呕血便血 PPT课件.ppt

呕血.便血 海南省农垦总医院 消化内科 韦玲 呕血n呕血是消化系统的常见症状示指上消化道（包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等）病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血应与咯血相鉴别，后者示指鼻腔、口腔、咽喉部的出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的出血。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。 常见出血的病因及部位n 临床上最常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌，其他原因引起的出血也不少见。出血的病因归纳如下： n 1、非门脉高压性上消化道出血n 2、门脉高压引起的上消化道出血n 3、上消化道邻近器官的疾病出血n 4、全身性疾病 非门脉高压性上消化道出血 n（1）食管疾病：食管炎（反流性食管炎和食管憩室炎）、食管癌。食管物理性（贲门黏膜撕裂综合征，即MalloryWeisssyndrome、食管异物、放射性食管炎）和化学性（强酸、强碱和药物等）。n（2）胃和十二指肠疾病：消化性溃疡、非甾体类消炎药引起的急性黏膜损伤、胃泌素瘤。胃黏膜下横经小动脉破裂（Dieulafoy病）、血管瘤、胃癌、肝息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。 门脉高压引起的上消化道出血 n 1、食管胃底静脉曲张破裂出血。n 2、门脉高压性胃病出血。 上消化道邻近器官的疾病出血 n（1）胆道出血：胆囊或胆管结石、胆道蛔虫症、胆囊癌或胆管癌。肝癌、肝动脉瘤破入胆道系统。n（2）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破溃入十二指肠或胰腺癌浸及十二指肠。n（3）主动脉瘤破入食管或肝脾动脉瘤破入胃或十二指肠。n（4）纵隔疾病 （脓肿或肿瘤）浸及食管。 全身性疾病 n（1）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、遗传性毛细血管扩张症，弥漫性血管内凝血及其他凝血功能障碍性疾病等。n（2）急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热及爆发性肝炎等。n（3）其他：尿毒症、结节性多动脉炎等。 临床表现 n 1、呕血和黑便n 2、周围循环衰竭 n 3、氨质血症n 4、伴随症状 呕血和黑便 n 呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量和出血速度以及在胃内停留时间的久暂。出血急、量大并在胃内停留时间较短暂，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少或在胃内停留时间 较长时，由于血红蛋白与胃酸的作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下部位的出血如果量大并且速度快则可返流入胃并呕出 n呕血的同时因部分血液经肠道排出，故一般伴有黑便。上消化道出血短时间内达250300ml，可引起呕血。如出血量小于400ml，由于机体的代偿，可无明显全身症状。 周围循环衰竭 n出血在4001000ml时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脉搏快等循环血量不足的表现；短时间出血量超1000ml或循环血量的20%，则称为消化道大出血，病人出现急性周围循环衰竭的表现，如脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克。一般在出血34小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降。病人同时可有白细胞的轻度上升，体温也有轻度的升高，但一般不超过37.5 . 氨质血症 n 出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氨质血症，如无继续出血一般持续34天后开始下降。 伴随症状 n 呕血伴慢性反复发作的上腹痛，并呈周期性、节律性，多为消化性溃疡；中老年人，呕血伴慢性上腹痛，无明显规律并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌；呕血伴肝明显肿大、质硬，表面凹凸不平有结节，多为肝癌；大量呕血伴脾大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水，提示肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血；伴皮肤黏膜出血见于血液病、败血症、重症肝炎等； n伴黄疸、寒战、右上腹绞痛者，可由胆系疾病所引起；伴黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些传染病、如钩端螺旋体病等。 诊断 1、相关病史 消化性溃疡出血多有慢性上腹痛史。食管胃底静脉曲张破裂出血多有病毒性肝炎、黄疸、血吸虫病、慢性酒精中毒病史。胆道出血多有胆道蛔虫、胆道结石、胆道化脓感染史。进食中出现呕血常有摄入粗糙带刺食物或食管内异物史。急性胃黏膜病变多有外伤史、败血症、急性心肌梗死、脑血管病、大面积烧伤等病史。剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。 2、临床表现 3、辅助检查 （1）实验室检查：血常规可有红细胞及血红蛋白减少，白细胞升高，若血小板减少伴或不伴有白细胞、红细胞减少，应考虑肝硬化脾功能亢进；便潜血可阳性；肝功能检查肝硬化患者血清白蛋白降低，可有过无酶学改变，凝血酶原时间延长；肾功能检查尿素氮可以升高（肠源性氨质血症），肌酐一般正常 n（2）内镜检查：对于上消化道出血的诊断和鉴别诊断具有重要意义，确诊为上消化道出血后，有条件的单位应进行急诊胃镜检查，以明确出血原因并可以行局部止血药喷洒、电灼、钛夹、曲张静脉硬化、套扎等治疗，n（3）影像学检查：包括超声、CT、MRI，对于肝硬化的诊断意义重大，可以判断有无肝硬化并可以测定门静脉宽度、门静脉压力。 鉴别诊断 n 1、呕血应与口、鼻、咽喉部出血相区别，如鼻出血、齿龈出血，扁桃体切除术后吞下血液等，通过询问病史和局部检查并不难鉴别。n 2、呕血与咯血鉴别 临床上有时呕血和咯血的鉴别比较困难，其鉴别要点见表181 鉴别要点呕血咯血病因消化道溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血、胃癌等肺结核、支气管扩张症、肺癌肺炎肺脓肿、心脏病等出血前症状上腹部不适，恶心呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽等出血方式呕出，可为喷射状咯出出血的颜色暗红色、棕色、有时为鲜红色鲜红色酸碱反应酸性碱性黑便柏油便，呕血停止仍可持续多日一般没有。咽下多时可有 痰的性状无痰咯血后常有血痰数日 表181 呕血与咯血鉴别 n 3、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别 ：n（1）食管静脉曲张破裂呕血：出血急，多为鲜红色，一般量较大，往往有诱因，如进食质硬或粗糙的食物，偶因腹压增高而致。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。n（2）非食管静脉曲张破裂呕血：若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂。往往伴有胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管、贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，易止血，无引起门脉高压和肝功能损害的相应表现。 处理原则n1、一般治疗n2、补充血容量 n3、药物止血n4、三腔二囊管压迫止血n5、手术治疗 一般治疗n 首先嘱患者卧床休息，严密观察心率、脉搏、血压等生命体征。有缺氧者应吸入氧气，烦躁不安者可给予镇静剂。有继续呕血者应将头偏向一侧保持呼吸道通畅以防窒息。活动性出血期间禁食。一般在呕血停止12小时以上可进少量冷或流质食物。出血量大时可在胃内放置胃管，既可抽取胃液判断出血是否停止，同时也可经胃管灌注止血药物及补充营养。 补充血容量n 根据估计的失血量补充血容量，当血红蛋白低于70g/L，收缩压低于90mmHg有失血性休克临床表现时应输血。肝硬化患者应输新鲜血。老年患者在输血过程中应注意心肺功能，避免因输液、输血过快、过多引起肺水肿，在补充血容量的同时应注意纠正电解质及酸碱平衡失调。 药物止血 n（1）去甲肾上腺素：将8mg去甲肾上腺素加入冰盐水100200ml中，分次口服，可使出血的小动脉收缩，起到短暂的止血作用。n（2）抑酸药：抑酸药可以提高胃内pH值有利于止血。临床常用的 有H2受体拮抗剂，如西咪替丁400mg静滴，每68小时一次；雷尼替丁300mg，每天一次静滴；法莫替丁4080mg，每天12次静滴，对消化道出血均有较好的疗效。质子泵抑制剂如奥美拉唑抑酸效果更强，每天4080mg静滴或静脉推注。 n（3）血管加压素：常用于门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血。一般以垂体后叶素1020U静脉推注、然后以0.20.4U/分钟静脉持续滴注，止血后间量至0.1U/ 分钟。对消化性溃疡出血、急性糜烂出血性胃炎亦有较好的疗效。为减少不良反应可与与硝酸甘油等扩血管药物同用。n（4）生长抑素及其类似物：临床常用的有两种，一种示人工合成的 8肽，首剂以0.1mg静推，继之以2550微克/小时静脉持续滴注；另外一种为生长抑素14肽，首剂以250微克静推，继之以250微克/小时静脉持续滴注。 三腔二囊管压迫止血 n 近期止血效果很好。但应注意避免窒息、食管壁缺血坏死、吸入性肺炎等并发症。 手术治疗 n 对原因和部位不明的上消化道大出血，经积极的非手术止血治疗后，出血仍不能得到有效控制，应早期进行剖腹探查术。 便血 n 消化道出血，血液由肛门排出者称便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便）。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。 病因n 1、上消化道疾病 食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管及胃癌等。n 2、小肠疾病 肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。 n 3、结、直肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉、结肠癌、缺血性结肠炎、抗菌药物相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、白塞病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。 n 4、感染出血 肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。n 5、全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、肝脏疾病等。 不同出血量的病理生理改变n 1、成人消化道出血大于5ml ，可出现大便隐血阳性。出血达5070ml以上可发生黑便。出血量不超过400ml，小于1000ml时，常表现为头晕、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等。若出血量达全身血量的30%50%（15002500ml）即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 n2、血液学改变最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液贝稀释，血红蛋白及红细胞可逐渐降低。故出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量，血红蛋白测定、红细胞计数及红细胞比容只供估计出血量的参考。 临床表现及诊断n 1、便血的颜色、性状 便血的颜色、性状与出血的部位、出血量、出血速度及在肠道停留的时间有关。上消化道或高位小肠出血在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合成硫化铁，故粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。若短时间（4小时内）出血量超过1000ml，则大便可呈暗红色，易与下消化道出血混淆；低位小肠或右半结肠出血，一般为暗红色或果酱色。 n若血量少、出血速度慢，在肠道停留时间较长（超过14小时）时，大便亦呈黑色，注意不要误诊为上消化道出血。左半结肠出血，若量多，则呈鲜红色；若量少、停留时间长，则呈暗红色，粪便可全为血液或与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血；阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾为黏膜脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有特殊的腥臭味。 n细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有帮助。少量的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。可无自觉症状或仅有贫血。n食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便为阴性。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。 n 2、伴随症状 下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病。若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能。慢性反复上腹痛且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。 n腹痛伴里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。 n皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张所致。便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病及小肠良、恶性肿瘤等。 n 3、辅助检查 实验室检查参考呕血，但要注意的是便内红细胞增多提示为下消化道出血。结肠镜检查对于肠道肿瘤、息肉、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核具有诊断意义，也可发现血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症，尤其在活动性出血时诊断意义更大。对于小肠疾病所致出血，临床诊断困难，小肠镜及胶囊内镜虽然可以确定大部分出血原因，但操作复杂且费用高，临床难以广泛推广。对于难以确定病因的便血，在活动性出血期可以行消化道核素造影或血管造影以明确出血部位。 处理原则n考虑为上消化道出血导致的便血可按呕血的处理原则处理。如确诊为下消化道出血，主要进行病因治疗，也可以以去甲肾上腺素816mg加入冷生理盐水中灌肠，可反复数次进行，若大出血时应积极抢救病人进行止血治疗。 谢 谢 大 家