产后出血护理查房PPT课件

护理查房 病史摘要 基本信息： 陈 XX 女 34岁 已婚 财务 主 诉： 停经 39周，下腹 胀 痛半天 入院诊断： 1. 妊娠 39周孕 1产 0LO临产 2. -地中海贫血 病史摘要 现病史： 孕 12周 因 阴道血性分泌物， 行 黄体酮 肌注及口服 地 屈孕酮片 保胎治疗 。 规律产检 ,地贫基因筛查提示 -地中海 型贫血 ,孕晚期 Hb104 107g/L， 余无特殊。 既往史 ：个人史、家族史、过敏史等均无特殊 一般体格检查： T、 P、 R、 Bp均正常 ,孕前体重指数正常 ,孕期体重增 加 13kg。 专科检查： 宫高 :36cm 腹围 :108cm ,胎先露头 ,扪及规律宫缩 (20-25s/3-4) , 胎心 147次 /分 ,骨盆外测量无异常。 阴道检查 :阴道通畅 ,先露头 ,宫口开大 1cm，先露 -3， 胎膜未破。胎儿估计 3400g。 入院体格检查 入院辅助检查 10月 12日我院 B超 :单胎头位 ,脐带绕颈一周 , S/D1.78， AFI： 14.6cm，头颅径： 9.5cm， AC33.6cm， FL7.3cm， 胎盘位于前壁， II+度，胎盘下缘距宫颈内口大于 4cm。 血常规 :WBC:12.7*109/L Hb:109g/L 诊疗经过 -第一产程 10月 14日（即住院第一天）： 1:20 -入院时宫口开大 1cm 先露 -3 不规律宫缩 9:30 -安定休息 休息后行胎监及阴道检查 13:10-宫口开大 1cm，先露 -3 ，胎膜未破，弱不规则 宫缩，医嘱暂不处理。 14:40-入待产室静滴缩宫素加强宫缩。 16:20-胎膜自破，羊水清亮，宫缩强度中， 20/ 2- 4 ， CST评 I类监护，停缩宫素。 17:30- 宫口开大 1+cm ,先露 -3cm ,宫颈厚 18:15-宫缩弱 ,继续予缩宫素静滴加强宫缩 19:00-缩宫素维持 8滴 /分 ,宫缩强度中 20-25/2 - 3 19:30-CST评 II类监护，遵医嘱密切观察，吸氧 2L/ 分，与家属沟通目前情况。 20:00-36.8 宫口开大 1+cm 先露 -3cm 宫颈厚 羊 水清亮 诊疗经过 -入院第一产程 22:00-遵医嘱停 缩宫素 22:20-宫 口开大 1+cm 先露 -3cm 宫颈厚 宫缩强度中， 20-25/ 2-3 22:21-再次安定休息 10-15 (住院第二天 ) 1:00-37.3 宫 口开大 2cm，先露 -2cm 产瘤 2*2cm 羊水清亮 宫缩弱， 20/3 ，通知医生孕妇目前情况。 诊疗经过 -入院第一产程 1:10-遵医嘱第三次予缩宫素加强宫缩，协助做分娩 球，予静脉推注葡萄糖酸钙，建立静脉双通道，调至 有效宫缩。 2:10-P:99次 /分 宫口开大 5cm，先露 -10,羊水清 , 宫缩强度中 ,15 -20/2 -3 ，胎儿产瘤 3*4*1cm。 2:35-阿奇霉素 3:30-宫口开全 ， S-0 +1，未见羊水，宫缩强度中， 25/2 -3 ，行导尿、会阴阻滞麻醉 ,医生查看孕妇， 胎方位 ROP，协助跪式前倾位用力。持续静脉滴注缩宫 素。 4:45 羊水 II，胎先露 0+1，无明显进展 5:20 “持续性枕后位”行剖宫产术。 诊疗经过 -入院第一产程 第一产程：时长 26h （安定休息两次，因宫缩弱缩宫 素静滴加强宫缩 3次； 宫口开全 入手术室： 2h （产瘤增大、先露下降缓慢、 羊水粪染） 诊疗小结 -入院第一产程 手术室抢救经过 时间 失血 尿量 血压 脉搏 SPO2 处理 5:20 入室 113/66 92 100 建 第一静脉通道，腰硬联合麻醉下剖宫产娩出一活男婴，体重 3210g 6:05 400 200 105/66 113 100 6:35 85/42 135 100 建 第二静脉通道 （ 失血性休克 ） 6:40 1100 85/60 145 100 通知 各级人员到场，成立抢救小组，启动产后出血三级预警， 合血，建 3通道，行宫颈缝扎 7:05 81/46 140 100 拟 行剖腹探查术 7:15 右 颈静脉置管，设为 4通道 7:20 84/40 143 100 输血 ，全麻下行剖腹探查术、子宫动脉上行支结扎 +子宫捆绑 缝合术。 7:45 94/40 148 100 经口气管 插管，呼吸 机辅助呼 吸 8:30 20 92/46 147 100 四肢 散在风团，逐渐蔓延至胸腹部，考虑 血液制品过敏 ，给予 地米、氢化可的松抗过敏治疗。 9:00 1500 38 94/42 148 99 剖腹探查术 结束，手术室观察中。 10:30 21 1140 156/62 112 100 股静脉 置管，设为 5通道，置胃管 12:40 113/70 134 100 返回 ICU继续观察治疗。 总入量： 12087ml 晶体 5862ml,胶体 1100ml,红细胞悬液 16u(3200ml),血 浆 1500ml,冷沉淀 9u,血小板 1个治疗量（ 200ml） . 总出量： 6129ml 失血： 3021ml，尿量： 2928ml,盆腔引流： 180ml。 手术室液体复苏小结 手术室抢救用药及小结 1.损伤原因控制：积极探查出血原因并采取止血术式， 积极应用止血药物氨甲环酸等。 2.低压性休克复苏：升压药物肾上腺素及去甲肾上腺 素，输血及晶体胶体液 3.恢复凝血：是严重失血性休克复苏的重心。早期积 极应用了血浆、血小板及冷沉淀维护甚至恢复产妇的 凝血功能。 4.纠正内环境酸中毒：输注碳酸氢钠溶液 5. 抗炎抗过敏：激素类（氢化可的松、地米、甲强龙、 苯海拉明等） ICU治疗经过： 术毕于 10月 15日 12:40返回 ICU重症监护 1.评估产妇 HR120次 /分 ,R20次 /分 ,ABP120/80mmHg,CVP16mmHg,SPO2100%。 产妇全麻未醒，经口气管插管，腹部伤口敷料无渗血，子 宫收缩好、质硬，宮底平脐，阴道流血少，留置尿管固定 好，尿色清；盆腔引流管固定好，引出少量淡血性液体， 持续胃肠减压中；右颈静脉及右股静脉及足背动脉置管固 定好、通畅；受压处皮肤完整无破损，腹部红斑仍存在。 2.采取护理措施：术后遵医嘱行特级护理，持续心电监测， 持续监测 CVP、 ABP，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，予禁 食、镇静、抗炎、补液、保护胃粘膜、抗过敏等对症治疗。 入 ICU时 查血结果 ： K+:3.6 mmol/L PH:7.38 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg Hb:113g/L、 血小板 26 109/L 白蛋白 :18g/L 小结 ： 25h 总入 13517ml，尿 6534ml，失血 3136ml，盆腔引流液 400ml 24h出血量 3136ml. ICU治疗经过： 10月 16日（术后第一天） : 10:30遵医嘱停用 呼吸机，拔出气管插管 ,复查血气正常，予以 面罩吸氧 5L/min. 拔除右股静脉置管、左足背动脉置管及胃管。 查血结果： K+:2.6 mmol/L PH:7.46 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg HB:106g/L 血 小板 29 109/L ICU治疗经过： 10-17 （术后第二天） 产妇生命体征平稳，停特护 及禁食，改一级护理及流质饮食 查血结果： K+： 2.9 mmol/L 血小板： 40 *109/L 白蛋白： 26g/L 10-17 11:00转回产科 3病房继续监护。 ICU治疗经过： 实验室检查阳性结果 WBC HB 凝血功能 D2聚体 （ K+） APTT（ 20-40） PT（ 9-14） TT（ 14-21） 10月 14日 12.7 109 24 12 17 4.89 3.6 10月 15日 7:22 14.8 68 8:41 17.1 72 97 15 27 188 9:39 11.8 69 300 18 44 212 2.4 10:36 14.5 68 113 15 38 306 3.5 12:16 12.4 99 52 14 26 283 10月 16日 13.7 99 23 15 20 3.81 2.6 10月 17日 11.9 94 21 16 19 3.5 2.9 10月 18日 16.7 84 25 11 18 11.85 2.8 10月 19日 12.5 90 3.2 10月 20日 13.2 95 3.5 10月 22日 11.5 89 23 11 19 10.34 3.6 病房治疗经过 -入病房时评估 10-17 11:35 术后第二天 产妇由 ICU病房转入产 科 3楼，产妇神清合作，面色稍苍白，口唇红 润，腹部伤口敷料干燥，无渗血渗液，子宫收 缩好，宫底平脐，质硬，阴道流血少，能自主 翻身，生命体征平稳，保留尿管通畅，盆腔引 流管通畅，右手背留置针及右颈部深静脉置管 无异常，全身散在红斑，双下肢水肿，腹部稍 胀，质软，肛门未排气，给予持续吸氧 3L/分。 病房治疗经过 -入病房时评估 主要阳性检查结果： 血常规：白细胞 20.5*109/L, 中性粒细胞 百分率： 92.7% 、血红蛋白： 87g/L ， 血小板： 40*109/L ，白蛋白： 26g/L ，电解质：钾： 2.9mmol/L 。 病房主要诊疗措施 静脉补液、头孢哌酮抗感染、奥美拉唑抑酸、 低分子肝素抗凝治疗，白蛋白 10g输注纠正低 蛋白血症、补钾等对症治疗及 氯雷他啶胶囊 10mg口服抗过敏 10-22 术后第七天 产妇生命体征平稳，精神状态好，面色口唇 红润，子宫复旧好，阴道流血少，双下肢水肿 基本消退，皮下瘀斑较前好转，腹部伤口无渗 血渗液，已拆线，腹部稍胀气，质软，肛门排 气畅，双侧乳房软，乳汁量中，遵医嘱今日出 院，行健康宣教。 病房治疗经过 出院诊断 1.失血性休克； 2.产后出血； 3.子宫收缩乏力； 4.持续性枕后位； 5.妊娠 39+1周孕 1产 1ROP剖宫产； 6. 型 地中海贫血； 7.脐带缠绕。 护理问题及护理措施 ？ 护理问题及措施 一、术前（临产过程） 1. 疼痛 与临产后的子宫收缩有关 （ 1）向孕妇讲解子宫收缩的意义，取得其心理配合。 （ 2）协助孕妇取自由体位待产（直立行走、前倾坐位、侧 卧位等），协助坐分娩球。 （ 3）予孕妇按摩腰骶部，指导孕妇呼吸方法。 （ 4）药物阵痛：根据产程进展情况，助产士与医生自主沟 通，遵医嘱合理应用安定、杜冷丁或分娩阵痛，做好药物 护理。 护理问题及措施 2.睡眠状态紊乱 与临产后子宫收缩疼痛有关 （ 1）讲解孕妇保持体力与精力的重要性，根据 孕妇情况遵医嘱采取药物镇静。 （ 2）尽可能保持产房环境的安静与舒适，做好 家属的管理。 护理问题及措施 3.胎儿受伤的危险 与产程进展有关 （ 1）遵医嘱予吸氧，行胎心监护及间断胎心监 测，密切关注胎心变化。 （ 2）严密观察产程进展情况（宫颈、宫口扩张 、胎先露下降、宫缩等），积极与医生沟通。 （ 3）必要时遵医嘱做好中转剖宫产及紧急剖宫 产的术前准备 。 护理问题及措施 4.跌倒及坠床的风险 与产房人员及物品环境 有关 （ 1）待产室及产房一对一助产士陪伴，重点评 估分娩镇痛孕妇的下肢活动能力。 （ 2）做好产房仪器设备线路等管理，保持孕妇 活动区域环境整洁。 （ 3）协助孕妇变换体位，重点加强产床及平车 的安全管理 。 护理问题及措施 5.焦虑 与疼痛及担心母儿结局有关 （ 1）与孕妇沟通，使其了解产程进展情况，讲 解分娩相关知识。 （ 2）助产士自我介绍，医疗处置前的知情同意 ，与孕妇建立良好的合作关系。 （ 3）用耐心、和蔼的语气与孕妇沟通，取得其 配信任。 护理问题及措施 二、术中（产后大出血抢救 -全麻二次剖腹探查 ） 1.组织灌注量改变 (肾、脑、心肺、胃肠、周围 血管等 ) 与失血性休克有关 2.1心输出量减少 与失血性休克有关 2.2低效性呼吸型态 2.3潜在并发症 DIC 、急性肾衰竭 、脑出血 、 消化道出血 。 护理问题及措施 （ 1）成立抢救小组，同时加强病情观察。持续面罩吸氧及 心电监护，严密监测产妇的神志、基本生命体征及尿量的 变化。遵医嘱予 动脉置管 ， 有创血压监测 。 （ 2）立即建立两条以上静脉通道，必要时 中心静脉置管 。 遵医嘱迅速进行 失血性休克液体复苏。 遵医嘱正确给予去 甲肾上腺素等升压药。 （ 3）协助医生行气管插管，遵医嘱保持产妇呼吸机辅助通 气，做好气道管理。 （ 4）遵医嘱立即完善实验室检查，重点监测产妇的凝血功 能及血常规变化。 （ 5）遵医嘱控制输液速度及输液量 护理问题及措施 2.恐惧 与失血性休克产生的频死感 及担心疾病转归有关 （ 1）积极与产妇及家属沟通病情， 缓解产妇焦虑恐惧情绪。 （ 2）做好各项医疗处置的知情同意 。 护理问题及措施 3. 有感染的危险 （ 1）做好基础护理，保持床单位清 洁干净， （ 2）遵医嘱正确执行抗生素医嘱。 （ 3）做好尿管、盆腔引流管等的护 理。 护理问题及措施 4.有低体温的危险 （ 1）严密监测产妇的体温、脉搏。 （ 2）严格标准将血液制品复温，减 少低体温的发生风险。 护理问题及措施 5. 有皮肤完整性受损的危险 （ 1）按照护理计划定时协助产妇翻身。 （ 2）做好气管插管、动静脉置管的管道周边皮 肤护理。 （ 3）协助产妇睡气垫床。 护理问题及措施 6.有发生 输血反应 的风险 与大量 输注异体血液制品有关 （ 1）遵医嘱严格按照输血流程输入 红悬、凝血因子、血小板等。 （ 2）遵医嘱立即予抗过敏的药物。 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 37 可编辑 护理问题及措施 三、术后返回 ICU(控制出血及液体复苏后 ) 1. 清理呼吸道无效 与全麻术后气管插管呼吸机 辅助呼吸无法咳嗽排痰有关 （ 1）遵医嘱调节呼吸机辅助通气模式及参数设置， 做好呼吸机辅助通气的护理； （ 2）保持呼吸道通畅，遵医嘱按需吸痰； （ 3）吸痰时严格无菌操作，每次时间不超过 15S； （ 4）观察并记录痰液性质及量的变化。 护理问题及措施 2.电解质紊乱 低钾血症：与大量补液 ，未及时补充电解质有关。 （ 1）遵医嘱及时采集血标本，及时追踪 检查结果； （ 2）遵医嘱及时补充氯化钾； （ 3）做好静脉补高钾的护理； （ 4）及时复查血钾。 护理问题及措施 3.有意外拔管的危险：与产妇烦躁不配合有关。 （ 1） 24小时严密监护，做好产妇心理护理，讲解 各管路的重要性，取得配合 （ 2）约束好双上肢 （ 3）遵医嘱给予镇静剂，保证有效镇静 (4) 妥善固定各管路 护理问题及措施 4.焦虑 与术后疼痛及担心预后有关 （ 1）讲解疾病相关知识，取得患者配 合； （ 2）给予有效止痛； （ 3）分散患者注意力，减轻焦虑。 护理问题及措施 5.潜在并发症 :再发大出血、过敏、感染、压疮风 险 （ 1）严密监测产妇的生命体征（ T.P.R.ABP）、自 觉症状的变化。 （ 2）严密监测产妇子宫收缩情况及阴道流血情况 （ 3）做好盆腔引流管的护理 （ 4）做好动静脉置管护理 （ 5）严密观察产妇皮肤过敏症状及体征 （ 6） Q1H记录尿量，准确记录出入量 （ 7）保持会阴部清洁干燥，每日行会阴冲洗 2次， 及时更换垫巾 （ 8）定时翻身，保持床单平整 护理评价 经过积极治疗护理，产妇精神状态好 ，面色口唇红润，下床活动自如，双 乳软，通畅，掌握母乳喂养姿势，腹 部伤口 期愈合，子宫收缩好，阴道 流血少，大小便通畅，生命体征正常 ，血常规及 CRP、降钙素原正常，于 术后第 7天出院。 总结 产后出血的抢救： 1.团队协作，做好人力资源保障。 2.正确评估、决策及积极处理。 3.血源保障。 4.加强产后出血急救演练。 产后出血的处理及液体复苏 失血量估计方法 称重法或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态 休克指数法 血红蛋白含量测定 ： 每下降 1g约 500ml 临床中失血估计的准确性？ 估计失血量的方法 休克指数： SI=0.5 正常 SI=0.5-1.0 失血量 150 ml min 3 h内出血量超过血容量的 50 24h内出血量超过全身血容量 注意！ 宫缩乏力引起的产后出血为最常见 的原因，约占 70%90% 发生产后出血时，应首先想到是否 由宫缩乏力引起 其他因素导致产后出血时也常伴随 宫缩乏力 处理产后出血的阶梯式方法 1 步骤 1 评估和治疗产后出血的起始步骤 复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测 BP,P,R,U/O 导尿管 检测氧饱和度 查找病因 探查子宫 (tone,tissue) 探查生殖道 (trauma) 检查病史记录 (thrombin) 观察血凝块 实验室检查 CBC 凝血功能检查 交叉配血检查 步骤 2 针对病因治疗 Tone 按摩 加压 药物 Tissue 人工剥离胎盘 剖宫术 Trauma 纠正子宫内翻 撕裂缝合术 确认破裂处 Thrombin 纠正 抗凝 输替代品 处理产后出血的阶梯式方法 2 步骤 难治性 PPH 求助 产科 /外科医师 麻醉师 实验室 /ICU医师 局部治疗 用手压迫 止血 宫 腔纱条填塞 血管加压素 动脉栓塞 BP和凝血功能 晶体 血制品 步骤 4 手术 修复撕裂处 血管结扎 子宫血管 髂内动脉 卵巢血管 子宫切除 步骤 5 子宫切除后出血 腹部包扎加压 血管造影术下动脉栓塞 子宫收缩乏力性产后出血处理 发生时间 胎盘娩出 后 腹部体征 子宫大 而软、轮廓不清 出血性质 急性大量 或阵发性、时多时少 血块性质 血色暗红、 有凝块 实验室检查 血常规 生化检查 凝血功能检查 交叉配血检查 查找原因 检查子宫 检查胎盘 探查产道 观察血凝块 产看病史记录 Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力 胎盘残留 软产道损伤 凝 血功能障碍 产后出血原因（ 4T） 宫缩乏力性出血的表现 复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测 BP、 P、 R 监测氧饱和度 导尿管 FIGO子宫乏力 PPH行动规范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H 呼救 A 评估（生命体征、出血量）和复苏 E 寻找病因和进行医疗准备及血源 M 按摩子宫 O 注射缩宫素、前列腺素 S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊按摩和压迫 T 气囊压迫，子宫填纱 A 予以压迫缝合 S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉） I 介入干预，如子宫动脉栓塞 S 次全或全子宫 切除 H 呼救 呼叫上级医师、麻醉医师和有经验的护士 A 评价 （一） 生命体征： BP、 HP、 R、 SPO2 （二） 出血测量方法 1.容积法：量杯、集血器 2.称重法：总量（称重） -原纱布量 /1.05（血液比 重） 3.面积法： 双层单： 16cmX17cm/10ml 双层单： 17cmX18cm/10ml 双层单： 10cmX10cm/10ml 15cmX15cm/15ml 4.休克指数： SI=脉搏率 /收缩压 正常 =0.5 5.血色素：每下降 1g约失血 500ml 6.红细胞：每下降 100万亿红细胞，血色素下降约 3g （ 1500ml血容量） 7.血球压积 HCT：下降 3%约失血 500ml。 （三） 试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量 （四） 复苏 补液原则 首选 晶液体 可补充血管及组织 间液的体液及电解质 先输入 1000ml， 20分钟内输入， 1小 时内 2000ml液体 当失血量超过 1000ml时，需要补充 浓缩红细胞 补液原则 新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血因 子缺乏 出血量超过 2000ml，应补充 1400ml （占出血量的 70） 出血量超过 3000ml，应补充 2400ml （占出血量的 80） 根据生命体征及实验室检查等综合 指标调整输血及输液量 M 按摩子宫 必须掌握： 1. 一定要有效 ,一个人用力按压最多可坚持 10-20分钟，因 此需要多人轮换 2. 持续按摩，按压时间子宫恢复正常收缩， 并能保持收 缩状态为止，有时可长达数小时，按 摩时要配合应用宫缩剂。适用于阴道分娩及剖宫产 术中子宫收缩乏力性出血 1.单手法 -经腹按摩 2.双手法 -经腹经阴道联合按摩 双手压 迫按摩子 宫 E 血源： 配血、准备输血 深静脉穿刺：中心静脉压测定（有 条件时） 转上级医院 2004 2008 缩宫素 卡前列素氨 丁三醇 (商品 名：欣母沛 ) 米索前列醇 1 2 3 O：注射缩宫素、前列 腺素 应用宫缩剂： 国内常用宫缩剂一览 表 宫缩 强度 宫体 子宫 下段 受体 饱和 剂量 限制 起效 速度 维持 时间 催产素 + 60U 立即 静滴 维持 卡前列素氨丁三 醇（欣母沛） + 2mg 立即 /23min 2h 米索前列醇 + 10min 2h 卡孕栓 + 10min 2h 卡贝缩宫素 + 100ug 23min 1h 子宫肌层内 注射前列腺素 手术治疗： 宫腔填塞： B-Lynch缝合： 盆腔血管结扎： 经导管动脉栓塞术 子宫切除术 在前述方法处理效果不佳时，可根据患者情况 和医师的熟练程度选用手术方法 宫腔填塞 有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法 阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖官产术中选用纱 条填塞 宫腔填塞后应密切观察出血量、子官底高度、生 命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的 状况，以避免宫腔积血 水囊或纱条放置 24-48h后取出，注意预防感染 Bakri水囊 填塞 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 72 可编辑