合理用药值得关注的几个问题

1会计学合理用药值得关注的几个问题合理用药值得关注的几个问题 近年来，我国卫生部、国家中近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部为加强临医药管理局、总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继颁布：床用药管理力度，相继颁布：医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定（20022002年年1 1月）月）抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20042004年年5 5月）月）处方管理办法处方管理办法 （20072007年年5 5月）月）等法规性文件与指导原则。等法规性文件与指导原则。我国卫生部和国家中医药管我国卫生部和国家中医药管理局将合理用药定义为：理局将合理用药定义为：“安全、安全、有效、经济有效、经济”。第1页/共51页合理用药定义概合理用药定义概念念第2页/共51页 19851985年年，世世 界界 卫卫 生生 组组 织织（WHOWHO）在在肯肯尼尼亚亚首首都都内内罗罗毕毕召召开开了了合合理理用用药药专专家家会会议议，将将合合理理用用药药定定义义为为：“合合理理用用药药要要求求患患者者接接受受的的药药物物适适合合其其临临床床的的需需要要，药药物物剂剂量量应应符符合合患患者者的的个个体体的的要要求求，疗疗程程适适当当，所所耗耗经经费费对对患患者者和和社社会会均均属属最最低低”。第3页/共51页WHOWHO和美国卫生管理科学中和美国卫生管理科学中心（心（MSHMSH）提出合理用药七项生）提出合理用药七项生物学标准：物学标准：1.1.药物正确无误药物正确无误2.2.用药指征适宜用药指征适宜3.3.药物疗效、安全性、使用及药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜价格对病人适宜4.4.剂量、用法、疗程妥当剂量、用法、疗程妥当5.5.用药对象适宜、无禁忌证、用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小不良反应小6.6.药品调配及提供给病人的药药品调配及提供给病人的药品信息无误品信息无误7.7.病人遵医嘱情况病人遵医嘱情况第4页/共51页关于氨基糖苷类关于氨基糖苷类药物药物 第5页/共51页 我国目前因药物致聋、致哑约为180万人，7岁以下儿童约为80万人，其中因药物致聋为60%，约为110万人，每年还有2-4万人递增。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的！其任何一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！第6页/共51页对对耳耳蜗蜗的的毒毒性性：卡卡那那霉霉素素 阿阿米米卡卡星星 西西索索米米星星 庆庆大大霉霉素素 妥妥布霉素布霉素对对前前听听的的毒毒性性：卡卡那那霉霉素素 链链霉霉素素 西西索索米米星星 庆庆大大霉霉素素 妥妥布布霉素霉素对对肾肾功功能能的的毒毒性性：西西索索米米星星 庆庆大大霉霉素素 奈奈替替米米星星 阿阿米米卡卡星星 妥布霉素妥布霉素第7页/共51页磷霉素磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，为化学合成的广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和阴性对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多种抗菌菌都有杀灭作用，与多种抗菌药物具有协同作用（如药物具有协同作用（如-内酰内酰胺类，氨基糖苷类），不良反胺类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广泛，细菌对应少，组织分布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之间较磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。少交叉耐药。第8页/共51页 需要注意的是：需要注意的是：磷霉素磷霉素纳主要经肾排出，肾功能不全纳主要经肾排出，肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。者和老年患者用药应注意减量。静脉给药时，静脉给药时，4g4g磷霉素至少磷霉素至少溶于溶于250ml250ml液体中，滴速过快易液体中，滴速过快易引起静脉炎。引起静脉炎。每克磷霉素钠每克磷霉素钠盐含盐含0.32g0.32g钠，所以对心功能不钠，所以对心功能不全、高血压病及需要控制钠盐全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注摄入量的患者在用本药时需注意。意。第9页/共51页关于糖皮质激素关于糖皮质激素类药品类药品 第10页/共51页 糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等确切有效的生理活性，在临床被广泛应用，在使用本类药物时，必须严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关注的，如临床上最常见的短期，少量（特别是多用于高热、炎症，五官科，儿童）多频次的给药应给予重视和规范。第11页/共51页 氢化可的松：本品可引起变态反应，支气管哮喘病人经鼻内吸入或静脉注射可引起过敏性休克。强的松：本品广泛作为免疫抑制剂使用，其个体差异很大，如某些患者长期服用每日30mg，无任何不良反应，而有报道一些患者每日仅服用7.5mg就有明显症状，每日服用15mg，一周后就出现继发性的肾上腺功能不全症，本品对肾上腺皮质抑制作用是与时间、剂量相关的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意的是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病倾向的人，诱发比例比其它同类品种高得多。第12页/共51页关于安全输液关于安全输液 第13页/共51页 我国医疗机构在给病人治疗中，我国医疗机构在给病人治疗中，我国医疗机构在给病人治疗中，我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十分重要的地位，激素类、药疗占有十分重要的地位，激素类、药疗占有十分重要的地位，激素类、药疗占有十分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合理使用也十大输液、白蛋白的不合理使用也十大输液、白蛋白的不合理使用也十大输液、白蛋白的不合理使用也十分突出，据报道我国住院病人输液分突出，据报道我国住院病人输液分突出，据报道我国住院病人输液分突出，据报道我国住院病人输液使用率大于使用率大于使用率大于使用率大于95%95%95%95%，输液加药率约，输液加药率约，输液加药率约，输液加药率约90%90%90%90%，有的加药品种高达，有的加药品种高达，有的加药品种高达，有的加药品种高达6 6 6 6种以上。这种种以上。这种种以上。这种种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗机现象也符合我省特别是基层医疗机现象也符合我省特别是基层医疗机现象也符合我省特别是基层医疗机构的状况，门诊患者的输液使用率构的状况，门诊患者的输液使用率构的状况，门诊患者的输液使用率构的状况，门诊患者的输液使用率在在在在85%85%85%85%左右，平均加药品种左右，平均加药品种左右，平均加药品种左右，平均加药品种3 3 3 3种以上，种以上，种以上，种以上，住院患者输液率几乎接近百分之百，住院患者输液率几乎接近百分之百，住院患者输液率几乎接近百分之百，住院患者输液率几乎接近百分之百，加药率甚至高达加药率甚至高达加药率甚至高达加药率甚至高达1010101012121212种。种。种。种。第14页/共51页 不不可可否否定定静静脉脉输输液液是是救救治治患患者者的的重重要要疗疗法法，而而输输液液反反应应是是输输液液疗疗法法中中最最常常遇遇到到的的严严重重反反应应，必必须须对对输输液液的的各各个个环环节节严严格格把把关关，正正确确认认识识，才才能能保保证证输液的合理用药。输液的合理用药。第15页/共51页一、优质输液剂的一、优质输液剂的概念概念即无菌，无致热原，含不溶性即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。微粒尽量少。什么是微粒？偶然混入注射液什么是微粒？偶然混入注射液中的易动的不溶性物质（异物）。中的易动的不溶性物质（异物）。毛细血管直径最细处为毛细血管直径最细处为7m7m，红细胞直径为红细胞直径为8.4m8.4m，可以变，可以变形方式通过。当直径大于形方式通过。当直径大于7m7m的微粒进入循环时，即引起堵的微粒进入循环时，即引起堵塞。塞。第16页/共51页Ch.p(2005)J.P(2003)B.P(2005)U.S.P(2007)某药厂实际标准2m无规定无规定无规定无规定100粒/ml5m无规定无规定 100粒/ml无规定10粒/ml10m 25粒/ml20粒/ml 50粒/ml 25粒/ml1粒/ml25m 3粒/ml 2粒/ml3粒/ml 25m25m25m25m占占占占 25.1825.1825.1825.18、10m10m10m10m和和和和5m5m5m5m分分分分别别别别占占占占90.390.390.390.3和和和和98.498.498.498.4，而而而而且且且且不不不不同厂家、批号之间的差距都很大。同厂家、批号之间的差距都很大。同厂家、批号之间的差距都很大。同厂家、批号之间的差距都很大。另另另另外外外外，合合合合理理理理使使使使用用用用输输输输液液液液还还还还要要要要考考考考虑虑虑虑到到到到滴滴滴滴速速速速、操操操操作作作作方方方方法法法法、药药药药物物物物因因因因素素素素、配配配配液液液液环环环环境境境境等等等等诸诸诸诸多多多多综综综综合合合合因因因因素素素素，所所所所以以以以原原原原则则则则上上上上我我我我们们们们应应应应该该该该遵遵遵遵循循循循的的的的基基基基本本本本用用用用药药药药途途途途径径径径：口口口口服服服服局局局局部（外用）部（外用）部（外用）部（外用）肌注肌注肌注肌注静注。静注。静注。静注。第22页/共51页关于药品说明书 第23页/共51页中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理实中华人民共和国药品管理实中华人民共和国药品管理实中华人民共和国药品管理实施条例施条例施条例施条例药品说明书和标签管理药品说明书和标签管理药品说明书和标签管理药品说明书和标签管理规定规定规定规定（2006200620062006年年年年6 6 6 6月月月月1 1 1 1日日日日 执行）等相执行）等相执行）等相执行）等相关法律法规赋予了药品说明书所具关法律法规赋予了药品说明书所具关法律法规赋予了药品说明书所具关法律法规赋予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地位：有的和必须遵循的法律地位：有的和必须遵循的法律地位：有的和必须遵循的法律地位：“药品说明书应当包含通用名药品说明书应当包含通用名药品说明书应当包含通用名药品说明书应当包含通用名称、适应症或功能主治、规格、用称、适应症或功能主治、规格、用称、适应症或功能主治、规格、用称、适应症或功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事法用量、不良反应、禁忌、注意事法用量、不良反应、禁忌、注意事法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏项、贮藏项、贮藏项、贮藏有关药品安全性、有有关药品安全性、有有关药品安全性、有有关药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息。效性的重要科学数据、结论和信息。效性的重要科学数据、结论和信息。效性的重要科学数据、结论和信息。用以指导安全、合理使用药品。药用以指导安全、合理使用药品。药用以指导安全、合理使用药品。药用以指导安全、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书写品说明书的具体格式、内容和书写品说明书的具体格式、内容和书写品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制要求由国家食品药品监督管理局制要求由国家食品药品监督管理局制要求由国家食品药品监督管理局制定并发布。定并发布。定并发布。定并发布。第24页/共51页在我国在我国在我国在我国“药品说明书之外的用药品说明书之外的用药品说明书之外的用药品说明书之外的用法法法法”尚无明确立法。一旦出现医疗尚无明确立法。一旦出现医疗尚无明确立法。一旦出现医疗尚无明确立法。一旦出现医疗事故，责任判定以说明书为准，药事故，责任判定以说明书为准，药事故，责任判定以说明书为准，药事故，责任判定以说明书为准，药剂师审查处方也以说明书为准，超剂师审查处方也以说明书为准，超剂师审查处方也以说明书为准，超剂师审查处方也以说明书为准，超出说明书用药的医疗行为将面临法出说明书用药的医疗行为将面临法出说明书用药的医疗行为将面临法出说明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力和责任。律方面的重大压力和责任。律方面的重大压力和责任。律方面的重大压力和责任。注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦2.5g2.5g2.5g2.5g加入加入加入加入0.9%0.9%0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml100ml100ml中静脉中静脉中静脉中静脉滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察氯化钠注射液床前观察氯化钠注射液床前观察氯化钠注射液床前观察5 5 5 5分钟未发现分钟未发现分钟未发现分钟未发现异常。异常。异常。异常。15151515分钟后患者家属发现输液分钟后患者家属发现输液分钟后患者家属发现输液分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述：注射用美洛西林钠舒说明书表述：注射用美洛西林钠舒说明书表述：注射用美洛西林钠舒说明书表述：注射用美洛西林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物巴坦必须避免与酸碱性较强的药物巴坦必须避免与酸碱性较强的药物巴坦必须避免与酸碱性较强的药物配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混合，在液不宜与碱性溶液混合，在液不宜与碱性溶液混合，在液不宜与碱性溶液混合，在pH6.3pH6.3pH6.3pH6.3的溶液中，可能导致氨溴索游离碱的溶液中，可能导致氨溴索游离碱的溶液中，可能导致氨溴索游离碱的溶液中，可能导致氨溴索游离碱沉淀。（经测试该溶液沉淀。（经测试该溶液沉淀。（经测试该溶液沉淀。（经测试该溶液pH5.5pH5.5pH5.5pH5.5）第25页/共51页灯盏花素灯盏花素20mg20mg加入加入5%GS250ml5%GS250ml时，在药液中发现小时，在药液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次颗粒状沉淀，经测试该批次5%GS250ml5%GS250ml的的pH4pH4。注射用灯盏。注射用灯盏花素说明书中药物相互作用有：花素说明书中药物相互作用有：本品与本品与pHpH值偏低的溶液使用时，值偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与可使有效成分析出，故不得与pHpH低于低于4.24.2的输液或药物合用。的输液或药物合用。注射用头孢哌酮钠舒巴坦注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠钠 （舒普深）说明书表述：对（舒普深）说明书表述：对青霉素或头孢菌素类抗生素过青霉素或头孢菌素类抗生素过敏者禁用。敏者禁用。第26页/共51页“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是是是是指不在说明书内的用法，包括给药指不在说明书内的用法，包括给药指不在说明书内的用法，包括给药指不在说明书内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途剂量、适应人群、适应症或给药途剂量、适应人群、适应症或给药途剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同。径等与药品说明书中的用法不同。径等与药品说明书中的用法不同。径等与药品说明书中的用法不同。以环孢素以环孢素以环孢素以环孢素A A A A为例，为例，为例，为例，1997199719971997年的说年的说年的说年的说明书用法为预防肾、肝、心脏的同明书用法为预防肾、肝、心脏的同明书用法为预防肾、肝、心脏的同明书用法为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应。说明书之外用种移植后排斥反应。说明书之外用种移植后排斥反应。说明书之外用种移植后排斥反应。说明书之外用法是预防胰腺、骨髓、心法是预防胰腺、骨髓、心法是预防胰腺、骨髓、心法是预防胰腺、骨髓、心-肺联合移肺联合移肺联合移肺联合移植后排斥反应，银屑病，类风湿性植后排斥反应，银屑病，类风湿性植后排斥反应，银屑病，类风湿性植后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎，关节炎，关节炎，关节炎，CrohnCrohnCrohnCrohn s s s s病（胃肠道慢性病（胃肠道慢性病（胃肠道慢性病（胃肠道慢性炎性肉芽肿性）等。到了炎性肉芽肿性）等。到了炎性肉芽肿性）等。到了炎性肉芽肿性）等。到了2003200320032003年，年，年，年，说明书的用法被修改为预防肾、肝、说明书的用法被修改为预防肾、肝、说明书的用法被修改为预防肾、肝、说明书的用法被修改为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应，银屑心脏的同种移植后排斥反应，银屑心脏的同种移植后排斥反应，银屑心脏的同种移植后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎。说明书之外病，类风湿性关节炎。说明书之外病，类风湿性关节炎。说明书之外病，类风湿性关节炎。说明书之外的用法则包括预防胰腺、骨髓、心的用法则包括预防胰腺、骨髓、心的用法则包括预防胰腺、骨髓、心的用法则包括预防胰腺、骨髓、心-肺联合移植后排斥反应，肺联合移植后排斥反应，肺联合移植后排斥反应，肺联合移植后排斥反应，CrohnCrohnCrohnCrohn s s s s病等。病等。病等。病等。第27页/共51页甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类风湿关节炎必须的常规用药，但此风湿关节炎必须的常规用药，但此风湿关节炎必须的常规用药，但此风湿关节炎必须的常规用药，但此药的中文说明书至今未记载该适应药的中文说明书至今未记载该适应药的中文说明书至今未记载该适应药的中文说明书至今未记载该适应症，临床上医患双方为此感到困惑。症，临床上医患双方为此感到困惑。症，临床上医患双方为此感到困惑。症，临床上医患双方为此感到困惑。葡萄糖酸依诺沙星注射液中加葡萄糖酸依诺沙星注射液中加葡萄糖酸依诺沙星注射液中加葡萄糖酸依诺沙星注射液中加入地塞米松入地塞米松入地塞米松入地塞米松5mg5mg5mg5mg，在输液皮条内出现，在输液皮条内出现，在输液皮条内出现，在输液皮条内出现白色絮状物，而说明书中没有记载，白色絮状物，而说明书中没有记载，白色絮状物，而说明书中没有记载，白色絮状物，而说明书中没有记载，经文献检索：应属于配伍禁忌。经文献检索：应属于配伍禁忌。经文献检索：应属于配伍禁忌。经文献检索：应属于配伍禁忌。患者签署知情同意书？患者签署知情同意书？患者签署知情同意书？患者签署知情同意书？第28页/共51页19821982年年4 4月，月，FDAFDA表明对表明对“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”立场：立场：“对于上市后药品，医生的治对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内。在某些情况下，品说明书之内。在某些情况下，医学文献报道的说明书之外的医学文献报道的说明书之外的用法是合理的。用法是合理的。”FDAFDA明确表示明确表示 “不强迫医不强迫医生必须完全遵守官方批准的药生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法品说明书用法”，药品说明书，药品说明书用法往往滞后于科学知识和文用法往往滞后于科学知识和文献，若献，若“药品说明书之外的用药品说明书之外的用法法”是根据合理的科学理论、是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，那么，欺骗行为，那么，“药品说明药品说明书之外的用法书之外的用法”是合理的。是合理的。第29页/共51页关于药品不良反应 第30页/共51页 药药品品管管理理法法第第7171条条明明确确规规定定：“国国家家实实行行药药品品不不良良反反应应报报告告制制度度”标标志志着着我我国国的的ADRADR监监测测工工作作正正式式步步入入了了法法制制化化的的轨轨道道。20042004年年3 3月月由由卫卫生生部部和和国国家家食食品品药药品品监监督督管管理理局局联联合合下下发发了了第第7 7号号令令药药品品不不良良反反应应报报告告和和监监测测管管理理办办法法，其其附附则则里对相关内容的定义是：里对相关内容的定义是：第31页/共51页药药品品不不良良反反应应：是是指指合合格格药药品品在在正正常常用用法法用用量量下下出出现现与与用用药药目的无关的或意外的有害反应。目的无关的或意外的有害反应。药药品品不不良良反反应应报报告告和和监监测测：是是指指药药品品不不良良反反应应的的发发现现、报报告告、评价和控制过程。评价和控制过程。新的药品不良反应：是指药品新的药品不良反应：是指药品说明书中未记载的不良反应。说明书中未记载的不良反应。第32页/共51页严重药品不良反应严重药品不良反应/事件事件 是指有下列情形之一者：是指有下列情形之一者：引起死亡；引起死亡；致畸、致癌或出生缺陷；致畸、致癌或出生缺陷；对对生生命命有有危危险险并并能能够够导导致致人人体永久的或显著的伤残；体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；对器官功能产生永久损伤；致住院或住院时间延长；致住院或住院时间延长；第33页/共51页 药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监测管理，指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量的依据。据国家药品不良反应监测中心统计，我国从2004-2008五年间药品不良反应报表数为1761654例，严重不良反应为2.8%。第34页/共51页 病例一病例一病例一病例一:患者蒯某某，男，患者蒯某某，男，患者蒯某某，男，患者蒯某某，男，1933193319331933年出年出年出年出生，系生，系生，系生，系“低热、关节痛低热、关节痛低热、关节痛低热、关节痛”在某省级医在某省级医在某省级医在某省级医院就诊，经查类风湿因子院就诊，经查类风湿因子院就诊，经查类风湿因子院就诊，经查类风湿因子(RF)(RF)(RF)(RF)阳性、阳性、阳性、阳性、c c c c反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)(CRP)(CRP)升高，确诊为类风湿性升高，确诊为类风湿性升高，确诊为类风湿性升高，确诊为类风湿性关节炎，入院经相关治疗后出院。出关节炎，入院经相关治疗后出院。出关节炎，入院经相关治疗后出院。出关节炎，入院经相关治疗后出院。出院医嘱交待自院医嘱交待自院医嘱交待自院医嘱交待自2005200520052005年年年年4 4 4 4月月月月14141414日起在家中日起在家中日起在家中日起在家中口服甲氨喋呤口服甲氨喋呤口服甲氨喋呤口服甲氨喋呤2.5mg/2.5mg/2.5mg/2.5mg/次次次次 一周四次，而一周四次，而一周四次，而一周四次，而患者自行按患者自行按患者自行按患者自行按2.5mg/2.5mg/2.5mg/2.5mg/次次次次 一天一次服用，一天一次服用，一天一次服用，一天一次服用，至至至至2005200520052005年年年年5 5 5 5月月月月6 6 6 6日共服用日共服用日共服用日共服用22222222天，出现了天，出现了天，出现了天，出现了多发性口腔溃疡伴纳差、乏力，停用多发性口腔溃疡伴纳差、乏力，停用多发性口腔溃疡伴纳差、乏力，停用多发性口腔溃疡伴纳差、乏力，停用甲氨喋呤。甲氨喋呤。甲氨喋呤。甲氨喋呤。5 5 5 5月月月月13131313日因日因日因日因“口腔溃烂、不口腔溃烂、不口腔溃烂、不口腔溃烂、不能进食一周能进食一周能进食一周能进食一周”来我院内分泌科就诊，来我院内分泌科就诊，来我院内分泌科就诊，来我院内分泌科就诊，查白细胞查白细胞查白细胞查白细胞(WBC)(WBC)(WBC)(WBC)和血小板和血小板和血小板和血小板(BPC)(BPC)(BPC)(BPC)呈进行呈进行呈进行呈进行性下降，考虑为药物性骨髓抑制，立性下降，考虑为药物性骨髓抑制，立性下降，考虑为药物性骨髓抑制，立性下降，考虑为药物性骨髓抑制，立即收住院。即收住院。即收住院。即收住院。第35页/共51页 5 5 5 5月月月月19191919日检：日检：日检：日检：WBC 1.210WBC 1.210WBC 1.210WBC 1.2109 9 9 9/L/L/L/L、中、中、中、中性粒细胞百分率性粒细胞百分率性粒细胞百分率性粒细胞百分率 2.82.82.82.8、BPC BPC BPC BPC 6106106106109 9 9 9/L/L/L/L，给予洁欣，给予洁欣，给予洁欣，给予洁欣150g150g150g150g至至至至300g300g300g300g、粒细胞集落刺激因子类药物特尔立、粒细胞集落刺激因子类药物特尔立、粒细胞集落刺激因子类药物特尔立、粒细胞集落刺激因子类药物特尔立150g 150g 150g 150g 皮下注射，并输注新鲜血小板皮下注射，并输注新鲜血小板皮下注射，并输注新鲜血小板皮下注射，并输注新鲜血小板1 1 1 1单位。同时给予口腔护理、补液、抗单位。同时给予口腔护理、补液、抗单位。同时给予口腔护理、补液、抗单位。同时给予口腔护理、补液、抗感染等对症处理，患者白细胞逐渐回感染等对症处理，患者白细胞逐渐回感染等对症处理，患者白细胞逐渐回感染等对症处理，患者白细胞逐渐回升，升，升，升，5 5 5 5月月月月24242424日检日检日检日检WBC 46.8210WBC 46.8210WBC 46.8210WBC 46.82109 9 9 9/L/L/L/L，BPCBPCBPCBPC66106610661066109 9 9 9/L/L/L/L，遂停所有医嘱，准，遂停所有医嘱，准，遂停所有医嘱，准，遂停所有医嘱，准予出院，予出院，予出院，予出院，28282828日门诊复查，情况良好。日门诊复查，情况良好。日门诊复查，情况良好。日门诊复查，情况良好。该病例国家中该病例国家中该病例国家中该病例国家中心的评价为心的评价为心的评价为心的评价为 “很可能很可能很可能很可能”第36页/共51页病例二病例二病例二病例二:患者路某某，女，患者路某某，女，患者路某某，女，患者路某某，女，1960196019601960年出生，年出生，年出生，年出生，因服用苯巴比妥药物因服用苯巴比妥药物因服用苯巴比妥药物因服用苯巴比妥药物2005200520052005年年年年5 5 5 5月月月月19191919日引日引日引日引起皮疹和药物热，给予抗过敏治疗后好起皮疹和药物热，给予抗过敏治疗后好起皮疹和药物热，给予抗过敏治疗后好起皮疹和药物热，给予抗过敏治疗后好转，但有反复。转，但有反复。转，但有反复。转，但有反复。5 5 5 5月月月月24242424日因高热日因高热日因高热日因高热39.539.539.539.5在安医门诊治疗，予怡美力在安医门诊治疗，予怡美力在安医门诊治疗，予怡美力在安医门诊治疗，予怡美力100mg100mg100mg100mg，一，一，一，一天二次，瑞奇天二次，瑞奇天二次，瑞奇天二次，瑞奇0.5g 0.5g 0.5g 0.5g 丁卡丁卡丁卡丁卡0.4 0.4 0.4 0.4 各一天一各一天一各一天一各一天一次静脉滴注对症治疗，次静脉滴注对症治疗，次静脉滴注对症治疗，次静脉滴注对症治疗，5 5 5 5月月月月25252525日检查，日检查，日检查，日检查，肾功能提示血肌酐（肾功能提示血肌酐（肾功能提示血肌酐（肾功能提示血肌酐（CRECRECRECRE）88mol/L88mol/L88mol/L88mol/L、血尿素氮（血尿素氮（血尿素氮（血尿素氮（BUNBUNBUNBUN）6.2mmol/L6.2mmol/L6.2mmol/L6.2mmol/L，26262626日感左日感左日感左日感左胸麻木排尿减少，肾功能提示胸麻木排尿减少，肾功能提示胸麻木排尿减少，肾功能提示胸麻木排尿减少，肾功能提示CRE CRE CRE CRE 218mol/L218mol/L218mol/L218mol/L、BUN 13.8mmol/LBUN 13.8mmol/LBUN 13.8mmol/LBUN 13.8mmol/L，其他情，其他情，其他情，其他情况良好，立即停用以上药物，况良好，立即停用以上药物，况良好，立即停用以上药物，况良好，立即停用以上药物，5 5 5 5月月月月28282828日日日日入住我院肾内科。入住我院肾内科。入住我院肾内科。入住我院肾内科。第37页/共51页 29292929日生化提示：日生化提示：日生化提示：日生化提示：CRE 214mol/LCRE 214mol/LCRE 214mol/LCRE 214mol/L、BUN 16.4mmol/LBUN 16.4mmol/LBUN 16.4mmol/LBUN 16.4mmol/L、尿酸、尿酸、尿酸、尿酸（UAUAUAUA）552mol/L 552mol/L 552mol/L 552mol/L、谷氨酰转肽谷氨酰转肽谷氨酰转肽谷氨酰转肽酶（酶（酶（酶（GGTGGTGGTGGT）360u/L360u/L360u/L360u/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶（ALTALTALTALT）86u/L86u/L86u/L86u/L、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶（AKPAKPAKPAKP）249u/L249u/L249u/L249u/L，排除其他原因后，考，排除其他原因后，考，排除其他原因后，考，排除其他原因后，考虑为药物性急性间质性肾炎，急性肾虑为药物性急性间质性肾炎，急性肾虑为药物性急性间质性肾炎，急性肾虑为药物性急性间质性肾炎，急性肾功能衰竭，药物性肝炎，功能衰竭，药物性肝炎，功能衰竭，药物性肝炎，功能衰竭，药物性肝炎，6 6 6 6月月月月1 1 1 1日又出日又出日又出日又出现面神经麻痹。根据病情即给予易善现面神经麻痹。根据病情即给予易善现面神经麻痹。根据病情即给予易善现面神经麻痹。根据病情即给予易善复复复复10ml 10ml 10ml 10ml 甘舒宁甘舒宁甘舒宁甘舒宁0.266g 0.266g 0.266g 0.266g 一天一次静脉一天一次静脉一天一次静脉一天一次静脉滴注，凯时滴注，凯时滴注，凯时滴注，凯时10g 10g 10g 10g 一天两次静脉滴注，一天两次静脉滴注，一天两次静脉滴注，一天两次静脉滴注，黄芪颗粒黄芪颗粒黄芪颗粒黄芪颗粒 1 1 1 1袋、百令胶囊袋、百令胶囊袋、百令胶囊袋、百令胶囊 4 4 4 4粒粒粒粒 一天三一天三一天三一天三次口服，弥可葆次口服，弥可葆次口服，弥可葆次口服，弥可葆 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 一天一次皮下一天一次皮下一天一次皮下一天一次皮下注射及针灸等相关治疗。注射及针灸等相关治疗。注射及针灸等相关治疗。注射及针灸等相关治疗。6 6 6 6月月月月14141414日查：日查：日查：日查：CRE 100mol/LCRE 100mol/LCRE 100mol/LCRE 100mol/L、BUN 10.9mmol/LBUN 10.9mmol/LBUN 10.9mmol/LBUN 10.9mmol/L、肝功能较前也有好转，肝功能较前也有好转，肝功能较前也有好转，肝功能较前也有好转，15151515日准予出院，日准予出院，日准予出院，日准予出院，继续服用保肝保肾药物，后通过针灸、继续服用保肝保肾药物，后通过针灸、继续服用保肝保肾药物，后通过针灸、继续服用保肝保肾药物，后通过针灸、服药面神经麻痹治愈，嘱门诊随访。服药面神经麻痹治愈，嘱门诊随访。服药面神经麻痹治愈，嘱门诊随访。服药面神经麻痹治愈，嘱门诊随访。该病例国家中心该病例国家中心该病例国家中心该病例国家中心的评价为的评价为的评价为的评价为 “很可能很可能很可能很可能”第38页/共51页 病例三病例三病例三病例三:患者王某某，男，患者王某某，男，患者王某某，男，患者王某某，男，1986198619861986年出生，年出生，年出生，年出生，因左眼睑病毒感染于因左眼睑病毒感染于因左眼睑病毒感染于因左眼睑病毒感染于2005200520052005年年年年7 7 7 7月月月月2 2 2 2日在武日在武日在武日在武汉一诊所静滴阿昔洛韦一次（具体用法汉一诊所静滴阿昔洛韦一次（具体用法汉一诊所静滴阿昔洛韦一次（具体用法汉一诊所静滴阿昔洛韦一次（具体用法用量不详），同时口服阿昔洛韦片用量不详），同时口服阿昔洛韦片用量不详），同时口服阿昔洛韦片用量不详），同时口服阿昔洛韦片0.4g0.4g0.4g0.4g、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴眼液。用药眼液。用药眼液。用药眼液。用药5 5 5 5小时后出现上腹部及腰背小时后出现上腹部及腰背小时后出现上腹部及腰背小时后出现上腹部及腰背部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，便意增多、黄稀便一次。停用注射和口便意增多、黄稀便一次。停用注射和口便意增多、黄稀便一次。停用注射和口便意增多、黄稀便一次。停用注射和口服药物，外用和滴眼继续，服药物，外用和滴眼继续，服药物，外用和滴眼继续，服药物，外用和滴眼继续，7 7 7 7月月月月3 3 3 3日中午日中午日中午日中午有发热（自测有发热（自测有发热（自测有发热（自测37.237.237.237.2）、畏寒、头昏，）、畏寒、头昏，）、畏寒、头昏，）、畏寒、头昏，来我院就诊，检查尿常规示尿蛋白来我院就诊，检查尿常规示尿蛋白来我院就诊，检查尿常规示尿蛋白来我院就诊，检查尿常规示尿蛋白（PROPROPROPRO）+、白细胞、白细胞、白细胞、白细胞+，腹部，腹部，腹部，腹部B B B B超提示超提示超提示超提示“双肾弥漫性病变双肾弥漫性病变双肾弥漫性病变双肾弥漫性病变”，肾功能提示血肌酐，肾功能提示血肌酐，肾功能提示血肌酐，肾功能提示血肌酐（CRECRECRECRE）384mol/L384mol/L384mol/L384mol/L、血尿素氮、血尿素氮、血尿素氮、血尿素氮（BUNBUNBUNBUN）11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L，考虑为急性肾衰，考虑为急性肾衰，考虑为急性肾衰，考虑为急性肾衰收入肾内科。收入肾内科。收入肾内科。收入肾内科。第39页/共51页 立即停用以上药物，体检：神情，立即停用以上药物，体检：神情，立即停用以上药物，体检：神情，立即停用以上药物，体检：神情，血压血压血压血压130/90mmHg130/90mmHg130/90mmHg130/90mmHg，左眼皮肤红肿，口，左眼皮肤红肿，口，左眼皮肤红肿，口，左眼皮肤红肿，口唇无紫绀，颈软、颈静脉无怒张，双唇无紫绀，颈软、颈静脉无怒张，双唇无紫绀，颈软、颈静脉无怒张，双唇无紫绀，颈软、颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，眼睑及双下肢无明显浮肺呼吸音清，眼睑及双下肢无明显浮肺呼吸音清，眼睑及双下肢无明显浮肺呼吸音清，眼睑及双下肢无明显浮肿，腹软，肝脾肋下未及，上腹部压肿，腹软，肝脾肋下未及，上腹部压肿，腹软，肝脾肋下未及，上腹部压肿，腹软，肝脾肋下未及，上腹部压痛（痛（痛（痛（+），双肾区扣击痛（），双肾区扣击痛（），双肾区扣击痛（），双肾区扣击痛（+），其他），其他），其他），其他未见异常。根据病情即给予黄芪注射未见异常。根据病情即给予黄芪注射未见异常。根据病情即给予黄芪注射未见异常。根据病情即给予黄芪注射液液液液 40ml 40ml 40ml 40ml 一天一次静脉滴注，凯时一天一次静脉滴注，凯时一天一次静脉滴注，凯时一天一次静脉滴注，凯时10g 10g 10g 10g 一天两次静脉滴注保肾，同时一天两次静脉滴注保肾，同时一天两次静脉滴注保肾，同时一天两次静脉滴注保肾，同时给予补液、抗感染等相关治疗，给予补液、抗感染等相关治疗，给予补液、抗感染等相关治疗，给予补液、抗感染等相关治疗，7 7 7 7月月月月7 7 7 7日查肾功能示：日查肾功能示：日查肾功能示：日查肾功能示：CRE 105mol/LCRE 105mol/LCRE 105mol/LCRE 105mol/L、BUN BUN BUN BUN 4.6mmol/L4.6mmol/L4.6mmol/L4.6mmol/L，恢复情况良好。，恢复情况良好。，恢复情况良好。，恢复情况良好。该病例国家中心的该病例国家中心的该病例国家中心的该病例国家中心的评价为评价为评价为评价为 “可能可能可能可能”第40页/共51页 合理用药不单是一个学术问题，而且也是社会公共问题在医药行业的具体体现。合理用药是复杂的系统行为，由医学、药学、社会学、心理学等学科的理论及医生、药师、护师和用药者个人的综合素质所决定。医学的发展一直在证明合理用药的标准是可变的，而不是一劳永逸、绵亘不变的。第41页/共51页第42页/共51页