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脑 梗 死护 理 查 房 -神 经 内 科 十 二 病 区王 丹 丹 董 为 华 王 蓉 张 信 信 江 世 俊 目录 CONTENTS知识链接 Knowledge links病史汇报 History report健康教育 Health education床边查体 Bedside examination护理诊断及措施 Nursing diagnosis & nursing measures 病 史 汇 报 History report王 蓉 姓 名 ： 胡 平 床 号 ： 10床 性 别 ： 男职 业 ： 厨 师 文 化 程 度 ： 初 中年 龄 ： 51岁 住 院 号 ： 775612入 院 时 间 ： 2012年 10月 19日 18时 17分入 院 诊 断 ： 大 面 积 脑 梗 死 生 命 体 征 ： T:36.8 P:84次 分 R:20次 分 BP:158 91mmhg 代 主 诉 ： 突 发 右 侧 肢 体 乏 力 ， 伴 言 语 不 清 36小 时 患 者 于 10.19上 午 9时 许 无 明 显 诱 因 下 突 发右 侧 肢 体 乏 力 ， 症 状 进 行 性 加 重 ， 逐 渐 不 能 行走 ， 伴 有 言 语 不 清 ， 就 诊 于 无 为 县 医 院 ， 头 颅CT示 左 侧 额 叶 大 面 积 梗 死 灶 ， 遂 就 诊 于 我 院 ，现 病 史 体 格 检 查 入 院 出 院嗜 睡 神 志 清 楚失 语 不 完 全 性 失 语双 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 约 4mm对 光 反 射 灵 敏 双 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 约 3mm对 光 反 射 灵 敏右 侧 肢 体 肌 力 0级 右 侧 肢 体 肌 张 力 1级右 侧 肢 体 巴 氏 征 阳 性 同 前 脑 膜 刺 激 征 阴 性 同 前外 带 尿 管 （ 于 11.09拔 除 ） 病 情 动 态 体 温体 温 （ ） 时 间36.037.038.039.040.0 15:00 16:00 17:00 18:00。 。 。 。10月 20日 11.01 20:00 11.0121:05 11.0214:57 11.0216:00 11.0223:30 11.0300:3590 98 108 90 100 75180 148 190 160 200 1652202001801601401201008060 (单 位 m m Hg) 收 缩 压舒 张 压 病 情 动 态 血 压 检 查 结 果 头 颅 CT10.26 左 侧 额 颞 叶 多 发 性 脑 梗塞11.04 左 侧 额 颞 叶 多 发 性 脑 梗塞 ， 对 比 前 片 好 转 。MRI+MRA： 左 侧 额 颞 叶 、海 马 区 、 基 底 节 及 侧 边 脑室 旁 出 血 性 脑 梗 塞 床边查体 Bedside examination董 为 华 脑 膜刺 激 征 瞳 孔 意 识肌 力巴 宾斯 基 征 意识 瞳孔 脑膜刺激征 巴宾斯基征 肌力 知 识 链 接Knowledge links王 丹 丹 脑 梗 死 Cerebral infarction脑 梗 死 又 称 缺 血 性 脑卒 中 ， 是 指 因 脑 部 血液 循 环 障 碍 ， 缺 血 、缺 氧 所 致 的 局 限 性 脑组 织 的 缺 血 性 坏 死 或软 化 。 分 型 Osserman Classification 临 床 表 现 Clinical Manifestationsu50 60岁 以 上u 常 有 动 脉 粥 样 硬 化 、 高 血 压 、 风 心 病 、 冠 心 病或 糖 尿 病u起 病 前 多 有 前 驱 症 状 表 现 为 头 痛 头 晕 、 眩 晕 、 短暂 性 肢 体 麻 木 、 无 力u三 偏 失 语u起 病 一 般 较 缓 慢 ， 患 者 多 在 安 静 和 睡 眠 中 起 病51岁 血 压 高右 侧 偏 瘫 不 完 全 性 失 语 无 诱 因 1、 血 液 检 查2、 影 像 学 检 查 CT检 查 -最 常 用 的 检 查 ， MRI检 查 TCD 放 射 性 核 素 检 查 DSA辅 助 检 查 Treatment 早 期 溶 栓 6h 调 整 血 压 防 治 脑 水 肿 20%甘 露 醇 抗 凝 治 疗 血 管 扩 张 剂 高 压 氧 舱 治 疗 其 他 护 理 诊 断 及 措 施 Nursing diagnosis & nursing measures江 世 俊 vP1、 潜 在 并 发 症 ： 脑 疝 。vP2、 语 言 沟 通 障 碍 与 额 叶 病 变 有 关 。vP3 、 照 护 者 角 色 紧 张 与 偏 瘫 失 语 有 关 。vP4 、 排 尿 方 式 的 改 变 与 保 留 导 尿 有 关 。vP5 、 躯 体 活 动 障 碍 与 右 侧 肢 体 完 全 瘫 痪 有关 。 v P6、 体 温 过 高 与 体 温 调 节 中 枢 受 损 有 关 。 vP7 、 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 与 长 期 卧 床有 关 。vP8、 生 活 自 理 缺 陷 与 偏 瘫 有 关 。vP9、 有 废 用 综 合 征 的 危 险 与 偏 瘫 、 长 期 卧 床 有 关 。vP10、 知 识 缺 乏 与 患 者 文 化 水 平 和 缺 乏 相 关疾 病 知 识 有 关 。 10.19 10:00 P1、 潜 在 并 发 症 ： 脑 疝I1 密 切 观 察 生 命 体 征 、 瞳 孔 、 意 识 。I2抬 高 床 头 15-30I3遵 医 嘱 使 用 脱 水 剂 ， 做 好 用 药 护 理O ： 11.20 10:00 未 发 生 脑 疝 10.19 10:00 P2、 语 言 沟 通 障 碍 与 额叶 受 损 有 关I1:心 理 护 理I2:沟 通 方 法 指 导I3:语 言 康 复 训 练 O： 10.22 10:00 患 者 能 用 简 单 的 语 言 表 达 自 己的 感 受 10.19 10:00 P3 、 照 顾 者 角 色 紧 张 与 突 然 发 病 有 关 。 I1耐 心 给 病 人 讲 解 疾 病 相 关 知 识 I2介 绍 成 功 的 病 例 ， 增 加 患 者 自 信 心O:10.23 16:00 家 属 情 绪 缓 解 . 10.19 10:00 P4 排 尿 方 式 的 改 变 与 保 留 导尿 有 关 I:O ： 11.09 10:00 患 者 拔 管 ， 小 便 自 解 10.19.18:17P5 、 躯 体 活 动 障 碍 与 偏 瘫 或 平 衡能 力 降 低 有 关I1、 康 复 理 疗I2、 安 全 护 理 O 11.22.14:00 患 者 右 侧 肌 力 由 0级 到 1级 10.20 15:00 P6、 体 温 过 高 与 下 脑 中 枢 受 损有 关u I1环 境u I2物 理 降 温u I3药 物u I4监 测O： 10.20 18:00 患 者 体 温 降 至 正 常 10.20.16:00P7、 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 与 长 期 卧 床 有 关I1、 七 勤I2、 增 强 营 养O:11.21.10： 00 住 院 期 间 未 发 生 皮 肤 破 损 10.19.18:17 P8、 生 活 自 理 缺 陷 与 偏 瘫 、长 期 卧 床 休 息 有 关I1 生 活 护 理I2 安 全 护 理.O:11.21.10:00 生 活 部 分 自 理 10.19.18:17P9、 有 废 用 综 合 征 的 危 险 与 偏瘫 、 长 期 卧 床 有 关1 与 病 人 和 家 属 共 同 制 订 护 理 计 划I2 对 患 肢 进 行 被 动 /主 动 运 动 ， 防 止 肌 肉 萎 缩O:11.21.10:00住 院 期 间 未 发 生 废 用 综 合 症 10.19.18:17P10、 知 识 缺 乏 与 患 者 文化 水 平 较 低 有 关 I1 评 估 病 人 文 化 程 度 及 理 解 能 力I2 耐 心 反 复 给 病 人 讲 解 疾 病 相 关 知 识I3 定 期 评 估O:11.21.10:00 患 者 及 家 属 基 本 掌 握 相 关 疾病 知 识 健 康 教 育 Health education张 信 信 u饮 食 指 导 diet guidanceu康 复 训 练 rehabihtation exerciseu用 药 指 导 medicatiaon guideu门 诊 复 查 outpatientu日 常 行 为 指 导 daily behavior guidance 王 丹 丹 董 为 华 王 蓉 张 信 信 江 世 俊