呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征

第 二 章 呼 吸 系 统 疾 病 病 人 的 护 理第 十 三 节 呼 吸 衰 竭 和 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 一 、 呼 吸 衰 竭 呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍， 以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 如COPD、气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物引起气道阻塞，或伴有通气/血流比例失调，发生缺氧和CO2潴留 最常见的病因 1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等，引起肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低，通气/血流比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留 1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，发生低氧血症。 1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能。 1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足。 1. 低氧和高碳酸血症的发生机制2. 低氧和高碳酸血症对机体的影响 （1）肺通气功能不足（2）弥散障碍（3）通气/血流比例失调（4）肺内动-静脉解剖分流增加（5）氧耗量增加1. 低氧和高碳酸血症的发生机制 QV A 1）维持正常PaO2和PaCO2的最低肺通气量: 4L/min2 ) 单位时间内进入肺泡的新鲜气体量减少肺 通气不足缺氧和CO2潴留 v肺内气体交换通过弥散过程实现v气体弥散量的决定因素n 弥散面积n 肺泡膜的厚度和通透性n 气体和血液接触的时间n 气体分压差 v肺气肿肺泡破坏 弥散面积 v广泛肺组织破坏纤维化 v间质肺水肿 肺泡膜厚度 v肺泡渗出物增多 肺泡膜通透性 气体弥散能力低氧血症 常无CO2潴留 1）部分肺泡通气不足功能性动-静脉分流2）部分肺泡血流不足无效腔样通气 0.8 QV A(c) 无效腔样通气 = 0.8 QV A(a) 正常 v通气/血流比例失调仅导致低氧血症，而PaCO2升高常不明显n 由氧解离曲线和CO2解离曲线的特性决定n 动、静脉血液之间氧分压差（59mmHg）比CO2分压差（5.9mmHg）大10倍 动能性分流解剖分流支气管扩张症 肺实变肺不张支气管血管扩张 动-静脉短路开放解剖分流增加 无通气有血流 v在通气功能障碍时，氧耗增加可加重低氧血症 v增加耗氧的病理因素n 寒战：耗氧量达500mlminn 发热n 严重呼吸困难，用于呼吸的氧耗量达到正常的十几倍n 抽搐 （1）对中枢神经系统的影响（2）对循环系统的影响 （3）对呼吸中枢的影响 （4）对消化系统和肾功能的影响 （5）对酸碱平衡和电解质的影响 PaO2 （mmHg） 临床表现60 注意力不集中、视力和智力轻度减退4050 头痛、烦躁不安、定向力和记忆力障碍、精神错乱、嗜睡、谵妄30 神志丧失甚至昏迷20 数分钟即可出现神经细胞不可逆转性损伤缺氧程度对中枢神经系统的影响 1）对大脑皮层的影响n 轻度潴留间接兴奋皮质n 失眠、精神兴奋、烦躁不安、言语不清、精神错乱 n 严重潴留脑脊液H+浓度增加抑制皮质n 肺性脑病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）对脑血管的影响n 脑血管扩张、通透性增加 脑间质水肿、颅内压增高 CO2潴留程度对中枢神经系统的影响 缺氧CO2潴留（轻中度） 心率加快心肌收缩力增强 缺氧CO2潴留（严重） 反射性心输出量 交感神经兴奋皮肤内脏血管收缩 冠状血管扩张酸性代谢产物 心脏受抑血管扩张血压下降心律失常 急性严重缺氧 长期慢性缺氧心室颤动心脏骤停 心肌纤维化、硬化死亡 肺动脉高压肺心病 v特点：双向性v缺氧对呼吸中枢的影响n PaO260mmHg反射性兴奋呼吸中枢 n PaO230mmHg直接抑制呼吸中枢v CO2对呼吸中枢的影响n 兴奋作用 n PaCO280mmHg呼吸中枢抑制和麻痹 1）对消化系统的影响n 胃壁血管收缩，胃黏膜屏障作用降低 n 胃酸分泌增多溃疡等n 损害肝细胞丙氨酸氨基转移酶上升 2）对肾功能的影响n 肾血管痉挛肾功能不全 1）严重缺氧 n 代谢性酸中毒 n 高钾血症 2）慢性CO2潴留 n 呼吸性酸中毒 n 低氯血症 1. 按血气分（1） 型呼衰，缺氧:PaO260mmHg（2） 型呼衰，缺O2伴CO2潴留：（PaO250mmHg ），单纯通气不足，缺O2和CO2潴留是平行的，若伴有换气功能损害，则缺氧更为严重2. 按病程分：急性/慢性3. 按发病机制分：泵衰竭（神经肌肉病变）/肺衰竭（呼吸器官病变引起） （ 1） 呼 吸 困 难 ： 最 早 、 最 突 出 的 症 状 。 严 重 时 呼 吸 浅 快 、点 头 或 提 肩 呼 吸 。 并 发 “ 二 氧 化 碳 麻 醉 ” 时 ， 出现 浅 慢 呼 吸 或 潮 式 呼 吸 ， 严 重 者 还 可 出 现 间 歇 样呼 吸 。 1.症 状 （ 2） 发 绀 ： 是 缺 氧 的 典 型 的 主 要 表 现 。 发 绀 以 口唇 、 指 （ 趾 ） 甲 、 舌 明 显 。 发 绀 主 要 取 决于 缺 氧 的 程 度 ， 也 受 血 红 蛋 白 、 皮 肤 色 素及 心 功 能 状 态 的 影 响 。 发 绀 的 主 要 原 因 是血 液 中 还 原 血 红 蛋 白 增 多 。1.症 状 口 唇 及 指 甲 发 绀 （ 3） 精 神 神 经 症 状 轻 度 缺 氧 注 意 力 分 散 、 智 力 或 定 向 力 减 退 缺 氧 加 重 烦 躁 、 神 志 恍 惚 ， 嗜 睡 及 昏 迷 等CO2潴 留 早 期 兴 奋 （ 烦 躁 不 安 、 昼 睡 夜 醒 ）CO2潴 留 加 重 抑 制 （ 表 情 淡 漠 、 肌 颤 、 间 歇 抽 搐 、嗜 睡 及 昏 迷 等 ， 这 种 由 缺 氧 和 CO2潴 留导 致 的 神 经 精 神 障 碍 症 候 群 ， 称 肺 性脑 病 ） （ 4） 循 环 系 统 症 状CO2潴 留 使 外 周 体 表 静 脉 充 盈 、 皮 肤 潮 红 、温 暖 多 汗 及 血 压 升 高 ；多 数 病 人 出 现 心 动 过 速 ， 严 重 缺 氧 和 酸 中毒 时 可 导 致 周 围 循 环 衰 竭 、 血 压 下 降 、 心律 失 常 ， 甚 至 心 脏 骤 停 ；因 脑 血 管 扩 张 ， 病 人 常 有 搏 动 性 头 痛 。 1.症 状 （ 5） 消 化 和 泌 尿 系 统 症 状 严 重 呼 吸 衰 竭 时 可 出 现 上 消 化 道 出 血 、黄 疸 、 蛋 白 尿 、 氮 质 血 症 等 肝 肾 功 能 损 害症 状 ， 少 数 出 现 休 克 及 DIC等 。1.症 状 外 周 体 表 静 脉 充 盈 、 皮 肤 潮 红 、 温 暖多 汗 、 球 结 膜 充 血 水 肿 。 血 压 早 期 升 高 ， 后 期 下 降 ； 心 率 多 数增 快 。 部 分 病 人 可 见 视 乳 头 水 肿 、 瞳 孔 缩 小 ，腱 反 射 减 弱 或 消 失 等 。2.体 征 v血气分析n PaO250mmHg，pH 正常或降低 v影像学检查分析呼衰的原因 n X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描v其他检查 n 肺功能检查、纤维支气管镜检查诊断呼吸衰竭最主要的依据 v有导致呼吸衰竭的病因或诱因v低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现v动脉血气分析n 条件：在海平面大气压下，静息状态呼吸空气时 n 诊断标准： PaO250mmHgv排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等 是最基本最重要的治疗措施 v清除呼吸道分泌物及异物 v昏迷病人用仰头提颏法打开气道v缓解支气管痉挛：支气管舒张药 v建立人工气道 v急性呼吸衰竭的氧疗原则n 在保证PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度 vI 型呼吸衰竭n 高浓度吸氧，FiO2 35vII 型呼吸衰竭n 低浓度持续吸氧, FiO2 35 vARDS是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，是急性肺损伤(ALI)的严重阶段。v临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症v病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白质渗出性肺水肿、透明膜形成v病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调 1. 病因及危险因素（1）肺内因素即对肺直接损伤的因素 化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等 物理性因素：如肺挫伤、淹溺 生物性因素：如重症肺炎（2）肺外因素 休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等 2、发病机制 常在受到发病因素攻击后1248小时内发生 1、原发病表现：败血症、误吸、创伤2、最早出现呼吸加快，并呈进行性呼吸困难、发绀等。3、体征n 早期：无或少量细湿啰音n 后期：水泡音及管状呼吸音 n 氧合指数（ PaO2 / FiO2）200是诊断ARDS的必备条件！ 1.有ALI和（或）ARDS的高危因素2.急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症，氧合指数300时为ALI，200时为ARDS4.胸部X线检查显示两肺浸润阴影5.PCWP（肺动脉楔压）18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿 1.治疗原发病 2.氧疗 3.机械通气 4.液体管理 5.营养支持与监护 6.其他治疗 1.治疗原发病 2.氧疗 3.机械通气 4.液体管理 5.营养支持与监护 6.其他治疗 三 、 呼 吸 衰 竭 和 急 性 呼 吸 窘 迫综 合 征 病 人 的 护 理 1.低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关2.焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关3.自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关4.营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关5.言语沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关6.潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等 1 休 息 与 体 位 卧 床 休 息 。 协 助 病 人 取 舒 适 且 利 于改 善 呼 吸 状 态 的 体 位 ， 一 般 取 半 卧 位 或 坐位 。 一 般 护 理 呼 吸 衰 竭 多 采 用 半 坐 位 2 饮 食 护 理 给 予 高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 、 易消 化 、 少 刺 激 性 的 流 质 或 半 流 质 饮 食 。 对 昏 迷 病 人 应 给 予 鼻 饲 或 肠 外 营 养 。 3 氧 疗 护 理 重 要 治 疗 措 施 （ 1） 氧 疗 适 应 证 ： 呼 吸 衰 竭 病 人 PaO2 60mmHg， 是 氧 疗 的 绝 对 适 应 证 ， 氧 疗的 目 的 是 使 PaO2 60mmHg。 （ 2） 氧 疗 的 方 法 ： 临 床 常 用 、 简 便 的 方 法 是 应 用 鼻 导 管 吸 氧 ， 还有 面 罩 、 气 管 内 和 呼 吸 机 给 氧 法 。缺 氧 伴 CO2潴 留 者 ， 可 用 鼻 导 管 给 氧 ；缺 O2严 重 而 无 CO2潴 留 者 ， 可 用 面 罩 给 氧 。 面 罩 吸 氧鼻 导 管 （ 3） 氧 疗 的 原 则 ： I型 呼 吸 衰 竭 ： 多 为 急 性 呼 吸 衰 竭 ，应 给 予 较 高 浓 度 （ 35% 吸 氧 浓 度 50%） 或高 浓 度 （ 50%） 氧 气 吸 入 。 急 性 呼 吸 衰 竭 ，通 常 要 求 氧 疗 后 PaO2维 持 在 接 近 正 常 范 围 。 II型 呼 吸 衰 竭 ： 给 予 低 流 量 （ 12L/min） 、 低 浓 度 （ 35%） 持 续 吸 氧 。 慢性 呼 吸 衰 竭 ， 通 常 要 求 氧 疗 后 PaO2维 持 在60mmHg或 SaO 2在 90%以 上 。 （ 4） 氧 疗 疗 效 的 观 察 ： 若 呼 吸 困 难 缓 解 、 发 绀 减 轻 、 心 率 减 慢 、尿 量 增 多 、 神 志 清 醒 及 皮 肤 转 暖 ， 提 示 氧 疗有 效 。 若 发 绀 消 失 、 神 志 清 楚 、 精 神 好 转 、PaO2 60mmHg、 PaCO2 50mmHg， 考 虑 终 止 氧疗 ， 停 止 前 必 须 间 断 吸 氧 几 日 后 ， 方 可 完 全停 止 氧 疗 。 若 意 识 障 碍 加 深 或 呼 吸 过 度 表 浅 、 缓 慢 ，提 示 CO 2潴 留 加 重 ， 应 根 据 血 气 分 析 和 病 人 表现 ， 遵 医 嘱 及 时 调 整 吸 氧 流 量 和 氧 浓 度 。 1.观 察 呼 吸 困 难 的 程 度 、 呼 吸 频 率 、 节 律 和 深度 。 2.观 察 有 无 发 绀 、 球 结 膜 充 血 、 水 肿 、 皮 肤温 暖 多 汗 及 Bp升 高 等 缺 氧 和 CO2潴 留 表 现 。 3.监 测 生 命 体 征 及 意 识 状 态 。 4.监 测 并 记 录 出 入 液 量 ， 血 气 分 析 和 血 生 化检 查 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 状 态 。 5.观 察 呕 吐 物 和 粪 便 性 状 6.观 察 有 无 神 志 恍 惚 、 烦 躁 、 抽 搐 等 肺 性 脑病 表 现 ， 一 旦 发 现 ， 应 立 即 报 告 医 师 协 助 处 理 。 病 情 观 察 练 习 题1.呼吸衰竭患者的病情观察，下列哪项对发现肺性脑病先兆极为重要： A.皮肤及面部变化 B.神志与精神变化 C.呼吸变化 D.心率与血压变化 E.瞳孔变化 2.呼吸衰竭最早出现的症状是： A.呼吸困难 B.发绀 C.精神症状 D.心血管系统症状 E.消化系统症状 B A 练 习 题3.诊断呼吸衰竭的血气分析标准为： APaO26.7kPa，PaCO25.3kPa BPaO28.0kPa，PaCO26.7kPa CPaO26.7kPa，PaCO28.0kPa DPaO28.0kPa，PaCO29.3kPa EPaO29.3kPa，PaCO28.0kPa 4.呼吸衰竭的治疗主要在于 A.治疗原发病 B.祛除诱因 C.支持疗法 D.纠正缺氧和C02潴留 E.纠正酸碱平衡失调 BD 练 习 题5.慢性呼吸衰竭并发肺性脑病，不宜吸高浓度氧的主要原因是 A.防止引起氧中毒 B.缺氧不是主要的原因 C.高浓度氧可降低颈内动脉窦化学感受器的兴奋性 D.促使二氧化碳排出过快 E.诱发代谢性碱中毒 6.护士在给急性呼吸窘迫综合征病人氧气吸入时应采用 A.呼气末正压给氧 B.持续低流量给氧 C.间歇给氧 D.低浓度间歇给氧 E.以上都不是 CA