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新 生 儿 败 血 症和 化 脓 性 脑 膜 炎Neonatal SepsisAnd Purulent Meningitis 新 生 儿 败 血 症是指新生儿期病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。 是 新 生 儿 期 常 见 的 严 重 感 染 性 疾 病 ，有 时 在 体 内 产 生 多 发 感 染 性 病 灶 ， 形 成严 重 病 症 。 病 因 国 外 ：30年代 A组溶血性链球菌 50年代 革兰氏阴性杆菌 70年代 B组溶血性链球菌(G BS) 80年代以后 凝固酶阴性葡萄球菌国 内：革兰阳性球菌为主，葡萄球菌最多， 其次是大肠杆菌。 现机会菌感染的发生率明显增加。 临 床 表 现 1. 感染病史；感染病灶。2. 全身表现 （1）体温改变：可有发热或低体温 （2）少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、 体重不增或增长缓慢 （3）黄疸：有时是败血症的唯一表现。 （4）休克表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉 搏动减弱，血压降低。 3.各系统表现 （1） 皮肤、黏膜 （2） 消化系统 （3） 呼吸系统 （4） 中枢神经系统 （5） 心血管系统 （6） 血液系统 （7） 泌尿系统 （8） 其他 金 黄 色 葡 萄 球 菌 败 血 症 * 皮肤粘膜有化脓性感染。 * 新生儿皮下坏疽;深部脓肿。 * 肺炎并发多发性肺脓疡，肺大泡或脓气胸。 * 化脓性骨髓炎。 * 于医院出生且住院较久者,院内交叉感染。 不 同 菌 败 血 症 的 临 床 特 点 大 肠 杆 菌 败 血 症 * 病史中多有胎膜早破，产程延长，产时 感染。 * 生后3天内发病者。 * 临床表现与其它病原菌相似，轻者可以 黄疸为唯一表现。 * 易并发化脓性脑膜炎(大肠杆菌KI菌株)。 绿 脓 杆 菌 败 血 症 * 经一般抗生素治疗病情恶化、气管插管 或睡在暖箱内较久的患儿，尤其是早产 儿。 * 身体任何部位发现有绿色脓液。 * 眼睑溃疡，流血水样分泌物或脓液发绿。 * 皮肤出现水疱性或出血斑样皮疹，很快 化脓且迅速变为坏死性溃疡。 机 会 菌 败 血 症 * 早产儿，极低出生体重儿。 * 有先天畸形或免疫缺陷者。 * 皮肤粘膜完整性被破坏者。 * 长期应用广谱抗菌药或肾上腺皮质激素 等免疫抑制药物者。 * 胎膜早破或产程延长者。 G BS早发及晚发型的临床特点 特点 早发型 晚发型 早产 常见65 不常见 发病日龄 04天 5天以后产科并发症 常见 不常见 传播方式 垂直 可能水平 临床经过 爆发型 较缓慢 肺部受累 常见 不常见 脑膜炎 约30 约85 病死率 1518 1020链 球 菌 败 血 症 实 验 室 检 查 (1)细 菌 学 检 查 尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养 疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养 有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应作L 型细菌培养 怀疑产前感染者，生后1小时内取胃液及外耳 道分泌物培养 脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔 除的导管头均应送培养 细菌培养 用已知抗体测体液中未知的抗原 对G BS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳乳胶凝集试验酶联免疫吸附试验采用16SrRNA基因的聚合酶链反应（PCR）分型DNA探针等分子生物学技术 以协助早期诊断病原菌抗原及DNA检测 (2) 非 特 异 性 检 查 白 细 胞 （ WBC） 计 数 ： WBC减 少 （ 25 109/L；3d者WBC20 109/L）。 白 细 胞 分 类 ： 杆 状 核 细 胞 /中 性 粒 细 胞 （ L/T） 0.16。 C-反 应 蛋 白 （ CRP） ： 为 急 相 蛋 白 中 较 为 普 遍 开展 且 比 较 灵 敏 的 项 目 。 血 小 板 100 10 9/L。 微 量 血 沉 15mm/1h. 诊 断 诊 断 要 点 1 . 感染病史 2 . 感染病灶 3 . 非特异性临床表现 4 . 实验室检查 诊 断 标 准 2003年全国新生儿学术会议修订的本病诊断标准如下：确 定 败 血 症 标 准 具有临床表现并符合下列任一条* 血培养或无菌体腔内培养出致病菌* 如果血培养标本培养出条件致病菌，则必 须与另差（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。 临 床 诊 断 败 血 症 标 准具有临床表现且具备以下任一条* 非特异性检查 2条* 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性 治 疗 （ 一 ） 抗 菌 药 物 的 应 用 根据病原菌及其对抗菌药物的敏感性合理的应用抗生素。病原不明 氨苄青霉素+青霉素G病情危重而病原不明 头孢三嗪(罗氏芬)或头孢氨噻肟(凯福隆)+邻氯青霉素 G -杆菌 氨苄青霉素+庆大霉素或丁胺卡那 G -杆菌用药无效 头孢三嗪、头孢哌酮(先锋必)、头孢他定(复达欣)任选一个 葡萄球菌 新青II、邻氯青霉素、万古霉素任选一个绿脓杆菌 头孢他定、氧哌嗪青霉素、庆大霉素、妥布霉素任选一个链球菌、肺炎球菌 青霉素 抗 菌 治 疗 疗 程一般病例疗程最少10天。血培养阳性但无并发症，临床疗效较佳者，疗程为1014天。血培养阳性具有其它感染灶或临床好转缓慢者，疗程为23周。有较多深部组织感染病灶者，疗程需达34周。 （ 二 ） 清 除 感 染 灶 脐 炎 局 部 用 3%过 氧 化 氢 、 2%碘 酒 及 75%酒 精 消 毒 ， 每 日 23次 。 口 腔 粘 膜 亦 可 用 3%过 氧 化 氢 ， 每 日 2次 。 （ 三 ） 保 持 机 体 内 、 外 环 境 的 稳 定 注意保暖、热卡供给及水电介质平衡。 纠正低氧、酸中毒。（ 四 ） 增 加 免 疫 功 能 及 其 他 疗 法 早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋（IVIG）200600mg/kg,每日1次，35天。 新 生 儿 化 脓 性 脑 膜 炎 是 因 化 脓 性 细 菌 从 血 液 进 入脑 膜 引 起 的 颅 内 化 脓 性 感 染 。 多 继 发 于 败 血 症 . 临 床 表 现 （一）一般表现 与败血症相似，但常常更重。 （二）特殊表现 1 . 容易激惹，突然尖叫。 2 . 眼部的异常 双眼无神，双目发呆，落日眼， 眼球震颤或斜视。 3 . 前囟 紧张，有柔韧感，饱满。 4 . 骨缝 可进行性增宽。 5 . 惊厥 可仅眼睑抽动或面肌小抽动如吸 吮状;亦可阵发性面色改变,呼吸暂停。 实 验 室 检 查 新生儿脑脊液的 “正常值”生后头几天差别颇大。 压力 2.94 7. 84 k pa（3080mm水柱）。 外观 不清或 混浊，早期偶可清晰透明 。 白细胞 20106/L,多核白细胞60。 蛋白 1.5g/L,若 6g/L,预后差。葡萄糖 2万 ， 以 中 性 为 主 ， 可 见 中 毒 颗 粒 。7、 CRP明 显 升 高 。 病 例 一1、 腹 B超 ： 肝 脏 肋 下 探 及 2.8cm， 剑 下 1.3cm， 肝 实 质 未见 明 显 损 害 。2、 头 颅 B超 ： 前 纵 裂 著 名 。3、 头 颅 CT： 未 见 化 脑 及 颅 内 出 血 征 象 。4、 住 院 4天 复 查 脑 脊 液 常 规 ： 外 观 清 ， 细 胞 数 240个/mm3 , 脑 脊 液 生 化 ： 糖 2.6mmol/L,氯 化 物 673mg/dl,蛋白 70.1mg/dl。5、 血 常 规 ： WBC45.0 10 9/L N74% L26% 中 性 粒 细 胞浆 内 可 见 中 毒 颗 粒 。 病 例 一诊 断 ： 1、 新 生 儿 败 血 症 2、 新 生 儿 化 脓 性 脑 膜 炎 （ 早 发 型 ） 3、 新 生 儿 肺 炎 （ 生 后 感 染 性 ） 病 例 二 特 点1、 女 孩 日 龄 16天 。2、 足 月 自 然 分 娩 ， 出 生 体 重 3500克 ， 母 孕 期 体 健 ，阿 氏 评 分 10分 。3、 症 状 ： 发 热 5天 ， 抽 搐 3天 ， 哭 闹 、 不 吃 、 少 睡 。4、 查 体 ： 入 院 体 重 2700克 ， 精 神 弱 ， 反 应 差 ,双 眼 凝 视 ， 四 肢 肌 张 力 增 高 ， 新 生 儿 反 射 引 出 不 完 全 。5、 血 象 ： 白 细 胞 大 于 2万 ， 中 性 粒 细 胞 浆 内 可 见 中 毒 颗 粒 。6、 CRP增 高 。 病 例 二1、 头 颅 CT： 三 脑 室 对 称 性 扩 大 。2、 脑 脊 液 ： 常 规 细 胞 数 810个 /mm3 N85% L15% 蛋 白 3+ 糖 + 生 化 糖 0 氯 化 物 761mmol/L 蛋 白 610.9mg/dl 培 养 产 单 核 细 胞 李 斯 特 氏 菌3、 血 培 养 表 皮 葡 萄 球 菌 病 例 二诊 断 新 生 儿 败 血 症 新 生 儿 化 脓 性 脑 膜 炎 （ 晚 发 型 ） 试 题 一足月新生儿，生后4天不吃、不哭、黄疸而入院，体检发现：患儿全身黄染，反应差，呼吸急促，面色灰，两肺闻及细湿啰音，心率160次/分，肝肋下4cm,脾肋下1cm，质硬，双下肢有硬肿。1、最可能的诊断是 A、新生儿败血症 B、新生儿肺炎 C、新生儿寒冷损伤综合征 D、新生儿黄疸 E、以上都不是 2、对明确诊断最有帮助的辅助检查是 A、血常规 B、血培养 C、血气分析 D、尿培养 E、腰穿3、如果血培养大肠埃希菌（大肠杆菌）阳性，最合适的抗生素是 A、青霉素 B、氯霉素 C、SMZ D、头孢唑啉 E、头孢氨噻肟 4、患儿明确诊断后给予抗生素治疗，在治疗过中病情加重，皮肤有出血点，双眼凝视，前囟隆起，最可能的诊断是 A、低血钙 B、低血糖 C、化脓性脑膜炎 D、缺氧缺血性脑病 E、颅内出血 早产儿