监控医生护士培训会

院 感 监 控 医 生 监 控 护 士 座 谈 会太 和 县 人 民 医 院 院 感 监 控 医 生 、监 控 护 士 培 训 会 议医 院 感 染 管 理 科杨 惠 英 医 院 感 染 定 义v医 院 感 染 （ Nosocomial lnfection， Hospital lnfection或 Hospital acquired Infection） 是指 住 院 病 人 在 医 院 内 获 得 的 感 染 ， 包 括 在住 院 期 间 发 生 的 感 染 和 在 医 院 内 获 得 出 院后 发 生 的 感 染 ； 但 不 包 括 入 院 前 已 开 始 或入 院 时 已 存 在 的 感 染 。 医 院 工 作 人 员 在 医院 内 获 得 的 感 染 也 属 医 院 感 染 。 一 、 下 列 情 况 属 于 医 院 感 染v 1.无 明 确 潜 伏 期 的 感 染 ， 规 定 入 院 48小 时 后 发 生 的 感染 为 医 院 感 染 ； 有 明 确 潜 伏 期 的 感 染 ， 自 入 院 时 起 超过 平 均 潜 伏 期 后 发 生 的 感 染 为 医 院 感 染 。v 2.本 次 感 染 直 接 与 上 次 住 院 有 关 。v 3.在 原 有 感 染 基 础 上 出 现 其 它 部 位 新 的 感 染 (除 外 脓 毒血 症 迁 徙 灶 )， 或 在 原 感 染 已 知 病 原 体 基 础 上 又 分 离 出新 的 病 原 体 (排 除 污 染 和 原 来 的 混 合 感 染 )的 感 染 。v 4.新 生 儿 在 分 娩 过 程 中 和 产 后 获 得 的 感 染 。v 5.由 于 诊 疗 措 施 激 活 的 潜 在 性 感 染 ， 如 疱 疹 病 毒 、 结核 杆 菌 等 的 感 染 。 v 6.医 务 人 员 在 医 院 工 作 期 间 获 得 的 感 染 。 二 、 下 列 情 况 不 属 于 医 院 感 染v1.皮 肤 粘 膜 开 放 性 伤 口 只 有 细 菌 定 植 而 无 炎症 表 现 。v2.由 于 创 伤 或 非 生 物 性 因 子 刺 激 而 产 生 的 炎症 表 现 。v3.新 生 儿 经 胎 盘 获 得 (出 生 后 48小 时 内 发 病 )的 感 染 ， 如 单 纯 疱 疹 、 弓 形 体 病 、 水 痘 等 。v4.患 者 原 有 的 慢 性 感 染 在 医 院 内 急 性 发 作 。v医 院 感 染 按 临 床 诊 断 报 告 ， 力 求 做 出 病 原学 诊 断 。 医 务 人 员 职 业 防 护 未 执 行 防 护 措 施 的 现 象 不 遵 循 安 全 操 作 的 情 况 一、推行安全注射安 全 注 射 ： 指 注 射 不 伤 及 接 受 者 和 提 供 者 ， 并且 保 障 所 产 生 的 废 物 不 对 社 会 造 成 危 害 。1、 减 少 不 必 要 的 注 射 ， 如 可 通 过 口 服 药 物治 疗 者 ， 应 鼓 励 其 使 用 口 服 药 。2、 提 供 安 全 注 射 装 置 和 容 器 。 二、采取措施降低手术职业接触的风险适 用 于 外 科 和 所 有 涉 及 外 科 操 作 的 内 科 、 接 生 和 牙 科 。包 括 常 规 医 疗 操 作 ， 也 适 用 于 应 急 救 援 。职业接触途径：1、 锐 利 的 缝 合 针 等 利 器 的 使 用 。2、 手 术 类 型 及 时 间 ， 手 术 操 作 程 序 。3、 手 术 操 作 人 员 存 在 潜 在 伤 口 或 未 正 确 选 用 个 人 防 护 用 品 。 降 低 皮 肤 接 触 风 险 的 措 施 :（ 1） 除 非 必 须 ， 在 开 放 伤 口 或 体 腔 进 行 操 作 时 尽 量 由 一 人 完 成 。（ 2） 采 用 “ 免 用 手 ” 技 术 。 避 免 手 术 中 经 手 传 递 锐 器 。 保 证 锐 器或 针 具 在 传 递 过 程 中 经 过 “ 过 渡 区 域 ” ， 如 弯 盘 等 。（ 3） 不 用 的 利 器 应 清 出 手 术 区 域 ， 尽 量 减 少 “ 过 渡 区 域 ” 内 堆 放大 量 物 品 。（ 4） 缝 合 时 尽 可 能 使 用 工 具 而 不 是 手 指 来 牵 引 或 握 持 组 织 。（ 5） 使 用 器 械 处 置 针 具 和 转 移 手 术 刀 。（ 6） 提 醒 手 术 者 和 助 手 远 离 用 过 的 锐 器 。（ 7） 缝 合 前 移 走 利 器 ， 缝 合 时 使 用 工 具 打 结 。 降 低 血 液 与 皮 肤 直 接 接 触 风 险 的 措 施（ 1） 如 怀 疑 或 确 认 手 套 被 刺 破 应 尽 早 更 换 。（ 2） 手 术 时 间 延 长 ， 超 过 3小 时 更 换 手 套 。（ 3） 预 计 血 液 直 接 接 触 可 造 成 “ 穿 透 ” 风 险 时 ， （ 如 预 测 手 术中 会 大 出 血 ） 应 选 用 防 水 手 术 衣 。（ 4） 预 计 腿 或 脚 可 能 被 污 染 ， 则 应 确 保 用 防 渗 手 术 衣 将 腿 覆 盖 ，穿 高 筒 防 渗 鞋 。（ 5） 预 计 存 在 血 液 喷 溅 到 面 部 和 眼 部 时 ， 应 配 戴 面 罩 或 眼 罩 。（ 6） 手 术 结 束 后 ， 在 离 开 手 术 室 前 应 彻 底 清 洁 患 者 皮 肤 上 的 血迹 。（ 7） 离 开 手 术 间 时 ， 应 脱 下 所 有 防 护 用 品 ， 包 括 防 渗 鞋 。 一 次性 使 用 防 护 用 品 按 医 疗 废 物 处 置 ， 可 重 复 使 用 的 防 护 用 品 应及 时 清 洁 、 消 毒 或 灭 菌 。（ 8） 配 备 洗 眼 装 置 ， 发 生 暴 露 时 使 用 。 三、正确处理医疗废物（ 一 ） 锐 器 的 废 弃 与 存 放1、 被 污 染 的 锐 器 应 尽 快 收 集 在密 闭 、 防 渗 、 防 刺 的 容 器 中 。2、 存 放 污 染 锐 器 的 容 器 应 尽 可能 放 在 工 作 场 所 醒 目 处 ， 方 便使 用 ， 盛 装 不 能 过 满 或 溢 出 。使 用 时 应 竖 放 ， 定 期 更 换 。3、 利 器 盒 转 运 时 应 盖 紧 盖 子 。4、 不 能 重 复 使 用 利 器 盒 。 5、 禁 止 弯 曲 被 污 染 的针 具 、 禁 止 双 手 回套 针 帽 、 禁 止 用 手分 离 使 用 过 的 针 具和 针 管 、 禁 止 重 复使 用 一 次 性 医 疗 用品 。 6、 禁 止 劳 动 者 直 接把 手 伸 入 容 器 中存 放 和 处 理 被 污染 的 重 复 性 使 用的 锐 器 。 禁 止 用手 直 接 拿 取 被 污染 的 破 损 玻 璃 物品 ， 应 使 用 夹 子等 器 械 处 理 。 防护用品选用条件手 部 可 能 被 污 染 或 手 部 有 破 损 、 处 理 污 染 物可 能 发 生 污 染 物 喷 溅 、 洒 落 眼 、 鼻 和 口可 能 身 体 接 触 或 自 身 衣 物 接 触 污 染 物可 能 发 生 大 量 污 染 物 接 触 戴 手 套戴 口 罩 护 目 镜 或 面 罩穿 工 作 服隔 离 衣 或 防 护 服以 上 基 础 上 加 戴 手 术 帽 、 穿 工 作 鞋 职业暴露后的处理流程图 职 业 暴 露 部 位皮 肤 刺 伤 粘 膜 损 伤 溅 入 口 腔 、 眼 睛 完 整 皮 肤 污 染由 近 心 端 向 远 心 端挤 压 伤 口 ， 尽 量 挤出 损 伤 处 的 血 液 。再 用 流 动 水 反 复 冲 洗 先 用 皂 液 ， 再 用生 理 盐 水 或 流 动水 反 复 冲 洗 用 流 动 水 或 生理 盐 水 彻 底 冲洗 ， 可 能 洗 眼装 置 皂 液 和 流 动 水 冲 洗75%酒 精 或0.5%碘 伏涂 抹 消 毒 0.1%碘 伏 冲 洗 一 般 性 处 理 职业暴露报告管理流程图 暴 露 发 生 后伤 口 紧 急 处 理报 告 科 室 负 责 人或院 感 质 控 人 员 报 告 医 院 感 染 管 理 科进 行 评 估 、 指 导 预 防 用 药个 案 登 记 存 档追 踪 随 访 暴露源和暴露者双重评价1、 评 估 被 传 染 的 风 险 ， 包 括 ： 患 者 的 液 体 类 型 和 职 业接 触 类 型 。2、 对 暴 露 源 进 行 乙 肝 病 毒 表 面 抗 原 、 丙 肝 病 毒 抗 体 和艾 滋 病 病 毒 等 检 测 。3、 对 于 暴 露 者 ， 要 评 估 接 触 者 被 乙 型 肝 炎 病 毒 、 丙 型肝 炎 病 毒 或 艾 滋 病 病 毒 感 染 的 风 险 。4、 不 应 检 测 被 废 弃 的 针 具 或 注 射 器 的 病 毒 污 染 情 况 。 职业暴露后的预防用药 预 防 用 药 应 尽 量 在 暴 露 发 生 后 4小 时 内 实 施 ， 最 迟 不 超 过 24小 时 ， 但 即 使 超 过 24小 时 也 应 实 施 用 药 。HBV: 未 接 种 过 的 应 注 射 HBIG和 乙 肝 疫 苗 全 套 ； 以 前 接 种 过 现 已 知 有 抗 体 者 无 需 处 理 ； 以 前 接 种 过 现 没 有 抗 体 或 不 足 时 ， 应 注 射 HBIG和 乙 肝 疫 苗 全 套 ； 抗 体 反 应 未 知 者 先 行 检 测 再 用 药 ， 无 法 进 行 按 未 接 种过 者 用 药 。 HCV： 没 有 推 荐 预 防 用 药 。 （ 经 验 用 药 干 扰 素 +病 毒 唑 ）HIV： 基 本 用 药 为 双 汰 芝 （ 齐 多 呋 定 +拉 米 呋 定 ） 强 化 用 药 为 基 本 用 药 程 序 +蛋 白 酶 抑 制 剂 （ 佳 息 患 ）梅 毒 ： 苄 星 青 霉 素 职业暴露后随访接 触 者 在 随 访 期 间 发 生 任 何 急 症 都 应 再 次 进 行 评 估 追 踪 检 测HBV： 最 后 一 剂 疫 苗 接 种 后 1 2个 月 检 测 HBsAb； 在 暴 露 后 即 刻 、 第 6个 月 检 测 HBsAgHCV： 在 暴 露 后 即 刻 、 第 1个 月 、 第 3个 月 、 第 6个 月 检 测 HCV-AbHIV： 在 暴 露 后 的 即 刻 、 第 4周 、 第 8周 、 第 12周 及 第 6个 月 时 对 艾 滋 病 病 毒 抗 体 进 行 检 测 ， 对 服 用 药 物 的 毒 性 进 行 监 控 和 处 理 ， 及 时 观 察 和 记 录 艾 滋 病 病 毒 感 染 的 早 期 症 状 等梅 毒 ： 在 暴 露 后 即 刻 、 第 3周 、 第 6周 、 第 3个 月 检 测 梅 毒 抗 体 科 室 监 控 小 组 职 责v（ 一 ） 根 据 医 院 感 染 管 理 工 作 总 体 计 划 ， 结合 实 际 ， 制 定 本 科 院 感 监 控 计 划 ， 并 组 织 实施 。v（ 二 ） 对 医 院 感 染 病 例 及 感 染 环 节 进 行 监 测 ，采 取 有 效 措 施 ， 降 低 本 科 院 感 发 病 率 。 发 现有 院 感 流 行 趋 势 时 及 时 报 告 感 染 办 ， 积 极 调查 感 染 原 因 ， 制 定 控 制 方 案 并 认 真 执 行 。v（ 三 ） 制 定 本 科 抗 生 素 使 用 管 理 方 案 ， 监 督本 科 室 抗 生 素 使 用 情 况 。 科 室 监 控 小 组 职 责v（ 四 ） 组 织 本 科 室 预 防 、 控 制 医 院 感 染 知 识的 培 训 ， 做 好 对 保 洁 员 、 陪 护 、 探 视 者 卫 生学 的 宣 传 与 管 理 工 作 。v（ 五 ） 督 促 本 科 室 人 员 严 格 执 行 无 菌 操 作 技术 、 消 毒 隔 离 制 度 。v（ 六 ） 组 织 本 科 室 人 员 积 极 参 加 预 防 和 控 制医 院 感 染 知 识 的 培 训 。 科 室 监 控 医 师 职 责v （ 一 ） 贯 彻 标 准 预 防 ， 督 促 本 科 室 医 师 严 格 执 行消 毒 隔 离 、 无 菌 技 术 操 作 规 程 等 各 项 规 章 制 度 ，落 实 消 毒 隔 离 和 标 准 预 防 各 项 措 施 。v （ 二 ） 督 促 床 位 医 师 填 写 医 院 感 染 病 例 调 查 表 ，实 施 前 瞻 性 医 院 感 染 监 控 ， 掌 握 各 类 感 染 环 节 ，采 取 有 效 措 施 降 低 感 染 发 病 率 。v （ 三 ） 发 现 医 院 感 染 病 例 时 ， 督 促 床 位 医 师 及 时送 检 标 本 做 病 原 学 检 查 ， 查 找 感 染 源 、 感 染 途 径 ，控 制 蔓 延 。 做 好 感 染 病 例 的 登 记 上 报 工 作 。 科 室 监 控 医 师 职 责v（ 四 ） 负 责 监 督 本 科 室 医 师 合 理 用 药 和 合 理使 用 抗 菌 药 物 ， 严 格 掌 握 使 用 指 征 ， 适 应 症明 确 。v（ 五 ） 组 织 本 科 室 医 师 积 极 参 加 预 防 和 控 制医 院 感 染 知 识 的 培 训 。v（ 六 ） 保 持 病 房 整 洁 ， 做 好 病 人 、 陪 护 、 探视 人 员 的 管 理 。 v正 确 的 微 生 物 标 本 采 集 和 运 送 ， 是准 确 的 病 原 学 诊 断 的 前 提 基本原则1.及 时 采 集 微 生 物 标 本 作 病 原 学 检 查2.在 抗 菌 药 物 使 用 前 采 集 标 本3.采 样 时 严 格 执 行 无 菌 操 作4.采 样 后 立 即 送 检5.棉 拭 子 标 本 宜 用 运 送 培 养 基7.标 本 容 器 须 灭 菌 处 理 ， 但 不 得 使 用 消 毒 剂 。8.送 检 标 本 应 注 明 来 源 和 检 验 目 的9.混 有 正 常 菌 群 的 标 本 ， 不 可 置 肉 汤 培 养 如 何 提 高 细 菌 阳 性 检 出 率标 本 采 集 时 机标 本 采 集 方 法标 本 的 质 与 量标 本 的 运 送 与 保 存镜 检 筛 选 合 格 标 本高 质 量 、 多 种 分 离 培 养 基培 养 环 境 痰 标 本 采 集 关 于 咳 痰 标 本v在 抗 生 素 应 用 前 采 集 痰 标 本 ;v标 本 采 集 后 1 2h内 必 须 立 即 进 行 实 验 室 处理 ；v咳 痰 标 本 应 用 最 早 且 广 泛 ， 但 也 是 最 受 争 议的 标 本 ;v采 集 标 本 过 程 中 要 有 专 业 的 医 务 人 员 指 导 ; 痰 标 本 采 集 -自 然 咳 痰 标 本患 者 清 晨 起 床 后 ， 用 清 水 或 冷 开 水 反 复 漱 口 去 除过 量 的 口 腔 细 菌 ， 有 假 牙 者 应 取 下 假 牙 。先 轻 咳 ， 咳 出 口 腔 中 的 痰 液 弃 去 ， 在 用 力 深 咳 ，从 气 管 咳 出 呼 吸 道 深 部 的 痰 ， 直 接 吐 入 清 洁 、 无菌 的 容 器 中 。无 痰 可 用 3 5 NaCl 5ml雾 吸 约 5min导 痰 ；也 可 用 物 理 疗 法 、 体 位 引 流 等 法 取 痰 ； 痰 标 本 采 集 -吸 痰吸 痰 ： 无 法 咳 痰 或 不 合 作 者 、 人 工 气 道 者 ， 戴好 无 菌 手 套 ， 无 菌 集 痰 器 分 别 连 接 吸 引 器 和无 菌 吸 痰 管 。 按 吸 痰 法 将 痰 吸 入 无 菌 集 痰 器内 ， 加 盖 送 检 。经 支 气 管 镜 直 接 吸 引 :注 意 严 格 无 菌 操 作 尿 标 本 正 确 采 集 -清 洁 中 段 尿 标 本应 保 证 尿 液 在 膀 胱 内 至 少 停 留 4h以 上 。 最 好 留取 早 晨 清 洁 中 段 尿 标 本 ，方 法 ： 患 者 睡 前 少 饮 水 ， 清 晨 起 床 后 先 用 肥 皂水 清 洗 会 阴 部 ， 女 性 应 用 手 分 开 大 阴 唇 ， 男 性应 翻 上 包 皮 ， 仔 细 清 洗 ， 再 用 清 水 冲 洗 尿 道 口周 围 ； 开 始 排 尿 ， 将 前 段 尿 排 出 ， 弃 去 ， 不 要停 顿 ， 直 接 将 中 段 尿 约 1020ml直 接 排 入 专 用的 无 菌 容 器 中 ， 立 即 送 检 。容 器 内 是 无 菌 的 ， 所 以 打 开 容 器 盖 后 ， 应 拿 在手 中 ， 不 要 随 意 乱 放 。 记 录 留 取 标 本 的 时 间 ，保 证 在 留 取 标 本 后 1小 时 内 送 至 检 验 科 。 尿 标 本 正 确 采 集 -留 置 导 尿消 毒 导 尿 管 外 部 (接 头 上 端 近 会 阴 部 ） , 按 无菌 操 作 方 法 用 注 射 器 穿 刺 导 尿 管 吸 取 尿 液10ml， 操 作 时 注 意 防 止 混 入 消 毒 剂 （ 推 荐 用 三步 清 毒 法 ： 75 乙 醇 -2%碘 酒 -75%酒 精 脱 碘 待干 ） .注 意 不 能 从 收 集 袋 中 采 集 尿 液 。 血 培 养 标 本 采集与运送 血 培 养 标 本 采 集1.手 清 洁 ： 无 明 显 污 染 使 用 速 干 乙 醇 消 毒 液 洗 手 .2.血 培 养 瓶 口 消 毒 ： 75%乙 醇 消 毒 一 遍 ， 待 干 60 s .3.静 脉 穿 刺 消 毒 ： 推 荐 用 三 步 法 (1).用 75 乙 醇 清 毒 采 集 部 位(2).用 2%碘 酒 从 穿 刺 点 向 外 画 圈 消 毒 ， 至 消 毒 区域 直 径 达 3cm以 上 ， 涂 擦 穿 刺 皮 肤 2遍 ， 待 干 。（ 3） 75%酒 精 脱 碘 ： 用 75%酒 精 由 内 向 外 方 向涂 抹 去 碘 酒 液 ,待 酒 精 挥 发 干 燥 后 采 血 。 o 2009年 美 国 感 染 性 疾 病 学 会 推 荐 的 经 皮 抽 血 局 部 皮 肤 消 毒 或 导 管 接口 用 碘 酊 或 酒 精 或 酒 精 氯 已 定 (0.5%),不 建 议 使 用 聚 维 酮 碘 . 采 血 量v 成 人 采 血 量 是 10 ml -20 ml /套v婴 儿 ， 3 5ml/套 操 作 注 意 事 项（ 1） 从 静 脉 采 血 ， 不 建 议 从 动 脉 采 血 ，（ 2） 用 注 射 器 无 菌 穿 刺 取 血 后 ,勿 换 针 头 (如 果 行第 二 次 穿 刺 ,应 换 针 头 ) 直 接 注 入 消 毒 后 的 血 培养 瓶 。（ 3） 血 抽 到 培 养 瓶 后 ,轻 轻 颠 倒 混 匀 以 防 血 液 凝固 。 立 即 送 检 ,切 勿 冷 藏 ！（ 4） 多 次 采 血 应 在 不 同 部 位 的 血 管 穿 刺 以 排 除皮 肤 菌 丛 污 染 的 可 能 。 除 非 无 法 作 静 脉 穿 刺 取血 ， 否 则 不 应 从 留 置 导 管 内 取 血 。（ 5） 抽 血 前 应 将 标 签 贴 于 血 培 养 瓶 颈 上 ， 标 签内 容 包 括 病 人 基 本 信 息 、 采 血 时 间 、 采 血 部 位 。注 意 不 要 把 标 签 贴 在 培 养 瓶 条 形 码 上 ， 否 则 仪器 无 法 识 别 。 血 培 养 次 数 和 采 血 时 间v采 血 培 养 应 该 尽 量 在 使 用 抗 菌 药 之 前 进行 ,在 患 者 发 热 期 间 越 早 越 好 ， 以 发 热 高峰 前 1h内 或 病 人 寒 战 和 发 热 开 始 时 采 集为 宜 。 在 10分 钟 内 于 不 同 部 位 采 集 外 周血 2 3 份 培 养 (有 助 于 判 断 是 污 染 还 是感 染 ， 提 高 检 出 阳 性 率 )v注 意 报 阳 性 时 间 ， 阳 性 瓶 数 .。v在 采 取 血 培 养 后 的 2-5天 内 ， 不 需 要 再 重复 采 取 血 培 养 ， 因 为 进 行 治 疗 后 的 2-5天血 液 中 的 感 染 细 菌 不 会 马 上 消 失 。 对 可 疑 中 心 静 脉 导 管 相 关 血 流 感 染 （ CR-BSI )v保 留 导 管v 外 周 静 脉 血 1份 ， 中 心 静 脉 导 管 血 1份 ,不 用 弃 去 导 管起 始 部 分 的 血 液 .v拔 除 导 管 :v 2个 外 周 静 脉 血 、 导 管 尖 端 5cm. (在 进 行 中 心 静 脉 导 管 血 和 周 围 静 脉 血 培 养 时 应 记 录 报 阳 时 间 ) 导 管 尖 段 标 本 的 采 集血 管 内 导 管 尖 段 标 本 的 采 集 、 送 检 程 序 用 75%酒 精 清 洁 导 管 周 围 皮 肤 ； 无 菌 操 作 移 动 导 管 ， 剪 取 尖 端 末 端 5cm， 直接 置 入 无 菌 试 管 内 或 直 接 置 入 血 平 板 内 ； 立 即 送 检 （ 不 超 过 15min） ， 防 止 干 燥 。 如 因 怀 疑 CRBSI移 除 皮 下 埋 置 式 静 脉 输 液 港 ,将 该 输 液 港 内 容 物 及 导管 尖 端 做 定 量 培 养 。 如何正确运送标本v运 送 培 养 基 温 度 应 适 当v原 则 ： 保 持 细 菌 活 力血 培 养 、 脑 脊 液 标 本 ： 应 及 时 送 检 ， 不 能及 时 送 检 的 标 本 应 置 温 箱 或 室 温 中 ， 切 不能 放 入 冰 箱 中 保 存 (除 病 毒 、 霉 菌 、 分 支 杆菌 培 养 样 本 置 4 )痰 、 尿 等 标 本 ： 如 不 能 及 时 送 检 可 置 冰 箱 ，以 抑 制 杂 菌 生 长 ， 但 时 间 不 应 超 过 6h。 各 类 标 本 储 存 的 环 境 标 本 采 取 后 应 该 立 即 送 检 ,如 不 能 立 即 送 检 ,储存 的 环 境 的 要 求v储 存 环 境 标 本 来 源 4 冰 箱 - 痰 、 尿 液 、 粪便 、 活 检 组 织 、 气 管 冲 洗 物 、 导 尿 管 、 心 包积 液 、 脓 和 伤 口 分 泌 物 等v室 温 （ 25 ） -血 液 培 养 、 脑 脊 液 、 泌 尿 生殖 道 、 眼 、 耳 、 鼻 、 喉 、 血 管 导 管 尖 、 体 液 、厌 氧 菌 培 养 标 本 2021-5-26 Dr.HU Bijie 46 手 术 切 口 、 烧 伤 创 面 与 脓 液 2021-5-26 Dr.HU Bijie 47 皮 肤 组 织 标 本（ 损 伤 、 脓 肿 、 烧 伤 、 渗 出 液 ）v 标 本 的 选 择 更 大 程 度 上 依 赖 于 感 染 的 程 度 和 性 质 而 不 是 可 疑的 病 原 体 。v 对 大 多 数 开 放 伤 口 ， 采 集 前 应 先 去 除 表 面 菌 群 。v 除 非 有 渗 出 物 ， 干 燥 、 结 痂 伤 口 一 般 不 做 培 养 。v 闭 合 脓 肿 应 取 渗 出 物 和 脓 肿 壁 标 本 。v 开 放 脓 肿 处 理 同 开 放 伤 口 。v 烧 伤 伤 口 应 在 广 泛 清 洗 和 清 创 术 后 采 集 培 养 。 建 议 取 活 检 标本 ， 伤 口 表 面 定 量 培 养 不 一 定 有 意 义 。 v 代 表 性 的 标 本 应 采 自 病 灶 活 动 区 域 或 基 底 部 有 而 不 仅 仅 是 脓液 。 48 方 法v 未 破 裂 脓 肿 ： 不 能 用 拭 子 。 消 毒 覆 于 脓 肿 表 面 的 皮 肤 ，用 注 射 器 将 脓 肿 内 容 物 吸 出 。 然 后 切 开 脓 肿 、 引 流 ，取 部 分 脓 肿 壁 送 检 。 送 检 时 ， 标 本 都 置 于 厌 氧 培 养 基中 。v 开 放 病 灶 和 脓 肿 ： 用 无 菌 盐 水 擦 去 表 面 渗 出 物 ， 用 拭子 深 入 溃 疡 基 底 部 或 边 缘 部 ， 采 集 两 个 拭 子 ， 分 别 做培 养 和 革 兰 染 色 ， 也 可 对 渗 出 物 做 需 氧 培 养 。 开 放 病灶 不 能 做 厌 氧 培 养 。v 烧 伤 伤 口 ： 清 创 ， 出 现 渗 出 液 后 以 拭 子 用 力 采 集 ， 仅作 需 氧 培 养 。 也 可 送 检 活 检 组 织 标 本 。 v 脓 疱 或 水 疱 ： 酒 精 消 毒 使 之 干 燥 ， 对 于 患 儿 用 23号 针头 挑 破 脓 疱 ， 拭 子 采 集 脓 疱 液 和 基 底 部 标 本 。 大 便 标 本 粪 便 标 本 采 集自 然 排 便 后 ， 取 有 脓 血 、 粘 液 、 组 织 碎 片 部 分 粪 便 1 3g。液 体 粪 便 则 取 絮 状 物 ， 一 般 取 1 3ml， 直 接 装入 粪 便 容 器 或 保 存 液 或 运 送 培 养 基 中 送 检 。直 肠 拭 子 法 将 肛 门 周 围 洗 净 ， 然 后 用 一 根 浸 过无 菌 生 理 盐 水 的 棉 拭 子 ， 插 入 肛 门 约 mm-2cm处 ， 轻 轻 旋 转 ， 使 之 与 直 肠 黏 膜 表 面 接 触 ，然 后 取 出 置 于 无 菌 试 管 中 立 刻 送 至 微 生 物室 本 法 只 适 用 于 排 便 困 难 患 者 或 婴 幼 儿 ， 不推 荐 使 用 拭 子 做 常 规 性 病 原 菌 培 养 。 三 级 医 院 创 建 微 生 物 送 检 要 求 三 级 医 院 创 建 抗 生 素 合 理 应 用 要 求v1、 制 定 本 科 室 抗 菌 药 物 合 理 使 用 职 责 、 制 度和 措 施 ， 进 行 知 识 培 训 并 记 录 。v2、 根 据 医 务 科 每 季 度 反 馈 的 细 菌 耐 药 监 测 ，预 警 制 度 及 干 预 进 行 整 改 并 记 录 。v3、 抽 考 1-2名 医 师 （ 重 点 部 门 ） 回 答 前 五 位医 院 感 染 病 原 微 生 物 名 称 及 耐 药 率 。v4、 抽 考 1名 医 师 回 答 抗 菌 药 物 分 级 使 用 原 则 ，科 室 抗 菌 药 物 分 级 使 用 落 实 情 况 。 v 5、 根 据 抗 菌 药 物 专 家 督 导 组 反 馈 存 在 问 题 、 缺 陷及 改 进 建 议 进 行 整 改 评 价 效 果 。v 6、 临 床 治 疗 性 使 用 抗 菌 药 物 的 微 生 物 送 检 率（ 30%） 自 查 、 整 改 及 效 果 评 价 。v 7、 随 机 抽 查 手 术 病 历 的 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 性使 用 和 类 手 术 预 防 性 抗 菌 药 物 使 用 按 管 理 规 定 落实 。v 8、 抽 考 2名 外 科 医 师 对 清 洁 切 口 手 术 预 防 性 抗 菌 药物 使 用 规 范 知 晓 及 执 行 情 况 （ 包 括 品 种 选 择 、 用 药时 机 、 术 后 应 用 时 间 等 ） 类 手 术 （ 手 术 时 间 2小时 ） ， 预 防 性 抗 菌 药 物 使 用 率 30%。三 级 医 院 创 建 抗 生 素 合 理 应 用 要 求 科 室 监 控 护 师 职 责v （ 一 ） 贯 彻 标 准 预 防 ， 督 促 本 科 室 护 理 人 员 严 格执 行 消 毒 隔 离 、 无 菌 技 术 操 作 规 程 等 各 项 规 章 制度 ， 落 实 消 毒 隔 离 和 标 准 预 防 各 项 措 施 。v （ 二 ） 协 助 和 督 促 医 师 填 报 医 院 感 染 病 例 报 告 卡和 及 时 送 检 标 本 做 病 原 学 检 查 。v （ 三 ） 负 责 监 督 本 科 室 护 士 根 据 各 种 抗 菌 药 物 的药 理 作 用 、 配 伍 禁 忌 和 配 置 要 求 ， 准 确 执 行 医 嘱 ，观 察 病 人 用 药 后 的 反 应 ， 及 时 向 经 治 医 师 报 告 。 科 室 监 控 护 师 职 责v （ 四 ） 对 需 要 进 行 隔 离 的 病 人 ， 督 促 医 务 人 员 做 好消 毒 隔 离 措 施 ， 在 标 准 预 防 的 基 础 上 ， 根 据 不 同 的传 播 途 径 进 行 正 确 的 额 外 预 防 。v （ 五 ） 按 规 定 进 行 消 毒 灭 菌 效 果 和 环 境 卫 生 学 监 测 。对 监 测 不 符 合 要 求 的 项 目 积 极 查 找 原 因 ， 重 新 监 测直 到 合 格 。v （ 六 ） 组 织 本 科 室 护 理 人 员 积 极 参 加 预 防 和 控 制 医院 感 染 知 识 的 培 训 。 负 责 本 科 室 医 院 感 染 知 识 的 宣传 工 作 。v （ 七 ） 做 好 病 人 、 陪 客 及 探 视 人 员 的 管 理 工 作 。 环 境 卫 生 学 监 测 方 法 目 录1、 医 疗 机 构 环 境 分 类 标 准2、 手 卫 生 效 果 监 测 方 法3、 物 体 表 面 消 毒 效 果 监 测4、 空 气 消 毒 效 果 监 测5、 使 用 中 消 毒 液 染 菌 量 测 定6、 器 械 和 物 品 清 洗 效 果 监 测7、 紫 外 线 消 毒 效 果 监 测8、 清 洁 用 品 消 毒 效 果 监 测9.压 力 蒸 汽 灭 菌 效 果 监 测10.清 洁 消 毒 与 灭 菌 效 果 监 测 流 程11.清 洁 、 消 毒 与 灭 菌 效 果 监 测 项 目 和 频 次 表 一 、 医 疗 机 构 环 境 分 类 标 准 ：v 类 环 境 为 采 用 空 气 洁 净 技 术 的 诊 疗 场 所 ，分 洁 净 手 术 部 和 其 他 洁 净 场 所 。v 类 环 境 为 非 洁 净 手 术 部 （ 室 ） ； 产 房 ； 导管 室 ； 血 液 病 病 区 、 烧 伤 病 区 等 保 护 性 隔 离病 区 ； 重 症 监 护 病 区 ； 新 生 儿 室 等 。v 类 环 境 为 母 婴 同 室 ； 消 毒 供 应 中 心 的 检 查包 装 灭 菌 区 和 无 菌 物 品 存 放 区 ； 血 液 透 析 中心 （ 室 ） ； 其 他 普 通 住 院 病 区 等 。vIV类 环 境 为 普 通 门 （ 急 ） 诊 及 其 检 查 、 治 疗室 ； 感 染 性 疾 病 科 门 诊 和 病 区 。 二 、 手 卫 生 效 果 监 测 方 法v 1、 采 样 时 间v 采 取 手 卫 生 后 ， 在 接 触 病 人 或 从 事 医 疗 活 动 前 采 样 。v 2、 采 样 方 法v 被 检 者 五 指 并 拢 ， 用 浸 有 含 相 应 中 和 剂 的 无 菌 洗 脱液 浸 湿 的 棉 拭 子 在 双 手 指 曲 面 从 指 端 到 指 端 往 返 涂擦 2次 ， 一 只 手 涂 擦 面 积 约 30cm2。 涂 擦 过 程 中 同 时转 动 棉 拭 子 ； 将 棉 拭 子 接 触 操 作 者 的 部 分 剪 去 ， 投入 10ml含 相 应 中 和 剂 的 无 菌 洗 脱 液 试 管 内 ， 及 时 送检 。v 3、 检 测 方 法v 将 采 样 管 在 混 匀 器 上 振 荡 20秒 或 用 力 振 打 80次 ， 用无 菌 吸 管 吸 取 1.0ml待 检 样 品 接 种 于 灭 菌 平 皿 ， 每 一样 本 接 种 2个 平 皿 ， 平 皿 内 加 入 已 融 化 的 45 -48 的 营 养 琼 脂 15mL 18mL， 边 倾 注 边 摇 匀 ， 待 琼 脂凝 固 ， 置 36 1 恒 温 箱 培 养 48h， 计 数 菌 落 数 二 、 手 卫 生 效 果 监 测 方 法v 4、 结 果 计 算v 细 菌 菌 落 总 数 （ cfu/cm2)=平 板 上 菌 落 数 稀 释倍 数 /采 样 面 积 （ cm2)v 5、 结 果 判 定v （ 1） 卫 生 手 消 毒 后 医 务 人 员 手 表 面 的 菌 落 总 数 应10cfu/cm2。v （ 2） 外 科 手 消 毒 后 医 务 人 员 手 表 面 的 菌 落 总 数 应5cfu/cm2。 三 、 物 体 表 面 消 毒 效 果 监 测v 1、 采 样 时 间v 在 消 毒 处 理 后 或 怀 疑 与 医 院 感 染 暴 发 有 关 时 进 行 采 样 。v 2、 采 样 面 积v 被 采 表 面 100cm2， 取 全 部 表 面 ； 被 采 表 面 100cm2，取 100cm2。v 3、 采 样 方 法v 用 5cm 5cm灭 菌 规 格 板 放 在 被 检 物 体 表 面 ， 用 浸 有 无 菌0.03mol/L磷 酸 盐 缓 冲 液 或 生 理 盐 水 采 样 液 的 棉 拭 子 1支 ，在 规 格 板 内 横 竖 往 返 各 涂 抹 5次 （ 涂 抹 时 应 确 保 每 个 地 方都 涂 到 ， 不 留 空 白 ） ， 并 随 之 转 动 棉 拭 子 ， 连 续 采 样 4个规 格 板 面 积 ， 被 采 表 面 100cm 2,取 全 部 表 面 ； 被 采 表 面100cm2,取 100cm2， 剪 去 手 接 触 部 分 ， 将 棉 拭 子 放 入 装 有10mL采 样 液 的 试 管 中 送 检 。 门 把 手 等 小 型 物 体 则 采 用 棉拭 子 直 接 涂 抹 物 体 采 样 。 若 采 样 物 体 表 面 有 消 毒 剂 残 留 时 ，采 样 液 应 含 相 应 中 和 剂 。 三 、 物 体 表 面 消 毒 效 果 监 测v 4、 检 测 方 法v 把 采 样 管 充 分 振 荡 后 ， 取 不 同 稀 释 倍 数 的 洗 脱 液 1.0mL接 种平 皿 ， 将 冷 至 40 45 的 熔 化 营 养 琼 脂 培 养 基 每 皿 倾 注15mL 20mL， 36 1 恒 温 箱 培 养 48h， 计 数 菌 落 数 ，怀 疑 与 医 院 感 染 暴 发 有 关 时 ， 进 行 目 标 微 生 物 检 测 。v 5、 结 果 计 算v 注 ： 小 型 物 体 表 面 的 结 果 计 算 ， 用 CFU/件 表 示 。v 6、 结 果 判 定 v （ 1） I、 类 环 境 物 体 表 面 细 菌 菌 落 数 5 cfu/cm2。v （ 2） 、 类 环 境 物 体 表 面 细 菌 菌 落 数 10 cfu/cm2。 四 、 空 气 消 毒 效 果 监 测v 1、 采 样 时 间v 类 环 境 在 洁 净 系 统 自 净 后 与 从 事 医 疗 活 动 前 采 样 ； 、 、 类 环 境在 消 毒 或 规 定 的 通 风 换 气 后 与 从 事 医 疗 活 动 前 采 样 。v 检 测 方 法 （ 平 板 暴 露 法 ）v (1)布 点 ： 室 内 面 积 30 ， 设 内 、 中 、 外 对 角 线 3点 ， 内 、 外 点 应 距 墙 壁1m处 ； 室 内 面 积 30 ， 设 4 角 及 中 央 5 点 ， 4角 的 布 点 部 位 应 距 墙 壁1m处 。v (2)采 样 ： 将 普 通 营 养 琼 脂 平 皿 (直 径 为 9cm)放 置 各 采 样 点 ， 采 样 高 度 为距 地 面 0.8m 1.5m； 采 样 时 将 平 皿 盖 打 开 ， 扣 放 于 平 皿 旁 ， 暴 露 规 定 时间 （ 类 环 境 暴 露 15min， 、 类 环 境 暴 露 5min） 后 ,盖 上 平 皿 盖 及 时送 检 。 （ 3） 培 养 ： 将 送 检 平 皿 置 36 1 恒 温 箱 培 养 48h， 计 数 菌 落 数 ， 怀 疑 与 医 院 感 染 暴 发 有 关 时 ， 进 行 目 标 微 生 物 检 测 。v 3、 结 果 计 算v 平 板 暴 露 法 按 平 均 每 皿 的 菌 落 数 报 告 ： cfu/（ 皿 暴 露 时 间 ） 。 四 、 空 气 消 毒 效 果 监 测 结 果 判 定v 洁 净 手 术 部 （ 室 ） 和 其 他 洁 净 场 所 ， 空 气 中 的 细 菌 菌 落 总 数要 求 应 遵 循 GB50333v 非 洁 净 手 术 部 （ 室 ） 、 非 洁 净 骨 髓 移 植 病 房 、 产 房 、 导 管 室 、新 生 儿 室 、 器 官 移 植 病 房 、 烧 伤 病 房 重 症 监 护 病 房 、 血 液 病病 区 空 气 中 的 细 菌 菌 落 总 数 4cfu/（ 15min直 径 9cm平 皿 ） 。v 儿 科 病 房 、 母 婴 同 室 、 妇 产 科 检 查 室 、 人 流 室 、 治 疗 室 、 注射 室 、 换 药 室 、 输 血 科 、 消 毒 供 应 中 心 、 血 液 透 析 中 心（ 室 ） 、 急 诊 室 、 化 验 室 、 各 类 普 通 病 室 、 感 染 疾 病 科 门 诊及 其 病 房 空 气 中 的 细 菌 菌 落 总 数 4cfu/(5min直 径 9cm平 皿 )。 注 意 事 项 v 采 样 前 ， 关 闭 门 、 窗 ， 在 无 人 走 动 的 情 况 下 ， 静 止 10min后采 样 。 五 、 使 用 中 消 毒 液 染 菌 量 测 定v 1、 采 样 方 法v 用 无 菌 注 射 器 按 无 菌 操 作 方 法 抽 取 1.0mL被 检 消 毒 液 送检 。v 2、 中 和 剂 的 选 择v 醇 类 与 酚 类 消 毒 剂 用 普 通 营 养 肉 汤 中 和 ， 含 氯 消 毒 剂 、含 碘 消 毒 剂 和 过 氧 化 物 消 毒 剂 用 含 0.1%硫 代 硫 酸 钠 中 和 剂 ，洗 必 泰 、 季 铵 盐 类 消 毒 剂 用 含 0.3%吐 温 80和 0.3%卵 磷 脂中 和 剂 ， 醛 类 消 毒 剂 用 含 0.3%甘 氨 酸 中 和 剂 ， 含 有 表 面 活性 剂 的 各 种 复 方 消 毒 剂 可 在 中 和 剂 中 加 入 吐 温 80至 3%；也 可 使 用 该 消 毒 剂 消 毒 效 果 检 测 的 中 和 剂 鉴 定 试 验 确 定 的中 和 剂 。 v 3、 检 测 方 法v 取 9ml中 和 剂 加 入 送 检 消 毒 液 中 混 匀 ， 用 无 菌 吸 管 吸 取1.0mL混 合 液 接 种 平 皿 ， 将 冷 至 40 45 的 熔 化 营 养 琼脂 培 养 基 每 皿 倾 注 15mL 20mL， 36 1 恒 温 箱 培 养72h， 计 数 菌 落 数 ； 必 要 时 分 离 致 病 性 微 生 物 。 五 、 使 用 中 消 毒 液 染 菌 量 测 定v 4、 结 果 计 算v 消 毒 液 染 菌 量 （ CFU/mL） =平 均 每 皿 菌 落 数 10 稀 释倍 数v 5、 结 果 判 断v 使 用 中 灭 菌 用 消 毒 液 ： 无 菌 生 长 ；v 使 用 中 皮 肤 黏 膜 消 毒 液 染 菌 量 ： 10 CFU/ml；v 其 他 使 用 中 消 毒 液 染 菌 量 100 CFU/mlv 不 得 检 出 致 病 性 微 生 物 。v 6、 注 意 事 项 v 采 样 后 4 h内 检 测 。 六 、 器 械 和 物 品 清 洗 的 效 果 监 测v 1、 日 常 监 测 v 在 检 查 包 装 时 进 行 ， 应 目 测 和 （ 或 ） 借 助 带 光 源放 大 镜 检 查 。 清 洗 后 的 器 械 表 面 及 其 关 节 、 齿 牙应 光 洁 、 无 血 渍 、 污 渍 、 水 垢 等 残 留 物 质 和 锈 斑 。v 定 期 抽 查 v 每 月 应 随 机 至 少 抽 查 3个 待 灭 菌 包 内 全 部 物 品 的清 洗 效 果 ， 检 查 的 方 法 与 内 容 同 日 常 监 测 ， 并 记录 监 测 结 果 。 七 、 紫 外 线 消 毒 的 效 果 监 测紫 外 线 灯 辐 照 度 值 的 测 定v 1、 紫 外 线 强 度 照 射 指 示 卡 监 测 法v 开 启 紫 外 线 灯 5min后 ， 将 指 示 卡 置 于 紫 外 线 灯 下 垂 直 距 离1m处 ， 有 图 案 一 面 朝 上 ， 照 射 1min， 紫 外 线 照 射 后 ， 观 察指 示 卡 色 块 的 颜 色 ， 将 其 与 标 准 色 块 比 较 ， 读 出 照 射 强 度 。v 2、 结 果 判 定v 普 通 30 W直 管 型 紫 外 线 灯 ， 新 灯 管 的 辐 照 强 度 应 90 W/cm2； 使 用 中 紫 外 线 灯 辐 照 强 度 70 W/cm2为 合格 。 v 3、 注 意 事 项v 指 示 卡 应 在 获 得 卫 生 部 消 毒 产 品 卫 生 许 可 批 件 ， 并 在 有 效期 内 使 用 。 八 、 清 洁 用 品 的 消 毒 效 果 监 测v1、 采 样 时 间 ： 消 毒 后 、 使 用 前 进 行 采 样 。v2、 采 样 方 法 ： 布 巾 、 地 巾 等 物 品 可 用 无 菌 的方 法 剪 取 1 cm 3 cm， 直 接 投 入 5 ml含 相 应中 和 剂 的 无 菌 生 理 盐 水 中 ， 及 时 送 检 。v3、 检 测 方 法 ： 将 采 样 管 在 混 匀 器 上 振 荡 20 s或 用 力 振 打 80次 ， 取 采 样 液 检 测 致 病 菌 。v4、 结 果 判 定 ： 未 检 出 致 病 菌 为 消 毒 合 格 。 院 感 质 量 自 查（ 护 理 ） 1、 制 度 落 实 情 况 感 染 监 测 检 查 内 容 抗 生 素 使 用 检 查 保 洁 卫 生 检 查 科 室 用 物 检 查 手 卫 生 和 职 业 防 护 检 查 治 疗 室 检 查 消 毒 隔 离 检 查 医 疗 废 物 管 理 检 查 院 感 质 量 自 查 （ 医 疗 ） 科 室 制 度 落 实 情 况 医 院 感 染 监 测 情 况 抗 生 素 使 用 检 查 职 业 防 护 检 查 临 床 科 室 院 感 控 制 质 量 存 在 主 要 问 题v 1、 手 卫 生 依 从 性 差 ， 尤 其 是 临 床 医 生 早 查 房v 2、 感 染 病 例 报 告 不 及 时 ， 存 在 漏 报 现 象 。 部 分 科室 新 进 医 生 对 院 内 感 染 诊 断 标 准 不 明 确 ， 把 入 院 就是 感 染 的 病 例 填 写 院 感 报 告 卡 报 告 给 感 染 管 理 科 。 住 院 病 人 的 院 感 调 查 表 不 能 及 时 填 写 。v 3、 医 疗 废 物 分 类 不 明 确 ， 部 分 医 护 人 员 概 念 模 糊 ，科 室 交 接 时 没 有 护 士 与 医 疗 废 物 收 集 人 员 进 行 现 场交 接 ， 接 收 人 提 前 签 字 ， 临 床 科 室 没 有 起 到 监 督 作用 ， 医 疗 废 物 交 接 本 临 床 科 室 登 记 不 全 ， 且 登 记 数量 与 科 室 实 际 产 出 不 相 符 。 v 4、 职 业 防 护 意 识 差 ， 发 生 职 业 暴 露 时 不 能 够 及 时报 告 给 感 染 管 理 科 。 临 床 科 室 院 感 控 制 质 量 存 在 主 要 问 题v 5、 空 气 消 毒 机 存 在 累 计 时 间 错 误 ， 移 动 式 空 气 消毒 机 存 在 增 加 虚 拟 消 耗 时 间 ， 消 毒 登 记 本 记 录 不 符合 科 室 实 际 情 况 。v 6、 医 务 人 员 院 感 知 识 掌 握 不 好 。v 7、 医 院 感 染 管 理 台 账 不 能 够 及 时 有 效 完 成 。v 8、 部 分 科 室 保 洁 员 收 集 生 活 垃 圾 时 ， 使 用 了 黄 色医 疗 废 物 专 用 袋 盛 放 ， 不 符 合 要 求 。v 9、 消 毒 液 用 后 没 有 及 时 加 盖 ， 特 别 是 含 有 酒 精 的 ，酒 精 挥 发 就 会 降 低 消 毒 效 果 。v 10、 部 分 科 室 存 在 一 次 性 医 疗 用 品 过 期 现 象 v 11、 手 卫 生 依 从 性 计 算 有 误 手 卫 生 抽 样 演 示 .doc 一 、 PDCA循 环v PDCA它 是 全 面 质 量 管 理 活 动 所 应 遵 循 的 科 学 程 序 ，它 反 映 了 质 量 管 理 活 动 的 规 律 ， 即 质 量 计 划 的 制 订和 组 织 实 现 的 过 程 。v PDCA： Play-计 划 从 问 题 的 定 义 到 行 动 计 划 Do-执 行 实 施 行 动 计 划 Check-检 查 评 估 结 果 Action-处 理 标 准 化 和 进 一 步 推 广v 每 完 成 一 次 计 划 （ P） 、 执 行 （ D） 、 检 查 （ C） 、提 出 改 进 意 见 （ A） 即 完 成 一 个 PDCA循 环 ， 是 提高 质 量 ， 改 善 管 理 的 重 要 方 法 ， 是 质 量 保 证 的 基 本方 式 。 PDCA循 环v简 要 说 就 是 做 事 要 有 计 划 ， 做 完 后 要 有 检 查总 结 ， 以 利 于 以 后 有 提 高 和 改 进 ， 循 环 往 复 ，每 通 过 一 次 PDCA循 环 ， 都 要 进 行 总 结 ， 提出 新 目 标 ， 再 进 行 第 二 次 PDCA循 环 。PDCA每 循 环 一 次 ， 质 量 水 平 和 管 理 水 平 均提 高 一 步 ， 促 使 医 疗 、 护 理 等 质 量 持 续 改 进 。 PDCA循 环 八 步 骤v 1. 分 析 现 状 ， 找 出 存 在 的 质 量 问 题 1.1 确 认 问 题 1.2 收 集 和 组 织 数 据 1.3 设 定 目 标 和 测 量 方 法 v 2. 分 析 产 生 质 量 问 题 的 各 种 原 因 或 影 响因 素v 3. 找 出 影 响 质 量 的 主 要 因 素v 4. 制 定 措 施 ， 提 出 行 动 计 划 4.1 寻 找 可 能 的 解 决 方 法 4.2 测 试 并 选 择 v 4.3 提 出 行 动 计 划 和 相 应 的 资 源5. 实 施 行 动 计 划6. 评 估 结 果 （ 分 析 数 据 ）7. 标 准 化 和 进 一 步 推 广8. 在 下 一 个 改 进 机 会 中 重 新 使 用 PDCA循 环 PDCA循 环 特 点 ：v 大 环 带 小 环 。 如 果 把 整 个 医 院 的 工 作 作 为 一 个 大 的PDCA循 环 ， 那 么 各 个 部 门 、 小 组 还 有 各 自 小 的PDCA循 环 ， 就 像 一 个 行 星 轮 系 一 样 ， 大 环 带 动 小环 ， 一 级 带 一 级 ， 有 机 地 构 成 一 个 运 转 的 体 系 。v 阶 梯 式 上 升 。 PDCA循 环 不 是 在 同 一 水 平 上 循 环 ，每 循 环 一 次 ， 就 解 决 一 部 分 问 题 ， 取 得 一 部 分 成 果 ，工 作 就 前 进 一 步 ， 水 平 就 提 高 一 步 。 到 了 下 一 次 循环 ， 又 有 了 新 的 目 标 和 内 容 ， 更 上 一 层 楼 。 v 科 学 管 理 方 法 的 综 合 应 用 。 PDCA循 环 应 用 以 QC七种 工 具 为 主 的 统 计 处 理 方 法 ， 作