COPD病例分析课件.ppt

病 例n 患 者 ， 男 性 ， 70岁 。 有 重 度 吸 烟 史 ， 吸 烟 指 数20 40， 已 戒 烟 5年 。 反 复 咳 嗽 咳 痰 20余 年 ， 活动 后 心 累 气 促 10余 年 ， 再 发 加 重 伴 发 热 1周 。 体检 ： T38.2 ,R22次 /分 ， P90次 /分 ， Bp130/85 mmHg 神 志 清 楚 ， 精 神 萎 靡 ， 呼 吸 促 ， 半 卧 位 ，口 唇 紫 绀 ， 颈 软 ， 颈 静 脉 充 盈 ， 桶 状 胸 ， 两 肺 呼吸 音 减 低 ， 可 闻 及 粗 湿 罗 音 ， 心 率 90， 律 不 齐 ，可 闻 及 早 搏 ， 1分 钟 约 6次 ， 未 闻 及 病 理 性 杂 音 。腹 平 软 ， 无 压 痛 。 双 下 肢 轻 度 压 陷 性 水 肿 。 辅 助检 查 ： 胸 片 示 慢 性 支 气 管 炎 ， 肺 气 肿 征 ； 肺 功 能示 ： FEV145%,FEV1/FVC50。 n 诊 断 ？n 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 期 （ 重 度 ） 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 n 诊 断 依 据 ？n 病 史 、 体 征 肺 功 能 FEV145%,FEV1/FVC50 COPD的 定 义n 什 么 是 COPD? COPD是 一 种 具 有 气 流 受 限 特 征 的 可 以 预防 和 治 疗 的 疾 病 ， 气 流 受 限 不 完 全 可 逆 、呈 进 行 性 发 展 ， 与 肺 部 对 香 烟 烟 雾 等 有 害气 体 或 有 害 颗 粒 的 异 常 炎 症 反 应 有 关 。COPD主 要 累 及 肺 脏 ， 但 也 可 引 起 全 身 (或称 肺 外 )的 不 良 效 应 。 COPD的 定 义 肺 功 能 检 查 对 确 定 气 流 受 限 有 重 要 意 义 。在 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后 ， 第 一 秒 用 力 呼 气容 积 (FEV1) 用 力 肺 活 量 (FVC)70 表明 存 在 气 流 受 限 ， 并 且 不 能 完 全 逆 转 。 慢性 咳 嗽 、 咳 痰 常 先 于 气 流 受 限 许 多 年 存 在 ；但 不 是 所 有 有 咳 嗽 、 咳 痰 症 状 的 患 者 均 会发 展 为 COPD。 部 分 患 者 可 仅 有 不 可 逆 气流 受 限 改 变 而 无 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 症 状 。 COPD的 危 险 因 素 营 养感 染社 会 经 济 状 态基 因肺 脏 生 长 与 发 育 COPD发 病 机 制 气 道 炎 症 氧 化 应 激 蛋 白 酶 /抗 蛋 白 酶 失 衡 病 理 生 理 炎 症 气 流 受 限小 气 道 疾 病 气 道 炎 症 气 道 重 建 肺 实 质 破 坏 肺 泡 牵 拉 作 用 消 失 弹 性 回 缩 力 下 降 病 理 生 理 不 可 逆 因 素 气 道 纤 维 化 性 狭 窄肺 泡 破 坏 使 弹 性 回 缩 力 减 弱 肺 泡 支 撑 破 坏 使 小 气 道 关 闭 可 逆 因 素支 气 管 内 炎 症 细 胞 的 聚 集 、 粘 液 的 分 泌 和 血 浆 渗 出 物中 央 和 外 周 气 道 平 滑 肌的 收 缩运 动 时 肺 动 态 充 气 过 度气 流 受 限 的 不 完 全 可 逆 1 病 史 特 征 ：(1)吸 烟 史 ： 长 期 大 量 吸 烟 史 。(2)职 业 性 、 环 境 有 害 物 质 接 触 史 ：(3)家 族 史 ： COPD 家 族 聚 集 倾 向 。(4)发 病 年 龄 及 好 发 季 节 ： 中 年 发 病 ， 好 发 于 秋 冬 寒 冷 季 节 ， 反 复 呼 吸 道 感 染 及 急性 加 重 史 。 随 病 情 进 展 ， 急 性 加 重 愈 渐频 繁 。(5)慢 性 肺 原 性 心 脏 病 史 ： 出 现 低 氧 血 症 和(或 )高 碳 酸 血 症 ， 并 发 慢 性 肺 原 性 心 脏病 和 右 心 衰 竭 。 2 症 状 ：(1)慢 性 咳 嗽 ： 首 发 症 状 。 初 起 咳 嗽 呈 间 歇性 ， 早 晨 较 重 ， 后 早 晚 或 整 日 均 有 咳 嗽 ，但 夜 间 咳 嗽 并 不 明 显 。 少 数 病 例 咳 嗽 不 伴咳 痰 。 少 数 病 例 虽 有 明 显 气 流 受 限 、 但 无咳 嗽 症 状 。(2)咳 痰 ： 咳 嗽 后 通 常 咳 少 量 黏 液 性 痰 ， 部分 患 者 在 清 晨 较 多 ； 合 并 感 染 时 痰 量 增 多 ，常 有 脓 性 痰 (3)气 短 或 呼 吸 困 难 ： 标 志 性 症 状 ， 焦 虑 不 安 的 主 要 原 因 ， 早 期于 劳 力 时 出 现 ， 后 渐 加 重 ， 日 常 活 动 甚 至休 息 时 也 感 气 短 。 (4)喘 息 和 胸 闷 ： 不 是 特 异 性 症 状 。 部 分 患 者 ， 特 别 是 重 度患 者 有 喘 息 ； 胸 部 紧 闷 感 通 常 于 劳 力 后 发生 ， 与 呼 吸 费 力 、 肋 间 肌 等 容 性 收 缩 有 关 。 (5)全 身 性 症 状 ： COPD 伴 有 全 身 性 症 状 ，体 重 下 降 、 食 欲 减 退 、 外 周 肌 肉 萎 缩和 功 能 障 碍 、 精 神 抑 郁 和 (或 )焦 虑 等 。合 并 感 染 时 咳 血 痰 或 咯 血 。 3 体 征 ： 早 期 体 征 不 明 显 。 疾 病 进 展 后 体 征(1)视 诊 及 触 诊 ： 胸 廓 形 态 异 常 ： 胸 部 过 度膨 胀 、 前 后 径 增 大 、 腹 上 角 增 宽 及 腹 部 膨凸 等 ； 呼 吸 变 浅 ， 频 率 增 快 ， 辅 助 呼 吸 肌如 斜 角 肌 及 胸 锁 乳 突 肌 参 加 呼 吸 ， 重 症 可见 胸 腹 矛 盾 运 动 ； 缩 唇 呼 吸 ； 前 倾 坐 位 ；低 氧 血 症 者 出 现 粘 膜 及 皮 肤 紫 绀 ， 右 心 衰竭 者 下 肢 水 肿 、 肝 脏 增 大 。 (2) 叩 诊 ： 肺 过 度 充 气 使 心 浊 音 界 缩 小 ， 肺 肝 界 降 低 ,肺 叩诊 呈 过 度 清 音 。 (3) 听 诊 ： 两 肺 呼 吸 音 可 减 低 ， 呼 气 相 延 长 ,平 静 呼 吸 时 可闻 干 性 啰 音 ， 两 肺 底 或 其 他 肺 野 可 闻 湿 啰 音 ； 心音 遥 远 ， 剑 突 部 心 音 较 清 晰 响 亮 。 暴 露 于 危 险 因 子烟 草职 业室 内 /室 外 污 染肺 功 能 测 定症 状咳 嗽咳 痰呼 吸 困 难 肺 功 能 检 查 是 COPD 诊 断 与 评 估 的 金 标 准 特 点 ： 标 准 化 ， 可 重 复 和 较 客 观FEV1（ 第 一 秒 用 力 呼 气 容 积 ） /FVC（ 用 力肺 活 量 ） 70%，FEV1 均 为 使 用 支 气 管 扩 张 剂 后 ， 说 明 气 流受 阻 ， 并 不 完 全 可 逆 。 *哮 喘 、 无 气 流 限 制 的 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 气 肿 不属 于 COPD *不 是 所 有 咳 嗽 、 咳 痰 症 状 患 者 均 会 发 展 为 COPD *已 知 病 因 或 具 有 特 异 病 理 改 变 的 并 有 气 流 受 限疾 病 ， 如 肺 结 核 、 囊 性 纤 维 化 、 DPB、 闭 塞 性细 支 气 管 炎 不 属 于 COPD COPD严 重 程 度 分 级COPD严 重 度 分 级 是 基 于 气 流 受 限 的 程 度 ， 目 前 分为 4级 。气 流 受 限 是 诊 断 COPD的 主 要 指 标 ， 也 反 映 了 病 理改 变 的 严 重 度 。FEVl下 降 与 气 流 受 限 有 很 好 的 相 关 性 ， FEVl的 变化 是 严 重 度 分 级 的 主 要 依 据 。结 合 临 床 症 状 及 合 并 症 的 程 度 疾 病 严 重 程 度 分 期 特 征I： 轻 度 COPD FEV1/FVC 70 %FEV1 80%预 计 值 II： 中 度 COPD FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%预 计 值 III： 重 度 COPD FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%预 计 值 IV： 非 常 严 重 COPD FEV1/FVC 70%FEV 1 30%预 计 值 COPD严 重 程 度 分 级 COPD严 重 程 度 分 级I 级 ： 轻 度 C O P D ， 特 征 为 轻 度 气 流 受 限（ FEV1/FVC70% 但 FEV1 80% 预 计 值 ） ， 通 常可 伴 有 或 不 伴 有 咳 嗽 、 咳 痰 。 此 时 ， 患 者 本 人未 不 认 识 到 自 己 的 肺 功 能 是 异 常 的 。II级 ： 中 度 COPD， 特 征 为 气 流 受 限 进 一 步 恶 化（ 50% FEV180% 预 计 值 ） 并 伴 有 症 状 的 进 展和 气 短 ， 运 动 后 气 短 更 为 明 显 。 此 时 ， 由 于 呼吸 困 难 或 疾 病 的 加 重 ， 患 者 常 常 会 去 医 院 就 诊 。 COPD严 重 程 度 分 级III 级 ： 重 度 COPD， 特 征 为 气 流 受 限 更 进 一 步 恶化 （ 30% FEV150% 预 计 值 ） ， 气 短 加 剧 ， 反复 出 现 急 性 加 重 ， 影 响 患 者 的 生 活 质 量 。IV 级 ： 极 重 度 COPD， 特 征 为 严 重 的 气 流 受 限（ FEV130% 预 计 值 ） 或 者 合 并 有 慢 性 呼 吸 衰竭 。 患 者 的 生 活 质 量 明 显 下 降 ， 如 果 出 现 急 性加 重 则 可 能 有 生 命 危 险 。 优 势 不 足简 单 ， 客 观 不 能 反 映 COPD的 系 统 性 损 害可 操 作 性 、 可 重 复 性 好 与 患 者 呼 吸 困 难 相 关 性 差反 映 COPD对 肺 通 气 功 能 的 损 害 变 化 与 患 者 健 康 状 况 相 关 性 差其 变 化 率 可 反 映 病 情 的 进 展 前 瞻 性 研 究 发 现 ， 呼 吸 困 难 程 度及 生 活 质 量 评 分 更 能 准 确 预 测 患者 预 后与 患 者 预 后 相 关 COPD严 重 程 度 分 级* FEV1 预 计 值 对 反 映 COPD严 重 程 度 、 健 康 状 况及 病 死 率 有 用 ;* 但 FEV1并 不 能 完 全 反 映 COPD复 杂 的 严 重 情 况 ;* 除 FEV1以 外 ， 已 证 明 体 重 指 数 （ BMI） 和 呼 吸困 难 分 级 在 预 测 COPD生 存 率 等 方 面 有 意 义 。 COPD严 重 程 度 分 级FEV1： 反 映 气 流 阻 塞 （ obstruction） 的 指 标 ，呼 吸 困 难 （ Dyspnea） 分 级 ： 作 为 症 状 的 指 标 ，BMI（ 体 重 指 数 ） ： 作 为 反 映 营 养 状 况 的 指 标 ，6分 钟 步 行 距 离 ： 运 动 耐 力 （ exercise） 的 指 标 ，四 方 面 综 合 起 来 建 立 一 个 多 因 素 分 级 系 统 （ BODE） 。 可 更 全 面 的 比 FEV1更 好 的 反 映 COPD预 后 的 标 准 。 BMI 体 重 /（ 身 高 ） 2 体 重 （ Kg） 身 高 （ m）BMI 21 21 COPD分 期 COPD 急 性 加 重 期 是 指 患 者 出 现 超 越 日 常 状 况的 持 续 恶 化 ， 并 需 改 变 基 础 COPD的 常 规 用 药者 ， 通 常 在 疾 病 过 程 中 ， 患 者 短 期 内 咳 嗽 、 咳痰 、 气 短 和 (或 )喘 息 加 重 ， 痰 量 增 多 ， 呈 脓 性或 黏 脓 性 ， 可 伴 发 热 等 炎 症 明 显 加 重 的 表 现 。 COPD分 期 稳 定 期 则 指 患 者 咳 嗽 、 咳 痰 、 气 短 等 症 状 稳 定或 症 状 轻 微 。 n 鉴 别 诊 断 COPD与 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 气 肿 的联 系 与 区 别n 慢 性 支 气 管 炎 是 指 在 除 外 慢 性 咳 嗽 的 其他 已 知 原 因 后 ， 患 者 每 年 咳 嗽 、 咳 痰 3个月 以 上 ， 并 连 续 2年 者 。n 肺 气 肿 则 指 肺 部 终 末 细 支 气 管 远 端 气 腔出 现 异 常 持 久 的 扩 张 ， 并 伴 有 肺 泡 壁 和细 支 气 管 的 破 坏 而 无 明 显 的 肺 纤 维 化 。 COPD与 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 气 肿的 联 系 与 区 别 有 不 完 全 可逆 气 流 受 限慢 性 支 气 管 炎肺 气 肿 COPD慢 性 支 气 管 炎肺 气 肿 无 不 完 全 可逆 气 流 受 限无 不 完 全 可逆 气 流 受 限 COPDCOPD COPD与 支 气 管 哮 喘 联 系 与 区 别 虽 然 哮 喘 与 COPD都 是 慢 性 气 道 炎 症 性 疾 病 ， 但二 者 的 发 病 机 制 不 同 ， 临 床 表 现 以 及 对 治 疗 的 反应 性 也 有 明 显 差 异 。 大 多 数 哮 喘 患 者 的 气 流 受 限具 有 显 著 的 可 逆 性 ， 是 其 不 同 于 COPD的 一 个 关键 特 征 ； 但 是 ， 部 分 哮 喘 患 者 随 着 病 程 延 长 ， 可出 现 较 明 显 的 气 道 重 塑 ， 导 致 气 流 受 限 的 可 逆 性明 显 减 小 ， 临 床 很 难 与 COPD相 鉴 别 。 COPD和哮 喘 可 以 发 生 于 同 一 位 患 者 ； 而 且 ， 由 于 二 者 都是 常 见 病 、 多 发 病 ， 这 种 概 率 并 不 低 。 n 需 要 进 行 哪 些 检 查 ？ 1 肺 功 能 检 查 ： 判 断 气 流 受 限 的 客 观 指 标 ， 重复 性 好 ， 对 诊 断 、 严 重 度 评 价 、 疾 病 进 展 、 预后 及 治 疗 反 应 等 均 有 重 要 意 义 。 气 流 受 限 程 度 判 断 ： （ 1） FEVl （ 2） FEVlFVC之 比 (FEVl FVC%)的 降 低 值 。 FEVl FVC%是 一 项 敏 感 指 标 ， 可 检 出 轻 度 气 流 受限 。FEVl占 预 计 值 的 百 分 比 是 中 、 重 度 气 流 受 限 的 良好 指 标 ， 变 异 性 小 ， 易 操 作 ， 为 COPD肺 功 能 检查 的 基 本 项 目 。吸 入 支 气 管 扩 张 剂 后 FEVl FVC 70 ， 可 确定 为 不 能 完 全 可 逆 的 气 流 受 限 。 2 胸 部 X线 检 查 ：目 的 ： 确 定 肺 部 并 发 症 及 与 其 他 疾 病 (如 肺 间 质 纤 维 化 、 肺 结 核 等 )鉴 别 。早 期 胸 片 ： 无 明 显 变 化 ，后 期 胸 片 ： 肺 纹 理 增 多 、 紊 乱 等 非 特 征 性 改 变 ； 主 要 X 线 征 ： 肺 过 度 充 气 ： 肺 容 积 增 大 ， 胸 腔前 后 径 增 长 ， 肋 骨走 向 变 平 ， 肺 野 透亮 度 增 高 ， 横 膈 位置 低 平 ， 心 脏 悬 垂狭 长 ， 肺 门 血 管 纹理 呈 残 根 状 ， 肺 野外 周 血 管 纹 理 纤 细稀 少 等 。 肺 气 肿 和 肺 大 泡 形 成 。 COPD 晚 期 并 发 肺 动 脉 高 压 和 肺 原 性 心 脏病 ： 右 心 增 大 的 X线 征 ； 肺 动 脉 圆 锥 膨 ；肺 门 血 管 影 扩 大 ； 右 下 肺 动 脉 增 宽 等 。 3 胸 部 CT检 查 ： 不 作 为 常 规 检 查 。 HRCT对 辨 别 小 叶 中 心 型 或 全 小 叶 型 肺 气 肿 及确 定 肺 大 疱 的 大 小 和 数 量 有 很 高 的 敏 感 性 和特 异 性 ， 可 预 计 肺 大 疱 切 除 或 外 科 减 容 手 术 等 的 效 果 。 4 血 气 检 查 ： FEVl 40 预 计 值 时 或 呼 吸 衰 竭 或 右 心 衰 竭者 应 做 血 气 分 析 。 表 现 为 轻 、 中 度 低 氧 血 症 。 随 疾 病 进 展 低 氧血 症 加 重 ， 出 现 高 碳 酸 血 症 。 呼 吸 衰 竭 的 血 气 诊 断 标 准 ： 静 息 状 态 海 平 面 吸 空 气 时 动 脉 血 氧 分 压 (PaO2) 60 mm Hg伴 或 不 伴 动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压(PaC02) 50 mm Hg。 5 其 他 实 验 室 检 查 ：低 氧 血 症 ： PaO2 55 mm Hg时 ， 血 红 蛋 白 及 红 细 胞 可 增 高 ， 红 细 胞 压 积 55 诊 断 为 红 细 胞 增 多 症 。并 发 感 染 ： 痰 涂 片 可 见 大 量 中 性 白 细 胞 ， 痰 培 养 ： 常 见 为 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 卡 他 莫 拉 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 等 。 COPD的 治 疗n 稳 定 期 治 疗n 急 性 加 重 期 治 疗 COPD稳 定 期 的 治 疗治 疗 目 的1 减 轻 症 状 ， 阻 止 病 情 发 展 。2 缓 解 或 阻 止 肺 功 能 下 降 。3 改 善 活 动 能 力 ， 提 高 生 活 质 量 。4 降 低 病 死 率 。 COPD稳 定 期 的 治 疗n 教 育n 药 物 治 疗 n 非 药 物 治 疗 支 气 管 扩 张 剂糖 皮 质 激 素抗 生 素其 它 药 物康 复 治 疗氧 疗通 气 支 持外 科 手 术 教 育n 对 于 所 有 的 慢 性 疾 病 来 说 ， 教 育 都 是 基 本 的 治疗 手 段 n 通 过 教 育n 可 以 改 善 患 者 用 药 技 巧 ， 提 高 自 身 处 理 疾 病的 能 力 ， 提 高 生 活 质 量 n 让 患 者 能 够 了 解 COPD疾 病 的 本 质 、 疾 病 进 展的 危 险 因 素 、 并 获 得 合 理 的 治 疗 方 案 教 育 的 内 容 督 促 戒 烟 使 患 者 了 解 有 关 COPD及 病 理 生 理 的 知 识 掌 握 一 般 和 某 些 特 殊 的 治 疗 方 法 学 会 自 我 控 制 病 情 的 技 巧 ， 如 腹 式 呼 吸 和 缩 唇 呼 吸 锻 炼 等 了 解 去 医 院 就 诊 的 时 机 社 区 医 生 定 期 随 访 管 理 教 育 的 形 式n 简 单 的 散 发 宣 传 资 料n 开 展 有 关 COPD知 识 的 讲 座n 专 门 培 训 患 者 掌 握 特 殊 技 巧 的 会 议 COPD药 物 治 疗n 药 物 治 疗 是 COPD各 种 治 疗 方 法 的 基 础n 药 物 治 疗 可 以 预 防 和 控 制 症 状 ， 降 低 急 性 加 重的 频 率 和 程 度 ， 改 善 生 活 质 量 和 活 动 耐 量 ， 但目 前 还 没 有 药 物 能 够 改 变 肺 功 能 进 行 性 下 降 这一 趋 势 COPD稳 定 期 的 整 体 治 疗 原 则n 由 于 COPD通 常 是 进 行 性 发 展 的 ， 因 此 COPD的 治 疗应 该 是 根 据 疾 病 的 严 重 程 度 ， 逐 步 增 加 治 疗n 如 果 无 明 显 副 作 用 或 病 情 恶 化 ， 应 在 同 一 水 平维 持 长 期 的 规 律 治 疗 （ 这 与 哮 喘 的 升 降 阶 梯 治疗 有 所 不 同 ）n 不 同 患 者 对 治 疗 的 反 应 不 同 ， 应 该 严 密 的 监 测以 确 保 治 疗 目 标 能 实 现 n 药 物 治 疗 应 该 按 一 定 顺 序 排 列 ， 以 便 根 据 疾 病的 严 重 程 度 来 选 择 合 适 的 治 疗 方 案 常 用 药 物n 2激 动 剂n 抗 胆 碱 药n 茶 碱 类n 糖 皮 质 激 素n 其 它 药 物 ： 流 感 疫 苗 、 1抗 胰 蛋 白 酶 、 抗 生 素 、 祛 痰 药 、 抗 氧 化 剂 、 免 疫 调 节 剂 COPD药 物 治 疗 的 新 策 略n 口 服 与 吸 入 ： 首 选 吸 入n 短 效 与 长 效 ： 推 荐 长 效 规 律 使 用n 单 用 与 联 合 ： 主 张 联 合 用 药n 全 身 用 药 与 雾 化 吸 入 糖 皮 质 激 素 ： 以 雾 化 吸 入 为 好n 不 能 以 支 气 管 舒 张 试 验 预 示 治 疗 效 果 n 不 能 仅 依 FEV1改 善 判 断 治 疗 效 果 支 气 管 舒 张 剂n 支 气 管 舒 张 剂 可 以 松 弛 支 气 管 平 滑 肌 ， 改 善 肺 的排 空 ， 减 少 肺 动 态 充 气 过 度 ， 缓 解 气 流 受 限 ， 提高 生 活 质 量 。 是 控 制 COPD症 状 的 主 要 治 疗 措 施（ A类 证 据 ）n 但 支 气 管 舒 张 剂 不 能 使 所 有 患 者 的 FEV1得 到 改 善 ，不 会 改 变 疾 病 的 预 后 （ B类 证 据 ） n 短 期 按 需 应 用 可 缓 解 症 状 ， 长 期 规 律 应 用 可 预 防和 减 轻 症 状 ， 增 加 运 动 耐 量 支 气 管 舒 张 剂 2激 动 剂抗 胆 碱 药茶 碱 类 疗 效 好 ， 副 作 用 少吸 入口 服 与 口 服 相 比 ， 吸 入 剂 副 作 用 少 ,因 此 多 首 选 吸 入 治 疗如 何 选 择 ？or 支 气 管 舒 张 剂短 效长 效 吸 入 长 效 支 气 管 舒 张 剂 更 为 方 便 ，而 且 效 果 更 好 ， 但 费 用 高 （ A类 证 据 ）单 独 用 药联 合 用 药 与 只 单 独 增 加 一 种 药 物 的 剂 量 相 比 ，联 合 用 药 可 以 改 善 疗 效 ， 减 少 副 作 用 “支 气 管 扩 张 剂 ” 指 南 的 变 更n 定 期 用 短 效 支 气 管 舒 张 剂 较 为便 宜 ， 但 不 如 长 效 制 剂 方 便 n 规 律 使 用 2激 动 剂 可 能 会 出 现受 体 密 度 下 调 ， 导 致 效 应 减 低 n 规 律 应 用 长 效 支 气 管 舒 张 剂 ， 不 仅 更方 便 ， 而 且 效 果 更 好 （ A类 证 据 ） n 对 于 II-IV级 患 者 ， 如 按 需 使 用 短 效 制剂 仍 无 法 控 制 症 状 ， 推 荐 规 律 应 用 长效 支 气 管 舒 张 剂n 规 律 使 用 2激 动 剂 不 会 出 现 效 应 减 低（ A类 证 据 ）1997年 我 国 指 南 2006年 GOLD “支 气 管 扩 张 剂 ” 指 南 的 变 更n 支 气 管 扩 张 剂 是 控 制 COPD症 状 的 最 主 要 治 疗 措施n 短 期 、 按 需 应 用 可 缓 解 症 状n 长 期 规 律 应 用 可 预 防 和 减 轻 症 状 及 急 性 发 作2006年 GO LD2007年 我 国 呼 吸 学 会 2受 体 激 动 剂n 药 理 作 用 机 制 通 过 激 动 气 道 的 2受 体 ， 激 活 腺 苷 酸 环 化酶 ， 使 细 胞 内 的 环 磷 腺 苷 （ cAMP） 含 量 增 加 ，游 离 钙 离 子 减 少 ， 从 而 松 弛 支 气 管 平 滑 肌 沙 丁 胺 醇 、 特 布 他 林常 作 为 “ 救 急 ” 药 物 ， 按 需 使 用数 分 钟 ， 1530min达 高 峰46小 时12喷 (100 g/喷 ),不 超 过 812喷 /24h肌 肉 震 颤 、 心 动 过 速气 雾 剂 、 片 剂名 称在 COPD中 的 应 用起 效 时 间 药 效 持 续 时 间 如 何 使 用 有 何 副 作 用 现 有 剂 型 福 莫 特 罗规 律 使 用 ，药 效 不 会 减 低 （ A类 证 据 ）35分 钟12小 时 以 上4.59 g,每 日 2次干 粉 剂名 称在 COPD中 的 应 用起 效 时 间 药 效 持 续 时 间 如 何 使 用 现 有 的 剂 型 n 高 血 压 、 心 脏 病 、 甲 亢 患 者 使 用 时 要 注 意n 不 良 反 应 ： 骨 骼 肌 震 颤 、 心 动 过 速 、 心 律 失 常 、失 眠 、 头 痛 等n COPD患 者 使 用 可 有 一 过 性 PaO2下 降n 可 发 生 低 血 钾 （ 尤 其 在 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 合 用时 ） 抗 胆 碱 能 药 物 作 用 机 制 ：正 常 气 道 有 一 定 的 胆 碱 能张 力 ， 使 气 道 轻 微 收 缩 在 COPD， 气 道 狭 窄 ， 同样 程 度 的 胆 碱 能 张 力 会 导致 气 道 阻 力 明 显 增 加抗 胆 碱 药 通 过 阻 断 乙 酰 胆碱 和 M受 体 的 结 合 而 发 挥 效应正 常 COPD乙 酰 胆 碱迷 走 神 经 张 力 增 高 抗 胆 碱 能 药 气 道 阻 力 1 / 半 径 4 异 丙 托 溴 铵治 疗 基 础 用 药十 余 分 钟 ， 慢 于 2激 动 剂30 90分 钟 达 高 峰6 8小 时 ， 长 于 2激 动 剂2 4喷 (20 g/喷 )， 每 天 3 4次口 干 、 口 苦 、 口 中 金 属 味 ，青 光 眼 发 作 （ 少 见 ）非 选 择 性 M-R拮 抗 剂名 称在 COPD中 的 应 用作 用 机 制起 效 时 间 药 效 持 续 时 间 如 何 使 用 有 何 副 作 用 现 有 剂 型 气 雾 剂 规 律 应 用 长 效 抗 胆 碱 药 可 以 改 善 生 活 质 量 ， 减 少 COPD急 性 加 重 频 率 和 改 善 肺 康 复 训 练 的 效 果名 称在 COPD中 的 应 用作 用 机 制药 效 持 续 时 间 如 何 使 用 噻 托 溴 铵治 疗 基 础 用 药24小 时 以 上18 g， 每 天 1次M3-R、 M1-R拮 抗 剂 茶 碱 类 药 物药 理 作 用 机 制n 减 少 细 胞 内 环 磷 酸 腺 苷 的 分 解 ， 降 低 支 气 管 平滑 肌 张 力n 抑 制 炎 性 介 质 和 细 胞 因 子 的 释 放n 兴 奋 呼 吸 中 枢n 增 强 膈 肌 收 缩 力 n 改 善 心 搏 血 量 ， 扩 张 全 身 和 肺 血 管 使 用 茶 碱 类 药 物 注 意 事 项n 较 常 见 副 作 用 ： 头 痛 、 失 眠 、 烧 心 、 恶 心 、 腹 痛n 较 严 重 的 副 作 用 ： 心 律 失 常 、 癫 痫 大 发 作n 茶 碱 的 治 疗 剂 量 和 中 毒 剂 量 相 近 ， 并 且 受 其 它 很多 因 素 影 响 。 因 此 需 要 监 测 血 浆 茶 碱 浓 度 ： 安 全浓 度 6-15ug/ml 5 g/ml， 有 治 疗 作 用 15 g/ml， 副 作 用 明 显 增 加 影 响 茶 碱 代 谢 的 因 素老 年 人持 续 发 热心 功 能 不 全肝 功 能 损 害大 环 内 酯 类 、 氟 喹 诺 酮 类 、 西咪 替 丁 、 口 服 避 孕 药 等 药 物血 药 浓 度 吸 烟 、 饮 酒抗 惊 厥 药 、 利 福 平 等血 药 浓 度 支 气 管 舒 张 剂 的 联 合 应 用n 联 合 应 用 ： 不 同 药 理 机 制 和 不 同 作 用 时 间n 增 加 支 气 管 舒 张 的 程 度n 减 少 药 物 副 作 用n 与 各 自 单 用 相 比 ， 联 合 应 用 短 效 2激 动 剂 和抗 胆 碱 药 可 使 FEV1获 得 更 大 、 更 持 久 的 改 善 ( A类 证 据 ） 糖 皮 质 激 素 气 道 炎 症COPD 哮 喘糖 皮 质 激 素 一 线 用 药疗 效 肯 定疗 效 不 甚 理 想 抗 炎药 物 糖 皮 质 激 素n 总 体 评 价n 糖 皮 质 激 素 在 COPD治 疗 中 的 作 用 不 像 在 哮 喘治 疗 中 那 么 重 要n 糖 皮 质 激 素 在 COPD稳 定 期 的 应 用 仅 限 于 部 分有 适 应 症 的 患 者 口 服 糖 皮 质 激 素n 对 于 稳 定 期 COPD患 者 ， 各 指 南 均 不 推 荐 长 期 口 服糖 皮 质 激 素 治 疗 ( A类 证 据 ）n 疗 效 尚 无 定 论n 副 作 用 多 （ 尤 其 是 激 素 性 肌 病 ）n 对 于 COPD患 者 ， 目 前 不 推 荐 常 规 进 行 短 期 （ 2周 ）口 服 糖 皮 质 激 素 试 验 性 治 疗 ， 来 判 断 患 者 对 长 期吸 入 糖 皮 质 激 素 的 效 果 吸 入 糖 皮 质 激 素n 稳 定 期 COPD患 者 吸 入 激 素 的 适 应 证n 仅 适 合 于 FEV150%预 计 值 （ III级 和 IV级 ）n 并 且 有 临 床 症 状 以 及 反 复 加 重 的 患 者 （ A类证 据 ） 吸 入 糖 皮 质 激 素评 价 n 对 有 适 应 证 的 患 者 ， 长 期 吸 入 激 素 可以 减 少 急 性 加 重 的 频 率 ， 改 善 生 活 质量 （ A类 证 据 ） ， 降 低 各 种 原 因 所 致的 死 亡 率 。 但 突 然 中 断 吸 入 激 素 治 疗在 一 些 患 者 会 导 致 急 性 加 重 n 长 期 规 律 吸 入 激 素 不 能 改 善 COPD患 者肺 功 能 的 进 行 性 下 降 吸 入 糖 皮 质 激 素n 有 关 吸 入 激 素 的 剂 量 -反 应 关 系 以 及 长 期 使 用 的 安 全 性问 题 还 不 清 楚 。 在 目 前 所 有 的 临 床 研 究 中 都 选 用 的 是 中-大 剂 量 吸 入 激 素n TORCH研 究 ： TOwards a Revolution in COPD Health，针 对 COPD患 者 健 康 的 革 命 常 用 的 吸 入 糖 皮 质 激 素 及 其 剂 量 换 算 联 合 吸 入 糖 皮 质 激 素 2激 动 剂n 联 合 吸 入 激 素 和 2激 动 剂 比 各 自 单 用 效果 更 好 （ A类 证 据 ）n 目 前 已 经 有 布 地 奈 德 /福 莫 特 罗 、 氟 替 卡松 /沙 美 特 罗 两 种 联 合 剂 型 激 素 与 2受 体 激 动 剂 之 间 的 相 互 作 用2-受 体 激 素 促 进 2-受 体 合 成 及 表 达激 素 受 体 激 素抗 炎 作 用 2-激 动 剂 增 强 激 素 受 体 核 移 位 （ 预 激 活 ） 2-受 体 激 动 剂支 气 管 扩 张 作 用 使 用 糖 皮 质 激 素 注 意 事 项局 部 副 作 用 ：n 声 音 嘶 哑n 咽 喉 部 不 适 全 身 副 作 用n 骨 骼n 骨 密 度 减 低n 骨 折n 眼 n 白 内 障n 青 光 眼n 皮 肤n 变 薄n 瘀 斑n 肾 上 腺 抑 制口 咽 部 霉 菌 感 染 IV级 : 极 重 度 III级 : 重 度 II级 : 中 度 I级 : 轻 度 n FEV1/FVC 70% n 50% FEV1 80% predicted n FEV1/FVC 70% n 30% FEV1 50% predicted n FEV1/FVC 70% n FEV1 30% predictedor FEV1 50% predicted 伴 有 慢 性 呼 吸 衰 竭规 律 使 用 一 种 或 多 种 长 效 支 气 管 扩 张 剂康 复 治 疗 反 复 急 性 发 作 ， 可 吸 入 糖 皮 质 激 素 如 有 慢 性 呼 吸 衰竭 ,可 长 期 氧 疗 考 虑 手 术 治 疗 积 极 控 制 危 险 因 素 ; 流 感 疫 苗 按 需 应 用 短 效 支 气 管 扩 张 剂n FEV1/FVC 80% predicted 根 据 疾 病 的 严 重 程 度 选 择 治 疗 方 案 其 它 药 物 治 疗n 疫 苗 n 祛 痰 药 （ 粘 液 溶 解 剂 ） n 抗 氧 化 剂 n 免 疫 调 节 剂 n 镇 咳 药 n 抗 生 素 n 中 药 疫 苗n 流 感 疫 苗 可 以 减 轻 COPD的 严 重 程 度 和 降 低 死 亡率 （ A类 证 据 ） 。 可 每 年 给 予 1次 （ 秋 季 ） 或 2次 （ 秋 、 冬 季 ）n 推 荐 使 用 含 有 杀 死 的 或 活 的 、 无 活 性 的 病 毒 疫苗 ， 应 每 年 根 据 预 测 的 病 毒 种 类 制 备 。 这 对 老年 COPD患 者 更 有 效 祛 痰 药 （ 粘 液 溶 解 剂 ）n 常 用 药 物 有 ： 盐 酸 氨 溴 索 、 乙 酰 半 胱 氨 酸误 区 ：长 期 应 用 祛 痰 药 真 的 有 利 于 气 道 引 流 通 畅 吗 ？n 研 究 显 示 ： 除 少 数 痰 液 粘 稠 的 患 者 获 效 外 ，总 的 来 说 效 果 并 非 十 分 确 切 n 在 目 前 研 究 基 础 上 ， 对 COPD稳 定 期 患 者 ， 不推 荐 常 规 应 用 祛 痰 药 （ D类 证 据 ） 抗 氧 化 剂n COPD气 道 炎 症 使 氧 化 负 荷 加 重 ， 促 使 COPD的 病理 生 理 变 化n 研 究 显 示 ， 使 用 抗 氧 化 剂 ， 如 N-乙 酰 半 胱 氨 酸 ，可 以 降 低 COPD反 复 加 重 频 率 ， 因 此 推 荐 该 药 可用 于 反 复 发 生 急 性 加 重 的 患 者 （ B类 证 据 ） 免 疫 调 节 剂n 免 疫 调 节 剂 对 降 低 COPD急 性 加 重 严 重 程 度 、 减少 急 性 加 重 频 率 可 能 具 有 一 定 的 作 用n 但 其 长 期 效 果 尚 未 得 到 证 实 ， 因 此 目 前 尚 不 推荐 作 为 常 规 使 用 镇 咳 药n 对 于 COPD来 说 ， 咳 嗽 有 时 是 件 很 麻 烦 的 事误 区 ：COPD患 者 应 该 长 期 使 用 镇 咳 药 吗 ？n 咳 嗽 具 有 明 显 的 保 护 性 作 用 n 因 此 ， 在 COPD稳 定 期 ， 不 推 荐 常 规 应 用 镇 咳 药（ D类 证 据 ） 抗 生 素n 研 究 证 实 ， 长 期 应 用 抗 生 素 对 预 防 COPD的 急 性 加 重 没 有 效 果n 基 于 目 前 的 资 料 ， 除 了 用 于 治 疗 COPD感染 性 加 重 以 及 其 它 明 确 细 菌 性 感 染 ， 在COPD稳 定 期 ， 不 推 荐 常 规 应 用 抗 生 素 治疗 （ A类 证 据 ） 非 药 物 治 疗n 康 复 治 疗 n 氧 疗n 通 气 支 持 n 外 科 治 疗 康 复 治 疗n 各 阶 段 COPD患 者 均 可 从 康 复 治 疗 中 获 益 ， 有 效 的 肺 康 复 治 疗 计 划 的 最 短 时 间 为 6周 n 改 善 活 动 耐 量 （ A类 证 据 ）n 减 轻 呼 吸 困 难 程 度 （ A类 证 据 ）n 提 高 生 活 质 量 （ A类 证 据 ） n 降 低 住 院 率 及 缩 短 住 院 时 间 （ A类 证 据 ）n 减 少 COPD所 致 的 焦 虑 和 抑 郁 （ A类 证 据 ）n 提 高 生 存 率 （ B类 证 据 ） 康 复 治 疗 的 内 容呼 吸 生 理 治 疗营 养 支 持教 育 帮 助 患 者 咳 嗽 ， 促 进 分 泌 物 清 除缩 唇 呼 吸 锻 炼 ， 帮 助 克 服 急 性 呼 吸 困 难 等 措 施体 重 指 数 下 降 是 影 响 COPD死 亡 率 的 一 个 独 立 的 危 险 因 素少 食 多 餐 ， 增 加 热 卡 ， 要 求 达 到 理 想 体 重同 时 避 免 过 高 碳 水 化 合 物 饮 食 ， 以 免 产 生 过 多 CO 2 肌 肉 训 练 全 身 性 运 动 ： 步 行 、 趴 楼 、 踏 车呼 吸 肌 锻 炼 ： 腹 式 呼 吸 锻 炼 等精 神 治 疗 氧 疗n COPD稳 定 期 患 者 进 行 长 期 氧 疗 可 以 改 善 生 存 率 。 并对 血 流 动 力 学 、 运 动 能 力 、 肺 脏 机 械 力 学 、 及 精 神状 态 均 有 益 处n 一 般 经 鼻 导 管 吸 氧 ， 流 量 1 2L/min， 15h/d长 期 氧 疗 主 要 适 用 于 IV级 COPD患 者 ， 具 体 适 应 征 为 ：PaO255mmHg或 SaO288%， 有 或 没 有 高 碳 酸血 症PaO2在 55-60mmHg或 SaO255%） 通 气 支 持n 目 前 无 创 通 气 在 稳 定 期 COPD中 的 应 用 还 存 在 争 议 ， 缺乏 足 够 的 证 据n 对 COPD合 并 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (OSAS)的 患 者使 用 无 创 通 气 具 有 较 好 的 效 果n 对 于 明 显 CO2潴 留 （ PaCO2 52mmHg） 的 患 者 ，尤 其 是 夜 间 存 在 缺 氧 的 患 者 ， 从 无 创 通 气 中 获益 最 大n 而 对 于 CO2 潴 留 不 明 显 者 ， 尽 管 其 气 流 阻 塞 很严 重 ， 但 由 于 夜 间 低 通 气 和 睡 眠 障 碍 发 生 的 机率 少 ， 并 且 这 类 患 者 呼 吸 肌 疲 劳 问 题 不 突 出 ，因 而 无 创 通 气 的 效 果 并 不 明 显 外 科 治 疗肺 大 疱 切 除 术肺 减 容 术（ LVRS）肺 移 植 可 缓 解 局 部 咯 血 、 感 染 、 胸 痛 等 症 状 ，使 周 围 受 压 肺 组 织 重 新 充 气 膨 胀主 要 是 通 过 切 除 部 分 肺 组 织 ， 从 而 减 少肺 充 气 过 度 ， 改 善 呼 吸 肌 做 功 ； 还 可 以增 加 肺 弹 性 回 缩 力 ， 改 善 呼 气 流 速手 术 适 应 症 包 括 ： FEV 150mmHg;继 发 肺 动 脉 高 压 COPD急 性 加 重 期 的 治 疗 一 些 研 究 认 为 急 性 发 作 时 细 菌 负 荷 增 加 近 来 的 研 究 显 示 急 性 加 重 最 常 见 菌 株 为 流 感 嗜血 杆 菌 ， 肺 炎 链 球 菌 和 卡 他 莫 拉 氏 菌 在 同 一 患 者 感 染 同 一 细 菌 时 ， 菌 株 发 生 改 变 组 别 病 原 微 生 物 抗 生 素I级 及 级 COPD急 性 加 重 流 感 嗜 血 杆 菌 、 肺 炎链 球 菌 、 卡 他 莫 拉 菌等 青 霉 素 、 内 酰 胺 酶 酶 抑 制 剂 (阿 莫西 林 克 拉 维 酸 )、 大 环 内 酯 类 (阿 奇 霉素 、 克 拉 霉 素 、 罗 红 霉 素 等 )、 第 1代 或第 2代 头 孢 菌 素 (头 孢 呋 辛 、 头 孢 克 洛 )、多 西 环 素 、 左 氧 氟 沙 星 等 ， 一 般 可 口 服 级 及 级 COPD急 性 加 重 无 铜绿 假 单 孢 菌 感 染危 险 因 素 流 感 嗜 血 杆 菌 、 肺 炎链 球 菌 、 卡 他 莫 拉 菌 、肺 炎 克 雷 白 菌 、 大 肠杆 菌 、 肠 杆 菌 属 等 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 、 第 二 代 头 孢 菌 素(头 孢 呋 辛 )、 氟 喹 诺 酮 类 (左 氧 氟 沙 星 、莫 西 沙 星 、 加 替 沙 星 )、 第 三 代 头 孢 菌素 (头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 )等 级 及 级 COPD急 性 加 重 有 铜 绿假 单 孢 菌 感 染 危 险 因 素 以 上 细 菌 及 铜 绿 假 单孢 菌 第 三 代 头 孢 菌 素 (头 孢 他 啶 )、 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 、 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 、 亚 胺培 南 、 美 洛 培 南 等 ， 也 可 联 合 用 氨 基 糖苷 类 、 氟 喹 诺 酮 类 (环 丙 沙 星 等 ) 院 外 治 疗n 对 于 COPD加 重 早 期 ， 病 情 较 轻 的 患 者 可 以 在 院 外 治 疗 ， 但需 注 意 病 情 变 化 ， 及 时 决 定 送 医 院 治 疗 的 时 机 。 n 适 当 增 加 以 往 所 用 支 气 管 舒 张 剂 的 剂 量 及 频 度 。 n 若 未 曾 使 用 抗 胆 碱 药 物 ， 可 以 用 异 丙 托 溴 胺 或 噻 托 溴 胺 吸入 治 疗 ， 直 至 病 情 缓 解 。 对 更 严 重 的 病 例 ， 可 给 予 数 天 较大 剂 量 的 雾 化 治 疗 。 n 全 身 使 用 糖 皮 质 激 素 对 加 重 期 治 疗 有 益 ， 可 促 进 病 情 缓 解和 肺 功 能 的 恢 复 。 如 患 者 的 基 础 FEV150 预 计 值 ， 除 支气 管 舒 张 剂 外 可 考 虑 口 服 糖 皮 质 激 素 ， 泼 尼 松 龙 每 日 3040 mg， 连 用 7 10 d。 也 可 糖 皮 质 激 素 联 合 长 效 2-受 体激 动 剂 雾 化 吸 入 治 疗 。 n COPD症 状 加 重 ， 特 别 是 咳 嗽 痰 量 增 多 并 呈 脓 性 时 应 积 极给 予 抗 生 素 治 疗 。 住 院 治 疗 COPD急 性 加 重 到 医 院 就 诊 或 住 院 治 疗 的 指 征 ：n (1)症 状 显 著 加 剧 ， 如 突 然 出 现 的 静 息 状 况 下 呼 吸 困 难 ；n (2)出 现 新 的 体 征 或 原 有 体 征 加 重 (如 发 绀 、 外 周 水 肿 )；n (3)新 近 发 生 的 心 律 失 常 ；n (4)有 严 重 的 伴 随 疾 病 ；n (5)初 始 治 疗 方 案 失 败 ； n (6)高 龄 COPD患 者 的 急 性 加 重 ；n (7)诊 断 不 明 确 ；n (8)院 外 治 疗 条 件 欠 佳 或 治 疗 不 力 。 COPD急 性 加 重 收 入 重 症 监 护 治 疗 病房 (ICU)的 指 征n (1)严 重 呼 吸 困 难 且 对 初 始 治 疗 反 应 不 佳 ；n (2)精 神 障 碍 ， 嗜 睡 ， 昏 迷 ；n (3)经 氧 疗 和 无 创 性 正 压 通 气 (NIPPV)后 ， 低氧 血 症 (PaO270mmHg)无 缓解 甚 至 有 恶 化 ， 和 (或 )严 重 呼 吸 性 酸 中 毒(pH6.0kPa， 45mm Hg）n 呼 吸 频 率 25次 /分 禁 忌 症 :n 呼 吸 停 止n 循 环 不 稳 定 （ 低 血 压 、 心 律 不 齐 、 心 肌 梗 塞 ）n 嗜 睡 ， 精 神 损 害 ， 不 合 作 的 病 人n 高 误 吸 风 险 ， 分 泌 物 多 而 粘 稠n 近 期 曾 行 面 部 或 胃 肠 道 手 术n 头 面 部 外 伤 ， 固 有 鼻 咽 部 异 常n 面 部 烧 伤n 极 度 肥 胖 n 在 积 极 药 物 和 NIPPV治 疗 条 件 下 ,患 者 呼 吸 衰竭 仍 进 行 性 恶 化 ,呼 吸 道 分 泌 物 过 多 ,出 现 危及 生 命 的 酸 碱 异 常 和 /或 神 志 改 变 时 宜 用 有 创机 械 通 气 治 疗 。n 在 决 定 终 末 期 COPD患 者 是 否 使 用 机 械 通 气 时 ,应 充 分 考 虑 到 病 情 好 转 的 可 能 性 ,患 者 自 身 及家 属 的 意 愿 以 及 强 化 治 疗 的 条 件 是 否 允 许 等 . n 严 重 呼 吸 困 难 伴 有 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 和 胸 腹 矛 盾 运 动n 呼 吸 频 率 35次 /危 及 生 命 的 低 氧 血 症 （ PaO25.3kPa,40mm Hg或 PaO2/FiO2200mm Hg）n 严 重 酸 中 毒 （ pH8.0kPa，60mm Hg）n 呼 吸 停 止n 嗜 睡 ， 精 神 损 害n 循 环 系 统 并 发 症 （ 低 血 压 、 休 克 、 心 力 衰 竭 ）n 其 他 并 发 症 （ 代 谢 异 常 ， 脓 毒 血 症 ， 肺 炎 ， 肺 栓 塞 ， 气 压伤 ， 大 量 胸 腔 积 液 ） n 无 创 双 正 压 通 气 失 败 （ 或 属 于 属 于 排 除 标 准 ） n 注 意 补 充 营 养n 注 意 液 体 和 电 解 质 的 平 衡n 对 卧 床 、 RBC增 多 及 脱 水 ,无 论 有 无 血 栓 栓 塞 性疾 病 ,均 应 使 用 肝 素 治 疗n 注 意 积 极 的 痰 引 流n 识 别 和 治 疗 伴 随 疾 病 (冠 心 病 ,糖 尿 病 ,高 血 压 )及 合 并 症 (休 克 ,DIC,上 消 化 道 出 血 ,胃 肠 功 能不 全 等 )