COPD急性加重期治疗行业荟萃

COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗1资料借鉴1一一 何谓何谓COPDCOPD慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病（Chronic Chronic Obstructive Obstructive Lung Lung DiseaseDisease，COPDCOPD）是是一一种种具具有有气气流流受受限限特特征征的的疾疾病病，气气流流受受限限不不完完全全可可逆逆、呈呈进进行行性性发发展展，与与 肺肺 部部 对对 或或有有害害气气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。体或有害颗粒的异常炎症反应有关。2资料借鉴1COPDCOPD占疾病死亡原因的第六位，影响占疾病死亡原因的第六位，影响4545岁以上人口的岁以上人口的4%4%6%6%，19851985年美国估计年美国估计COPDCOPD病人达病人达540540万人，在万人，在6565岁以上人口中岁以上人口中因因COPDCOPD死亡的比率继续上升。我国的发死亡的比率继续上升。我国的发病人数亦高，据最近部分地区统计，在病人数亦高，据最近部分地区统计，在1515岁以上人口中，岁以上人口中，COPDCOPD患病率约患病率约3%3%。3资料借鉴1症状症状1.1.咳嗽咳嗽:常为长期慢性咳嗽常为长期慢性咳嗽,部分患者在部分患者在早晚咳嗽明显。早晚咳嗽明显。2.2.咳痰咳痰:常为白色粘痰常为白色粘痰,合并感染时有脓合并感染时有脓痰。痰。3.3.气短气短:劳力性气促劳力性气促,进行性加重。进行性加重。4.4.喘息喘息:部分患者有喘息的表现。部分患者有喘息的表现。4资料借鉴1体征体征早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。病时有相应的体征。5资料借鉴1X X线征象线征象1.1.慢性支气管炎的表现慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。2.2.肺气肿的表现肺气肿的表现:如肺容量增大如肺容量增大,肋间隙肋间隙增宽增宽,肋骨走向变平肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨肺野透亮度和胸骨后透亮区增加后透亮区增加;横膈低平横膈低平,心影狭长等。心影狭长等。3.3.肺心病的表现肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆,右下右下肺动脉干增宽肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。减少、纤细，右心增大等。6资料借鉴1肺功能改变肺功能改变1.1.呼气气流阻塞呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%FEV1/FVC%70%、FEV1FEV1、PEFPEF和和MEFVMEFV下降下降2.2.气道阻塞呈不完全可逆性气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张剂给予支气管扩张剂后后,FEV180%FEV180%预计值、预计值、FEV1/FVC70%FEV1/FVC40%TLC40%诊断为肺气肿诊断为肺气肿)、功能残气量（功能残气量（FRCFRC）和残气容积（和残气容积（RVRV）增加；肺增加；肺活量下降；活量下降；RV/TLCRV/TLC增大。增大。4.4.DLCODLCO下降。下降。5.5.动脉血气动脉血气:合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中早期出现轻至中度低氧血症度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。随病情进展出现高碳酸血症。7资料借鉴1项目项目草案草案指南指南定义定义COPD与慢性支气管炎与慢性支气管炎气流阻塞（受限）的特气流阻塞（受限）的特征征COPD诊断诊断气流阻塞特征的慢性支气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿气管炎或（和）肺气肿无气流阻塞的慢性支气无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不管炎或（和）肺气肿不属于属于COPDFEV1%预计值预计值FEV1/FVC是敏感指标是敏感指标综合分综合分析，肺功能有重析，肺功能有重要意义要意义气流受限特征性疾病，气流受限特征性疾病，与肺部对有害颗粒或有与肺部对有害颗粒或有害气流异常炎症反应有害气流异常炎症反应有关关慢性咳嗽、咳痰常先于慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多年存在，但气流受限多年存在，但不是所有不是所有咳嗽、咳痰症咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为状的患者均会发展为COPD，后者可视为后者可视为COPD高危期高危期FEV1/FVC44次次FEV150%FEV150%FEV135%,FEV135%,支支气管慢性感染气管慢性感染内酰氨类内酰氨类喹诺酮类喹诺酮类,阿阿莫西林莫西林/克拉克拉维酸、第维酸、第2 2、3 3代头孢、第代头孢、第2 2代大环内酯代大环内酯喹诺酮类、第喹诺酮类、第3 3代头合并氨代头合并氨基、亚胺培南基、亚胺培南18资料借鉴1 院外治疗院外治疗对对于于COPDCOPD加加重重早早期期，病病情情较较轻轻的的患患者者可可以以在在院院外外治治疗疗，但但需需特特别别注注意意病病情情变变化化，及时决定送医院治疗的时间。及时决定送医院治疗的时间。19资料借鉴11.1.增增加加原原用用支支气气管管扩扩张张剂剂的的剂剂量量或或使使用频率。用频率。2.2.联联合合使使用用抗抗胆胆碱碱能能药药（吸吸入入剂剂）和和受受体体激激动动剂剂（吸吸入入剂剂），直直至至症症状状好转。好转。3 3 根根椐椐病病情情需需要要，给给予予高高剂剂量量的的雾雾化化吸入药物，直至症状好转。吸入药物，直至症状好转。4 4必必要要时时加加用用口口服服糖糖皮皮质质激激素素，特特别别是是当当患患者者的的FEV1FEV150%50%预预计计值值时时，疗疗程程一一般为般为1010天。天。5 5有感染征象者需使用抗生素。有感染征象者需使用抗生素。20资料借鉴1 支气管扩张剂支气管扩张剂 2 2激动激动 短效定量雾化吸入短效定量雾化吸入 喘康速喘康速 喘乐宁喘乐宁 长效定量吸入长效定量吸入 沙美特罗沙美特罗 福莫特罗福莫特罗 抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵（异丙托溴铵（ipratropiumipratropium）噻托溴铵噻托溴铵 （tiotropiumtiotropium）茶碱类药物茶碱类药物 缓释型或控释型缓释型或控释型 糖皮质激素糖皮质激素 6 6周周3 3月吸入型激素月吸入型激素 21资料借鉴1 复方吸入剂复方吸入剂药物药物剂型剂型常用剂量常用剂量沙丁胺醇沙丁胺醇100100g+g+异异丙托溴铵丙托溴铵20 20 gg定量吸入剂定量吸入剂 2 2吸吸 q I d q I d，最高剂量：最高剂量：1212吸吸/日日沙丁胺醇沙丁胺醇2.5 2.5 g+g+异异丙托溴铵丙托溴铵0.5 0.5 mgmg定量吸入液定量吸入液(2.5(2.5ml)ml)2.52.55 5ml/ml/次次,每日每日3 34 4次次22资料借鉴1 吸入性抗胆碱药吸入性抗胆碱药药物药物 剂型剂型常用剂量常用剂量异丙溴托铵异丙溴托铵 定量吸入剂定量吸入剂(20(20g/g/吸吸)定量吸入液定量吸入液(500(500 g/g/吸吸)雾化吸入液雾化吸入液0.025%0.025%2 2吸吸 qidqid500 g 500 g tidtid0.40.42ml(1002ml(100500g)tid500g)tid噻托溴铵噻托溴铵吸入粉剂吸入粉剂(18(18 g)g)1 1吸吸/日日23资料借鉴1祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂）盐酸氨溴素盐酸氨溴素（ambroxolambroxol）乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸抗氧化剂抗氧化剂 N N乙酰半胱氨酸（富露施）乙酰半胱氨酸（富露施）免疫调节剂免疫调节剂疫苗疫苗 肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗 流感疫苗流感疫苗24资料借鉴1慢阻肺急性加重相关的细菌主要为肺炎慢阻肺急性加重相关的细菌主要为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，但在但在AECBAECB患者中，痰培养阳性率最多也患者中，痰培养阳性率最多也仅为仅为50%50%，且由于痰液排出经过口腔，而，且由于痰液排出经过口腔，而在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻肺患者也会分离到这些细菌。肺患者也会分离到这些细菌。25资料借鉴1COPDCOPD细菌学研究（纤支镜获取标本）细菌学研究（纤支镜获取标本）作者作者病例病例诊断诊断方法方法细菌细菌阳性阳性率率细菌种类细菌种类FagonFagon等等199019905050PSBPSB5050副流感嗜副流感嗜血杆菌血杆菌肺炎链球肺炎链球菌菌流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌26资料借鉴1MonsoMonso199519952020例例PSBPSB51.751.7流感流感肺炎链肺炎链球球铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌卡他莫卡他莫他菌他菌SolerSoler等等199819985050例例PSBPSB4646流感流感铜绿铜绿肺炎卡肺炎卡他他27资料借鉴1抗感染治疗抗感染治疗1.重锤猛击重锤猛击(hittinghard)2.序贯治疗序贯治疗(sequential)3.降阶梯治疗降阶梯治疗(stepdown）病原学特异性治疗病原学特异性治疗:不动杆菌不动杆菌:碳青霉烯类碳青霉烯类氟喹诺酮加氨基氟喹诺酮加氨基糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟。头孢噻肟。次选：次选：内酰胺内酰胺/内酰胺抑制剂内酰胺抑制剂28资料借鉴1 住院治疗指征住院治疗指征1 1症症状状明明显显加加重重，如如突突然然出出现现静静息息时时呼呼吸吸困难困难2.2.出现新的症状（如发绀、外周水肿）出现新的症状（如发绀、外周水肿）3.3.原有治疗方案失败原有治疗方案失败4.4.有严重并发症有严重并发症5.5.新近发生心律失常新近发生心律失常6 6诊断不明确诊断不明确7 7年老患者出现病情加重年老患者出现病情加重8 8院外治疗不力或条件欠佳院外治疗不力或条件欠佳9.9.曾经有发生危重发作的病史曾经有发生危重发作的病史29资料借鉴1收入收入ICUICU的指征的指征1.1.严严重重呼呼吸吸困困难难，且且对对初初始始治治疗疗反反应应不不佳。佳。2 2.精神紊乱、嗜睡、昏迷。精神紊乱、嗜睡、昏迷。3.3.经经氧氧疗疗和和无无创创正正压压通通气气（NIPPVNIPPV）后后低低氧氧血血症症（PaO2PaO250mmHg50mmHg）仍仍持持续续或或进进行行 性性 恶恶 化化/或或 高高 碳碳 酸酸 血血 症症（PaO2PaO270mmHg70mmHg）严严重重或或恶恶化化，和和/或或呼呼酸酸（PHPH7.307.30）严重或恶化。严重或恶化。30资料借鉴1（三）（三）治疗方案治疗方案1.1.氧氧疗疗：鼻鼻导导管管或或VenturiVenturi面面罩罩吸吸氧氧；必必要要时时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。2.2.给予支气管扩张剂：短效给予支气管扩张剂：短效受体激动剂受体激动剂如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如如病病情情严严重重或或治治疗疗效效果果欠欠佳佳，再再加加用用茶茶碱碱类类药药物（静脉给药）物（静脉给药）可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。31资料借鉴13.3.糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。4.4.其他治疗：根椐病情需要防治感染，其他治疗：根椐病情需要防治感染，清清除除痰痰液液，通通畅畅气气道道，考考虑虑应应用用无无创创性性机机械通气械通气治治疗疗合合并并存存在在的的肺肺心心病病、心心衰衰、心心律律失失常常或其他或其他合并症，一般性治疗、营养支持、密切监合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。护、注意体液平衡等。32资料借鉴1机械通气：无创性机械通气，机械通气：无创性机械通气，COPDCOPD急性加急性加重期患者应用无创伤性正压通气重期患者应用无创伤性正压通气(NIPPE)NIPPE)可可以降低以降低PaCOPaCO2 2,减轻呼吸困难，从而降低气减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用天数，降低患者病死率。使用NIPPVNIPPV要注意要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低降低PaCOPaCO2 2的方法，从而提高的方法，从而提高NIPPVNIPPV的效果。的效果。33资料借鉴1 NIPPVNIPPV其其应应用用指指征征尚尚不不统统一一，表表3 3所所列列标标准准可可作为参考。作为参考。表表3 3 NIPPVNIPPV在在COPDCOPD加重期的选用和排除标准加重期的选用和排除标准选用标准选用标准(至少符合其中至少符合其中2 2项项)中中至至重重度度呼呼吸吸困困难难、伴伴辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸并出现并出现胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 中中至至重重度度酸酸中中毒毒(pH7.30pH7.307.35)7.35)和和高高碳碳酸酸血血症（症（PaCOPaCO2 2454560mmHg60mmHg）呼吸频率大于呼吸频率大于2525次次/minmin.排除标准排除标准(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍及不合作者嗜睡、神志障碍及不合作者34资料借鉴1续表续表3 3易易误误吸吸者者(吞吞噬噬反反射射异异常常、严严重重上上呼呼吸吸道道出血出血)痰液粘稠或有大量气道分泌物痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术近期曾行面部或胃食道手术头面部外伤、固有的鼻咽部异常头面部外伤、固有的鼻咽部异常极度肥胖极度肥胖严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 35资料借鉴1 有有创创性性（常常规规）机机械械通通气气 在在积积极极药药物物治治疗疗的的条条件件下下，患患者者呼呼吸吸衰衰竭竭仍仍进进行行性性恶恶化化，出出现现危危及及生生命命的的酸酸碱碱异异常常和和（或或）神神志志改改变变时时宜宜用用有有创创性性机机械械通通气气治治疗疗。有有创创性性机机械械通通气在气在COPDCOPD加重期的具体应用指征见表加重期的具体应用指征见表4 4 36资料借鉴1表表4 4 有创性机械通气在有创性机械通气在COPDCOPD加重期的应加重期的应用指征用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾胸腹矛盾危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaO240mmHgPaO240mmHg或或PaO2/FiO2200mmHg)PaO2/FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)pH7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡嗜睡,神志障碍神志障碍 37资料借鉴1续表续表4 4严严重重心心血血管管系系统统并并发发症症（低低血血压压、休休克克、心力衰竭）心力衰竭）其其他他并并发发症症（代代谢谢紊紊乱乱，脓脓毒毒血血症症，肺肺炎炎，肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症，气气压压伤伤，大大量量胸胸腔腔积液）积液）NIPPVNIPPV失失败败或或存存在在 NIPPVNIPPV排排除除指指征征（见见表表3 3）38资料借鉴1营养支持营养支持肠内肠外营养制剂肠内肠外营养制剂凡命、乐凡命凡命、乐凡命力能脂肪乳力能脂肪乳球蛋白球蛋白蓉生静丙蓉生静丙39资料借鉴1 COPDCOPD急性加重期治疗后出院标准急性加重期治疗后出院标准1.1.每日需要吸入每日需要吸入22激动剂的次数少于激动剂的次数少于qidqid2.2.现已能在房间里走动现已能在房间里走动;3.3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒;4.4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制;5.5.静脉治疗停止后静脉治疗停止后,病人能稳定病人能稳定12122424小时小时;6.6.已教会病人或家庭护理者正确地使用药物已教会病人或家庭护理者正确地使用药物;7.7.已按排随访或社区观察。已按排随访或社区观察。40资料借鉴1