肾性贫血的规范化.ppt

LOGO綦江中医院 綦江区中医院内一科 肾性贫血的规范化治疗田永刚 綦江区中医院 内一科 肾性贫血的定义肾性贫血的原因肾性贫血的评估肾性贫血的治疗 铁剂. ESA 其他制剂 綦江区中医院 内一科 定义是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素（Epo）产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。 綦江区中医院 内一科 特点： 起 病 隐 匿 Ccr下 降 至 正 常 的 3050%时 出 现 ， 随 着 肾 功 下 降 ， 逐 渐加 重 临 床 表 现 无 特 异 性 注 意 与 其 他 类 型 贫 血 鉴 别 实 验 室 检 查 特 点 l 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血l 白 细 胞 、 血 小 板 正 常l 骨 髓 像 ： 红 系 增 生 低 下 綦江区中医院 内一科 来自加拿大多中心研究的446名患者的资料 綦江区中医院 内一科 肾性贫血原因EPO 减少铁、叶酸、VitB12缺乏失血 红细胞寿命缩短尿毒症毒素的骨髓抑制作用 慢性炎症反应 Anemia 綦江区中医院 内一科 红细胞生成过程 綦江区中医院 内一科 肾性贫血标准成人CKD患者：男性：Hb1 3 .0 g/dL 女性：Hb1 2 .0 g/dL 綦江区中医院 内一科 肾性贫血监测频率（指南推荐的频率）无 贫 血 贫 血 ， 未 使 用 ESACKD1-2 存 在 临 床 症 状 存 在 临 床 症 状CKD3 1次 /年 1次 /3mCKD4-5非 透 析 2次 /年CKD5， PD 1次 /3mCKD5， HD 1次 /m 綦江区中医院 内一科 HB达标的意义：改善生存率 时 间 (月 )生存概率 1.000.950.900.850.800.750.70 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Log水 平 测 试 ：p=0.0001 血 红 蛋 白130g/L120-129g/L110-119g/L100g/L100-109g/L 綦江区中医院 内一科 肾性贫血的治疗目标值1、 靶 目 标 值 ： Hb水 平 不 低 于 11g/dl（ Hct 大于 33%） ， 目 标 值 应 在 开 始 治 疗 后 4个 月 内达 到 。 不 推 荐 Hb 维 持 在 13g/dl以 上 。 对 于 血液 透 析 患 者 ， 应 在 透 析 前 采 取 标 本 检 测 Hb 浓 度 。 綦江区中医院 内一科 肾性贫血的靶目标值伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb 1 2 g/dl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至1 2 g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。2、 靶 目 标 值 应 依 据 患 者 年 龄 、 种 族 、 性 别 、 生 理需 求 以 及 是 否 合 并 其 它 疾 病 情 况 进 行 个 体 化 调 整 綦江区中医院 内一科 綦江区中医院 内一科 铁缺乏的类型EPO刺 激 红 细 胞 生 成铁 储 存 大 量 消 耗铁 储 存 正 常 也 可 发 生SF在 1 0 0 -7 0 0 ng/mlTSAT可 能 2 0 功 能 性缺 铁 血 液 丢 失 增 加口 服 铁 吸 收 降 低红 细 胞 寿 命 缩 短SF1 0 0 ng/mlTSAT2 0 绝 对 性缺 铁 原 因实 验 室 检 查类 型 K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333 綦江区中医院 内一科 铁 剂 改 善 血 红 蛋 白 ： 静 脉 Vs口 服 ？静脉铁剂与口服铁剂相比 血红蛋白的改善* (g/dL) (7项 研 究 ， N=445) (6项 研 究 ， N=762)* P500ug/l SF200ug/lTSAT20% SF800ug/lTSAT50%维 持 减 量 停 用2012 綦江区中医院 内一科 指南关于铁蛋白的监测频率2 .2 .1 在 促 红 素 治 疗 期 间 ， 评 估 铁 状 态 （ SF 和TSAT） 至 少 每 3 个 月 一 次 ， 包 括 决 定 接 受 铁 治疗 的 患 者 是 否 继 续 使 用 （ 未 分 级 ） 2 .2 .2 在 开 始 促 红 素 治 疗 和 增 加 促 红 素 剂 量 时 ，在 失 血 时 ， 或 在 一 次 静 脉 给 铁 后 监 测 反 应 ， 在某 些 铁 储 备 可 能 耗 竭 时 ， 应 更 加 经 常 检 测 铁 指标 （ SF 和 TSAT） （ 未 分 级 ） 綦江区中医院 内一科 蔗糖铁治疗方案每3月复查HGB、铁指标给药15min后，观察无不适，输余液每半月输注1次，每次100mg每周输注3次，每次100mg首次用药，25mg静滴行过敏试验 总铁需要量1100mg治疗4周后，复查HGB、铁指标目 标 值 ： 120g/L（ 男 性 ） 110g/L（ 女 性 ） （ KDOQI）总 缺 铁 量 【 mg】 =体 重 【 kg】 X【 Hb目 标 值 -Hb实 际 值 】 【 g/L】 X0.24+500mg【 贮 存 铁 量 】 体重HGB目标值及实际值 綦江区中医院 内一科 铁剂治疗的注意事项常规剂量：口服铁剂-2 0 0 mg元素铁/日 静脉铁剂-初始疗程约1 g目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足注意：长期使用的安全性信息不足初始静脉右旋糖酐铁(1 B)和非右旋糖酐铁(2 C)治疗，建议开始输注后患者应被监测6 0分钟，同时需配有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应。当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗(未分级) 綦江区中医院 内一科 綦江区中医院 内一科 1、使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb 检测值均低于11g/dl,并除外铁缺乏等其它贫血原因，应开始实施rHuEPO治疗。 2、使用途径：rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。 rHuEPO使用的时机和途径 綦江区中医院 内一科 对 非 血 液 透 析 的 患 者 ， 推 荐 首 先 选 择 皮 下给 药 。对 血 液 透 析 的 患 者 ， 静 脉 给 药 可 减 缓 疼 痛 ，增 加 患 者 依 从 性 ； 而 皮 下 给 药 可 减 少 给 药次 数 和 剂 量 ， 节 省 费 用 。对 于 rHuEPO诱 导 治 疗 期 的 患 者 ， 建 议 皮 下给 药 以 减 少 不 良 反 应 的 发 生 。 綦江区中医院 内一科 3、 使 用 剂 量 （ 1） 初 始 剂 量 皮 下 给 药 剂 量 ： 100120 IU/K g/W, 每 周 23次 。 静 脉 给 药 剂 量 ： 120150 IU/K g/W， 每 周 3次 。初 始 剂 量 选 择 要 考 虑 患 者 的 贫 血 程 度 和 导 致 贫 血 的 原 因 ， 对 于 Hb7g/dl的 患 者 ， 应 适 当 增 加 初 始 剂 量 。对 于 非 透 析 患 者 或 残 存 肾 功 能 较 好 的 透 析 患 者 ， 可 适 当 减 少 初 始 剂 量 。对 于 血 压 偏 高 、 伴 有 严 重 心 血 管 事 件 、 糖 尿 病 的 患 者 ， 应 尽 可 能 的 从小 剂 量 开 始 使 用 rHuEPO。 綦江区中医院 内一科 rHuEPO治 疗 期 间 应 定 期 检 测 Hb水 平l 诱 导 治 疗 阶 段 应 每 24周 检 测 一 次l 维 持 治 疗 阶 段 应 每 12月 检 测 一 次应 根 据 患 者 Hb 增 长 速 率 调 整 rHuEPO剂 量 綦江区中医院 内一科 l 应 根 据 患 者 Hb 增 长 速 率 调 整 rHuEPO剂 量初 始 治 疗 Hb增 长 速 度 应 控 制 在 每 月 12g/dl范 围 内 稳 定 提 高 。 4个 月 达到 Hb靶 目 标 值 。 如 每 月 Hb 增 长 速 度 1g/dl， 除 外 其 它 贫 血 原 因 （ 见 附 录 ： EPO抵 抗原 因 ） ， 应 增 加 rHuEPO使 用 剂 量 25% 如 每 月 Hb 增 长 速 度 2g/dl， 应 减 少 rHuEPO使 用 剂 量 25%50%，但 不 得 停 用 。 维 持 治 疗 阶 段 ， rHuEPO的 使 用 剂 量 约 为 诱 导 治 疗 期 的 2/3。 若 维 持 治 疗 期 Hb浓 度 每 月 改 变 1g/dl， 应 酌 情 增 加 或 减 少 rHuEPO剂 量 25%。 綦江区中医院 内一科 使用频率在 贫 血 诱 导 治 疗 阶 段 ， 无 论 皮 下 给 药 还 是静 脉 给 药 ， 均 不 推 荐 每 周 一 次 大 剂 量 使 用rHuEPO用 药 之 初 过 高 的 促 红 细 胞 生 成 素 水 平 ， 可造 成 骨 髓 促 红 细 胞 生 成 素 受 体 饱 和 ， 而 受体 恢 复 时 血 清 促 红 细 胞 生 成 素 水 平 也 已 降低 ， 造 成 了 药 物 浪 费 。 綦江区中医院 内一科 进 入 维 持 治 疗 阶 段 后 ， 原 皮 下 给 药 的 患 者 ，给 药 频 率 可 由 每 周 23次 调 整 为 每 周 12 次 ；而 原 为 静 脉 给 药 的 患 者 ， 给 药 频 率 可 由 每周 3次 调 整 为 每 周 12次 。大 剂 量 重 组 人 促 红 细 胞 生 成 素 每 周 1次 给 药 ，可 减 少 患 者 注 射 的 不 适 感 ， 增 加 依 从 性 ；但 目 前 临 床 疗 效 的 优 劣 尚 缺 少 循 证 医 学 证据 。 綦江区中医院 内一科 不良反应 高血压： 所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用rHuEPO治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。 栓塞： 接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。 其它： 应用rHuEPO治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。 綦江区中医院 内一科 PRCA rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。 綦江区中医院 内一科 PRCA 因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应。所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血治疗，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。 EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。（2）PRCA的处理：（3）PRCA的预防： 綦江区中医院 内一科 EPO抵抗 皮 下 注 射 rHuEPO达 到 300 IU/K g/W（ 20,000 IU/W） 或 静 脉 注 射 rHuEPO达 到500 IU/K g/W（ 30,000 IU/W） 治 疗 4个 月 后 ，Hb 仍 不 能 达 到 或 维 持 靶 目 标 值 ， 称 为 EPO抵 抗 。 綦江区中医院 内一科 EPO抵抗原因l 2、 EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：炎 症 性 疾 病慢 性 失 血甲 状 旁 腺 功 能 亢 进纤 维 性 骨 炎铝 中 毒 血 红 蛋 白 病维 生 素 缺 乏 多 发 性 骨 髓 瘤恶 性 肿 瘤营 养 不 良溶 血透 析 不 充 分ACEI/ARB和 免 疫 抑 制 剂 等 药 物 的 使 用脾 功 能 亢 进 綦江区中医院 内一科 綦江区中医院 内一科 其他制剂不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。(1 B)不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。(2 D)理论基础： -雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势 -维生素C可能导致ESAs剂量的增加和限制ESAs的应用(特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下)，但其安全性研究尚未建立 -其他辅助制剂目前无可靠证据 LOGO綦江中医院 綦江区中医院内一科