NHL病理分类与临床治疗的新观点石远凯中国医学科学院肿.ppt

NHL病 理 分 类 与 临 床 治 疗 的 新 观 点 石 远 凯 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 NH L 的 Rappaport分 类 结 节 性 淋 巴 细 胞 型 ， 高 分 化 淋 巴 细 胞 型 ， 低 分 化 混 合 细 胞 型 （ 淋 巴 细 胞 和 组 织 细 胞 ） 组 织 细 胞 型 弥 漫 性 淋 巴 细 胞 型 ， 高 分 化 （ 伴 随 或 不 伴 随 浆 样 现 象 ） 淋 巴 母 细 胞 型 曲 核 非 曲 核 混 合 细 胞 型 （ 淋 巴 细 胞 和 组 织 细 胞 ） 组 织 细 胞 型 （ 伴 随 或 不 伴 随 硬 化 ） 伯 基 特 未 分 化 不 能 分 类 混 合 型 Rappaport分 类 的 特 点 比 较 简 明 容 易 掌 握 重 复 性 高 病 理 类 型 和 预 后 之 间 反 映 了 一 定 的 关 系 70年 代 后随 着 基 础 免 疫 学 研 究 的 进 展 ， 出 现 了 免 疫 学 分 类典 型 代 表 ： Lukes和 Collins分 类 按 细 胞 来 源 ， 将 NHL分 为 T细 胞 B细 胞 组 织 细 胞 型 未 定 型 细 胞 NHL的 Lukes和 Collins分 类B细 胞 小 淋 巴 细 胞 滤 泡 中 心 细 胞 小 核 裂 大 核 裂 小 无 裂 大 无 裂 免 疫 母 细 胞 肉 瘤 浆 样 淋 巴 细 胞T细 胞 小 淋 巴 细 胞 曲 核 淋 巴 细 胞 皮 肤 T细 胞 淋 巴 瘤 （ sezary综 合 征 和 覃 样 霉 菌 病 ）组 织 细 胞 型未 定 型 Lukes R 34:1488 Lukes和 Collins分 类 的 特 点 过 于 简 单 品 种 不 全 （ 特 别 是 T细 胞 发 生 的 NHL） 很 多 病 例 不 能 纳 入 为 后 来 许 多 新 种 类 的 认 识 提 供 了 雏 形 Kiel分 类 ： 免 疫 分 类 ， 1975年 提 出 ， 数 次 修 订 ， 1992年 发 表 最 新 分 类 是 Lukes和 Collins分 类 的 补 充 和 完 善Kiel分 类 与 Lukes和 Collins分 类 ： 最 有 代 表 性 的 淋 巴 瘤 分 类 Kiel分 类 (1992) B细 胞 肿 瘤低 度 恶 性 高 度 恶 性 淋 巴 细 胞 性 中 心 母 细 胞 淋 巴 瘤 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 滤 泡 性 前 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 弥 漫 性 毛 细 胞 白 血 病 中 心 细 胞 样 淋 巴 浆 细 胞 性 样 (免 疫 细 胞 瘤 ) 免 疫 母 细 胞 淋 巴 瘤 浆 细 胞 性 淋 巴 瘤 大 细 胞 间 变 性 淋 巴 瘤 (Ki-1) 浆 细 胞 样 淋 巴 瘤 伯 基 特 淋 巴 瘤 中 心 母 细 胞 中 心 细 胞 淋 巴 瘤 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 滤 泡 性 弥 漫 性 中 心 细 胞 淋 巴 瘤 (套 细 胞 ) 单 核 样 ， 包 括 边 缘 区 Kiel分 类 (1992) T细 胞 肿 瘤低 度 恶 性 高 度 恶 性 淋 巴 细 胞 性 多 形 性 中 大 细 胞 性 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 免 疫 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 前 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 大 细 胞 间 变 性 淋 巴 瘤 (Ki-l+) 小 细 胞 性 ， 脑 回 状 核 淋 巴 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 （ 覃 样 霉 菌 病 Sezary综 合 征 ） 上 皮 样 淋 巴 瘤 (Lennerts淋 巴 瘤 ) 血 管 免 疫 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 (AILD， LgX) T区 淋 巴 瘤 多 形 性 小 细 胞 淋 巴 瘤 (HTLV+ -) Kiel分 类 的 特 点 第 一 次 将 西 方 少 见 的 外 周 T细 胞 淋 巴 瘤 归 入 分 类 并 与 B细 胞 形 成 对 等 分 类 将 淋 巴 瘤 恶 性 程 度 分 为 高 度 恶 性 和 低 度 恶 性 两 级 第 一 次 列 入 了 新 的 亚 型 如 ： 套 细 胞 淋 巴 瘤 （ MCL） 单 核 样 B细 胞 淋 巴 瘤 大 细 胞 间 变 性 淋 巴 瘤 （ ALCL） 上 皮 样 淋 巴 瘤 （ Lennert） 血 管 免 疫 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 （ AILD） 工 作 分 类 （ Working Formulation， WF） 1982年 提 出 回 顾 分 析 了 1175例 NHL病 例 基 于 临 床 指 标 和 HE形 态 ， 按 自 然 病 程 、 对 治 疗 的 反 应 和 总 体 生 存 综 合 分 类 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 工 作 分 型 低 度 恶 性 淋 巴 瘤 A 小 细 胞 型 淋 巴 瘤 (SLL) B 滤 泡 性 小 裂 细 胞 为 主 型 淋 巴 瘤 (FSCL) C 滤 泡 性 小 裂 细 胞 与 大 细 胞 混 合 性 淋 巴 瘤 (FML) 中 度 恶 性 淋 巴 瘤 D 滤 泡 性 大 细 胞 型 淋 巴 瘤 (FLL) E 弥 漫 性 小 裂 细 胞 为 主 型 淋 巴 瘤 (DSCL) F 弥 漫 性 小 裂 细 胞 与 大 细 胞 混 合 型 淋 巴 瘤 (DML) G 弥 漫 性 大 细 胞 型 淋 巴 瘤 (DLL) 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 工 作 分 型高 度 恶 性 淋 巴 瘤 H 免 疫 母 细 胞 型 淋 巴 瘤 (IBL) I 淋 巴 母 细 胞 型 淋 巴 瘤 (LBL) (曲 折 核 或 非 曲 折 核 ) J 小 无 裂 细 胞 型 淋 巴 瘤 (SNCL) (Burkitt或 非 Burkitt淋 巴 瘤 ) 其 他 复 合 型 淋 巴 瘤 覃 样 肉 芽 肿 病 组 织 细 胞 型 淋 巴 瘤 髓 外 浆 细 胞 瘤 未 能 分 型 及 其 他 WF的 特 点 仍 属 于 形 态 学 分 类 ， 未 能 反 映 病 变 的 免 疫 表 型 未 能 包 含 所 有 NHL病 例 将 各 型 归 纳 为 低 度 、 中 度 、 高 度 恶 性 ， 但 与 各 型 的 自 然 发 展 规 律 并 不 完 全 符 合 REAL分 类 （ 修 订 的 欧 美 淋 巴 瘤 分 类 ）1994年 在 Kiel分 类 基 础 上 提 出 强 调 每 一 类 型 都 有 形 态 学 、 免 疫 学 表 型 、 遗 传 学 特 征 、 临 床 表 现 和 经 过 ， 是 独 立 性 疾 病 在 不 同 类 型 中 ， 上 述 特 点 的 重 要 性 不 同 采 用 区 别 于 WF和 Kiel的 按 肿 瘤 细 胞 与 淋 巴 样 细 胞 分 化 的 正 常 阶 段 的 关 系 来 划 分 亚 型 补 充 了 新 的 临 床 病 例 亚 型 将 组 织 上 不 同 ， 临 床 过 程 和 预 后 相 似 的 类 型 合 并 修 订 的 欧 美 淋 巴 瘤 分 类B细 胞 肿 瘤 前 B细 胞 肿 瘤 前 B淋 巴 母 细 胞 白 血 病 /淋 巴 瘤 外 周 B细 胞 肿 瘤 1、 B细 胞 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 /前 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 /小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 2、 淋 巴 浆 样 细 胞 淋 巴 瘤 （ 免 疫 母 细 胞 瘤 ） 3、 外 套 细 胞 淋 巴 瘤 4、 滤 泡 中 心 淋 巴 瘤 滤 泡 性 （ 暂 定 细 胞 学 分 级 ： 、 、 级 ； 暂 定 亚 型 ： 滤 泡 中 心 细 胞 淋 巴 瘤 ） 级 ： 小 细 胞 级 ： 小 、 大 细 胞 混 合 级 ： 大 细 胞 暂 定 亚 型 ： 弥 漫 性 ， 小 细 胞 为 主 型 5、 边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤 a 结 外 (粘 膜 淋 巴 瘤 型 +/-单 核 样 B细 胞 ) b 结 内 (+/-单 核 样 B细 胞 ) 6、 暂 定 类 型 ： 脾 边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤 (+/-绒 毛 状 淋 巴 细 胞 ) 7、 毛 细 胞 白 血 病 8、 浆 细 胞 瘤 浆 细 胞 骨 髓 瘤 9、 弥 漫 性 大 B细 胞 淋 巴 瘤 亚 型 ： 原 发 性 纵 隔 (胸 腺 )B细 胞 淋 巴 瘤 10、 伯 基 特 淋 巴 瘤 11、 暂 定 类 型 ： 高 度 恶 性 B细 胞 淋 巴 瘤 ， 伯 基 特 样 修 订 的 欧 美 淋 巴 瘤 分 类T细 胞 和 NK细 胞 肿 瘤 前 T细 胞 肿 瘤 前 T淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 白 血 病 外 周 T细 胞 和 NK细 胞 肿 瘤 1 T细 胞 慢 性 淋 巴 细 胞 型 白 血 病 前 淋 巴 细 胞 型 白 血 病 2 大 颗 粒 淋 巴 细 胞 白 血 病 T细 胞 型 NK细 胞 型 3 覃 样 霉 菌 病 Sezary综 合 征 4 外 周 T细 胞 淋 巴 瘤 ， 非 特 殊 型 暂 定 细 胞 学 类 型 ： 中 细 胞 ， 中 大 细 胞 混 合 ， 大 细 胞 ， 淋 巴 上 皮 细 胞 暂 定 亚 型 ： 肝 脾 T细 胞 淋 巴 瘤 皮 下 脂 膜 炎 性 T细 胞 淋 巴 瘤 5 血 管 免 疫 母 细 胞 型 T细 胞 淋 巴 瘤 6. 血 管 中 心 性 淋 巴 瘤 7 肠 T细 胞 淋 巴 瘤 (+/-伴 随 肠 病 ) 8 成 人 T细 胞 淋 巴 瘤 白 血 病 9 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 ， T细 胞 裸 (null)细 胞 型 10 暂 定 型 ： 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 ， 霍 奇 金 样 修 订 的 欧 美 淋 巴 瘤 分 类霍 奇 金 淋 巴 瘤 淋 巴 细 胞 为 主 型 （ 结 节 型 +/-弥 漫 型 ） 结 节 硬 化 型 混 合 细 胞 型 淋 巴 细 胞 衰 减 型 暂 定 型 ： 富 于 淋 巴 细 胞 的 经 典 霍 奇 金 淋 巴 瘤 REAL分 类 的 特 点 将 滤 泡 中 心 性 淋 巴 瘤 单 独 列 出 ， 分 为 三 级 ， 强 调 了 独 特 的 临 床 、 病 理 和 遗 传 学 特 点 引 入 了 边 缘 区 淋 巴 瘤 的 概 念 ， 明 确 了 粘 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤 的 地 位 将 生 发 中 心 母 细 胞 性 、 免 疫 母 细 胞 性 和 B细 胞 的 间 变 性 大 细 胞 合 并 为 弥 漫 性 B细 胞 型 淋 巴 瘤 将 淋 巴 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 列 为 前 淋 巴 细 胞 性 肿 瘤 ， 其 它 淋 巴 瘤 列 为 外 周 淋 巴 细 胞 性 肿 瘤 （ 分 为 T和 B细 胞 系 ） 肝 脾 的 T细 胞 淋 巴 瘤 ， 皮 下 脂 膜 炎 性 T细 胞 淋 巴 瘤 ， 纵 隔 B 细 胞 淋 巴 瘤 等 列 入 暂 定 亚 型 REAL分 类 具 有 可 行 性 ， 重 复 率 达 85%， 与 预 后 相 关 世 界 卫 生 组 织 （ WH O） 的 2000年 新 分 类特 点 ： 包 括 所 有 淋 巴 造 血 系 统 的 恶 性 肿 瘤 ， 继 承 了 REAL分 类 的 原 则 ， 只 界 定 具 有 独 特 的 临 床 表 现 、 病 理 形 态 、 免 疫 标 记 和 分 子 遗 传 学 特 点 的 疾 病 单 位 使 淋 巴 瘤 的 分 类 和 诊 断 趋 于 一 致 WH O的 2000年 新 分 类B细 胞 淋 巴 瘤 前 B细 胞 肿 瘤 前 B淋 巴 母 细 胞 性 白 血 病 淋 巴 瘤 （ B-ALL）成 熟 （ 外 周 ） B细 胞 淋 巴 瘤 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 小 淋 巴 细 胞 性 淋 巴 瘤 （ B-CLL/SLL） 前 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 （ B-PLL） 淋 巴 浆 细 胞 性 淋 巴 瘤 （ LPL） 脾 边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤 ， 绒 毛 状 淋 巴 细 胞 （ SMZL） 毛 细 胞 白 血 病 （ HCL） 浆 细 胞 骨 髓 瘤 浆 细 胞 瘤 （ PCM/PCL） MALT型 结 外 边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤 （ MALT-MZL） 淋 巴 结 边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤 ， 单 核 样 B细 胞 淋 巴 瘤 （ MZL） 滤 泡 性 淋 巴 瘤 （ FL） (分 级 I、 II、 III) 套 细 胞 淋 巴 瘤 (MCL) 弥 漫 性 大 B细 胞 淋 巴 瘤 （ DLBLC） 变 型 ： 中 心 母 细 胞 性 、 免 疫 母 细 胞 、 富 于 T细 胞 和 组 织 型 、 淋 巴 瘤 样 肉 芽 肿 型 、 间 变 性 大 B细 胞 型 、 浆 母 细 胞 型 亚 型 ： 纵 隔 (胸 腺 )、 血 管 内 、 原 发 性 渗 出 性 淋 巴 瘤 ， 伯 基 特 淋 巴 瘤 （ BL） WH O的 2000年 新 分 类T细 胞 淋 巴 瘤前 T细 胞 肿 瘤 前 T淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 白 血 病 （ T-LBL/ALL）成 熟 T细 胞 和 NK细 胞 肿 瘤 慢 性 前 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 （ T-PLL） 颗 粒 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 （ T-LGL） 侵 袭 性 NK细 胞 白 血 病 （ ANKCL） 成 人 T细 胞 淋 巴 瘤 白 血 病 （ ATCL/L） （ SMZL） 结 外 NK T细 胞 淋 巴 瘤 ， 鼻 型 （ NK/TCL） 肠 病 型 T细 胞 淋 巴 瘤 （ ITCL） 肝 脾 T细 胞 淋 巴 瘤 皮 下 脂 膜 炎 样 T细 胞 淋 巴 瘤 覃 样 肉 芽 肿 Sezary综 合 征 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 （ ALCL） ， T和 裸 细 胞 ， 原 发 性 皮 肤 型 外 周 T细 胞 淋 巴 瘤 ， 无 其 他 特 征 （ PTCL） 血 管 免 疫 母 细 胞 T细 胞 淋 巴 瘤 （ AITCL） 间 变 性 大 细 胞 性 淋 巴 瘤 （ ALCL） ， T和 裸 细 胞 ， 原 发 性 全 身 型 WH O的 2000年 新 分 类霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ HL） A 结 节 性 淋 巴 细 胞 为 主 型 （ NLPHL） B 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 结 节 硬 化 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 ， 1级 和 2级 （ NSHL） 富 于 淋 巴 细 胞 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ LRHL） 混 合 细 胞 型 霍 奇 淋 巴 瘤 （ MCHL） 淋 巴 细 胞 消 减 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (LDHL) WH O分 类 的 优 点引 入 亚 型 和 变 型 的 概 念 亚 型 （ subtypes） ： 是 独 立 疾 病 具 有 独 特 的 临 床 、 病 理 、 免 疫 表 型 及 分 子遗 传 学 改 变 ， 治 疗 上 采 取 不 同 策 略 变 型 （ variants） ： 形 态 学 上 有 可 识 别 的 特 点 ， 在 临 床 、 免 疫 表 型 和 分 子遗 传 学 上 无 独 特 之 处 的 类 型 ， 治 疗 上 与 归 属 的 亚 型 相 同 WH O的 2000年 分 类 结 合 侵 袭 程 度 ， 能 更 好 地 理 解 分 类 B细 胞 肿 瘤 T和 NK细 胞 肿 瘤惰 性 淋 巴 瘤 B-CLL/小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 覃 样 霉 菌 病 SS 淋 巴 浆 细 胞 性 淋 巴 瘤 成 人 T细 胞 白 血 病 (慢 性 ) 滤 泡 性 淋 巴 瘤 (I， II级 ) T细 胞 颗 粒 淋 巴 细 胞 白 血 病 MALT型 结 外 边 缘 区 细 胞 淋 巴 瘤 毛 细 胞 白 血 病 侵 袭 性 淋 巴 瘤 B细 胞 前 淋 巴 细 胞 白 血 病 外 周 T细 胞 淋 巴 瘤 ， 非 特 殊 型 滤 泡 性 淋 巴 瘤 (III级 ) 血 管 免 疫 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 套 细 胞 淋 巴 瘤 肠 道 T细 胞 淋 巴 瘤 弥 漫 性 大 B细 胞 型 淋 巴 瘤 结 外 NK/T细 胞 淋 巴 瘤 ， 鼻 型 浆 细 胞 瘤 骨 髓 瘤 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 (T， 裸 细 胞 ) 肠 病 型 T细 胞 淋 巴 瘤 皮 下 脂 膜 炎 样 T细 胞 淋 巴 瘤 成 人 T细 胞 白 血 病 (急 性 )高 度 侵 袭 性 淋 巴 瘤 前 B淋 巴 母 细 胞 性 前 T淋 巴 母 细 胞 性 伯 基 特 淋 巴 瘤 WH O的 2000年 分 类 为 淋 巴 瘤 的 个 体 化 综 合 治 疗 提 供 了 新 的病 理 学 依 据 NHL的 国 际 预 后 指 数 （ IPI） 危 险 程 度 危 险 因 素 得 分 低 危 0或 1 低 中 危 2 中 高 危 3 高 危 4或 5 危 险 因 素 * 所 有 患 者 ： 年 龄 60岁 LDH 正 常 一 般 状 况 （ ECOG） 2级 临 床 分 期 （ Ann Arbor） 或 期 结 外 器 官 受 侵 数 目 1个 60岁 的 患 者 #： LDH 正 常 一 般 状 况 （ ECOG） 2级 临 床 分 期 （ Ann Arbor） 或 期*每 项 危 险 因 素 为 1分# 危 险 因 素 得 分 ： 低 危 组 为 0， 低 中 危 组 为 1， 中 高 危 组 危 2， 高 危 组 为 3 IPI与 生 存 率 的 关 系危 险 度 危 险 度 病 例 数 CR率 CR者 的 RFS（ %） 生 存 率 （ %） 分 组 得 分 （ %） （ %） 2y 5y 2y 5y低 危 组 0,1 35 87 79 70 84 73低 中 危 组 2 27 67 66 50 66 51中 高 危 组 3 22 55 59 49 54 43高 危 组 4,5 16 44 58 40 34 26n=2031， 所 有 年 龄 组 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987 IPI与 生 存 率 的 关 系危 险 度 危 险 度 病 例 数 CR率 CR者 的 RFS（ %） 生 存 率 （ %） 分 组 得 分 （ %） （ %） 2y 5y 2y 5y低 危 组 0 22 92 88 86 90 83低 中 危 组 1 32 78 74 66 79 69中 高 危 组 2 32 57 62 53 59 46高 危 组 3 14 46 61 58 37 32n=1274， 60岁 组 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987 恶 性 淋 巴 瘤 的 综 合 治 疗恶 性 淋 巴 瘤 治 疗 的 新 概 念 ： 按 照 组 织 学 类 型 、 免 疫 学 表 型 、 分 子 遗 传 学 特点 、 临 床 分 期 、 IPI指 数 及 每 位 病 人 的 具 体 情 况 ， 有机 地 、 合 理 地 利 用 化 疗 、 放 疗 、 手 术 等 现 有 的 治 疗手 段 ， 制 定 个 体 化 的 治 疗 方 案 和 计 划 ， 以 达 到 最 好的 治 疗 效 果 。 级 滤 泡 性 NH L（ 滤 泡 性 小 裂 细 胞 ） 的 治 疗 局 限 期 （ 、 期 ） ： 10年 OS 80% 较 多 采 用 单 纯 放 疗 ， 5-10年 的 DFS 基 本 相 似 级 滤 泡 性 NH L （ 局 限 期 ） 的 治 疗单 纯 放 疗 Princess Margaret Hospital*： 10年 无 复 发 （ FFR） 生 存 率 55%， 6年 后 基 本 相 似 Stanford University* ： 受 累 处 扩 大 野 放 疗 /次 全 淋 巴 结 /全 淋 巴 结 照 射 中 位 随 访 7.7年 ， 5年 FFR 55%， 10、 15、 20年 FFR 分 别 为 44%、 40%、 37% 47例 存 活 10年 以 上 的 病 人 中 ， 只 有 5例 复 发 * Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:489 * J Clin Oncol. 1996;14:1282 级 滤 泡 性 NH L（ 局 限 期 ） 的 治 疗 化 疗 没 有 增 加 放 疗 的 疗 效 化 疗 单 独 或 与 放 疗 联 合 ， 没 有 成 为 此类 病 人 的 标 准 治 疗 模 式 级 滤 泡 性 NH L（ 局 限 期 ） 的 治 疗目 前 的 标 准 治 疗 建 议 行 受 侵 区 域 及 下 一 站 的 淋 巴 结 区 放 疗 巨 大 肿 块 的 患 者 需 在 局 部 缩 野 加 量 放 疗 具 有 不 良 预 后 因 素 的 期 患 者 （ 多 处 受 侵 、 巨 大 肿 块 、 或 二 者 均 有 ） 在 受 侵 区 域 放 疗 后 行 化 疗 （ CHOP） 级 滤 泡 性 NH L（ 、 期 ） 的 治 疗 中 位 生 存 期 9年 以 上 合 适 的 治 疗 方 式 仍 在 探 索 ， 有 两 种 方 式 ： 保 守 的 方 式 ： 先 不 治 疗 ， 所 谓 的 “ 观 察 、 等 待 ” ， 必 需 时 再 行 放 化 疗 积 极 的 方 式 ： 足 量 的 联 合 化 疗 或 放 疗 ， 或 二 者 联 合 至 今 没 有 证 明 后 者 有 更 好 的 总 生 存 率 NCI的 一 项 89例 患 者 的 随 机 分 组 研 究 表 明 ， 不 治 疗 组 与 ProMACE / MOPP+24Gy TNI 放 疗 组4年 DFS分 别 是 5% 、 21%， 但 OS无 差 异 级 滤 泡 性 NH L（ 滤 泡 性 大 细 胞 型 ） 的 治 疗特 点 ： 发 病 率 较 低 （ 占 滤 泡 性 NHL的 10%） ， 无 大 样 本 的 研 究 化 疗 可 以 提 高 疗 效 ， 含 蒽 环 类 和 CTX的 联 合 化 疗 方 案 可 以 取 得 比 不 含 上 述 药 物 的 方 案 更 好 的 疗 效治 疗 ： 应 按 弥 漫 性 大 B细 胞 NHL的 治 疗 原 则 处 理 ， 近 年 来 Fludarabine也 显 示 了 较 好 的 疗 效 最 适 治 疗 方 案 仍 在 探 索 滤 泡 性 NH L病 理 类 型 的 改 变 与 特 异 性 染 色 体 异 常 有 关 ： 6q23-26 或 17p、 P53突 变 或 二 者 共 同 存 在 ， 发 生 率 25% 发 生 时 间 ： 初 次 诊 断 后 的 5-6年 。 生 存 期 ： 病 理 类 型 改 变 后 大 部 分 死 亡 ， 中 位 生 存 期 8-22月 治 疗 ： 含 蒽 环 类 药 物 的 化 疗 方 案 化 疗 联 合 干 扰 素 治 疗 惰 性 淋 巴 瘤 方 案 例 数 5年 DFS（ %） 5年 OS（ %） COPA 147 19 79 COPA+IFN 144 34 87 P值 0.0013 NS Anderson JW， N Engl J Med 1993； 329： 1821 化 疗 联 合 干 扰 素 治 疗 滤 泡 性 NH L 方 案 例 数 无 进 展 生 存 （ 月 ） 总 生 存 （ 月 ）CHVP 119 18.6 61.1CHVP+IFN 123 34.1 83.1 P值 0.001 0.009 Solal-Celigny P， N Engl J Med。 1993； 329： 1608 美 罗 华 治 疗 滤 泡 性 NH L的 效 果 病 例 CR PR CR+PR 缓 解 期 * （ %） （ %） （ %） （ 中 位 ， 月 ） 入 组 166例 10（ 6） 70（ 42） 80（ 48） 11.2 可 评 价 151例 9（ 6） 67（ 44） 76（ 50）*中 位 随 访 36月 ， 38例 1年 ， 19例 2年 ， 20/38仍 持 续 缓 解 Melaughlin P， Semin in Oncol 1999； 26（ 5） ； Suppl14： 79 美 罗 华 治 疗 生 存 情 况 造 血 干 细 胞 移 植 治 疗 滤 泡 性 NH L 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 ： 可 提 高 缓 解 率 ， 骨 髓 受 侵 者 净 化 后 可 提 高 无 病 生 存 率 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 ： 可 降 低 移 植 后 的 复 发 率 骨 髓 非 清 除 性 移 植 ： 初 步 结 果 令 人 鼓 舞 ， 目 前 正 在 研 究 、 期 侵 袭 性 NH L的 治 疗 化 放 疗 的 联 合 ， 比 任 何 一 种 单 一 治 疗 都 会 取 得 更 好 的 疗 效 治 疗 原 则 ： 受 侵 部 位 3处 或 无 巨 大 肿 块 ， 可 以 接 受 短 疗 程 的 CHOP方 案 化 疗 ， 后 继 受 侵 部 位 的 放 疗 伴 巨 大 肿 块 （ 直 径 10cm） 或 有 其 它 不 良 预 后 因 素 ， 则 按 、 期 对 待 应 注 意 的 问 题 ： 合 适 的 化 疗 周 期 ， 不 能 无 休 止 的 化 疗 受 累 野 放 疗 ， 而 非 扩 大 野 化 疗 达 CR者 应 降 低 放 疗 剂 量 、 期 侵 袭 性 NH L的 治 疗 观 察 ： 5年 DFS 45%受 侵 区 域 放 疗 随 机 分 组 CVP方 案 6： 5年 DFS 76% Monfardini S， Int J Rad Oncol Biol Phys 1980； 6： 125达 CR 、 期 侵 袭 性 NH L的 治 疗 治 疗 方 案 5年 DFS 单 纯 放 疗 32 % 放 疗 +后 继 化 疗 88 % Nissen N， Cancer 1982； 52： 1 、 期 侵 袭 性 NH L的 治 疗 治 疗 方 案 5年 生 存 率 （ %） DFS FFS OSA组 CHOP 8 58 58 70 CR或 PR后 观 察 B组 CHOP 8 73 73 84 CR 原 发 处 30Gy PR 原 发 处 40GyP值 0.03 0.04 0.06 n=345 ， ECOG前 瞻 性 随 机 分 组 研 究 Glick J， Proc Am Soc Clin Oncol 1995； 14： 391 、 期 侵 袭 性 NH L的 治 疗治 疗 方 案 5年 生 存 率单 纯 放 疗 33.6 %放 疗 +CHOP 4-6 57.3 % 王 奇 璐 等 ， 中 华 肿 瘤 杂 志 1999； 21（ 2） ： 155 、 期 侵 袭 性 NH L的 治 疗治 疗 原 则 ： 全 身 化 疗 为 主 ， 辅 以 局 部 放 疗化 疗 方 案 选 择 ： 第 一 代 方 案 （ CHOP） 第 二 代 方 案 （ M-BACOP） 第 三 代 方 案 （ ProMACE/cytoBOM） 疗 效 相 似 ， 第 一 代 方 案 的 毒 性 最 低首 选 方 案 ： CH OP方 案 不 同 化 疗 方 案 对 、 期 侵 袭 性 NH L的 疗 效 化 疗 方 案 例 数 3年 生 存 （ %） 6年 OS 致 死 毒 性 DFS OS （ %） （ %）CHOP 225 41 54 33 1m-BACOP 223 46 52 36 5ProMACE/CytoBOM 233 46 52 34 5MACOP-B 218 41 50 32 6n=899 前 瞻 性 随 机 分 组 研 究 Fisher RI， N Engl J Med 1993； 328： 1002 年DFS 不 同 化 疗 方 案 对 、 期 侵 袭 性 NH L的 疗 效 造 血 干 细 胞 移 植 治 疗 、 期 侵 袭 性 NH L适 应 症 ： 有 明 显 不 良 预 后 因 素 的 初 治 者 （ IPI中 高 危 及 高 危 组 ） 诱 导 化 疗 后 达 CR者 诱 导 化 疗 后 达 接 近 CR 的 PR患 者 敏 感 复 发 者 复 发 耐 药 的 、 期 侵 袭 性 NH L的 治 疗解 救 治 疗 方 案IMVP-16： IFO、 MTX、 VP-16MIME： Methyl-gag， IFO、 MTX、 VP-16DHAP： DXM、 HD-Ara-C、 DDPESHAP： VP-16、 Methylprednisolone， HD-Ara-C、 CDDPCEPP（ B） ： CTX、 VP-16、 PCB、 PDN、 BLMCAMP： lomustine、 MTX、 Ara-C、 PDN 高 度 侵 袭 性 NH L的 治 疗 以 全 身 化 疗 为 主 （ 期 患 者 应 按 期 对 待 ） 常 规 方 案 的 效 果 不 佳 一 线 方 案 没 有 确 定 ， 但 CHOP方 案 强 度 不 够 正 进 行 自 体 或 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 的 研 究 几 种 特 殊 类 型 NH L的 治 疗 粘 膜 相 关 组 织 型 （ MALT-Type） 淋 巴 瘤 1983年 提 出 ， 2000年 WHO新 分 类 命 名 为 粘 膜 相 关 组 织 型边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤 机 体 经 反 复 感 染 ， 自 身 免 疫 形 成 获 得 性 淋 巴 组 织 是MALT-Type淋 巴 瘤 的 先 决 条 件 幽 门 螺 杆 菌 感 染 引 起 的 慢 性 胃 炎 免 疫 增 生 性 小 肠 疾 病 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 好 发 部 位 ： 胃 最 多 见 唾 液 腺 、 泪 腺 、 肺 、 甲 状 腺 、 韦 氏 环 、 眼 眶 、 结 膜 、 咽 、 气 管 、 胸 腺 、 肝 、 肾 、 结 缔 组 织 、 膀 胱 等 具 有 同 样 特 征 的 其 它 部 位 粘 膜 相 关 组 织 型 淋 巴 瘤 的 治 疗 大 多 为 局 限 期 ， 进 展 缓 慢 ， 属 低 度 恶 性 合 适 的 治 疗 方 案 仍 未 确 定 ， 以 局 部 治 疗 为 主 ， 5年 生 存 率 80-90% 胃 的 MALT-Type淋 巴 瘤 ： 早 期 先 行 有 效 的 抗 菌 治 疗 和 内 窥 镜 随 诊 ， 无 效 时 考 虑 其 它 治 疗 手 术 切 除 原 发 灶 应 用 最 多 ， 术 后 局 部 放 疗 单 纯 低 剂 量 放 疗 （ 30Gy/4周 ， 1.5Gy/f） 可 保 留 胃 功 能 ， 应 用 于 HP阳 性 ， 抗 菌 治 疗 无 效 或 复 发 者 晚 期 患 者 ， 化 放 疗 联 合 套 细 胞 淋 巴 瘤 （ Mantle Cell Lymphoma） 来 源 于 滤 泡 外 套 层 的 B细 胞 （ CD5+， CD23-） 是 WF中 弥 漫 性 小 裂 细 胞 型 低 度 恶 性 NHL的 一 部 分 本 病 特 征 ： t（ 11； 14） ， 导 致 编 码 Cyclin D1的 基 因PRAD1过 度 表 达 占 成 人 NHL的 5%， 多 见 于 老 年 ， 男 多 于 女 就 诊 时 多 处 受 累 生 物 学 行 为 中 度 侵 袭 性 ， 中 位 生 存 期 3-5年 常 规 治 疗 效 果 不 佳 ， CHOP方 案 常 用 造 血 干 细 胞 移 植 等 疗 法 正 在 探 讨 套 细 胞 淋 巴 瘤 的 治 疗 类 型 例 数 10年 生 存 率 （ %） FFS OSWF低 度 恶 性 NHL 340 25 35套 细 胞 淋 巴 瘤 36 6 8 P值 0.002 0.0001SWOG回 顾 性 分 析 ， 进 展 期 ， CHOP 方 案 Fisher RI， Blood 1995； 85： 1075 中 枢 神 经 系 统 原 发 淋 巴 瘤 原 发 于 中 枢 神 经 系 统 ， 通 常 为 B细 胞 型 单 灶 或 多 灶 ， CNS的 其 它 部 位 也 可 受 累 ： 脑 膜 、 眼 近 20-30年 发 病 率 明 显 增 高 ， 平 均 发 病 年 龄 60岁 治 疗 ： 既 往 单 用 全 脑 照 射 （ WBRT） ： 5年 生 存 率 5% WBRT+HD-MTX ： 中 位 生 存 12-18个 月 联 合 化 放 疗 ： 中 位 生 存 40个 月 ， 常 引 起 晚 期 神 经 毒 性 单 纯 化 疗 ： 提 高 缓 解 率 ， 减 少 神 经 系 统 后 遗 症 各 方 案 治 疗 原 发 CNS淋 巴 瘤 的 比 较方 案 中 位 生 存 （ 月 ） 5年 生 存 率 （ %） HD-MTX 联 合 化 疗 60 50 HD-MTX 33- 42 28-35BBB毁 损 + 40 30MTX动 脉 注 射CHOP/CHOD 9.5 -16 14-28*MACOP-B 14 10*全 脑 照 射 12 -18 3 *3年 生 存 率 中 枢 神 经 系 统 原 发 淋 巴 瘤 治 疗 方 法 的 评 价WBRT： 改 善 症 状 ， 缩 小 病 灶 ， 肿 瘤 常 复 发WBRT前 用 CHOP方 案 ： 血 脑 屏 障 （ BBB） 未 破 坏 ， 药 物 不 能 进 入 ， 化 疗 中 颅 内 常 出 现 新 病 灶 ， 无 效HD-MTX是 最 有 效 的 药 物 *： MTX 1g/m2+侧 脑 室 留 置 导 管 给 予 MTX， 后 续 放 疗 +HD-Ara-C， 中 位 生 存 42个 月 ， 5年 生 存 率 22% *Abrey LE， J Clin Oncol.1998； 16： 859 中 枢 神 经 系 统 原 发 淋 巴 瘤 治 疗 方 法 的 评 价新 方 案 是 多 药 联 合 *： HD-MTX 3.5g/m2+VCR+PCZ 5周 期 +放 疗 中 位 生 存 60个 月WBRT后 的 化 疗 *： 可 考 虑 4-6周 期 的 辅 助 化 疗 PCV方 案 （ PCZ、 CCNU、 VCR） 16例 患 者 ， 中 位 生 存 41个 月 *Abrey LE， J Clin Oncol.2000； 18： 3144 *Chamberlain MC， Int J Oncol， 1993； 3： 1001 中 枢 神 经 系 统 原 发 淋 巴 瘤 治 疗 方 法 的 评 价最 佳 初 始 治 疗 ： HD-MTX为 基 础 的 多 药 联 合 化 疗 （ MTX 3g/m2 ） PR者 ： 延 长 化 疗 周 期 ， 力 争 达 CR进 展 或 稳 定 者 ： WBRT 60岁 者 ： CR后 不 加 放 疗 ， 密 切 观 察 60岁 者 ： CR后 是 否 放 疗 有 争 议 ， 能 否 减 少 放 疗 剂 量 ， 减 少 神 经 毒 性 复 发 病 人 ： HD-Ara-C、 Thiotepa、 PCV方 案 、 Topotecan 睾 丸 原 发 淋 巴 瘤 占 睾 丸 肿 瘤 5%， 全 部 NHL的 1%， 85% 60岁 50岁 以 上 男 性 中 最 常 见 的 睾 丸 肿 瘤 病 理 通 常 是 大 B细 胞 淋 巴 瘤 ， T细 胞 少 见 有 双 侧 受 侵 倾 向 ， 诊 断 时 或 以 后 35%对 侧 受 侵 ，（ 对 侧 受 侵 不 说 明 远 处 播 散 ） 睾 丸 原 发 淋 巴 瘤 的 治 疗 初 治 必 须 行 睾 丸 切 除 预 后 差 ， 5年 总 生 存 16-50%， 中 位 生 存 12-24月 分 期 对 预 后 很 重 要 治 疗 失 败 原 因 是 高 结 外 复 发 ， 中 枢 神 经 系 统 复发 常 见 ， 包 括 脑 脊 膜 和 实 质 睾 丸 原 发 淋 巴 瘤 的 治 疗 期 术 后 局 部 放 疗 ， 腹 膜 后 放 疗 被 放 弃 期 术 后 放 疗 （ 腹 主 动 脉 旁 和 盆 腔 淋 巴 结 ） 联 合 辅 助 化 疗 ， 可 改 善 无 复 发 生 存 率 和 生 存 率 ， 但 无 定 论 睾 丸 原 发 淋 巴 瘤 的 治 疗 方 案 总 生 存 率 无 复 发 生 存 率 中 位 随 访 （ %） （ %） （ 月 ） 单 纯 放 疗 50 50 放 疗 联 合 化 疗 93 93 44 历 史 对 照 ， 化 疗 方 案 ： MACOP-B weekly 6或 CHOP 3 Connors JM， J Clin Oncol.1988； 6： 776 睾 丸 原 发 淋 巴 瘤 的 治 疗 中 枢 神 经 系 统 复 发 多 见 ， 达 30% 常 见 于 最 初 治 疗 的 1-2年 内 推 荐 常 规 中 枢 神 经 系 统 预 防 治 疗 鞘 注 可 以 抑 制 微 小 脑 膜 病 灶 ， 减 少 脑 脊 膜复 发 ， 但 不 太 可 能 减 少 脑 实 质 复 发 睾 丸 原 发 淋 巴 瘤 的 治 疗 对 侧 睾 丸 复 发 率 5-35% 对 侧 低 剂 量 放 疗 （ 25-30Gy/10-15f）能 100%消 除 复 发 危 险 推 荐 用 于 所 有睾 丸 淋 巴 瘤 病 人 预 防 性 颅 脑 照 射 ， 没 有 获 益 弥 漫 性 大 B细 胞 NH L 占 全 部 NHL的 30% 50% 的 患 者 未 达 CR 或 复 发 G-CSF支 持 下 的 高 剂 量 强 度 化 疗 不 能 提 高 生 存 率 CHOP、 ProMACE/CytaBOM、 MACOP-B、 m-BACOD方 案 的 疗 效 相 似 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 是 近 年 来 的 研 究 方 向 弥 漫 性 大 B细 胞 NH L的 治 疗 年 龄 60岁 的 高 中 危 组 患 者 方 案 例 数 生 存 率 （ %） PFS OSMACOP-B 50 49 55MACOP-B+ABMT 48 76 81 P 值 0.002 0.046前 瞻 性 随 机 分 组 研 究 ， IPI高 危 患 者 ， 中 位 随 访 43月 Gianni. N Engl J Med 1997； 336： 1290 弥 漫 性 大 B细 胞 NH L 的 治 疗 （ 年 龄 55岁 ） MTX、 IFO、n=451 L-ASP、 Ara-CIPI中 高 危 或 高 危 ACVB 方 案 CR1 随 机 分 组 （ n =236例 ）年 龄 55岁 277例 （ 61%） AHCT GELA Haioun C， J Clin Oncol。 2000； 18： 3025 弥 漫 性 大 B细 胞 NH L 的 治 疗 方 案 8年 生 存 率 （ %） DFS OS 常 规 强 化 治 疗 39 49 AHCT 55 64 P值 0.02 0.04GELA， Haioun C.J Clin Oncol， 2000； 18： 3025 弥 漫 性 大 B细 胞 NH L 的 治 疗 年 龄 60岁 的 高 中 危 组 患 者 AHCT的 作 用 可 能 仅 限 于 诱 导 化 疗 达 CR 的 中 高 危 或 高 危 患 者 缩 短 诱 导 化 疗 周 期 或 未 达 CR者 ， 不 能 从 AHCT获 益 弥 漫 性 大 B细 胞 NH L 的 治 疗 年 龄 60岁 的 高 危 组 患 者 经 选 择 的 部 分 60-70岁 的 患 者 ， 可 行 AHCT，但 大 部 分 病 人 不 合 适 常 规 化 疗 效 果 不 好 正 在 研 究 替 代 方 案 ， 减 轻 毒 性 ， 提 高 耐 受 性 ，目 前 的 结 果 ， 没 有 改 善 CR、 DFR CH OP 联 合 Rituxan治 疗 B-DLCL年 龄 60岁随 机 分 组 ， n=400例A组 ： 单 独 CHOP 8周 期B组 ： CHOP Rituxan 8周 期 （ d1， 与 CHOP同 时 ） GELA Coiffier B， Blood 2000； 96： 956a（ abstr） CH OP 联 合 Rituxan治 疗 B-DLCL 单 纯 CHOP CHOP+Rituxan P值 例 数 159 169CR（ %） 60 76 0.04FFS（ %） * 49 69 0.00051年 OS（ %） 68 83 0.01*中 位 随 访 11.8个 月 Coiffier B， Blood 2000； 96： 950a（ abstr） 小 结 免 疫 学 、 遗 传 学 和 分 子 生 物 学 的 进 展 ， 使 对ML 的 认 识 更 加 深 入 WHO 新 分 类 为 ML 的 治 疗 提 供 了 新 的 依 据 综 合 治 疗 概 念 的 普 及 、 新 疗 法 的 应 用 ， 使 ML治 疗 水 平 有 新 的 提 高 发 展 方 向 ： 根 据 不 同 的 病 理 类 型 、 生 物 学 行 为 、 临 床 特 点 、 IPI 指 数 及 病 人 的 具 体 情 况 制 定 个 体 化 的 治 疗 方 案