 。h起 病 ： 急 ， 发 热 和 上 感 症 状 。 呕 吐 常 先 于 腹 泻 ，h大 便 ： 次 数 、 量 、 水 分 多 （ 三 多 ） ，水 样 或 蛋 花 样 便 ； 脱 水 和 酸 中 毒 。h Lab： 大 便 镜 检 多 N， ELISA法 检 测 病 毒 抗 原 。h自 限 性 ： 病 程 约 3 8天 ， 少 数 较 长 。 病 程 分 类h急 性 腹 泻 病 ： 病 程 在 2周 以 内(acute diarrheal diseases)h迁 延 性 腹 泻 病 ： 病 程 在 2周 至 2个 月(persistent diarrheal diseases)h慢 性 腹 泻 病 ： 病 程 在 2个 月 以 上(chronic diarrheal diseases) 脱 水 的 性 质等 渗 性 脱 水水 和 电 解 质 （ 主 要 是 Na+） 成 比 例 地 损 失 。血 清 Na+ 浓 度 为 130 150mmol/L。细 胞 内 液 的 容 量 和 电 解 质 浓 度 变 化 不 明 显 ， 主 要 是损 失 血 浆 区 和 间 质 区 的 液 体 。 混 合 溶 液把 各 种 等 张 溶 液 按 不 同 比 例 配 制 而 成 ， 溶液 中 电 解 质 所 具 有 的 渗 透 压 作 为 溶 液 的 张 力 。口 服 补 液 盐 （ oral rehydration salts ， ORS)理 论 基 础 : Na+-葡 萄 糖 偶 联 转 运 吸 收 机 制小 肠 上 皮 细 胞 刷 状 缘 的 膜 上 存 在 着 Na+-葡 萄糖 共 同 载 体 ， 载 体 上 有 Na+ 和 葡 萄 糖 两 个 结 合位 点 ， 当 Na+ 和 葡 萄 糖 同 时 与 结 合 位 点 相 结合 时 即 能 运 转 ， 并 显 著 增 加 钠 和 水 的 吸 收 。 口 服 补 液 盐 各 种 电 解 质 浓 度 为 :Na+ 90mmol ， +20mmol ，Cl 80mmol ， HCO3 30mmol 。NaCl3.5g,NaHCO3 2.5g ， 枸 橼 酸 钾1.5g ， 葡 萄 糖 20.0g ， 加 水 到 1000ml配成 。ORS液 的 渗 透 压 为 220mmol (2 3张 )。适 用 于 纠 正 累 积 损 失 量 和 粪 便 中 的 电 解 质丢 失 量 。 用 于 补 充 继 续 损 失 量 和 生 理 需 要量 时 需 稀 释 。 溶 液 每 100ml含 Na Cl 电 解 质1 1含 钠 液1 2含 钠 液1 4含 钠 液2 1含 钠 液 50ml, 50ml 35ml, 65ml 20ml, 80ml 65ml, 35ml 1 11 11 13 2 1/2张1/3张1/5张等 张2 3 1含 钠 液 33ml, 50ml 3 23 2 1/2张2/3张 17ml4 3 2含 钠 液 45ml, 33ml 22ml续 表 入 院 体 检 ： T 37 2 ， P 138次 分 ， R 42次 分 ， wt 8.0 k g。 急 性 重 病 容 ， 精 神 萎 糜 ，嗜 睡 ， 呼 吸 稍 促 ， 而 深 长 ， 面 色 灰 白 ， 四 肢 冰冷 ， 脉 搏 细 弱 ， 皮 肤 花 纹 状 ， 弹 性 差 ， 前 囟 及眼 眶 凹 陷 ， 唇 干 红 ， 口 腔 粘 膜 干 燥 ， 心 率 138次 分 ， 律 整 ， 心 音 较 低 钝 ， 未 闻 杂 音 ， 双 肺呼 吸 音 稍 粗 ， 未 闻 罗 音 。 腹 稍 凹 陷 ， 软 ， 肝 脾未 及 ， 肠 鸣 音 亢 进 。 双 膝 反 射 减 弱 ， 无 脑 膜 刺激 征 及 病 理 性 神 经 反 射 。