合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维

1会计学合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维n咳嗽是一种保护性反射。当呼吸道或其他有关器官感受到刺激(如炎症、异物)时，冲动传至延髓咳嗽中枢，再经传出神经指挥效应器(吸气肌、咽肌等)，引起咳嗽，以排出呼吸道分泌物或异物，保持呼吸道的清洁和通畅。第1页/共140页n无痰的剧烈干咳或有痰而过于频繁的咳嗽便成为一种症状，引起病人不适和痛苦，并且影响学习、生活、工作和睡眠，应当使用止咳祛痰药，以减轻咳嗽或使咳痰顺畅。n止咳祛痰药治疗的临床思维包括思维基础和思维要点两部分。第2页/共140页有关咳嗽的传统认识有关咳嗽的传统认识n咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）n疗效差：多种抗生素治疗无效n费用高：无效的治疗，无益于病人n作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师第3页/共140页有关咳嗽的新的认识有关咳嗽的新的认识n n涉及不同解剖部位：鼻、气管、肺、胃、食道n n分属不同专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科n n存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流 n n治疗：多方面(途径)n n各科专家均难于有足够的经验来完整的评估n n治疗咳嗽，需要一个科学规范的诊治指导第4页/共140页n咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常症状止咳祛痰药是临床医师常用的药物。如何正确选择，合理使用，以达到最好的治疗效果，是每一位临床医生必须思考的问题。第5页/共140页n止咳祛痰药治疗的临床思维的基础是了解患者咳嗽的基本情况(了解病情)，了解患者的情况(了解病人)，了解止咳祛痰药(了解药物)：而止咳祛痰药物治疗的思维包括：药物的选择、剂量、用法、适应证、禁忌症，疗效的观察和不良反应等。第6页/共140页合理使用合理使用止咳祛痰药治疗的临床思止咳祛痰药治疗的临床思维基础维基础第7页/共140页n（一）咳嗽与咳痰n1.定义及发病机制 n咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。n咳嗽可以分为干咳和痰咳。第8页/共140页n干咳：急性干咳经常发生在近期内病毒感染并且累及 下呼吸道，可凶刺激性气体、粉尘异物、肿瘤、炎症、出血等刺激；也可以是心血管疾病的早期症状；也是胸膜疾病如胸膜炎、胸膜间皮瘤、外伤性气胸的症状之一。第9页/共140页n咳痰：当咽喉、气管、支气管和肺因各种因素如生物、物理、化学、过敏使黏膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高和腺体杯状细胞分泌增加漏出物、渗出物及黏液浆液、吸入的尘埃及组织坏死产物一起混合成痰 因此，在治疗多种咳嗽时常以祛痰为主。第10页/共140页n咳嗽通常按时间分为3类：n急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽n急性咳嗽3周n亚急性咳嗽38周n慢性咳嗽8周。第11页/共140页急性咳嗽急性咳嗽最常见的病因n普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘第12页/共140页亚急性咳嗽亚急性咳嗽n最常见原因:n感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）n细菌性鼻窦炎n支气管哮喘等第13页/共140页慢性咳嗽慢性咳嗽 n慢性咳嗽原因较多，可分为二类：n初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等n胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）第14页/共140页不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义嗽）的定义n咳嗽症状持续8周以上n咳嗽是现有的主要症状n无咯血n有痰或无痰n胸部放射影象正常n无反复呼吸道感染疾病史第15页/共140页慢性咳嗽的常见原因慢性咳嗽的常见原因n咳嗽变异型哮喘（CVA）n鼻后滴流综合征（PNDs）n嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）n胃食管反流性咳嗽（GERC）n这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%第16页/共140页慢性咳嗽其它病因慢性咳嗽其它病因n其它病因较少见，但涉及面广n慢性支气管炎n支气管扩张n支气管内膜结核n变应性咳嗽（AC）n心理性咳嗽等第17页/共140页n2.临床表现及意义n（1）咳嗽的时间和节律n长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸系统疾病；n突然发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致；n早晨咳痰的病人多见于慢性支气管炎或支扩病人；第18页/共140页n支气管哮喘和心衰引起的痉挛性咳嗽经常发生在清晨或夜间体位变动时；n因深呼吸激发的咳嗽，可能发生在肺纤维化或哮喘病人之中。第19页/共140页n（2）咳嗽的音色 n咳嗽伴声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹等；n伴有金属音调，多见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管瘤；第20页/共140页n连续剧烈咳嗽伴有高调吸气回声(鸡呜样咳嗽)常见于百日咳和气管受压等；n咳嗽伴有局限性哮呜，多见于肺癌。n伴有咯血，有肺癌、肺结核、支扩的可能。第21页/共140页n（3）痰的性状和量n急性呼吸道炎症时痰量较少，咳出物澄清，呈黏液样；n支扩、肺脓肿、支气管炎时，痰量较多有时静置后出现分层现象；n慢支病人每天咳出的痰量较少，常为黏液样，但感染时则变成黄色或绿色；第22页/共140页n大叶性肺炎咳出的痰呈胶冻状铁锈色；n脓痰有恶臭气味者，多见于梭状菌、螺旋体及厌氧菌感染的患者；n日咳数百毫升浆液泡沫样痰，应考虑支气管肺泡癌；n长期服用抗生素患者，出现痰白黏稠，难以咳出者提示有白色念珠菌感染可能。第23页/共140页n（一）治疗原则n咳嗽的治疗分为病因性和非病因性治疗。病因性治疗主要采用针对引起咳嗽的病因或发病机制进行治疗；非病因性治疗，即对症治疗，使用止咳祛痰药等方法对病人的症状进行治疗。n治疗过程中需了解掌握下列情况：第24页/共140页n在使用止咳祛痰药之前，必须全面掌握病情、药物和病人的有关情况，才能制定合理的方案。n病情病情n病情是指疾病的病因、发病机制、病理解剖、病理生理、诊断及分期分度、并发症等，在使用止咳祛痰药物时，尤其要重视引起咳嗽的病因和咳嗽、咳痰的性质。第25页/共140页n1.患者的情况了解。n不同的咳嗽患者选择的药物是不同的，通过对病史的仔细询问可以为多数的患者诊断提供可靠依据。n(1)患者的一般情况。吸烟史，工作与生活环境，了解患者的职业接触史，患者的年龄、生理特征、过敏史、以及其他既往史。第26页/共140页n(2)咳嗽发生时间的长短节律。痰咳患者的咳痰情况，痰的颜色，性状，量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰液是否分层，了解咳痰与体位的关系等都能为临床提供诊断依据。第27页/共140页n(3)患者的用药情况。长期服用广谱抗生素，能为二重感染的诊断提供依据。服用肾上腺素拮抗剂，能引起气道高反应疾病而发生咳嗽。血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利能引起咳嗽，这些情况的了解能为疾病的诊断提供帮助。第28页/共140页n2.引起咳嗽的原因 n临床上常见的引起咳嗽原因有以下几种，必须认真鉴别诊断：n(1)呼吸系统疾病：如感冒、咽喉炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、矽肺等。第29页/共140页n(2)心血管疾病：如肺瘀血、肺水肿、肺栓塞、心包炎等。n(3)胸膜疾病：如气胸、胸水、胸膜间皮瘤、胸部外伤等。n(4)其他：如胃食管反流症、后鼻孔子滴流综合征、血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽等。第30页/共140页n3 咳嗽、咳痰的性质 n了解咳嗽、咳痰的性质对于合理使用止咳祛痰药十分必要。要了解是干咳还是有痰的咳嗽，痰是否容易咳出。n需要观察：第31页/共140页n(1)痰液的性状：如黏液性痰、黏液脓性痰、脓性痰、浆液性痰或泡沫状痰、血性痰；n(2)痰液的颜色：如无色透明或白色、黄色或绿色痰、粉红色或血性泡沫痰等；n(3)要观察痰量的多少等。第32页/共140页n4.对药物的了解n掌握药物的作用机制。n止咳祛痰药的分类及作用机制 止咳祛痰药是止咳药和祛痰药的统称。当然也有些药物兼有止咳和祛痰作用，如复方甘草合剂(棕色合剂)。第33页/共140页n止咳药：止咳药能抑制咳嗽反射的四个环节而分类。n按其作用部位分为中枢性止咳药、末梢性止咳药和兼性止咳药。n中枢镇咳药，是通过直接抑制延脑咳嗽中枢发挥镇咳作用，此类药物又可分为成瘾性(麻醉性)和非成瘾性两类。如可待因、右美沙芬等。第34页/共140页n末梢性（外周）镇咳药，是通过抑制咳嗽反射中的感受器传入神经或传出神经如感受器、传入神经、传出神经或效应器而发挥镇咳作用。如甘草流浸膏、那可丁等。第35页/共140页n兼性止咳药具有中枢镇咳和末梢性（外周）镇咳的药品。如苯丙哌林、喷托维林等。n近年来发现以咳嗽症状为主的支气管哮喘应用支气管扩张药亦收到镇咳的效果。第36页/共140页n祛痰药：也称黏痰促动药，能使痰液变稀，易于咳出，根据作用机制可分为5类：n n(1)恶心祛痰药：如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚、桔梗、远志等口服后刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释，易于咳出。第37页/共140页n(2)刺激性祛痰药：是一些挥发性物质，如吸入桉叶油、安息香酊等，其蒸气刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出，主要用于痰液黏稠的病人。n(3)黏液溶解剂：如乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分，使痰液稀化，黏滞性降低而易于咳出。第38页/共140页n(4)黏液调节剂：主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、羧甲司坦(强利痰灵片)、盐酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏素)。第39页/共140页n(5)黏液促排剂：促进支气管黏膜上皮的黏液纤毛运转，促使分泌物排出体外，如盐酸氨溴索和桃金娘油。其实，一种药物可以通过几个机制来达到祛痰作用，如盐酸氨溴索和桃金娘油，兼有黏液调节和黏液促排作用。第40页/共140页n（6）来源于中草药的祛痰镇咳药：此类药物多为复方制剂，主要通过保护局部黏膜免受刺激，减少局部感觉神经末梢所受刺激，从而发挥镇咳作用。如复方甘草合剂、半夏露、急支糖浆等。第41页/共140页n掌握止咳祛痰药的成分、作用、副作用、成瘾性、药物的相互作用、注意事项等，为合理使用止咳祛痰药提供依据。n止咳祛痰药的剂型：片剂、胶囊剂、合剂、冲剂、溶液剂、糖浆剂等，不同的剂型，药效学不同，药代动力学不同，服用方法不同，适用范围不同。第42页/共140页n药动学 n不同药物、相同药物的不同剂型或不同给药途径其药动学不同，即吸收、分布、代谢和排泄不同。必须掌握药物的半衰期、药一时曲线下面积、血药峰浓度和谷浓度等药动学参数，以指导临床用药。从药效学上看，要了解药物的起效时间、达峰时间和作用维持时间。第43页/共140页n不良反应 n如可待因可抑制咳嗽，不利痰液引流，且长期服用易耐受和成瘾。而右美沙芬作用与可待因相似或稍强，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性，故多种非处方性镇咳药含有本品。中枢性镇咳药大多有胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘等。第44页/共140页n药物相互作用 n药物相互作用指止咳祛痰药与其他药物联用的相互作用，当然也包括多种止咳祛痰药联合应用时产生的相互作用，可使疗效协同、相加或拮抗，也可使不良反应增强或减轻。如第45页/共140页n可待因与中枢抑制剂联用可使中枢抑制作用加重。临床上经常使用复方止咳祛痰药，其成分不仅有止咳药和祛痰药，也适当加上支气管扩张剂或抗组胺药等，表1、2、3是常用的复方止咳祛痰药的组成，各组分的注意事项以及主要不良反应。第46页/共140页n n表1 常用复方止咳祛痰药的组成第47页/共140页第48页/共140页第49页/共140页n（三）（三）病人的情况病人的情况 n不同的咳嗽病人选择的药物有所不同，故应注意病人特征。n1.一般情况n病人的年龄、性别、身高、体重及妊娠和哺乳等生理情况与药物治疗有关，应加以重视。老年人肝、肾功能减退，应避免使用对肝、肾有毒性的药物。第50页/共140页n妊娠期孕妇应避免使用能通过胎盘并可致畸或对胎儿有毒性作用的药物。哺乳期应避免使用能进入乳汁并能被婴儿消化道吸收的药物，尤其是不良反应较大的药物。对高空作业者或机动车驾驶员，应避免使用有嗜睡不良反应的药物。第51页/共140页n2.伴发症 n咳嗽咳痰病人除前述的病因外可能还伴有其他疾病，这与药物治疗方案的关系十分密切。如第52页/共140页n溃疡病病人禁用氯化铵，甲状腺功能亢进和高血压、心脏病病人，在应用复方可待因口服溶液(新泰洛其)、复方磷酸可待因溶液(联邦止咳露、奥亭止咳露)或美敏伪麻溶液(惠菲宁)等含有拟肾上腺素能药的复方止咳祛痰药时应慎重，以免诱使心血管病加重。第53页/共140页n3.伴随用药 n病人可能长期使用某种或某几种药物，加用止咳祛痰药物可能会影响上述药物的吸收、分布、代谢或排泄，影响其疗效或增加毒性。此外，肝、肾功能障碍的病人不宜用对肝、肾功能有损害的药物，以免加重病情。第54页/共140页n4.病史 n有无药物过敏史是十分重要的，应避免应用有过敏反应的药物。药物治疗史也很重要。药物可能是咳嗽发作的诱因，如血管紧张素转化酶抑制剂可能引起咳嗽，干咳剧烈者应当停用。职业接触某些物质可能是某些人咳嗽的诱发因素，应仔细判断并加以预防。第55页/共140页止咳祛痰药治疗的临床止咳祛痰药治疗的临床思维要点思维要点第56页/共140页n（一）药物的选择n1.治疗引起咳嗽的基本病因n病因性治疗 首先明确导致咳嗽的病因和发病机制，控制咳嗽原发疾病。n咳嗽往往由不同疾病或因素引起，只有去除病因，咳嗽才能真正治愈，所以首先应针对病因治疗。如第57页/共140页n因为过敏引起的咳嗽病人，应选用抗过敏药，如马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明等治疗。n因使用血管紧张素转化酶抑制剂而引起的咳嗽，应及时停用此类药物。n因支气管哮喘所致者，应采用支气管扩张剂和糖皮质激素治疗；n因呼吸系统感染引起者应使用抗生素治疗；第58页/共140页n肺结核病人应用抗结核药治疗；n胃食管反流症所致的咳嗽，应使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂和胃动力药治疗，并选用高蛋白、低脂肪的防反流饮食，每日三餐，不吃零食，睡前23 h除服药外不吃任何食物和饮料，抬高床头等；n心功能衰竭引起咳嗽者应使用强心利尿剂治疗。第59页/共140页n对症治疗 n以减轻症状为目的。对无痰咳嗽患者弄清病因的前提下治疗主要目的是镇咳。对咳嗽伴有咳痰的患者则首先应使用祛痰剂。帮助分泌物的排出，既而达到缓解咳嗽的作用。第60页/共140页n2.止咳祛痰药物的选择n首先要明确用药目的，选择有针对性的药物。然后选择联合用药应根据病情变化，及时调整治疗方案。第61页/共140页n根据病因选择不同的止咳祛痰药 n普通感冒、咽喉炎引起的咳嗽应使用止咳药治疗。n对因慢性咽炎引起的咳嗽，则以选用保护呼吸道黏膜的清咽喉，滋肺阴的中草药止咳祛痰药如蛇胆川I贝枇杷膏、祛痰灵等；第62页/共140页n对感冒引起的咳嗽，应选择复方甘草合剂、半夏露、联邦止咳露等；n慢性支气管炎引起的咳嗽，患者咳痰者较多，长期伴咳痰不畅，故宜选择黏痰溶解药，如必嗽平、氨溴索等药物治疗。n支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺部疾病并感染应用祛痰药治疗。第63页/共140页n剧烈干咳，尤其是胸膜炎患者，在咳嗽同时伴有胸痛的病人，则可选用中枢性镇咳药，如可卡因、咳快好、二氢可待因或羟甲吗啡等药物，但对痰黏稠的病人不宜应用。n肺癌引起的刺激性咳嗽一般应用止咳药，但肺癌合并感染时应使用抗生素和祛痰药。第64页/共140页n根据咳嗽咳痰特点选用止咳祛痰药n 应根据咳嗽性质和咳嗽的不同程度，正确选用止咳祛痰药。n(1)轻度干咳、痰量很少的病人，可选用复方甘草合剂等止咳药物。这类药经口服后，覆盖在咽喉黏膜上，可减轻炎症对黏膜的刺激。缓解咳嗽。第65页/共140页n(2)剧烈干咳，咳嗽频繁，夜间加重，甚至影响睡眠的病人，可用中枢镇咳药，如可待因、美沙芬。n(3)咳嗽伴黏稠性痰，且痰量特别多，可选用祛痰药。第66页/共140页n根据年龄及生理特性选择药物 n老年人由于心、肝、肾脏功能较年轻人差，故应选择对肝肾功能无损害的止咳祛痰药。孕妇及哺乳期妇女则宜选择不透过胎盘屏障的止咳祛痰药，含碘制剂、可待因等止咳祛痰药应禁用或慎用。对于儿童最好选择小儿专用制剂或适宜服用作用温和的中草药类止咳祛痰药。第67页/共140页n根据病人特点选用止咳祛痰药 n对某种止咳祛痰药或其中某一种成分过敏者，应禁用该药物。n还应根据病人特点用药：n(1)根据生理特征用药 n妊娠3个月内妇女忌用右美沙芬。可待因可透过胎盘，使胎儿成瘾，引起新生儿的戒断症状，因此妊娠期应慎用。磷酸可待因可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用。第68页/共140页n(2)根据伴发症用药 n盐酸溴己新对胃黏膜可有刺激反应，因此胃炎或胃溃疡病人慎用。肝功能不全时，因肝脏不能将铵离子转化为尿素而发生氨中毒，因此应禁用氯化铵。肾功能不全者也应禁用氯化铵。喷托维林有微弱的阿托品样作用，因此青光眼病人应慎用。磷酸可待因易引起尿潴留，前列腺肥大病人应慎用。第69页/共140页n(3)根据职业用药 n机动车驾驶员及机械操作者应避免使用含有氯苯那敏的复方止咳祛痰药。n(4)根据伴随用药选用止咳祛痰药n氯化铵可使氯磺丙脲的降糖作用明显增强，而引起低血糖，应避免联合用药或将氯磺丙脲减量。第70页/共140页n根据药物的相互作用选择药物 n咳嗽患者常需要联合用药，在选择药物时，应选择有利于疾病治疗的药物。溴己新，沐舒坦等药物可增加四环素，红霉素，阿莫西林等抗菌药物在肺部的分布浓度，故在与这些药物联合使用治疗肺部感染时可提高其抗菌活性。愈创木酚甘油醚与镇咳平喘药合用时可增加疗效有利于疾病的治疗。第71页/共140页n（二）选择药物时应注意事项n注意联合用药的副作用 n用羧甲司坦时避免与强镇咳药一起使用，以免稀化的痰液堵塞气道。n对呼吸困难和多痰患者禁用可待因等强镇咳作用的镇咳药物，以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。第72页/共140页n有胃肠道溃疡或炎症的患者，应慎用抗组胺类镇咳药、恶心祛痰药及溴己新，以免药物刺激胃肠道黏膜，引起疾病复发。n从事驾驶，高空作业及机器操作者避免使用含抗组胺类镇咳药，如盐酸苯海拉明等药物。第73页/共140页n注意年龄与用药的剂量变化 n用药剂量应按患者的年龄，有关的药代动力学及药效学变化确定。n很多不良反应与老年人组织器官功能降低有关，所以除急救治疗外，应使用最小的有效剂量或必要时延长给药间隔及减少药物的联合应用。小儿的剂量应根据年龄、体重或体表面积调整。第74页/共140页n新生儿及婴幼儿的肝脏对药物的转化能力较差，且肾组织结构发育不全，肾小球滤过率低，以及肾小管分泌功能低下等因素，使药物的半衰期延长，因此用药时宜减量。小儿剂量应根据年龄、体重或体表面积调整。第75页/共140页n老年人胃肠道主动转运能力减退，肝药物代谢酶的数量和活性降低，肾单位数减少等，因此多数药物在老年人体内代谢和消除均减慢，半衰期延长，血药浓度高，须减少剂量或延长给药间隔。第76页/共140页n肝肾功能衰退者用药剂量的调整n肝脏疾病可损害药物的代谢能力，改变药物的体内过程。对某些药物的灭活能力降低，半衰期延长，故用药时要观察不良反应和血药浓度防止药物在体内蓄积，用药时应慎重，故应延长用药的间隔并减少用药剂量。第77页/共140页n肾功能减退者肾脏滤过功能降低，应测定肌酐清除率。根据肾功能调节用药，药物的半衰期延长，应延长用药间隔相应减少用药剂量。如使用可待因时中等肾功能衰竭者(GFR 1015mLmin)的病人剂量减至正常剂量的75。严重肾功能衰竭者(GFR20%；n n支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效n n排除其它原因引起的慢性咳嗽第90页/共140页鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征-定义和表现定义和表现n多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征n除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏n有时主诉声音嘶哑，讲话诱发咳嗽n通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史第91页/共140页鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征-诊断标诊断标准准n发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽n鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；n有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观n经针对性治疗后咳嗽缓解第92页/共140页鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征n n鼻后滴流综合征涉及多种基础疾病n n诊断主要根据病史和相关检查综合判断n n诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因n n近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用鼻后滴流综合征的术语第93页/共140页鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征-治疗：治疗：n依据导致鼻后滴流综合征的基础疾病而定n由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引起鼻后滴流综合征首选第一代抗组胺剂和减充血剂第94页/共140页鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征-治疗：治疗：n各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果：首选无镇静作用的第二代抗组胺剂；鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物n变应性鼻炎：改善环境、避免变应原刺激第95页/共140页鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征-治疗治疗n抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物n慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：第96页/共140页鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征-治疗治疗n应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服n第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周n鼻吸入糖皮质激素3个月n内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术第97页/共140页嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-定定义和义和表现表现n n一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因n n慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状n n多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感第98页/共140页嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-定定义和义和表现表现n n无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常n n肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常n n无气道高反应性（AHR）的证据第99页/共140页嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下：n慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；nX线胸片正常；第100页/共140页嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断n肺通气功能正常，气道高反应性(AHR)阴性，峰流速(PEF)变异率正常n痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%；n排除其它嗜酸细胞增多性疾病n口服或吸入糖皮质激素有效。第101页/共140页胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽-定义定义n胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因n典型反流症状表现：第102页/共140页胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽-定义定义n胸胸骨骨后后烧烧灼灼感感、反反酸酸、嗳气、胸闷等嗳气、胸闷等n有有微微量量误误吸吸，早早期期更更易易咳嗽及咽喉部症状咳嗽及咽喉部症状n临临床床上上可可无无反反流流症症状状，咳嗽是其惟一症状咳嗽是其惟一症状n咳咳嗽嗽大大多多在在日日间间和和直直立立位位第103页/共140页胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽-诊断标准诊断标准n慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：n有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽n伴胃食管反流症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等第104页/共140页胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽-诊断标准诊断标准n排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。n抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断胃食管反流性咳嗽。第105页/共140页胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽-治疗：治疗：n调整生活方式：减肥，少食多餐，及吸烟。n高枕卧位，升高床头n制酸药：质子泵抑制剂 或H2受体拮抗剂n促胃动力药：如多潘立酮等第106页/共140页胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽-治疗：治疗：n如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗n内科治疗时间要求3个月以上n少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。第107页/共140页变应性咳嗽变应性咳嗽n某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽第108页/共140页变应性咳嗽变应性咳嗽n其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确n油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒n通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高第109页/共140页变应性咳嗽变应性咳嗽n慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：n过敏物质接触史n变应原皮试阳性n血清总IgE或特异性IgE增高n咳嗽敏感性增高第110页/共140页变应性咳嗽变应性咳嗽n排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎等其它原因引起的慢性咳嗽n抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。n治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素第111页/共140页感冒后咳嗽感冒后咳嗽n当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。n可以持续38周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解第112页/共140页感冒后咳嗽感冒后咳嗽nX线胸片检查无异常n抗菌药物治疗无效n对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等第113页/共140页支气管内膜结核支气管内膜结核n主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状n可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状nX线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄第114页/共140页支气管内膜结核支气管内膜结核n对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌n纤支镜:确诊支气管内膜结核的主要手段第115页/共140页血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽n咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应n发生率约在10%30%，n占慢性咳嗽病因的1%3%。第116页/共140页血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽n n停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。n n通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。n n血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEIs。第117页/共140页药物引起咳嗽药物引起咳嗽 n胺碘酮（抗心律失常药）：可直接损伤肺实质细胞并引起纤维化和炎性细胞浸润（胺碘酮肺炎）。表现为劳力性呼吸困难、剧烈干咳、体重减轻、低热、纤维性肺泡炎、成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、死亡。处理措施是停药。如确实不能停药，可用肾上腺皮质激素来缓解。第118页/共140页药物引起咳嗽药物引起咳嗽 n抗凝血药（治疗类风湿药）：如肝素、华法林。可出现胸腔或肺实质出血而引起咳嗽。n氢氯噻嗪（利尿药）：可致间质性肺炎急性发作、非心源性肺水肿。表现为用药后数小时出现哮喘、咳嗽、哮鸣音和低热。处理采用氨茶碱和皮质激素，必要时机械通气。避免再次使用。第119页/共140页药物引起咳嗽药物引起咳嗽 n金制剂：可致弥漫性间质性肺炎和纤维化。表现为持续数周的亚急性渐进性呼吸困难和干咳，可有发热、哮鸣音。处理措施为停药，加用皮质激素。n色甘酸钠（抗过敏药）：可致一过性超敏性。表现为鼻塞、咳嗽、哮鸣音、支气管痉挛、加重已有的哮喘、肺水肿、肺嗜酸性粒细胞渗出、过敏反应，严重者可致死。第120页/共140页药物引起咳嗽药物引起咳嗽 n呋喃妥因：可致呋喃妥因性肺炎（急性、慢性、间质性）。表现为呼吸困难、干咳、皮疹、乏力、关节痛、胸痛、发热、肺部湿罗音、胸腔积液、紫绀、高血压、哮鸣音。处理措施为停药，加用皮质激素和抗组胺药缓解症状。第121页/共140页药物引起咳嗽药物引起咳嗽 n对氨基水杨酸（抗结核药）：可致超敏样反应，表现为发热、皮疹、头痛、干咳、哮鸣音、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞升高、肺泡浸润、淋巴结肿大、胸腔积液、肝肿大。可用皮质激素改善症状。第122页/共140页药物引起咳嗽药物引起咳嗽 n柳氮磺吡啶：可引起咳嗽、呼吸困难、肺浸润、外周血嗜酸性粒细胞升高、发热、闭塞性细支气管炎、纤维化肺泡炎。可用皮质激素改善症状。n博来霉素（抗肿瘤药）：可引起干咳、呼吸困难、发热。常发生于老年（超过70岁）患者。第123页/共140页药物引起咳嗽药物引起咳嗽 n环磷酰胺（免疫抑制剂）：可致环磷酰胺性肺炎。n甲氨蝶呤：表现为咳嗽、呼吸困难、低热、湿罗音。停药，加用皮质激素多有效。n溴隐停：主要引起咳嗽、呼吸困难、胸膜增厚、胸腔积液。n卡马西平（抗癫痫药）：可导致急性肺超敏反应。第124页/共140页心理性咳嗽心理性咳嗽n是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽n小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%第125页/共140页心理性咳嗽心理性咳嗽n典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。n心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽第126页/共140页其它少见病因其它少见病因n n慢性支气管炎n n支气管扩张n n支气管肺癌n n肺间质纤维化n n支气管微结石症n n左心功能不全等第127页/共140页儿童咳嗽儿童咳嗽儿童与成人咳嗽有类似之处，也存儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差异在明显的临床和生理上的差异简单从成人获得资料数据推演至儿简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法可能不妥童身上的做法可能不妥目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平第128页/共140页小结小结n通过临床缜密思维可以促进止咳祛痰药的合理应用。n根据所了解的患者基本情况,结合咳嗽咳痰的病理与药物作用机制,归纳用药原则和注意事项。第129页/共140页n止咳祛痰药临床应用仅为对症治疗，疗效取决于病因的去除，合理选择药物正确的应用。n正确应用临床思维，全面掌握基础理论是指导止咳祛痰药临床应用的基础。第130页/共140页n谢谢第131页/共140页