临床康复学－脊髓损伤的康复

脊 髓 损 伤 目 的 与 要 求 1 了 解 脊 髓 损 伤 的 基 本 概 念 2 掌 握 脊 髓 损 伤 的 临 床 特 征 、 康 复 评 定 及 康 复 治 疗 方 法 。 3 掌 握 脊 髓 损 伤 并 发 症 的 康 复 治 疗 。 脊 柱 与 脊 髓 颈 部 、 腰 部 脊 柱 运 动 较 灵 活 ， 受 损 伤 机 会 多 于 胸 部 。 脊 髓 长 42-45cm， 终 止 在 腰 锥 1-2平 面 31对 脊 神 经 （ 8、 12、 5、 5、 1） 颈 膨 大 C5-T2 上 肢 腰 膨 大 L1-S2 下 肢 圆 锥 （ s2-s4)与 马 尾 脊 柱 与 脊 髓 软 膜 （ 蛛 网 膜 下 腔 ） 、 蛛 网 膜 （ 硬 膜 下 腔 ） 、 硬 膜（ 硬 膜 外 腔 ） 、 脊 柱 骨 内 部 结 构 ： 灰 质 （ 前 角 -下 运 动 神 经 元 、 后 角 -痛 温 触 第 二 级 感觉 神 经 细 胞 ）白 质 由 上 下 传 导 束 构 成 ,下 行 的 皮 质 脊 髓 束 （ 椎 体系 ） 、 上 行 的 脊 髓 丘 脑 束 （ 浅 感 觉 ） 、 薄 束 锲 束（ 深 感 觉 ） 颈 部 、 腰 部 脊 柱 运 动 较 灵 活 ， 受 损 伤 机 会 多 于 胸 部 。 截瘫（paraglegia)的定义 由于脊髓损伤（spine cord injure)导致脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）的运动感觉功能损害或丧失。根据损伤平面主要累及躯干、盆腔脏器（大小便功能异常）和双下功能（双下肢瘫），不涉及上肢功能。 脊髓损伤原因与分类80的患者年龄低于40岁常见原因 ：外伤 交通事故、运动伤、枪伤、射线炎症病毒、细菌肿瘤血管疾病先天畸形其它：中毒、麻醉药物等 损伤分类 创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤 非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它 截瘫临床综合征 中央索综合征（central cord syndrom） 半切综合征（Brown-Sequard S） 前束综合征（anterior C.S） 后束综合征（posterior C.S） 圆锥综合征(conus medullaris S) 马尾综合征(cauda equina S) 脊髓震荡（spinal concusion) 康复问题 肌肉瘫痪：失神经支配、废用性。 关节挛缩畸形： 肌肉痉挛： 压疮： 膀胱/直肠障碍 疼痛 自主神经调节障碍 性生活/生育 康复治疗机制 代偿和替代：矫形器、轮椅 改善和训练：PT、OT 训练与学习：神经反射再建立或神经肌肉再学习 脊髓损伤的康复评定 损伤程度分级国 际 上 公 认 的 ASIA分 类 法 损 伤 神 经 平 面 的 确 定 日 常 活 动 能 力 的 评 定 功 能 活 动 预 测 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级） 脊髓神经损伤平面评定标准 神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌力（3级）的上一节段 神经损伤平面确定：感 觉 和 运 动 平 面 可 不 一 致 ， 左 右 可 不 同 ， 神 经 平 面 的 综 合 判 断 以运 动 平 面 为 主 要 依 据 ， T2 L1损 伤 无 法 评 定 运 动 平 面 ， 主 要 依 赖 感 觉 平 面 来 确 定 神 经平 面 。 感 觉 关 键 点 ： 标 志 感 觉 神 经 平 面 的 皮 肤 标 志 性 部 位 （ 28个 点 ） 。 关 键 肌 ： 确 定 神 经 平 面 的 标 志 性 肌 肉 （ 10个 ） 。 关键肌C5屈肘肌 L2屈髋肌C6伸腕肌 L3伸膝肌C7伸肘肌 L4足背屈肌C8中指屈指肌 L5趾长伸肌T1小指展肌 S1足柘屈肌 感觉平面的评定 活动能力评定 Barthel指数(100分） FIM评定（functional independent measure) 生活质量评定 社交能力 性功能 膀胱 直肠功能 脊 髓 损 伤 平 面 与 功 能 预 后 的 关 系损 伤 水 平 残 留 功 能 C4 完 全 不 能 自 理C5 基 本 不 能 自 理C6 需 大 量 帮 助C7 部 分 自 理 少 量 帮 助 C8 T2 自 理 ， 在 轮 椅 上 独 立T3 12 不 能 走 路 可 治 疗 性 站 立 /步 行 L1 2 自 理 在 轮 椅 上 独 立 ， 家 庭 性 步 行 L3 5 自 理 在 轮 椅 上 独 立 ， 社 区 功 能 性 步行 功 能 性 步 行社 区 性 ： 终 日 穿 支 具 并 能 耐 受 、 连 续 走 900米 、 上 下 楼 、 进 行 独 立 的 ADL。家 庭 性 ： 终 日 穿 支 具 并 能 耐 受 、 上 下 楼 、 进 行 独 立 的 ADL。 治 疗 性 步 行 不 具 备 上 述 条 件 ， 可 用 KAFO及 拐 杖 短 暂 步 行 者 。 案例评估分析 患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩，球肛门反射存在。 问 题 示范及说明肌力的减退及神经的支配 损伤平面？ ASIA分级？ 功能预后？ 评定结果 截瘫 脊髓损伤（L2，ASIA：C） 自 理 在 轮 椅 上 独 立 ， 家 庭 性 步 行 损伤程度对功能的影响 由 A E的 方 向 示 好 转 ， 跨 越 的 级 别 越 大 ， 恢 复 越 著 ， 反 之 示 恶 化 。l 完 全 性 损 伤 的 水 平 越 高 ， 功 能 障 碍 越 重 。l 不 完 全 性 损 伤 ， 功 能 状 态 较 为 复 杂 SCI临床治疗 非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等 药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等 高压氧和局部低温疗法 手术治疗 康复治疗 早 期 处 理 决 定 最 终 转 归 ， 康 复 应 在 损 伤 后 病 情 稳 定 后 就 介 入 。 神 经 外 科 与 骨 科 处 理 ： 关 键 是 早 期 解 除 脊 髓 压 迫 ， 使 脊 髓 损 伤本 身 的 病 理 进 程 不 加 重 而 逐 渐 恢 复 ， 脊 柱 骨 折 脱 位 者 必 须 整 复 、固 定 。 预 防 和 治 疗 并 发 症 ： 主 要 并 发 症 有 呼 吸 系 统 感 染 、 泌 尿 系 统 感染 、 皮 肤 压 疮 、 关 节 挛 缩 畸 形 、 异 位 骨 化 、 深 静 脉 栓 塞 等 。 颈5损伤的康复训练目标与计划 目标 利用辅助工具进餐 利用手控电动轮椅 在他人帮助下完成从床到轮椅的转移 计划 肌力训练（三角肌、肱二头肌） 进食自助具的制作，训练用自助具进食 长坐位及平衡训练 关节活动度维持 胸312损伤的康复训练目标与计划 目标 生活自理 轮椅上独立 治疗性步行 计划 站立平衡训练 平行杠内迈步训练 摆至步和摆过步训练 腰1 2损伤的康复训练目标与计划 目标 能进行胸312损伤的一切活动 利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能性步行 计划 步行训练 上下楼梯训练 上下坡训练 跌倒爬起训练 康复治疗 早期康复处理 恢复期的康复治疗 后遗症康复 早期康复处理 关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉 预防体位性低血压的适应性训练 30 60 90 坐位 站立位 改善外周血液循环 按摩：消肿，感觉刺激 压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止深静脉血栓 加压绷带：消肿，促进静脉回流 冷热疗法：训练血管舒缩功能 早期康复处理 膀胱和排便训练 留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管（24hr）：300400ml记录出入量，水：25003000ml，不主张膀胱冲洗 间断导尿：清洁，4次/天，300400ml/次 肌肉训练 神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵拉肌腱） 肌肉电刺激 恢复期的康复治疗 肌力训练关节活动范围训练体位转换训练 抬头 翻身 坐 坐移动 站 立 步行 作业治疗 ADL训练理疗（电刺激等） 截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理） 手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸 口服药：肌松剂 牵伸技术 神经肌肉促进手法 夹板支具 去除诱因 理疗（电刺激、微波） 利多卡因运动点或神经干注射 注射前后运动生物力学分析诊断性阻滞 神经阻滞技术类型化学神经阻断术(chemodenervation)神经溶解术（neurolysis）适应症区域或局灶性肌肉痉挛因动态畸形干扰功能性运动或护理痉挛较长期持续 化学神经阻断术 肉毒毒素（ Botulinum Toxin）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。n用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正。 牵伸髂腰肌 A) Neutral MAFO 截瘫后遗症康复 轮椅训练 类型：手推，电动，坐站转换 上肢肌力训练 轮椅转移：床 轮椅 地面 耐力训练 作业治疗：以手工为主的技巧训练和ADL训练 功能性替代（矫形器辅助行走，FES治疗） 其它 谢 谢 ！ 康复治疗机制 代偿和替代：矫形器、轮椅 改善和训练：PT、OT 训练与学习：神经反射再建立或神经肌肉再学习 关键肌C5屈肘肌 L2屈髋肌C6伸腕肌 L3伸膝肌C7伸肘肌 L4足背屈肌C8中指屈指肌 L5趾长伸肌T1小指展肌 S1足柘屈肌 脊 髓 损 伤 平 面 与 功 能 预 后 的 关 系损 伤 水 平 残 留 功 能 C4 完 全 不 能 自 理C5 基 本 不 能 自 理C6 需 大 量 帮 助C7 部 分 自 理 少 量 帮 助 C8 T2 自 理 ， 在 轮 椅 上 独 立T3 12 不 能 走 路 可 治 疗 性 站 立 /步 行 L1 2 自 理 在 轮 椅 上 独 立 ， 家 庭 性 步 行 L3 5 自 理 在 轮 椅 上 独 立 ， 社 区 功 能 性 步行 功 能 性 步 行社 区 性 ： 终 日 穿 支 具 并 能 耐 受 、 连 续 走 900米 、 上 下 楼 、 进 行 独 立 的 ADL。家 庭 性 ： 终 日 穿 支 具 并 能 耐 受 、 上 下 楼 、 进 行 独 立 的 ADL。 治 疗 性 步 行 不 具 备 上 述 条 件 ， 可 用 KAFO及 拐 杖 短 暂 步 行 者 。 问 题 示范及说明肌力的减退及神经的支配 损伤平面？ ASIA分级？ 功能预后？ 恢复期的康复治疗 肌力训练关节活动范围训练体位转换训练 抬头 翻身 坐 坐移动 站 立 步行 作业治疗 ADL训练理疗（电刺激等） 利多卡因运动点或神经干注射 注射前后运动生物力学分析诊断性阻滞