流行病学与循证医学.ppt

1 第十八章 2 3 一 个 极 少 被 人 关 注 的 重 要 问 题医 学 实 践 知 识 的 主 要 范 围谁 第 一 次 把 这 些 知 识 放 到 教 科 书 里 的 ？依 据 什 么 标 准 选 择 记 载 了 这 些 知 识 ？这 些 记 载 到 书 本 里 的 知 识 未 来 还 有 可 能 会 改 变 吗 ？如 果 改 变 了 ， 怎 么 才 能 快 速 地 接 受 到 新 知 识 ？ 4 哈 佛 大 学 医 学 院 院 长 Sydney Burwell教授 曾 对 学 生 说 过 这 样 一 段 话 ：在 十 年 内 ， 你 们 现 在 学 习 的 知 识 有 一 半会 证 明 是 错 误 的 ， 更 糟 糕 的 是 我 们 不 知道 哪 一 半 是 错 的 。 第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 5 医 疗 防 治 知 识 中 的 谬 误 放 血 疗 法 曾 作 为 灵 丹 妙 药 用 了 几 百 年 乳 房 切 除 用 于 孕 妇 子 痫 所 致 的 惊 厥 Beta胡 萝 卜 素 用 于 预 防 心 脏 病 维 他 命 E用 于 预 防 肺 癌第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 6 在 我 们 视 若 宝 典 的 医 学 临 床 教 科 书里 怎 么 会 出 现 这 样 严 重 的 错 误 ？第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 7 A wise man once said： “ Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一 位 西 哲 曾 说 ： “ 医 学 是 一 门 科 学 ， 但 要成 为 一 位 医 术 高 超 的 大 夫 却 是 一 门 艺 术 。 ”第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 8疾 病 自 然 转 归 的 结 果 治 疗 的 非 特异 安 慰 作 用回 归中 位 作 用 治 疗 的特 异 作 用 年 龄 、 性 别 等 影 响 转归 的 因 素 的 作 用第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 9 好 转 不 变 或 恶 化时 间总 体 人 群 研 究样 本 治 疗 组 : 治 疗 +其 他 因 素非 治 疗 组 : 其 他 因 素 好 转 不 变 或 恶 化 10 临床转归 对 照 组 治 疗 组 11其 他 因素 的 非特 异 作用 真 实 的治 疗 作用临床转归 对 照 组 治 疗 组其 他 因素 的 非特 异 作用正 确 估计 的 疗效 12其 他 因素 的 非特 异 作用 其 他 因素 的 非特 异 作用临床转归 对 照 组 治 疗 组高 估了 的疗 效 真 实 的治 疗 作用 13其 他 因素 的 非特 异 作用 真 实 的治 疗 作用其 他 因素 的 非特 异 作用临床转归 对 照 组 治 疗 组低 估 了 的 疗 效 14 随 机 分 组 ： 最 简 单 完 美 控 制 混 杂 的 方 法用 随 机 分 组 的 对 照 研 究 就 是 随 机 对 照 试 验 。 最 早 的 随 机 对 照 试 验 :BMJ 1948: 链 酶 素 治 疗 肺 结 核 的 随 机 对 照 试 验 。随 机 分 组 的 特 点 ：无 需 知 道 混 杂 因 子 ， 无 需 收 集 数 据 ， 无 需 统 计 调 整 15 随 机 对 照 试 验评 估 医 学 干 预 措 施 的 金 标 准 随 机 分 组 (random allocation) 分 组 隐 匿 （ allocation concealment） 安 慰 对 照 (placebo control) 盲 法 (blinding or masking) 维 持 原 随 机 分 组 分 析 （ intention to treat analysis） 适 当 的 样 本 量第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 16 布 拉 福 德 . 希 尔 爵 士 (Bradford A. Hill, 1897-91)英 国 著 名 医 学 统 计 学 家流 行 病 学 家世 界 第 一 个 随 机 对 照 临床 试 验 的 设 计 者第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 17 现 代 流 行 病 学 -应 用 性 研 究 的 方 法 论 从 二 十 世 纪 中 叶 起 ， 流 行 病 学 已 开 始 从 一种 研 究 传 染 病 的 学 问 逐 步 发 展 成 为 一 种 研 究 各种 临 床 问 题 的 科 学 方 法 论临 床 实 践 中 的 问 题 主 要 集 中 在 以 下 四 个 领 域 ： 评 估 医 学 干 预 措 施 的 效 果研 究 疾 病 病 因 和 治 疗 的 副 作 用评 估 诊 断 方 法 和 诠 释 诊 断 结 果预 测 疾 病 的 预 后 和 转 归第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 18 随 机 对 照 临 床 试 验 的 发 展 和 应 用Randomized Controlled Clinical Trials 1948年 世 界 上 第 一 个 RCT诞 生 1950年 代 方 法 学 上 进 一 步 完 善 1960年 代 开 始 应 用 于 临 床 各 个 学 科 1970年 代 已 完 成 大 量 随 机 临 床 试 验第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 19 阿 奇 . 考 科 伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英 国 著 名 流 行 病 学 家英 国 著 名 流 行 病 学 家 阿 奇 .考 科 伦 医 生 看 到 了 这 些 研 究证 据 对 临 床 实 践 的 巨 大 的 潜在 意 义 和 价 值 ， 尖 锐 地 指 出 了 整 个 医 学 界 对 这 些 研 究 成果 的 忽 视 ， 从 而 唤 起 了 社 会对 系 统 总 结 、 传 播 和 利 用 临床 研 究 证 据 的 重 视 。第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 20 1989年 一 项 震 惊 整 个 医 学 界 的 研 究 在 产 科 使 用 的 226种 方 法 ， 经 临 床 试 验 证 明 : 20% 有 效 的 ， 即 疗 效 大 于 副 作 用 30% 有 害 或 疗 效 可 疑 50% 缺 乏 高 质 量 的 研 究 证 据伊 恩 . 查 默 斯 (Iain Chalmers)第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 21 无 效 干 预 措 施 典 型 实 例 从 上 世 纪 50年 代 起 ， 医 学 教 科 书 均 推 荐 利 多 卡因 为 心 肌 梗 塞 后 各 类 室 性 心 律 失 常 的 首 选 药 。 60年 代 到 90年 代 的 9个 随 机 对 照 试 验 8745人 的 研究 结 果 证 明 ， 该 治 疗 无 效 甚 至 可 能 是 有 害 的 。 陈 敏 章 主 编 张 继 平 主 编 中 华 内 科 学 临 床 内 科 学 人 民 卫 生 出 版 社 天 津 科 学 技 术 出 版 社 1999版 第 947页 1999年 版 第 1376页第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 22 延 误 有 效 干 预 措 施 使 用 的 典 型 实 例 A表 18 1 链 激 酶 治 疗 急 性 心 肌 梗 塞 : 延 迟 使 用 20-30年 时 间 RCT数 病 人 数 无 效 的 概 率 教 科 书70年 代 6 2540 1 无 推 荐 /试用80年 代 中 12 6125 1 无 推 荐 /试用80年 代 末 15 21059 1/10000 偶 有 推 荐90年 代 19 48154 1/100000 仍 有 无 推 荐第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 23 这 些 研 究 的 重 要 启 示实 践 经 验 和 理 性 推 理 是 不 完 全 可 靠 的医 学 干 预 ， 不 管 新 旧 ， 都 应 接 受 严 格 的 临 床 评 估有 意 识 、 积 极 和 系 统 地 采 取 措 施 ， 淘 汰 医 学 实 践 中 无效 的 干 预 措 施 ， 并 防 止 新 的 无 效 措 施 引 入 医 学 实 践所 有 医 学 实 践 的 决 策 都 应 基 于 严 格 的 研 究 证 据 之 上第 一 节 从 科 学 研 究 到 循 证 医学 24 1992年 循 证 医 学 的 诞 生 美 国 医 学 会 杂 志 (JAMA) 1992刊 登 了 加 拿 大McMaster大 学 循 证 医 学 工 作 组 一 篇 题 名 为 “ 循 证 医 学 : 医 学 实 践 教 学 的 新 模 式 ” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的 文章 ， 循 证 医 学 第 一 次 在 医 学 文 献 中 亮 相 。“一 种 新 的 医 学 实 践 模 式 正 在 兴 起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5) 25 大 卫 萨 基 特(David Sackett)加 拿 大 临 床 流 行 病 学 家循 证 医 学 的 先 驱英 国 牛 津 大 学 循 证 医 学中 心 首 任 主 任第 二 节 循 证 医 学 的 概 念 及 范 畴 26 循 证 医 学 循 证 医 学 是 有 意 识 地 、 明 确 地 、 审 慎 地 利 用 现有 最 好 的 研 究 证 据 制 定 关 于 个 体 病 人 的 诊 治 方 案 。 实 施 循 证 医 学 意 味 着 医 生 要 参 酌 最 好 的 研 究证 据 、 临 床 经 验 和 病 人 的 意 见 进 行 临 床 决 策 。第 二 节 循 证 医 学 的 概 念 及 范 畴 27 1998.7.4 英 国 财 经 时 报 (Financial Times) 认 为循 证 医 学 是 医 学 领 域 的 又 一 伟 大 构 想2001.9.9 纽 约 时 报 (The New York Times) 循证 医 学 当 选 为 当 年 八 十 个 震 荡 世 界 的 伟 大 思 想 之一 , 是 一 场 发 生 在 病 房 里 的 革 命2002.8.4 美 国 华 盛 顿 邮 报 (Washington Post) 将 循 证 医 学 称 为 医 学 史 上 又 一 最 杰 出 成 就第 二 节 循 证 医 学 的 概 念 及 范 畴 28 循 证 医 学 依 据 现 有 最 好 的 证 据 进 行 医 学 实 践 的 学 问循 证 临 床 实 践 针 对 个 体 的 实 践循 证 医 疗 卫 生 决 策 针 对 群 体 的 决 策第 二 节 循 证 医 学 的 概 念 及 范 畴 29 对 循 证 医 学 的 置 疑难 道 过 去 医 学 实 践 不 是 遵 循 证 据 而 行 的 吗 ？那 么 过 去 医 学 实 践 遵 循 的 是 什 么 ？临 床 经 验 不 是 证 据 吗 ？循 证 医 学 中 临 床 经 验 的 作 用 是 什 么 ？如 何 将 临 床 研 究 的 平 均 结 果 用 于 个 体 病 人 的 诊 治 ？证 据 是 决 定 病 人 诊 治 原 则 的 唯 一 因 素 吗 ？ 基 础 研 究 证 据 在 循 证 医 学 中 的 地 位 是 什 么 ？ 第 二 节 循 证 医 学 的 概 念 及 范 畴 30 心 肌 梗 死 后 心 律 失 常 是 否 应 常 规 应 用 I类 抗 心律 失 常 药 过 去 的 临 床 药 理 实 验 表 明 ， 恩 卡 尼 (Encainide)和 氟 卡尼 (F1ecainide)能 降 低 AMI（ Acute Myocardial Infarction ） 病 人 室 性 心 律 失 常 的 发 生 率 。 19871988年 ， 欧 美 多 中 心 合 作 进 行 了 著 名 的 “ 心 律失 常 抑 制 试 验 ” ， 从 选 择 的 2315例 研 究 对 象 的 结 果 发现 ， 服 药 组 病 死 率 明 显 高 于 安 慰 剂 对 照 组 (分 别 为 4 5 和 1 2 )， 从 而 否 定 了 这 一 疗 法 ， 美 国 随 即 禁 止 恩卡 尼 的 生 产 ， 并 限 制 了 氟 卡 尼 的 应 用 。 31 EBM与 传 统 医 学 的 区 别1. 传 统 模 式 的 特 征 （ 1） 认 为 非 系 统 观 察 的 临 床 经 验 是 判 断 诊疗 方 法 的 主 要 途 径 ； （ 2） 认 为 只 要 掌 握 发 病 机 制 和 病 理 生 理 学原 理 就 足 以 指 导 临 床 实 践 ； （ 3） 认 为 传 统 的 医 学 培 训 方 法 、 熟 练 的 技能 是 指 导 实 践 的 基 础 ； （ 4） 较 少 考 虑 成 本 效 益 和 卫 生 经 济 学 。 32 2. 循 证 医 学 认 为 ： （ 1） 临 床 经 验 的 许 多 方 面 尚 未 得 到 充 分 验证 ， 必 须 经 过 仔 细 分 析 ； （ 2） 临 床 经 验 和 病 理 生 理 学 的 基 础 理 论 不能 作 为 临 床 实 践 的 全 部 依 据 ； （ 3） 掌 握 独 立 评 价 证 据 的 方 法 ， 对 正 确 认识 和 引 用 某 些 文 献 的 研 究 结 论 至 关 重 要 ； （ 4） 成 本 效 益 是 考 虑 诊 疗 的 重 要 因 素 33 传 统 医 学 和 循 证 医 学 的 比 较 传 统 医 学 循 证 医 学1 证 据 来 源 动 物 试 验 系 统 全 面 临 床 研 究 实 验 室 研 究 零 散 临 床 研 究 教 科 书 临 床 经 验2 收 集 证 据 不 系 统 全 面 系 统 全 面3 评 价 证 据 不 重 视 重 视4 医 疗 模 式 疾 病 /医 生 为 中 心 病 人 为 中 心5 判 断 疗 效 实 验 室 指 标 的 改 变 病 人 最 终 结 局 仪 器 或 影 像 学 结 果 (终 点 指 标 ) (中 间 指 标 ) 34 循 证 医 学 与 知 识 管 理 循 证 医 学 可 以 看 成 一 个 推 动 医 学 研 究 证 据 (知 识 )转 换成 新 的 价 值 的 一 场 运 动 。 临 床 医 学 证 据 是 目 前 唯 一 可 以 直 接 用 来 改 善 医 疗 卫 生服 务 质 量 、 价 值 几 万 万 亿 元 人 民 币 、 可 以 免 费 使 用 的医 学 财 富 。 “ 他 汀 类 药 可 以 降 低 心 血 管 病 危 险 ” ， 取 得 仅 此 一 条证 据 需 花 费 30亿 元 人 民 币 ， 每 字 价 值 两 吨 黄 金 。 知 识 是 健 康 的 敌 人 。 知 识 对 于 健 康 来 说 ， 就 像 洁 净 的饮 用 水 一 样 重 要 ， 也 必 需 像 提 供 饮 用 水 一 样 ， 为 医 疗卫 生 服 务 提 供 高 质 量 的 知 识 。 35 循 证 医 学 内 涵 和 外 延 的 演 变 新 的 教 学 模 式 （ 文 献 评 估 和 终 生 学 习 ）循 证 临 床 实 践 （ 关 于 个 体 病 人 的 决 策 ）循 证 医 学 决 策 （ 关 于 个 体 病 人 和 宏 观 政 策 的 决 策 ）循 证 医 学 的 医 疗 卫 生 系 统 （ 循 证 决 策 及 其 支 持 系 统 ） 36 贯 彻 和 实 施 循 证 医 学 的 具 体 方 式 医 疗 卫 生 立 法 医 疗 卫 生 政 策 的 制 订 公 共 卫 生 策 略 的 制 订 医 疗 卫 生 技 术 准 入 医 疗 卫 生 组 织 和 管 理 医 疗 保 险 计 划 的 制 订 新 药 审 批 临 床 指 南 规 范 化 的 临 床 服 务 临 床 医 生 自 发 的 尝 试 病 人 的 选 择 医 疗 法 律 诉 讼 37 3818 2 医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动从基础研究到医学实践的递减现象第 三 节 证 据 及 其 在 决 策 中 的 作 用 39 乳 腺 癌 基 因 的 发 现 及 其 医 学 实 践 中 的 应 用 维 他 命 E预 防 癌 症 机 理 和 临 床 试 验 结 果 利 多 卡 因 预 防 急 性 心 肌 梗 死 后 室 性 心 率 失 常第 三 节 证 据 及 其 在 决 策 中 的 作 用 40 医 学 应 用 性 研 究 的 特 征 探 索 临 床 实 践 和 医 疗 卫 生 实 践 直 接 相 关 的 问 题 以 人 为 基 本 研 究 单 位 以 病 人 关 心 的 、 相 关 的 、 重 要 的 临 床 结 局 为 研 究 变 量 结 果 可 以 直 接 用 于 医 学 实 践 和 卫 生 决 策 流 行 病 学 是 这 类 研 究 的 科 学 方 法 论 ， 如 随 机 对 照 试 验第 三 节 证 据 及 其 在 决 策 中 的 作 用 41 第 三 节 证 据 及 其 在 决 策 中 的 作 用 42 WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH http:/www.who.int/rpc/meetings/pub1/en/ 科 学 不 能 仅 仅 着 眼 于 产 生 新 知 识 ， 不 能 仅 仅 局 限 于 研 究 新的 药 物 、 诊 断 方 法 、 疫 苗 和 治 疗 措 施 如 果 没 有 在 特 定 的 经 济 、 政 治 、 文 化 和 医 疗 卫 生 服 务 环 境下 ， 证 明 其 人 群 中 的 实 际 作 用 ， 任 何 基 础 生 物 医 学 研 究 都 不 可能 在 改 善 人 民 健 康 上 产 生 效 果 任 何 国 家 都 应 该 具 备 一 个 应 用 性 卫 生 研 究 系 统 ， 以 保 障 有限 的 资 源 充 分 用 在 解 决 自 己 特 有 的 卫 生 问 题 上 WHO， 2004年 11月 第 三 节 证 据 及 其 在 决 策 中 的 作 用 43 证 据 以 区 分 益 害 比 不 同 的 医 学 干 预 研 究 充 分 证 明 害 大 于 益 处 (有 害 ) 研 究 充 分 证 明 益 害 相 当 (无 用 ) 益 害 比 不 明 (不 明 ) 没 有 任 何 严 谨 的 科 学 研 究 证 据 现 有 证 据 质 量 不 高 或 数 量 不 足 研 究 充 分 证 明 益 大 于 害 (有 益 ) 物 有 所 值 的 成 本 效 益 划 算 的 干 预 措 施 成 本 效 益 不 划 算 的 干 预 措 施第 三 节 证 据 及 其 在 决 策 中 的 作 用 44 循 证 医 学 的 最 终 目 标 使 用 无 效 的 防 治 措 施 既 误 害 病 人 又 浪 费 资源 。 循 证 医 学 将 通 过 促 进 物 有 所 值 的 措 施 的 利 用 防 止 无 效 措 施 引 入 医 学 实 践 淘 汰 现 行 使 用 的 无 效 措 施 限 制 使 用 昂 贵 低 效 的 措 施 从 而 不 断 增 加 医 学 实 践 中 有 效 防 治 措 施 的比 例 ， 提 高 服 务 的 质 量 和 效 益 ， 有 效 利 用 宝 贵的 医 疗 卫 生 资 源第 三 节 证 据 及 其 在 决 策 中 的 作 用 4518 3 1992循 证 医 学 出 现 第 三 节 证 据 及 其 在 决 策 中 的 作 用 46证 据 不 等 于 决 策 ！ 47 Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience18 4第 四 节 循 证 医 疗 卫 生 决 策 三 要 素 48 循 证 决 策 （ 证 据 、 资 源 与 价 值 取 向 ） 什 么 构 成 了 证 据 ？ 谁 的 资 源 ？ 谁 的 价 值 取 向 ？ 谁 的 决 策 ？第 四 节 循 证 医 疗 卫 生 决 策 三 要 素 49 一 个 原 发 高 血 压 病 人 是 否 会 应 该 给 予 抗高 血 压 药 物 治 疗 ？ 对 降 血 脂 药 可 以 问 同 样 的 问 题 答 案 取 决 于 病 人 自 己 对 以 下 问 题 回 答 ：1. 不 治 疗 的 危 险 有 多 大 ？2. 治 疗 的 益 处 和 害 处 有 多 大 ？3. 病 人 现 有 资 源 有 多 少 ？4. 病 人 如 何 看 待 治 疗 的 总 体 价 值 ？5. 若 相 关 资 源 用 在 别 的 方 面 是 否 更 可 取 ？第 四 节 循 证 医 疗 卫 生 决 策 三 要 素 50 中 国 有 一 亿 六 千 万 原 发 性 高 血 压 病 人 ， 还 有 一 亿 六 千万 高 血 脂 病 人 。 抗 高 血 压 药 平 均 每 人 每 年 约 需 500元 人 民 币 ， 这 是 中国 农 村 家 庭 平 均 年 收 入 的 七 分 之 一 ； 降 脂 药 更 加 昂 贵 ！ 假 如 治 疗 一 个 高 血 压 病 人 每 天 只 需 一 元 钱 ， 治 疗 一 个高 血 脂 病 人 只 需 两 元 钱 ， 治 疗 这 两 个 病 的 全 国 总 费 用 将是 全 中 国 医 疗 卫 生 总 费 用 的 三 分 之 一 。 高 血 压 和 高 血 脂 的 标 准 直 接 影 响 需 要 治 疗 的 人 数 ， 必须 考 虑 一 个 地 区 的 经 济 状 况 和 卫 生 资 源 的 多 少 ！中 国 高 血 压 和 高 血 脂 药 物 控 制 的 决 策第 四 节 循 证 医 疗 卫 生 决 策 三 要 素 51 表 18 2 2005年 中 国 城 市 和 农 村 居 民 对 没 有 治疗 的 高 血 压 引 起 心 肌 梗 塞 和 中 风 五 年 危 险 的 估 计实 际 危 险 由 中 国 成 人 高 血 压 队 列 研 究 的 结 果 推 算第 四 节 循 证 医 疗 卫 生 决 策 三 要 素总 人 数 居 民 估 计 的 危 险 （ %） 实 际 危 险 （ %） 1808 65 4 52 实 践 指 南综 合 证 据 、 资 源 和 价值 取 向 的 一 般 性 建 议 证 据 概 要系 统 综 述 和 重 大 原 始研 究 的 总 结 和 应 用 指 点 系 统 综 述多 个 相 关 研 究 结 果 的科 学 总 结 、 提 炼 和 整 合 原 始 研 究 如 随 机 对 照 临 床 试 验 循 证 医 学 杂 志考 科 蓝 图 书 馆MEDLINE 美 国 指 南 文 库 对 证 据 的 了 解 对 证 据 的 接 受 证 据 的 适 用 性 用 证 据 的 能 力 进 行 循 证 实 践 病 人 接 受 治 疗 病 人 依 从 医 嘱直 接 效 应l 病 情 改 善l 生 活 质 量 提 高l 寿 命 延 长l 病 人 满 意间 接 效 应 l 资 源 分 配 合 理 l 良 好 经 济 效 益l 良 好 社 会 效 应图 18 5 证 据 效 果 反 应 链 ： 影 响 证 据 转 换 成 效 果 的 因 素 医 务 人 员 和 决 策 者 的 知 识 、 态 度 、 能 力 和 行 为 病 人 的 选 择 和 行 为由 于 每 个 环 节 的 不 足 ， 最 终 效 果 将 随 反 应 链 的 延 伸 而 不 断 降 低 原始 研究证据的形式及其数据库 54 实 施 循 证 实 践 的 步 骤 1. 提 出 需 解 决 的 实 际 问 题2. 查 索 现 有 最 好 的 证 据 3. 评 估 研 究 方 法 学 方 面 的 质 量 4. 评 估 结 果 的 大 小 与 可 信 度 5. 评 估 研 究 结 果 的 外 推 性 6. 综 合 证 据 、 资 源 和 价 值 取 向 , 做 出 决 策 * Now commonly known as critical appraisal skills. 第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 55 临 床 案 例 患 者 女 ， 65岁 。 主 因 右 侧 肢 体 无 力 ， 说 话 不 清 3.5 小 时 入 院 。 查 体 ： 神 志 清 楚 ， 不 完 全 性 运 动 性 失 语 ， 右 侧 中 枢 性 面 舌 瘫 ，右 侧 肢 体 肌 力 2级 。 既 往 高 血 压 病 史 15年 。 辅 助 检 查 ： 急 诊 头 颅 CT显 示 无 出 血 和 其 他 异 常 密 度 影 。 56 诊 断 ： 脑 卒 中脑 出 血 ： 促 凝 治 疗脑 栓 塞 ： 溶 栓 治 疗脑 卒 中 包 括 57 融 栓 药 t-PANOT TO USE?TO USE? 58 n寻 找 证 据 ： 检 索 了 Cochrane 图 书 馆 光 盘 的 系 统评 价 及 近 两 年 的 MEDLINE资 料 作 为 补 充 。n结 果 显 示 ： 颅 内 出 血 的 风 险 ： 溶 栓 治 疗 组 高 于 未 溶 栓 组 4倍 死 亡 或 残 疾 的 危 险 ： 6小 时 内 使 用 溶 栓 治 疗 者 3个月 后 死 亡 或 残 疾 的 危 险 降 低 17%， 3小 时 内 溶 栓 者 似乎 更 有 效 。n作 者 结 论 ： 溶 栓 组 颅 内 出 血 的 风 险 增 加 ， 但 这 些风 险 可 被 存 活 者 残 废 率 降 低 的 效 果 所 抵 消 。 59 n关 于 t-PA： 提 示 3小 时 内 使 用 效 果 较 好 ， 6小 时 内 使用 应 限 于 条 件 较 好 的 医 疗 中 心 ， 并 慎 重 地 选 择 病 人 。n评 价 证 据 ： 查 出 的 系 统 评 价 已 进 行 了 证 据 评 价 ， 故可 直 接 进 入 下 一 步 。n具 体 应 用 证 据 ： （ 1） 结 合 病 人 情 况 ， 可 考 虑 静 脉 应 用 t-PA， 剂量 不 要 过 大 。 （ 2） 如 果 不 愿 冒 早 期 颅 内 出 血 增 加 的 风 险 ， 也可 不 溶 栓 而 使 用 阿 司 匹 林 、 对 症 、 支 持 和 防 止 并 发 症 （ 3） 医 生 将 意 见 告 诉 了 病 人 及 家 属 ， 由 于 考 虑到 价 格 昂 贵 和 担 心 出 血 的 风 险 ， 病 人 方 面 选 择 了 放 弃溶 栓 治 疗 。 60 临 床 医 生最 佳 诊 疗 效 果最 佳 证 据 病 人（ 求 新 寻 证 ） （ 科 学 决 策 ） （ 生 病 就 医 ）循 证 医 学 实 践 示 意 图最 佳 证 据 61 表 18 4 不 同 检 索 方 案 在 MEDLINE里 检 出 随 机 对 照 临 床 试 验 的 比 例检 索 方 案 检 出 百 分 数 ( ) 95%CI有 检 索 经 验 的 临 床 医 生 18 1521最 佳 检 索 方 案 52 4856手 检 医 学 杂 志 94 9395第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 62 尼 古 丁 替 代 疗 法 戒 烟 的 效 果 MEDLINE检 索 相 关 研 究 Jarvis, 英 国 医 学 杂 志 ,1982;285:537-540 临 床 试 验 ： 随 机 分 组 、 盲 法 、 安 慰 对 照 、 ITT 尼 古 丁 组 58人 ， 安 慰 机 组 58人 1年 的 随 访 ， 客 观 测 量 结 果 1人 丢 失 ， 使 用 按 原 随 机 分 组 分 析 （ ITT）第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 63 表 18 5 28个 尼 古 丁 GUM随 机 对 照 试 验 的 结 果 (唐 金 陵 等 . 英 国 医 学 杂 志 1994;308:21-6)第一作者率差 (%) Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1 Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者率差 (%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16 第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 64 META-分 析 或 系 统 综 述 META-分 析 或 系 统 综 述 是 一 种 科 学 的 、 系统 的 、 客 观 的 、 定 量 的 整 合 与 总 结 证 据 的 研 究方 法回 答 三 个 问 题 ： 定 性 结 论定 量 结 论 在 什 么 病 人 或 条 件 下 疗 效 更 大第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 6518-6 系 统 综 述 随 机 试 验 对 照 研 究 病 例 系 列 个 人 经 验 基 础 研 究 最 高最 低第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 66 世 界 考 科 蓝 协 作 组 织 WORLD COCHRANE COLLABORATION 世 界 考 科 蓝 协 作 是 在 1992年 成 立 的 英 国 考 科 蓝中 心 基 础 上 发 展 起 来 的 一 个 国 际 性 协 作 组 织 。 它 的主 要 任 务 是 收 集 、 总 结 、 传 播 经 过 科 学 分 析 和 整 理的 临 床 研 究 证 据 ， 从 而 加 速 科 学 研 究 的 成 果 在 实 践中 的 应 用 。 它 的 标 志 性 成 果 是 各 种 医 学 干 预 临 床 试验 的 系 统 综 述 或 meta-分 析 。 考 科 蓝 :考 证 科 学 证 据 的 蓝 图第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 67 伊 恩 查 默 斯 爵 士(Iain Chalmers)世 界 考 科 蓝 协 作 网组 织 创 始 人第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 68 著 名 医 学 杂 志 Lancet柳 叶 刀 曾 把 考 科 蓝 协作 比 作 医 学 实 践 的 人 类 基 因 组 计 划第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 69 证 据 的 产 生 、 总 结 、 加 工 、 整 合 和 利 用进 行 原 始 研 究 , 产 生 原 始 证 据用 系 统 综 述 的 方 法 总 结 原 始 研 究对 原 始 研 究 和 系 统 综 述 概 括 和 评 述将 研 究 证 据 按 临 床 问 题 归 纳 和 储 存根 据 证 据 、 资 源 和 价 值 取 向 , 制 定 指 南第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 70 按 其 表 达 方 式 的 不 同 ， 研 究 证 据 可以 大 致 分 为 原 始 证 据 ， 整 合 证 据 ， 证 据概 要 和 临 床 指 南 。 71图 18 7 各 种 证 据 形 式 和 指 南 的 比 较 原 始 证 据 (大 量 、 快 速 )系 统 综 述 (局 限 、 易 检 索 )证 据 概 要 (局 限 、 无 需 评 估 )临 床 证 据按 临 床 问 题 归 纳 总 结 的 证 据实 践 指 南综 合 证 据 、 资 源 和 价 值 观 的 建 议 广 泛 适 用局 限 单 一广 泛 适 用综 合 全 面建 议 不 是 证 据只 可 用 来 参 考第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 72 第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 73 常 见 的 证 据 库 Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 74 政 府 部 门 和 宏 观 决 策 者 的 作 用耗 资 180亿 英 镑 的 英 国 卫 生 信 息 工 程英 国 国 家 卫 生 与 临 床 卓 越 研 究 院在 制 定 宏 观 政 策 时 起 模 范 带 头 作 用依 据 证 据 制 定 服 务 标 准 和 监 督 监 察建 立 和 完 善 循 证 医 学 的 文 化 和 体 系第 五 节 循 证 决 策 的 困 难 与 对 策 75 第 六 部 分 : 展 望 未 来（ 自 学 ） 76 循 证 医 学 对 整 个 医 学 界 的 启 示涉 及 所 有 医 学 決 策 ： 从 卫 生 立 法 临 床 实 践 病 人 选 择医 学 教 育 : 系 统 地 培 养 医 生 检 索 、 评 估 和 利 用 证 据 的 意 识 和 能 力医 生 和 医 疗 卫 生 決 策 管 理 人 員 : 终 生 学 习 ， 降 低 专 业 自 主 权医 学 研 究 : 加 強 临 床 研 究 ， 改 变 資 助 模 式 ， 促 进 证 据 “ 生 產 ”医 学 情 报 : 收 集 、 总 结 、 储 存 、 更 新 与 传 播 证 据医 疗 卫 生 的 组 织 系 统 : 促 进 证 据 产 生 、 传 播 和 利 用医 疗 卫 生 管 理 : 倡 导 循 证 决 策 ， 督 促 与 监 督 证 据 的 使 用医 学 決 策 理 论 : 综 合 证 据 、 資 源 和 伦 理 的 信 息 进 行 決 策 77 医 生 实 施 循 证 医 学 所 需 的 知 识 与 技 能基 础 医 学 知 识临 床 知 识 与 技 能情 报 收 集 技 术证 据 评 估 的 知 识 与 技 能决 策 分 析 知 识 与 技 能 78 未 来 医 学 教 科 书 应 具 备 的 特 征 使 用 超 文 本 (hypertext)的 电 子 图 书 收 入 的 知 识 必 须 是 源 于 现 有 最 好 的 科 学 研 究 每 一 项 证 据 都 有 质 量 评 级 随 着 新 证 据 的 出 现 不 断 更 新 通 过 互 联 网 传 送 给 每 一 个 医 生 和 决 策 人 员 79 中 国 发 展 循 证 医 学 的 困 难 和 特 殊 性 绝 大 多 数 临 床 研 究 是 在 西 方 国 家 白 种 人 群 里 完 成 的 中 国 多 数 临 床 医 生 检 索 、 评 估 和 利 用 证 据 的 意 识 和能 力 尚 处 于 较 低 的 水 平 计 算 机 和 互 联 网 发 展 的 总 体 水 平 较 低 且 十 分 不 平 衡 很 多 医 生 不 能 直 接 有 效 地 阅 读 和 理 解 英 文 文 献 现 行 国 家 和 地 区 医 疗 卫 生 体 系 和 制 度 的 限 制 80 对 循 证 医 学 的 再 认 识 像 其 他 任 何 新 生 事 物 一 样 ， EBM自 提 出 之 日 起 也 一 直 受到 质 疑 。 2000年 Straus等 人 系 统 收 集 整 理 了 文 献 中 对EBM常 见 的 批 评 ， 这 些 批 评 有 些 确 实 是 EBM， 甚 至 是 整个 医 学 目 前 面 临 的 局 限 ， 有 些 则 是 对 EBM的 误 解 ， 因 此应 该 区 别 对 待 。 81 对 循 证 医 学 是 否 可 以 作 为 一 个 新 的 医 学 模 式(paradigm)也 存 在 争 议 EBM强 调 最 佳 的 证 据 来 自 随 机 化 试 验 ， 而 观 察 性 研 究提 供 的 证 据 力 度 较 小 ， 因 为 后 者 存 在 较 多 的 偏 倚 。 对此 亦 有 不 同 意 见 。 82 中 国 循 证 医 学 的 未 来 Lord Kelvin， 1815， 英 国 皇 家 科 学 院 院 长 : “任 何 重 于 空气 的 人 造 物 体 绝 对 不 可 能 会 飞 行 。 ” Charles H. Duel， 1889， 美 国 国 家 专 利 局 局 长 : “所 有 可能 发 明 的 东 西 都 已 被 发 明 了 。 ” 美 国 IBM公 司 总 裁 : “全 世 界 个 人 电 脑 的 需 求 最 多 是 5台 。 ” Grover Cleveland， 1905， 美 国 总 统 : “任 何 有 理 性 、 负 责任 的 妇 女 决 不 会 参 加 选 举 。 ” 83 http:/www.cochrane.org http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ http:/ http:/ 84 85 结 语 总 之 ， 在 信 息 爆 炸 的 21世 纪 ， 挑 战 与 机遇 并 存 ， 无 论 是 临 床 还 是 预 防 工 作 者 都应 当 接 受 循 证 的 理 念 ， 充 分 开 展 循 证 实践 ， 大 胆 假 设 、 小 心 求 证 ， 在 当 前 最 佳证 据 的 基 础 上 制 定 临 床 和 预 防 决 策 。