严重感染的治疗进展20091017无锡课件

严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 1 严 重 感 染 的 诊 治 进 展Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock (2008版 解 读 ) 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 2 一 组 临 床 症 候 群 心 率 加 快 呼 吸 频 促 发 热 、 大 汗 白 细 胞 计 数 增 多创 伤感 染急 性 胰 腺 炎、 、 、 、脓 血 症 、 毒 血 症 、 脓 毒 血 症 、 败 血 症脓 毒 症 （ sepsis） 、 菌 血 症 . 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 3 创 伤感 染中 毒出 血损 伤 SIRS MODS MOFS 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 4 1991年 8月 ， 美 国 危 重 病 医 学 会 和 美 国 胸 科 医 师 学 会（ ACCP/SCCM） 在 芝 加 哥 联 合 召 开 研 讨 会 ， 重 新 定 义 SIRS、Sepsis、 MODS 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 5 l2001年 12月 ， 华 盛 顿l美 国 危 重 病 医 学 会 （ SCCM） 、 欧 洲 重 症 医 学 会（ ESICM） 、 美 国 胸 科 医 师 学 院 （ ACCP） 、 美国 胸 科 学 会 （ ATS） 和 外 科 感 染 学 会 （ SIS）l“ 国 际 脓 毒 症 定 义 会 议 ” 的 共 识 性 的 会 议（ concensus conference） 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 6 p感 染 （ Infection ） ： 1991： 微 生 物 存 在 于 或 侵 入 正 常 组 织 并 引 起 局 部的 炎 症 反 应 2001： 微 生 物 及 其 毒 素 侵 入 引 起 局 部 的 炎 症 反 应p菌 血 症 （ Becteremia） ： 血 液 内 存 在 活 菌 ， 仅 指在 血 培 养 阳 性 ， 如 果 血 液 中 存 在 病 毒 、 真 菌 等 则分 别 称 之 为 病 毒 血 症 和 真 菌 血 症 等 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 7 n全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (systemic inflamatory response syndrome ,SIRS)： 由 各 种 感 染 和 非 感 染 因 素 作 用 于 机 体 ， 所 导 致 的一 系 列 全 身 性 炎 症 反 应 的 过 程 其 病 因 包 括 两 类 情 况 ：由 感 染 引 发 的 SIRS： 应 更 确 切 地 称 之 为 脓 毒 症 ；非 感 染 性 病 因 ： 如 出 血 性 休 克 、 缺 血 、 多 发 性 创 伤 、 组织 损 伤 、 急 性 胰 腺 炎 、 中 毒 、 烧 伤 及 药 物 热 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 8 SIRS诊 断 标 准（ 具 备 以 下 两 项 或 两 项 以 上 体 征 ）体 温 38C或 36C；心 率 90次 分 ；呼 吸 急 促 ， 频 率 20 分 ， 或 过 度 通 气 ，PaCO2 4 3kPa；WBC12000/ 3， 4000 3或 幼 稚细 胞 10 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 9 n脓 毒 症 （ Sepsis） ： 感 染 SIRS 由 感 染 引 起 的 SIRS称 为 脓 毒 症 脓 毒 症 的 诊 断 标 准 （ 1991年 ） ： 首 先 必 须 具 有 感 染 的 确 实 证 据 ， 临 床 上 存在 可 证 实 的 感 染 灶 ， 但 血 培 养 可 以 阳 性 或阴 性 ； 其 余 指 标 则 与 SIRS完 全 一 致 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 10 “Sepsis”n过 去 泛 指 各 种 病 原 微 生 物 引 起 的 感 染 。n本 定 义 赋 予 Sepsis更 深 层 次 的 意 义包 含 了 感 染 及 其 病 原 微 生 物 这 一 方 面还 包 含 了 宿 主 对 感 染 的 反 应n“ Sepsis”有 两 种 翻 译 ， 一 个 是 “ 脓 毒 症 ” ， 另 一为 “ 全 身 性 感 染 ” / “严 重 感 染 ” 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 11 n严 重 脓 毒 症 （ Severe sepsis ） 指 脓 毒 症 伴 有 器 官 功 能 障 碍 ， 低 灌 注 或 低 血 压 。 器 官 灌 注不 足 可 引 起 神 志 改 变 、 乳 酸 血 症 ， 少 尿 等n脓 毒 症 性 的 低 血 压 （ Sepsis-induced hypotensions） 指 收 缩 压 12kPa（ 90 Hg） 或 较 原 血 压 水 平 降 低5 3kPa（ 40 Hg） 以 上 须 排 除 其 他 原 因 引 起 的 低 血 压 ， 如 失 血 或 心 源 性 休 克 等 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 12 感 染 性 休 克 或 脓 毒 性 休 克 （ Sepsis shock） 1991年 ： 虽 经 恰 当 的 输 液 治 疗 ， 低 血 压 依 然 存 在 ， 同 时 伴有 灌 注 不 足 或 器 官 功 能 障 碍 .即 使 应 用 血 管 活 性 药 物 或 正性 肌 力 药 物 ， 低 血 压 被 缓 解 ， 但 低 灌 注 或 器 官 功 能 障 碍 却持 续 存 在2001年 ： 其 它 原 因 不 可 解 释 的 ， 以 低 血 压 为 特 征 的 急 性 循环 衰 竭 状 态 。 其 诊 断 标 准 为 ： 收 缩 压 40mmHg； 平 均 动 脉 压 2s；四 肢 厥 冷 或 皮 肤 花 斑 ； 尿 量 减 少 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 13 n 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ MODS） 多 个 器 官 功 能 发 生 改 变 ， 不 能 维 持 其 自 身 功 能 ， 从 而 影 响 全 身 内 环境 的 稳 定 器 官 功 能 障 碍 是 相 对 的 ， MODS将 随 着 病 程 的 进 展 而 改 变 ， 可 以 加重 ， 也 可 以 逆 转 n 多 器 官 功 能 衰 竭 综 合 征 （ MOFS） 2个 以 上 的 器 官 或 系 统 发 生 功 能 衰 竭 临 床 演 进 的 特 点 是 序 贯 性 和 渐 进 性 加 重 ， 死 亡 率 高 器 官 功 能 衰 竭 的 诊 断 标 准 （ Fry， 1991） 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 14 拯 救 严 重 感 染 战 役Surviving Sepsis Campaignn 全 身 性 感 染 日 益 成 为 全 球 严 重 的 问 题 全 世 界 每 年 大 约 1 0万 人 口 中 就 有 50 100例 每 年 1.5%80%的 速 度 上 升 发 病 人 数 和 死 亡 人 数 超 过 乳 癌 、 AIDSn 卫 生 机 构 和 医 务 人 员 对 全 身 性 感 染 严 重 性 的 认 识 还 不 足 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 15 严 重 感 染 和 感 染 性 休 克 2004治 疗 指 南 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 16 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septicshock 2008 -2008新 指 南 的 解 读 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 17 病 例 54岁 男 性 , 糖 尿 病 出 现 气 短 胃 癌 ， 胃 大 部 切 除 术 （ 毕 ） 后 8天 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 18 初 始 评 估 病 史 主 要 症 状 生 理 异 常 合 并 症 大 手 术 严 重 出 血 或 输 血 趋 势 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 19 病 例 54岁 男 性 , 糖 尿 病 出 现 气 短 胃 癌 ， 胃 大 部 切 除 术 （ 毕 ） 后 8天 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 20 后 续 评 估 病 史 既 往 病 史 , 慢 性 疾 病 心 理 社 会 问 题 应 用 药 物 /过 敏 史 家 族 史 伦 理 /法 律 问 题 系 统 回 顾 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 21 病 例 54岁 男 性 , 糖 尿 病 出 现 气 短 胃 癌 ， 胃 大 部 切 除 术 （ 毕 ） 后 8天 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 22 初 始 体 格 检 查 检 查 呼 吸 道 呼 吸 循 环 意 识 水 平 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 23 后 续 体 格 检 查 检 查 呼 吸 心 血 管 腹 部 及 泌 尿 生 殖 系 统 中 枢 神 经 系 统 肌 肉 骨 骼 系 统 內 分 泌 及 血 液 系 统 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 24 患 者 血 压 100/40, 心 率 116, 呼 吸 频 率 28, 体 温38.2C 氧 饱 和 度 92% (鼻 导 管 吸 氧 2升 /分 ) 焦 虑 , 轻 度 意 识 混 乱 双 肺 底 啰 音 肠 鸣 音 减 弱 , 腹 胀 四 肢 温 暖 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 25 患 者 血 压 100/40, 心 率 116, 呼 吸 频 率 28, 体 温38.2C 氧 饱 和 度 92% (鼻 导 管 吸 氧 2升 /分 ) 焦 虑 , 轻 度 意 识 混 乱 双 肺 底 啰 音 肠 鸣 音 减 弱 , 腹 胀 四 肢 温 暖 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 26 患 者 血 压 100/40, 心 率 116, 呼 吸 频 率 28, 体 温38.2C 氧 饱 和 度 92% (鼻 导 管 吸 氧 2升 /分 ) 焦 虑 , 轻 度 意 识 混 乱 双 肺 底 啰 音 肠 鸣 音 减 弱 , 腹 胀 四 肢 温 暖 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 27 化 验 检 查 根 据 病 史 及 体 格 检 查 标 准 生 化 ,血 液 学 , 微 生 物 学 和 影 像 学 检 查 动 脉 或 静 脉 血 气 分 析 乳 酸 水 平 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 28 患 者 血 压 150/90, 心 率 70 80, 呼 吸 频 率 16, 体 温 37.8 氧 饱 和 度 97% (空 气 ) 腹 胀 四 肢 温 暖 白 细 胞 16,000/m m 3 尿 素 氮 /肌 酐 比 值 正 常 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 29 患 者 血 压 100/40, 心 率 116, 呼 吸 频 率 28, 体 温 38.2C 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 30 临 床 症 状 ：已 证 明 或 疑 似 的 感 染 ， 同 时 含 有 下 列 某 些 征 象 b：发 热 （ 中 心 体 温 38.3 ）低 温 （ 中 心 体 温 90 bpm 或 大 于 不 同 年 龄 的 正 常 心 率 的 2个 标准 差气 促 30 bpm意 识 状 态 改 变明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡 20ml/kg超 过 24小 时高 糖 血 症 （ 血 糖 110mg/dl或 7.7mM/L） 而 无 糖 尿病 史那 些 情 况 提 示 病 人 有 严 重 感 染 ？ 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 31 n 器 官 功 能 障 碍 参 数 ： 低 氧 血 症 （ PaO2/FiO2300） 急 性 少 尿 （ 尿 量 1.5或 APTT60秒 ） 腹 胀 （ 无 肠 鸣 音 ） 血 小 板 减 少 症 （ 血 小 板 计 数 4mg/L,或 70mmol/L）那 些 情 况 提 示 病 人 有 严 重 感 染 ？ 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 32 n组 织 灌 注 参 数 ：高 乳 酸 血 症 （ 3mmol/L）毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 延 长 或 皮 肤 出 现 花 斑四 肢 湿 冷那 些 情 况 提 示 病 人 有 严 重 感 染 ？ 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 33 n血 流 动 力 学 参 数 ：低 血 压 b（ 收 缩 压 90mmHg； 平 均 动 脉 压40mmHg,或 按 年 龄 下 降 2标 准 差 ）混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 70% 心 排 出 指 数 3.5L/min/m2 那 些 情 况 提 示 病 人 有 严 重 感 染 ？ 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 34 n炎 症 参 数 ：白 细 胞 增 多 症 （ 白 细 胞 计 数 12000/L）白 细 胞 减 少 症 （ 白 细 胞 计 数 10%C反 应 蛋 白 正 常 2个 标 准 差前 降 钙 素 正 常 2个 标 准 差 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 35 第 一 部 分 严 重 脓 毒 症 的 治 疗 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 36 A.初 期 复 苏 脓 毒 症 休 克 以 组 织 灌 注 不 足 为 特 征 ， 血 压 持 续 过 低 ，血 乳 酸 4mmol/L， 尽 快 转 入 ICU病房 接 受 治 疗 复 苏 的 最 初 6小 时 目 标 a)中 心 静 脉 压 （ CVP） ： 8-12 mmHg b)平 均 动 脉 压 （ MAP） 65mmHg c)尿 量 0.5ml/kg/h d)中 心 静 脉 （ 上 腔 静 脉 ） 血 氧 饱 和 度 70%或 混 合 动 静 脉 血 氧饱 和 度 65% （ 1C） e)CVP已 经 达 到 目 标 ， 但 是 ScvO 2仍 旧 不 能 达 70%或 者 SvO2 仍 旧 不 能 达 到 65%， 那 么 输 注 浓 缩 红 细 胞 悬 液 Hct30% 和 /或 输 注 多 巴 酚 丁 胺 （ 最 大 量 为 20g/kg.min） 以 达 此 目 标（ 2C） 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 37 B.诊 断1.抗 生 素 使 用 之 前 至 少 要 获 得 两 个 血 培 养 ！即 经 皮 穿 刺 及 经 留 置 超 过 48小 时 的 血 管 内 置管 处 的 血 液 标 本 ， 同 时 应 尽 可 能 在 使 用 抗 生素 之 前 留 取 其 他 培 养 标 本 ,包 括 尿 液 、 脑 脊液 、 伤 口 、 呼 吸 道 分 泌 物 或 可 能 为 感 染 源 的其 他 体 液 (1C)。2.尽 快 实 行 影 像 学 检 查 以 确 认 潜 在 的 感 染（ 1C) E 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 38 C.抗 生 素 治 疗1. 推 荐 在 确 认 脓 毒 性 休 克 (1B)或 严 重 脓 毒 症 尚 未 出 现 脓 毒 性 休克 (1D)时 ,在 1小 时 内 尽 早 静 脉 使 用 抗 生 素 治 疗 。 在 应 用 抗 生素 之 前 留 取 合 适 的 标 本 ,但 不 能 为 留 取 标 本 而 延 误 抗 生 素 的使 用 (1D)。2a.推 荐 最 初 的 经 验 性 抗 感 染 治 疗 包 括 对 抗 所 有 可 疑 病 原 微 生 物(细 菌 和 /或 真 菌 )的 一 种 或 多 种 药 物 ,并 且 渗 透 到 导 致 脓 毒 症的 感 染 病 灶 中 的 药 物 浓 度 足 够 高 （ 1B)2b.推 荐 每 天 评 价 抗 生 素 治 疗 方 案 ,以 达 到 理 想 的 临 床 治 疗 效 果 ,防 止 细 菌 耐 药 产 生 ,减 少 毒 性 及 降 低 费 用 (1C)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 39 C.抗 生 素 治 疗2c.对 已 知 或 怀 疑 为 假 单 胞 菌 属 感 染 引 起 的 严 重 脓 毒 症 患 者 ,建 议 采 取 联 合 治 疗 (2D)2d.建 议 对 中 性 粒 细 胞 减 少 症 患 者 进 行 经 验 性 的 联 合 治 疗(2D)。2e.对 于 严 重 脓 毒 症 患 者 在 应 用 经 验 性 治 疗 时 ,建 议 联 合 治 疗不 超 过 3-5天 。 一 旦 找 到 病 原 ,应 选 择 最 恰 当 的 单 一 治 疗(2D)。3. 推 荐 疗 程 一 般 为 7-10天 ,但 对 于 临 床 治 疗 反 应 慢 、 感 染 病灶 没 有 完 全 清 除 或 免 疫 缺 陷 (包 括 中 性 粒 细 胞 减 少 症 )患 者 ,应 适 当 延 长 疗 程 (1D)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 404. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. 一 项 针 对 西 班 牙 425例 社 区 获 得 性 腹 腔 感 染 患 者 的 前 瞻 性 研 究 显 示 ，起 始 恰 当 治 疗 可 显 著 提 高 临 床 治 疗 成 功 率 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 41 抗 生 素 选 择 策 略 2006亚 洲 指 南 推 荐 2. Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 治 疗 类 型 感 染 程 度轻 -中 度 重 度单 药 治 疗 方 案 l氨 苄 西 林 /舒 巴 坦l头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦l厄 他 培 南 l哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦l亚 胺 培 南l美 罗 培 南联 合 治 疗 方 案 l第 三 代 头 孢 菌 素 +甲 硝 唑 l第 三 代 头 孢 菌 素 +甲硝 唑 氨 基 糖 苷 类l氨 曲 南 +甲 硝 唑 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 42 D 感 染 源 控 制1a.对 一 些 需 紧 急 处 理 的 特 定 感 染 如 坏 死 性 筋 膜炎 、 弥 漫 性 腹 膜 炎 、 胆 管 炎 、 肠 梗 死 等 要 尽 快寻 找 病 因 并 确 定 或 排 除 诊 断 (1C),在 症 状 出 现 6小 时 以 内 完 成 (1D)。1b.应 对 所 有 严 重 脓 毒 症 患 者 进 行 评 估 ,确 定 是 否有 可 控 制 的 感 染 源 存 在 。 控 制 手 段 包 括 引 流 脓肿 或 局 部 感 染 灶 、 感 染 后 坏 死 组 织 清 创 、 摘 除可 引 起 感 染 的 医 疗 器 具 、 或 对 仍 存 在 微 生 物 感染 的 源 头 控 制 (1C)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 43 D.感 染 源 控 制2. 建 议 对 确 定 为 胰 腺 周 围 坏 死 并 可 能 成 为 潜 在 感 染灶 者 ,最 好 待 明 确 划 分 有 活 力 组 织 和 坏 死 组 织 之 后 ,再 进 行 干 预 (2B)。 new3. 在 需 要 进 行 病 原 学 治 疗 时 ,推 荐 采 用 对 生 理 损 伤最 小 的 有 效 干 预 措 施 ,例 如 对 脓 肿 进 行 经 皮 引 流 而不 是 外 科 引 流 (1D)。4. 在 建 立 其 他 血 管 通 路 后 ,应 立 即 去 除 那 些 可 能 成为 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 感 染 灶 的 血 管 内 器 具(1C)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 44 E.液 体 疗 法1.推 荐 用 天 然 /人 工 胶 体 或 晶 体 液 进 行 液 体 复 苏 。 目前 没 有 证 据 支 持 某 种 液 体 优 于 其 他 液 体 (1B)。 a.实 验 表 明 使 用 白 蛋 白 是 安 全 的 ,并 与 晶 体 液 等 效 b.使 用 胶 体 液 可 明 显 降 低 死 亡 率 (P=0.09)。 c.晶 体 和 胶 体 复 苏 效 果 没 有 差 异 。 d.要 达 到 同 样 的 治 疗 目 标 ,晶 体 液 量 明 显 多 于 胶 体液 量 。 e.晶 体 液 更 便 宜 。2.推 荐 液 体 复 苏 的 初 始 治 疗 目 标 是 使 CVP至 少 达 到8mmHg(机 械 通 气 患 者 需 达 到 12 mmHg),之 后 通 常 还需 要 进 一 步 的 液 体 治 疗 (1C)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 45 E.液 体 疗 法3a.推 荐 采 用 液 体 冲 击 疗 法 ,持 续 补 液 直 到 血 流 动 力 学 (例 如 动 脉 压 、 心 率 、 尿 量 )得 到 改 善 (1D)。3b.对 疑 有 血 容 量 不 足 的 患 者 进 行 液 体 冲 击 时 ,在 开 始 30分 钟 内 至 少 要 用 1000ml晶 体 液 或 300-500 ml 胶 体 液 。 对 脓 毒 症 导 致 器 官 灌 注 不 足 的 患 者 ,须 给 予 更 快 速 度 更 大 剂 量 的 液 体 治 疗 (1D)。3c.在 只 有 心 脏 充 盈 压 (CVP或 肺 动 脉 楔 压 )增 加 而 没 有 血 流 动 力 学 改 善 时 ,应 降 低 补 液 速 度 (1D)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 46 F.血 管 加 压 类 药 物 推 荐 将 MAP保 持 在 65 mmHg(1C)。 在 低 血 容 量 没 有 得 到 纠 正 时 ,就 应 使 用 血 管 加 压 类 药 物 以 保证 低 血 压 时 的 血 流 灌 注 。 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 时 应 逐 渐 加 量 直到 MAP达 到 65 mmHg,才 能 维 持 组 织 灌 注 。 另 外 ,在 制 定 MAP治疗 目 标 时 应 考 虑 到 患 者 以 前 存 在 的 并 发 症 。2. 推 荐 将 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 作 为 纠 正 脓 毒 性 休 克 低 血 压时 首 选 的 血 管 活 性 药 物 (在 建 立 中 心 静 脉 通 路 后 应 尽 快 给药 )(1C)。3a.不 建 议 将 肾 上 腺 素 、 去 氧 肾 上 腺 素 或 抗 利 尿 激 素 作 为 脓 毒性 休 克 的 首 选 血 管 加 压 药 物 (2C)。 0.03 U/min的 抗 利 尿 激 素联 合 去 甲 肾 上 腺 素 与 单 独 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 等 同 。3b.如 果 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 效 果 不 明 显 ,建 议 将 肾 上 腺 素 作 为 首 选 药 物 (2B)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 47 F.血 管 加 压 类 药 物4. 推 荐 不 使 用 低 剂 量 多 巴 胺 作 为 肾 脏 保 护 药 物 (1A)。 一 项 大 的 随 机 临 床 试 验 和 荟 萃 分 析 表 明 ,在 比 较 低 剂 量多 巴 胺 和 安 慰 剂 的 作 用 时 未 发 现 明 显 差 异 。 因 此 ,目 前 尚无 证 据 支 持 低 剂 量 多 巴 胺 可 保 护 肾 功 能 。5. 推 荐 在 条 件 允 许 情 况 下 ,尽 快 为 需 要 血 管 升 压 药 物 的 患 者建 立 动 脉 通 路 (1D)。 在 休 克 时 ,动 脉 导 管 测 血 压 更 准 确 ,数 据 可 重 复 分 析 ,连 续的 监 测 数 据 有 助 于 人 们 根 据 血 压 情 况 制 定 下 一 步 治 疗 方 案 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 48 G. 正 性 肌 力 药 物 在 出 现 心 脏 充 盈 压 升 高 、 心 输 出 量 降 低 提示 心 肌 功 能 障 碍 时 ,应 静 脉 滴 注 多 巴 酚 丁 胺(1C)。2.反 对 使 用 增 加 心 指 数 达 超 常 水 平 的 疗 法 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 49 G. 正 性 肌 力 药 物 当 患 者 左 心 室 充 盈 压 及 MAP足 够 高 (或 临 床 评 估 液 体 复 苏疗 法 已 充 分 ),而 同 时 测 量 到 或 怀 疑 低 心 输 出 量 时 ,多 巴 酚 丁胺 是 首 选 的 心 肌 收 缩 药 物 。 如 果 没 有 监 测 心 输 出 量 ,推 荐 联 合 使 用 一 种 心 肌 收 缩 药 /血管 加 压 药 如 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 。 在 能 够 监 测 心 输 出 量 及 血 压 时 ,可 单 独 使 用 一 种 血 管 加 压药 如 去 甲 肾 上 腺 素 ,以 达 到 目 标 MAP和 心 输 出 量 。d. 两 项 有 关 伴 脓 毒 症 的 ICU重 症 患 者 的 大 型 前 瞻 性 临 床 研 究未 显 示 使 用 多 巴 酚 丁 胺 将 患 者 氧 输 送 提 高 到 超 常 水 平 有 益 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 50 H. 糖 皮 质 激 素 对 于 成 人 脓 毒 性 休 克 患 者 ,建 议 静 脉 氢 化 可 的 松 仅 用 于 血压 对 于 液 体 复 苏 和 血 管 加 压 药 治 疗 不 敏 感 的 患 者 (2C)。 2. 对 于 须 接 受 糖 皮 质 激 素 的 成 人 脓 毒 症 患 者 亚 群 的 鉴 别 ,不 建议 行 ACTH兴 奋 试 验 (2B)。 3. 如 果 可 获 得 氢 化 可 的 松 ,就 不 建 议 选 用 地 塞 米 松 (2B)。4. 如 果 不 能 获 得 氢 化 可 的 松 ,且 替 代 的 激 素 制 剂 无 显 著 盐 皮 质激 素 活 性 ,建 议 增 加 每 日 口 服 氟 可 的 松 (50 g)。 如 果 使 用了 氢 化 可 的 松 ,则 氟 可 的 松 可 任 意 选 择 (2C)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 51 H. 糖 皮 质 激 素 5. 当 患 者 不 再 需 要 血 管 升 压 药 时 ,建 议 停 用 糖 皮 质 激 素 治 疗(2D)。 6. 针 对 治 疗 脓 毒 症 的 目 的 ,推 荐 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 患者 每 日 糖 皮 质 激 素 用 量 不 大 于 氢 化 可 的 松 300mg当 量 (1A)。7. 对 于 无 休 克 的 脓 毒 症 患 者 ,不 推 荐 应 用 激 素 。 但 在 患 者 内分 泌 或 糖 皮 质 激 素 治 疗 需 要 的 情 况 下 ,激 素 维 持 治 疗 或 使用 应 激 剂 量 激 素 没 有 禁 忌 证 (1D)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 52 I.重 组 人 类 活 化 蛋 白 C(rhAPC) 对 脓 毒 症 导 致 器 官 功 能 不 全 、 经 临 床 评 估 为 高 死亡 危 险 (大 多 数 APACHE 25或 有 多 器 官 功 能 衰竭 )的 成 年 患 者 ,如 果 没 有 禁 忌 证 ,建 议 接 受 rhAPC治 疗 (2B,30天 内 手 术 患 者 为 2C)。 B2. 对 严 重 脓 毒 症 、 低 死 亡 危 险 (大 多 数 APACHE 20或 单 个 器 官 衰 竭 )的 成 年 患 者 ,推 荐 不 接 受 rhAPC治 疗 (1A)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 53 J. 血 液 制 品 使 用 推 荐 血 红 蛋 白 低 于 7.0g/dl(70g/L)时 输 注 红 细 胞 ,使 血 红 蛋 白 维 持 在 7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不 推 荐 促 红 细 胞 生 成 素 作 为 严 重 脓 毒 症 贫 血 的 特定 治 疗 ,但 有 其 他 可 接 受 的 原 因 如 肾 功 能 衰 竭 诱 导的 红 细 胞 生 成 障 碍 时 可 用 (1B)。3. 在 临 床 无 出 血 、 也 不 计 划 进 行 有 创 性 操 作 时 ,不 建 议 用 新 鲜 冷 冻 血 浆 纠 正 实 验 室 凝 血 异 常 (2D)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 54 J. 血 液 制 品 使 用 4. 在 治 疗 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 时 ,不 推 荐 抗凝 血 酶 (1B)。5.严 重 脓 毒 症 患 者 ,当 血 小 板 计 数 5 cmH2O是 防 止 肺 泡 萎 陷 的 下 限 。5. 在 有 经 验 的 单 位 ,对 需 使 用 可 能 引 起 肺 损 伤 的 高 吸 气 氧 含量 (FiO 2)和 平 台 压 的 ARDS患 者 ,如 果 改 变 体 位 无 过 高 风 险 ,应 考 虑 使 其 采 取 俯 卧 位 (2C)。 有 些 试 验 证 明 俯 卧 位 可 改 善 患 者 的 血 氧 交 换 ,但 一 项 大 型多 中 心 研 究 并 未 显 示 每 天 维 持 俯 卧 位 约 7小 时 可 降 低 ALI/ ARDS患 者 死 亡 率 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 58 A 机 械 通 气 6A. 如 无 禁 忌 证 ,推 荐 机 械 通 气 患 者 保 持 半 卧 位 ,以 防 止 误 吸和 发 生 呼 吸 机 相 关 肺 炎 (VAP)(1B)。6B. 建 议 床 头 抬 高 30-45度 (2C)。7. 仅 对 符 合 下 述 条 件 的 少 数 ALI/ARDS患 者 建 议 使 用 NIV:轻度 呼 吸 衰 竭 (相 对 较 低 的 压 力 支 持 和 PEEP有 效 )、 血 流 动 力学 稳 定 、 较 舒 适 且 易 唤 醒 、 能 自 主 咳 痰 和 保 护 气 道 、 主 观期 望 早 日 康 复 。 建 议 维 持 较 低 的 气 管 插 管 阈 值 (2B)。 避 免 气 管 插 管 有 很 多 好 处 ,如 利 于 交 流 、 减 少 感 染 机 会 和麻 醉 用 药 等 。 两 项 随 机 对 照 临 床 试 验 证 明 ,成 功 施 行 的 NIV可 改 善 患 者 预 后 。 但 遗 憾 的 是 ,在 威 胁 生 命 的 低 氧 血 症 患者 中 ,只 有 小 部 分 适 合 该 方 法 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 59 A 机 械 通 气 8. 推 荐 制 定 一 套 适 当 的 脱 机 计 划 ,为 机 械 通 气 患 者 施 行 自主 呼 吸 试 验 以 评 估 脱 离 机 械 通 气 的 能 力 ,患 者 还 须 满 足 以下 条 件 : 可 唤 醒 , 血 流 动 力 学 稳 定 (不 用 升 压 药 ), 没 有新 的 潜 在 严 重 疾 患 , 只 需 低 通 气 量 和 低 PEEP, 面 罩 或鼻 导 管 给 氧 可 满 足 吸 氧 浓 度 要 求 。 应 选 择 低 水 平 压 力 支 持 、持 续 气 道 正 压 (CPAP, 5 cmH2O)或 T管 进 行 自 主 呼 吸 试 验(1A)。9. 推 荐 对 ALI/ARDS患 者 ,不 把 肺 动 脉 导 管 应 用 作 为 常 规 (1A)。10. 对 已 有 ALI且 无 组 织 低 灌 注 证 据 的 患 者 ,推 荐 保 守 补 液 策略 ,以 减 少 机 械 通 气 和 住 ICU天 数 (1C)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 60 B 镇 静 、 麻 醉 、 肌 松 药 机 械 通 气 的 危 重 患 者 需 镇 静 时 ,应 进 行 麻 醉 记 录 并 制 定 麻 醉目 标 (1B)。 越 来 越 多 证 据 表 明 这 可 减 少 机 械 通 气 时 间 和 住ICU天 数 。 如 果 机 械 通 气 患 者 需 麻 醉 镇 静 ,推 荐 间 歇 注 射 或 连 续 点 滴 达到 预 定 镇 静 终 点 ,且 每 天 中 断 /减 少 镇 静 剂 ,使 患 者 清 醒 /再点 滴 药 物 (1B)。 研 究 表 明 连 续 性 点 滴 镇 静 增 加 患 者 机 械 通气 和 住 ICU的 时 间 。 鉴 于 停 药 后 肌 松 药 持 续 时 间 较 长 ,推 荐 对 脓 毒 症 患 者 避 免 应用 肌 松 药 (NMBA)。 如 果 必 须 应 用 ,应 间 断 推 注 ,或 在 持 续 点滴 过 程 中 使 用 4小 时 序 列 监 护 阻 滞 深 度 (1B) 因 此 ,在 无 明 显 指 征 如 恰 当 镇 静 和 镇 痛 后 仍 不 能 安 全 插 管 或通 气 时 ,不 建 议 应 用 NBMA。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 61 C 血 糖 控 制 对 进 入 ICU后 已 初 步 稳 定 的 重 症 脓 毒 症 合 并 高 血 糖 患 者 ,推 荐使 用 静 脉 胰 岛 素 治 疗 控 制 血 糖 (1B)。 建 议 使 用 有 效 方 案 调 整 胰 岛 素 剂 量 ,使 血 糖 控 制 在 150mg/dl以 下 (2C)。 推 荐 所 有 接 受 静 脉 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 用 葡 萄 糖 作 为 热 量 来 源 ,每 1-2小 时 监 测 一 次 血 糖 ,血 糖 和 胰 岛 素 用 量 稳 定 后 ,可 每 4小时 监 测 一 次 (1C)。 用 床 旁 快 速 检 测 法 监 测 末 梢 血 糖 水 平 时 ,如 果 血 糖 值 较 低 ,应谨 慎 处 理 ,因 为 动 脉 血 或 血 浆 葡 萄 糖 水 平 可 能 比 检 测 值 更 低(1B)。 一 项 大 样 本 观 察 性 研 究 (7049例 )发 现 ,降 低 平 均 血 糖 水 平 与减 少 血 糖 波 动 同 样 重 要 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 62 D 肾 脏 替 代 治 疗 1. 对 重 症 脓 毒 症 合 并 急 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 ,持 续 肾 脏 替 代 治疗 与 间 断 血 液 透 析 等 效 (2B)。2. 对 血 流 动 力 学 不 稳 定 者 ,建 议 予 持 续 肾 替 代 治 疗 辅 助 维 持液 体 平 衡 (2D)。 两 项 荟 萃 分 析 表 明 ,持 续 和 间 断 肾 脏 替 代 疗 法 对 降 低 患 者院 内 死 亡 率 无 显 著 差 异 。 两 项 研 究 显 示 持 续 疗 法 更 有 利 于 实 现 维 持 液 体 平 衡 的 目 标 。 总 之 ,目 前 证 据 不 足 以 得 出 脓 毒 症 患 者 并 发 急 性 肾 功 能 衰竭 时 选 择 何 种 替 代 治 疗 模 式 的 结 论 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 63 E 碳 酸 氢 盐 治 疗 对 于 低 灌 注 致 高 乳 酸 血 症 、 pH 7.15的 患 者 ,不 宜 使 用碳 酸 氢 钠 改 善 血 流 动 力 学 或 减 少 升 压 药 使 用 (1B) 没 有 证 据 支 持 使 用 碳 酸 氢 钠 治 疗 脓 毒 症 低 灌 注 导 致 的 高 乳酸 血 症 。 两 项 随 机 盲 法 交 叉 研 究 显 示 ,等 摩 尔 生 理 盐 水 和碳 酸 氢 盐 对 改 善 高 乳 酸 血 症 患 者 血 流 动 力 学 指 标 、 或 减 少升 压 药 需 求 无 明 显 差 异 ,但 研 究 较 少 纳 入 pH7.15的 患 者 碳 酸 氢 盐 可 能 加 重 水 钠 负 荷 、 增 加 血 乳 酸 和 PCO2、 减 少血 清 离 子 钙 ,但 这 些 参 数 与 患 者 预 后 的 关 系 不 确 定 。 碳 酸氢 盐 对 低 pH值 或 任 何 pH值 患 者 血 流 动 力 学 参 数 或 升 压 药 需求 的 影 响 尚 不 清 楚 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 64 F 预 防 深 静 脉 血 栓 形 成 对 严 重 脓 毒 症 患 者 ,推 荐 用 小 剂 量 普 通 肝 素 (UFH)每 日 2-3次 或 每 日 低 分 子 量 肝 素 (LMWH) 预 防 深 静 脉 血 栓 (DVT),除 非 有 禁 忌 证 如 血 小 板 减 少 、 严 重 凝 血 功 能 障 碍 、 活 动性 出 血 、 近 期 脑 出 血 等 (1A)。2. 对 有 肝 素 禁 忌 证 者 ,推 荐 使 用 器 械 预 防 措 施 如 逐 渐 加 压 袜(GCS)或 间 歇 压 迫 器 (ICD),除 非 有 禁 忌 证 (1A)。3. 对 非 常 高 危 的 患 者 如 严 重 脓 毒 症 合 并 DVT史 、 创 伤 或 整 形外 科 手 术 者 ,建 议 联 合 药 物 和 机 械 预 防 ,除 非 有 禁 忌 证 或无 法 实 施 (2C)。4. 鉴 于 已 在 其 他 高 危 患 者 中 证 明 LMWH的 优 势 ,因 此 对 非 常 高危 的 患 者 ,建 议 使 用 LMWH而 非 UFH(2C)。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 65 G 预 防 应 激 性 溃 疡n 推 荐 对 重 症 脓 毒 症 患 者 用 H2受 体 阻 滞 剂(1A)或 质 子 泵 抑 制 剂 (PPI)(1B)n预 防 应 激 性 溃 疡 导 致 的 上 消 化 道 出 血 ,但 也要 考 虑 胃 内 pH值 升 高 可 能 增 加 VAP风 险 。 Cook等 一 项 纳 入 1200例 患 者 的 试 验 和 一 项荟 萃 分 析 表 明 ,H2受 体 阻 滞 剂 的 抑 酸 效 果 优于 硫 糖 铝 。 两 项 研 究 支 持 H2受 体 阻 滞 剂 与PPI等 效 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 66 H 选 择 性 肠 道 净 化 专 家 对 选 择 性 肠 道 净 化 (SDD)问 题 分 歧 较 大 ,赞 成 和 反 对使 用 者 人 数 几 乎 相 同 。 因 此 目 前 不 提 出 对 重 症 脓 毒 症 患 者使 用 SDD的 建 议 。 经 验 显 示 ,预 防 性 使 用 SDD(肠 内 非 吸 收 性 抗 生 素 和 短 疗 程静 脉 抗 生 素 )可 减 少 感 染 (主 要 是 肺 炎 ),降 低 重 症 及 创 伤 患者 的 总 死 亡 率 ,而 不 增 加 革 兰 阴 性 菌 耐 药 风 险 。 对 两 项 前 瞻 性 盲 法 研 究 分 析 显 示 ,SDD可 降 低 因 原 发 感 染收 入 ICU的 患 者 的 院 内 (二 级 )感 染 ,并 可 降 低 其 死 亡 率 。 对重 症 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 患 者 使 用 SDD的 主 要 目 的 可 能 为预 防 继 发 性 感 染 。 SDD主 要 作 用 为 预 防 VAP,因 此 有 必 要 对 SDD与 非 抗 菌 VAP干预 手 段 如 呼 吸 机 干 预 体 系 进 行 比 较 。 尽 管 包 括 肠 内 万 古 霉素 的 研 究 表 明 了 其 安 全 性 ,但 仍 有 出 现 耐 药 革 兰 阳 性 菌 感染 的 可 能 。 严 重 感 染 的 治 疗 进 展 20091017无 锡 67 谢 谢