癌痛患者的充分镇痛修改版.ppt

内 容 癌 痛 控 制 现 状 充 分 镇 痛 的 影 响 因 素 充 分 镇 痛 实 践 内 容 癌 痛 控 制 现 状 充 分 镇 痛 的 影 响 因 素 充 分 镇 痛 实 践 癌 痛 是 各 期 肿 瘤 患 者 常 见 的 临 床 症 状新 诊 断 患 者 早 期 治 疗 进 展 期25% 33% 75% NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: www.nccn.org 2011全 球 152个 国 家 吗 啡 消 耗 量 (mg/capita)排 名 国 家 人 均 吗 啡 消 耗量1 澳 大 利 亚 2 2 2 .7 8 5 6 mg2 加 拿 大 8 7 .4 7 4 1 mg3 丹 麦 7 3 .7 8 3 2 mg 7 9 中 国 0 .7 4 2 1 mg 2011年 吗 啡 全 球 人 均 消 耗 量 为 6.11mg， 在 152个 国家 中 ， 有 126个 国 家 处 平 均 水 平 以 下 Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain World Health Organization population dataBy: Pain 10(7): 389-392. 癌 痛 患 者 使 用 阿 片 类 药 物 剂 量 个 体 差 异 较 大38.841.7mg/d（ 5mg 499.3mg/d） 30.934.4mg/d 43.344.8mg/d个 体 差 异 大 Ref： 2006年 奥 施 康 定 上 市 后 临 床 研 究2006年 1825例 奥 施 康 定 治 疗 中 至 重 度 癌 痛 大 型 临 床 研 究 不 同 转 移 部 位 所 需 阿 片 类 药 物 剂 量 不 同 脊 柱 转 移 的 患 者 所 用 吗 啡 剂 量 最 大 （ 420-3600mg/日 ） 肺 转 移 患 者 所 用 吗 啡 日 剂 量 最 低吗啡剂量mg 52584577568251061051828128915361519971* */* *P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society 疼 痛 性 质 对 吗 啡 剂 量 的 影 响需 要 大 剂 量 吗 啡 治 疗 的 患 者 中 5 2 .7 % 骨 痛 4 3 .6 % 内 脏 痛 2 3 .6 % 神 经 病 理 性 疼 痛 2 1 .8 % 患 者 同 时 有 两 种 疼 痛 癌 痛 控 制 不 充 分 的 主 要 原 因 二 阿 片 类 药 物 滴 定 过 程 不 充 分 临 床 医 生 未 掌 握 阿 片 类 药 物 滴 定 方 法 ， 不 重 视 滴 定 剂 量 摸 索 时 间 过 长 阿 片 类 药 物 滴 定 药 物 选 择 不 当 临 床 医 生 没 有 滴 定 的 概 念 癌 痛 控 制 不 充 分 的 主 要 原 因 三伦 敦 St.Christopher Hospice根 据 疼 痛 的 缓 解 程 度将 疼 痛 分 为 两 大 类 ：l 疼 痛 缓 解 好 的 （ 8 0 -8 5 %）l 难 以 缓 解 的 疼 痛 （ 1 0 -2 0 %）“ 难 以 缓 解 癌 痛 ” 又 称 顽 固 性 疼 痛 或 难 治 性 疼 痛 ： 一 般 是 指 应 用 常 规 的 三 阶 梯 止 痛 治 疗 ， 疗 效 达 不 到 中 度 缓 解 以 上 或 因 副 作 用 较 大 无 法 继 续 应 用 的 癌 痛 癌 痛 控 制 不 充 分 的 主 要 原 因 四 疼 痛 相 关 知 识 的 宣 教 ， 患 者 的 依 从 性 不 够 患 者 以 及 患 者 家 属 缺 乏 对 癌 痛 治 疗 的 认 知 、对 治 疗 的 依 从 性 不 好 仍 存 在 忍 痛 意 识 对 阿 片 类 药 物 的 “ 成 瘾 性 ” 过 度 担 心 内 容 癌 痛 控 制 现 状 充 分 镇 痛 的 影 响 因 素 充 分 镇 痛 实 践 2013年 NCCN姑 息 治 疗 指 南 对 于 癌 痛 患 者 ， 医 生 的 镇 痛 方 案 和 处 方 思 路 需 要 进 行 调 整优 先 考 虑 患 者 的 舒 适 度 ， 而 不 是 副 反 应保 持 稳 定 的 充 分 镇 痛 治 疗镇 痛 效 果 的 评 估 标 准 由 疼 痛 评 分 调 整 为 舒 适 度对 于 终 末 期 患 者 意 识 等 级 下 降 情 况 可 不 减 少 阿片 类 药 物 ， 直 至 滴 定 到 最 佳 舒 适 度解 决 方 案 癌 痛 患 者 充 分 镇 痛 关 键 因 素 提 高 医 生 对 癌 痛 治 疗 的 重 视 度加 强 临 床 医 护 人 员 的 培 训 与 宣 教临 床 医 生 要 掌 握 各 种 癌 痛 治 疗 指 南 进 展癌 痛 规 范 治 疗 流 程 与 方 法 要 熟 练 掌 握对 癌 痛 的 认 识 治 疗 理 念 要 不 断 更 新“ 癌 痛 规 范 化 治 疗 示 范 病 房 ” 的 建 立 也 加 强 了 医 护 人员 的 培 训持 续 地 对 患 者 以 及 患 者 家 属 的 宣 教 提 高 全 民 认 识 和 治疗 的 依 从 性 NCCN成 人 癌 痛 指 南 全 面 筛 查 和 评 估与 肿 瘤 急 症无 关 的 疼 痛疼 痛 与 肿 瘤 急 症 相 关 的 疼 痛 ： 骨 折 或 承 重 骨 骨 折先 兆 脑 转 移 硬 膜 外 转 移 软 脑 膜 转 移 与 感 染 相 关 的 疼 痛 内 脏 器 官 梗 阻 或 穿孔 （ 急 腹 症 ）l 确 定 疼 痛 强 度 和性 质l 重 度 未 控 制 疼 痛属 于 内 科 急 症 ，应 立 即 进 行 诊 疗 l 进 行 全 面 疼 痛 评 估以 确 定 疼 痛 的 病 因 病 理 生 理 特 殊 癌 痛 综 合 征 确 定 患 者 对 舒 适 度和 功 能 需 求 的 期 望目 标 除 进 行 肿 瘤 急症 的 针 对 性 治疗 （ 如 手 术 、激 素 、 放 疗 、抗 生 素 ） 外 ，根 据 上 述 步 骤进 行 镇 痛无 痛 每 次 后 续 随 访 时 重 新 筛 查 阿 片 类 药 物 处理 疼 痛对 预 计 会 出 现疼 痛 的 事 件 或操 作 ， 进 行 相应 的 处 理癌 痛 评 估 要 做 到 ： 常 规 、 量 化 、 全 面 、 动 态 NCCN Adult Cancer Pain.2013. 癌 症 疼 痛 诊 疗 规 范 常 规 评 估常 规 评 估 是 指 医 护 人 员 主 动 询 问 癌 症 患 者 有 无 疼 痛 ，常 规 评 估 疼 痛 病 情 ， 并 进 行 相 应 的 病 历 记 录应 当 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成应 当 将 疼 痛 评 估 列 入 护 理 常 规 监 测 和 记 录 的 内 容常 规 评 估 应 当 鉴 别 疼 痛 爆 发 性 发 作 的 原 因 ， 例 如 需 要特 殊 处 理 的 病 理 性 骨 折 、 脑 转 移 、 感 染 以 及 肠 梗 阻 等急 症 所 致 的 疼 痛 癌 症 疼 痛 诊 疗 规 范 （ 2011年 版 ） ， 卫 生 部 医 政 司 量 化 评 估 癌 症 疼 痛 诊 疗 规 范 （ 2011年 版 ） ， 卫 生 部 医 政 司 主 诉 疼 痛 程 度 分 级 法 （ VRS）数 字 分 级 法 （ NRS）视 觉 模 拟 法 （ VAS）疼 痛 强 度 评 分 Wong-Baker 脸 评分 法 全 面 评 估 ： 内 容患 者 主 诉 ： 患 者 疼 痛 的 自 述 是 疼 痛 评 估 中 最 为 重 要 的 根 据疼 痛 病 史社 会 心 理 因 素医 疗 史体 格 检 查相 关 实 验 室 和 影 像 学 检 查 疼 痛 评 估 的 最 终 目 的 是 明 确 “ 疼 痛 诊 断 ” 和 根 据 医 患 共 同 决 定 的 目 标 制 订 个 体 化 的 疼 痛 处 理 计 划NCCN Adult Cancer Pain.2013. 动 态 评 估动 态 评 估 是 指 持 续 、 动 态 评 估 癌 痛 患 者 的 疼 痛 症 状 变化 情 况 ， 包 括 评 估 疼 痛 程 度 、 性 质 变 化 情 况 ， 爆 发 性疼 痛 发 作 情 况 ， 疼 痛 减 轻 及 加 重 因 素 ， 以 及 止 痛 治 疗的 不 良 反 应 等动 态 评 估 对 于 药 物 止 痛 治 疗 剂 量 滴 定 尤 为 重 要NCCN成 人 癌 痛 指 南 指 出 ， 必 须 每 隔 一 定 时 间 进 行 疼痛 强 度 再 评 估 ， 以 确 保 所 选 用 的 治 疗 达 到 了 期 望 的 结果 癌 症 疼 痛 诊 疗 规 范 （ 2011年 版 ） ， 卫 生 部 医 政 司 阿 片 类 药 物 滴 定三 种 推 荐 方 法NCCN成 人 癌 痛 治 疗 指 南2 0 1 1 年 癌 症 疼 痛 诊 疗 规 范奥 施 康 定 为 背 景 用 药 滴 定 阿 片 类 药 物 滴 定 目 标以 最 快 的 速 度 摸 索 到 患 者需 要 的 、 安 全 的 药 物 剂 量 阿 片 类 药 物 滴 定 方 法 比 较方 法 优 势 不 足短 效 阿 片 类药 物 滴 定 （NCCN指 南 、诊 疗 规 范 ） 即 释 吗 啡 ，5 -1 0 mg起 始 起 效 快 频 繁 给 药 ，患 者 依 从 性差 ， 医 务 人员 工 作 量 大以 缓 释 片 为基 础 滴 定 1 0 mg奥 施 康 定 作为 基 础 用 药 ， 用即 释 吗 啡 处 理 爆发 痛 简 化 治 疗 ， 可行 性 高 ， 患 者接 受 度 高 不 同 阿 片 类药 物 剂 量 需转 换 奥 施 康 定 作 为 背 景 用 药 的 滴 定 依 据奥 施 康 定 作 为 口 服 制 剂 ， 符 合 WHO三 阶 梯 的 口 服 首 选奥 施 康 定 兼 有 速 释 和 缓 释 特 点 ， 在 此 基 础 上 用 即 释 吗 啡 滴定 更 简 单 ， 实 用 ， 迅 速首 次 使 用 奥 施 康 定 10mg， 其 中 即 释 部 分 剂 量 相 当 于 即 释 吗啡 5.7-7.6mg， 符 合 国 际 指 南 规 定 的 5-15mg起 始 剂 量 要 求奥 施 康 定 的 缓 释 部 分 药 物 浓 度 呈 平 台 状 态 ， 在 此 基 础 上 ，用 速 释 药 物 进 一 步 滴 定 ， 有 助 于 加 速 滴 定 的 完 成用 奥 施 康 定 作 为 背 景 滴 定 ， 步 骤 简 单 ， 容 易 操 作 推 荐 短 效 阿 片 类 药 物 作 为 中 重度 癌 痛 快 速 滴 定 和 首 选 的 治 疗方 案 ， 在 此 基 础 上 转 换 为 控 缓释 阿 片 类 药 物 。 对 疼 痛 程 度 相对 稳 定 的 患 者 ， 可 考 虑 使 用 阿片 类 药 物 控 释 剂 作 为 背 景 给 药， 在 此 基 础 上 备 用 短 效 阿 片 类药 物 ， 用 于 滴 定 剂 量 。 阿 片 类 药 物 的 滴 定 阿 片 类 药 物 的 滴 定 基 于 研 究 结 果 ， 考虑 推 荐 吗 啡 、 羟 考酮 与 氢 吗 啡 酮 即 释或 缓 释 口 服 制 剂 均可 用 于 滴 定 EAPC指 南 也 指 出 阿 片 类 药 物 长 效 制 剂 可 用 于 滴 定 Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68 NCCN指 南 中 关 于 “ 适 当 的 镇 痛 剂 量 ” 的 原 则阿 片 类 药 物 用 药 的 一 般 原 则 ：“ 适 当 的 镇 痛 剂 量 ” ： 整 个 用 药 期 间 既 能 充分 镇 痛 又 无 不 可 耐 受 的 不 良 反 应 的 剂 量 对 个 体 化 的 患 者 而 言 ， 阿 片 类 药 物 的 “ 最 佳剂 量 ” 是 尽 可 能 强 的 镇 痛 效 果 和 尽 可 能 低 的不 良 反 应 的 平 衡 剂 量 2010年 NCCN指 南 中 文 版 理 想 控 制 癌 痛 部 分 病 人 需 要 口 服 大 剂 量 吗 啡47.5%40.4% 12.0% 8%4% n 宁 养 院 使 用 大 剂 量 吗 啡 治 疗 癌 痛 的 患 者 特 点 及 生 存 影 响 调 查 ： 本 研 究 共 观 察 651例 患 者 ， 以 Edmonton系 统 分 类 法 来 分 类 癌 痛 患 者 ， 其 中 453例 （ 69.58%） 稳 定 剂 量 吗 啡 一 线 治 疗 ， 55例 需 要 大 剂 量 吗 啡 治 疗 （ 超 过 299mg/日 ） ， 其 中 19例 300-599mg/日 、 36例 599mg/日 。Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7. 卡氏评分(Karnofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。 为 期 2年 的 回 顾 性 、 平 行 组 研 究 ， 97例 晚 期 癌 症 患 者， 中 高 剂 量 治 疗 组 6080%患 者 生 活 质 量 得 到 明 显 改善 Bercovitch M, et al. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006, 20(4):33-9. 足 量 应 用 奥 施 康 定 ， 患 者 的 生 活 质 量 更 高 P 0 .0 0 5 P 0 .0 0 5 P 0 .0 0 5 Baek SK, et al. Pain Med. 2013, 14(12):1866-72. Baek等 开 展 了 一 项 针 对 门 诊 癌 痛 患 者 的 多 中 心 、 观 察 性 、 单 臂 研 究 ， 入 选 患 者 486例 ， 使 用大 剂 量 奥 施 康 定 ， 观 察 8周 时 间 ， 评 价 其 止 痛 效 果 、 安 全 性 及 对 生 活 质 量 的 改 善 作 用 。 研 究发 现 ， 在 观 察 结 束 时 ， 奥 施 康 定 用 药 剂 量 从 基 线 水 平 的 平 均 130mg/d增 加 到 174.9mg/d， 其不 良 事 件 与 基 线 相 比 并 未 增 加 ， 并 且 在 活 动 能 力 、 行 走 能 力 及 睡 眠 方 面 均 显 著 改 善 *三 项 指 标 均 为 分 数 越 低 ， 能 力 越 强 奥 施 康 定 大 剂 量 使 用 ， 门 诊 癌 痛 患 者 生 活 质 量 改 善 难 治 性 疼 痛骨 转 移 痛 神 经 病 理 性 疼 痛阿 片 类 药 物 +辅 助 治 疗 药 物 Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304. 难 治 性 疼 痛 处 理 ： 辅 助 用 药 辅 助 用 药 目 的增 强 阿 片 类 药 物 的 镇 痛 效 果治 疗 并 发 症降 低 镇 痛 治 疗 相 关 的 不 良 反 应