中医内科学痹证课件.ppt

中 医 内 科 学（ 新 世 纪 第 四 版 ） 第十一章 肢体经络病证 第一节 痹 证 教学大纲1、了解痹证的一般概念及特征。2、熟悉痹证的病因病机及其病理转归。3、掌握痹证的诊断要点，痹证与痿证的鉴别要点。4、掌握痹证各证型的辨证论治。 概述【定义】 痹证是由于肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现的病证。因其发病多与风、寒、湿、热之邪相关，故病情呈反复性，病程有粘滞性、渐进性等特点。 历史源流1、痹 证 病 名 首 见 于 素 问 痹 论 ，分 行 痹 、 痛 痹 、 着痹 、 五 体 痹 、 五 脏痹 。 2. 金 匮 要 略 中 风历 节 病 篇 创 乌 头 汤与 桂 枝 芍 药 知 母 汤 分别 治 疗 感 受 寒 湿 与 风湿 的 痹 病 。 3.唐 代 王 焘 外 台秘 要 述 其 症 状 为痛 如 虎 咬 ， 昼 轻 夜重 ， 称 为 “ 白 虎病 ” 。4、 孙 思 邈 千 金 要 方 更 创 独 活 寄生 汤 治 疗 本病 。 5、 金 元 时期 ， 李 杲 、朱 丹 溪 又 将此 病 名 为“ 痛 风 ” 。 6、 明 代 王 肯 堂对 膝 关 节 肿 大 者 ，称 为 “ 鹤 膝 风 ” ，手 指 关 节 肿 大 者 ，称 为 “ 鼓 槌 风 ” 。 7、 叶 天 士 对 痹 久不 愈 ， 邪 入 于 络 ，主 张 用 活 血 化 瘀 法治 疗 ， 重 用 虫 类 药剔 络 搜 风 。 风湿热、风湿性关节炎 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 骨质增生性疾病 肩周炎、坐骨神经痛 以 为临床特征者，皆属“痹证”范畴。 【范围】西医相关病证1234 1.外因 （1）感受风寒湿邪病因病机【病因】贪凉露宿涉水冒雨长期水中作业常汗后淋浴等 滞留于关节筋骨，气血运行受阻 风气胜者 行痹寒气胜者 痛痹湿气胜者 着痹 （2）感受风湿热邪久居炎热潮湿之地，感受风湿热邪或素体阳气盛，复感风寒湿邪化热风寒湿痹日久不愈，郁而化热痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨 热痹 2.内因（1）劳逸不当（2）体虚久病 “风寒湿三气杂至，合而为痹也” 风 寒 湿邪 侵 袭素 体 阴 虚 素 体 阳 虚 邪 闭 气 滞留 于 经 络风 湿 热 痹 风 寒 湿 痹（ 热 痹 ） （ 行 痹 、 痛 痹 、 着 痹 ）痰 瘀 交 阻 于 骨 节 1. 基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛2.病位：主要在关节、肌肉、经络3.病理性质：【病机】 n初期正虚邪入n中期邪从热化n后期邪实正虚 诊断与鉴别【诊断要点】1.临床表现为肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节僵硬，行动障碍，甚则变形等。2.发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化诱因有关。某些痹证发生和加重可与饮食不当有关。 3.本病可发生于任何年龄，不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。4.测血沉（ESR）增快，类风湿因子（RF）阳性等。 与痿证鉴别1、疼痛痹证以关节疼痛为主；痿证无疼痛，以肢体软弱无力为主。 2、活动障碍痹证是痛而影响活动；痿证是无力运动。 3、肌肉萎缩痹证由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩；痿证病初即有肌肉萎缩。 辨证论治【辨证要点】1.辨病因行痹：关节游走性疼痛。痛痹：剧痛，遇寒则甚。着痹：痛处固定，酸痛重着。热痹：关节红肿热痛。 2.辨虚实 痹证初起，风寒湿邪入侵，多以邪实为主。若渐进发展或反复发作，多为正虚邪实之证。新病多实，久病多虚，但临床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。 治疗 原则重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭” 治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法 治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”【治疗原则】 【分证论治】1 . 风寒湿痹（1 ）行痹证候：肢体关节疼痛酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及肢体多个关节；或伴恶风发热。舌苔薄白或腻，脉浮或浮缓。 治法：祛风通络，散寒除湿。 方药：防风汤加减。 （2 ）痛痹 证候：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，得热痛减，遇寒增剧，日轻夜重，关节屈伸不利，局部有冷感。舌淡，苔白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。 治法：散寒通络，祛风除湿。 方药：乌头汤加减。 （3 ）着痹 证候：多见于下肢，肢体关节肌肉疼痛重着，或肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，活动不便，得热得按可略缓。苔白腻，脉濡缓。 治法：除湿健脾，祛风散寒。 方药：薏苡仁汤加减。 2 .风湿热痹 证候：关节痛剧，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，筋脉拘急，不可屈伸；可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风，口渴，纳少，烦躁不安等。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。 治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 3 . 痰瘀痹阻证 证候：痹证日久，关节肌肉痛剧，痛处固定不移，或骨节僵硬变形，或关节附近皮色紫黯；或有皮下结节或环形红斑，或麻木肿胀，或难以屈伸，或筋脉拘紧，或肌肉萎缩。苔白腻，舌偏紫暗，或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，蠲痹通络。 方药：益肾蠲痹丸或双合汤加减。 4 . 肝肾两虚证 证侯：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 治法：补益肝肾，舒筋活络。 方药：独活寄生汤加减。 肝肾母子相生，精血同源肾藏精，肝藏血，肾为肝之母。 肝肾同源肝和肾均内藏相火，相火源于命门。 肝 肾木 水肝主筋，肝藏血 肾主骨，肾藏精相互滋养相互制约 案例分析描述：苏某，女，3 1 岁。3 月间顺产一孩，6 月1 4 日初诊。四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经查，腰骶关节处外部不红不肿，亦无压痛，脉象两关弦虚，两寸尺均无力。问题：1 .中医诊断、分型2 .治则3 .方药 证机概要产后体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养，加之气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。治法补益肝肾，舒筋活络独活寄生汤加减选方 预后本病预后与感邪的轻重，患者素体强弱，治疗调摄是否得当等因素密切相关。痹证初起，正气尚未大虚，病邪较浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若反复发作，或失治、误治等，转为虚实夹杂的尪痹以及痰浊相结，气虚血亏证，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，多预后较差。 小结痹证的定义 外感风、寒、湿、热等邪侵袭人体，导致肢体经络闭阻，出现肢体筋脉、关节、肌肉等处疼痛、麻木、重着，或关节肿胀、变形等主要表现的病证。病机 为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛。分类 分风寒湿痹、风湿热痹、久痹三大类。治疗 祛邪通络止痛是痹证的基本治则。痹症的治疗还应重视养血活血，治寒宜结合温阳补火，治湿宜健脾益气。 复习题1 痹 证 的 一 般 概 念 、 特 征 是 什 么 ？2 痹 证 的 病 因 病 机 、 病 理 转 归 是 什 么 ？3 试 述 痹 证 的 辨 证 要 点 。4 试 述 痹 证 与 痿 证 的 鉴 别 。5 试 述 痹 证 各 证 型 的 辨 证 论 治 。6 试 述 祛 风 湿 中 药 和 虫 类 搜 风 通 络 药 物 的 应用 。