临床医学酸碱平衡紊乱简版课件

临床医学酸碱平衡紊乱简版酸碱平衡酸碱平衡和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱vv正常酸碱的来源及调节正常酸碱的来源及调节vv反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标vv酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类vv单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱vv混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱临床医学酸碱平衡紊乱简版酸碱物质的来源及调节酸碱物质的来源及调节体液酸碱物质的来源体液酸碱物质的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节复习复习8/29/2023临床医学酸碱平衡紊乱简版体液酸碱物质的来源体液酸碱物质的来源酸酸能提供能提供H的物质的物质如：如：HCl ；H2SO4 ；H2CO3；NH4类型及类型及来源来源挥发性酸挥发性酸 H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸固定酸H2SO4 H3PO4尿酸尿酸 甘油酸甘油酸丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸三羧酸三羧酸 酮体酮体体内物质代谢产生体内物质代谢产生食物在体内转化或经氧化后生成食物在体内转化或经氧化后生成+临床医学酸碱平衡紊乱简版碱能接受能接受H的物质的物质如如:OH ；HCO3 ；Pr 来源：来源：体内物质体内物质代谢产生代谢产生氨基酸氨基酸脱氨基脱氨基食物中所含金属元食物中所含金属元素在体内的氧化产素在体内的氧化产物物菜菜 果果 豆豆 奶奶含含 Na K Ca Mg 和和 有机酸盐有机酸盐临床医学酸碱平衡紊乱简版体内酸与碱的关系体内酸与碱的关系 酸酸 碱碱H2CO3 H+HCO3 HPr H+Pr 临床医学酸碱平衡紊乱简版2.2.2.2.酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 血液缓冲血液缓冲临床医学酸碱平衡紊乱简版特点：特点：重要地位，占全血缓冲系统一半以上重要地位，占全血缓冲系统一半以上开放性缓冲系统，呼吸代谢调节均可参与开放性缓冲系统，呼吸代谢调节均可参与与与pHpH关系密切，反应敏捷关系密切，反应敏捷不能调节挥发酸不能调节挥发酸不能调节挥发酸不能调节挥发酸pH pH 肺肺呼吸调节呼吸调节肾脏肾脏代谢调节代谢调节HCO3H H2 2COCO3 3碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统临床医学酸碱平衡紊乱简版血红蛋白系统对挥发酸的缓冲血红蛋白系统对挥发酸的缓冲血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统临床医学酸碱平衡紊乱简版（2）肺调节）肺调节 PaCO2 脑脊液及脑间质液脑脊液及脑间质液H+刺激延髓呼吸中枢刺激延髓呼吸中枢eg:40mmHg60mmHg，通气增加通气增加10倍倍PaCO280mmHg,直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢“CO2麻醉麻醉”PaO2过低，也会直接抑制呼吸中枢！过低，也会直接抑制呼吸中枢！呼吸运动的中枢调节途径呼吸运动的中枢调节途径：（PaO26KP）进入血脑屏障临床医学酸碱平衡紊乱简版 肾调节：排酸保碱，起效慢，调节能力最强肾调节：排酸保碱，起效慢，调节能力最强主要有以下三条主要有以下三条:近曲小管泌近曲小管泌H+,重吸收重吸收HCO3-远曲小管泌远曲小管泌H+,重吸收重吸收HCO3-（尿液的酸化）（尿液的酸化）NH4+的排出的排出临床医学酸碱平衡紊乱简版途径一途径一：近端肾小管近端肾小管泌泌H H+及及重吸收重吸收重吸收重吸收NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3（H H H H+-Na-Na-Na-Na+交换）交换）交换）交换）重吸收占滤过重吸收占滤过HCO3-总量的总量的90%,尿液尿液PH值变化不大值变化不大CACACACA（PH依赖性）依赖性）临床医学酸碱平衡紊乱简版集合管集合管途径二途径二途径二途径二：远端肾小管及集合管远端肾小管及集合管泌泌H H+及及重吸收重吸收重吸收重吸收NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3 （ClClClCl-HCO-HCO-HCO-HCO3 3 3 3交换）交换）交换）交换）远远端端尿尿液液酸酸化化作作用用极限：极限：PH=4.8临床医学酸碱平衡紊乱简版途径三：途径三：泌泌泌泌 NHNH4 4+,重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中 NaHCONaHCO3 3 （主要近曲小管分泌）（主要近曲小管分泌）谷胺酰胺酶谷胺酰胺酶（PH依赖性）依赖性）酸酸中中毒毒临床医学酸碱平衡紊乱简版严重酸中毒时（严重酸中毒时（PH=4.8），远曲小管），远曲小管/集合管泌集合管泌NH4临床医学酸碱平衡紊乱简版组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用组织细胞组织细胞血液血液肝脏细胞肝脏细胞NH3HOH-NH4NH3尿素尿素骨骼骨骼Ca3(PO4)2HCa2PO43-Ca2PO43-HH2PO4-H+K+Cl-HCOHCO3-3-特点特点反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化+临床医学酸碱平衡紊乱简版血液缓冲系统：强弱互换，效果短暂血液缓冲系统：强弱互换，效果短暂肺呼吸对碳酸调节，迅速而较短肺呼吸对碳酸调节，迅速而较短细胞内细胞内外离子交换外离子交换肾脏排酸保碱，作用持久肾脏排酸保碱，作用持久临床医学酸碱平衡紊乱简版酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l l概述概述l l反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标l l单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱l l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱临床医学酸碱平衡紊乱简版反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标1.1.血液酸碱度血液酸碱度血液酸碱度血液酸碱度（pHpH）2.2.动脉血动脉血动脉血动脉血COCO2 2分压分压分压分压（PaCOPaCO2 2）3.3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐（SBSB）与实际碳酸氢盐与实际碳酸氢盐与实际碳酸氢盐与实际碳酸氢盐（ABAB）4.4.缓冲碱缓冲碱缓冲碱缓冲碱（buffer basesbuffer bases，BBBB）5.5.碱剩余或碱缺失碱剩余或碱缺失碱剩余或碱缺失碱剩余或碱缺失（base excessbase excess，BEBE）6.6.阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙（anion gapanion gap，AGAG）临床医学酸碱平衡紊乱简版l l常用指标常用指标常用指标常用指标1.pH动脉血正常值动脉血正常值动脉血正常值动脉血正常值7.357.45意义意义意义意义:7.35 7.45 7.45 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒正常正常正常正常?代偿性代偿性代偿性代偿性某些混合型某些混合型某些混合型某些混合型无紊乱无紊乱无紊乱无紊乱H+的负对数的负对数6.8 7.357.45 7.8临床医学酸碱平衡紊乱简版血液血液pH的确定的确定 H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3 pH=pKa +log=6.1+log=6.1+log24 24 1.21.2 (mmol/L)(mmol/L)=6.1+log=6.1+log20 1=6.1+1.3=6.1+1.3=7.4 HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH 肾脏，代谢因素肾脏，代谢因素肺，呼吸因素肺，呼吸因素PH是一个比值，即不能单凭此指标判断有无酸碱平衡紊乱及类型是一个比值，即不能单凭此指标判断有无酸碱平衡紊乱及类型临床医学酸碱平衡紊乱简版2.PaCO2是指物理溶解在血浆中的是指物理溶解在血浆中的CO2分子所产生分子所产生 的压力的压力。正常值正常值正常值正常值3346 mmHg (4.396.25kpa)意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素COCO2 2 升高，升高，升高，升高，原发性呼原发性呼原发性呼原发性呼吸性酸中毒吸性酸中毒吸性酸中毒吸性酸中毒COCO2 2 降低降低降低降低 ，原发性呼吸性碱中毒原发性呼吸性碱中毒1mmHg=0.133kp临床医学酸碱平衡紊乱简版l l常用指标常用指标常用指标常用指标3.SB(标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐)AB(实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐)SBSB:标准条件动脉血浆标准条件动脉血浆标准条件动脉血浆标准条件动脉血浆 HCO HCO3 3 ABAB:实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆 HCO HCO3 3 SBSB:排除排除排除排除呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性 因素影响，反映因素影响，反映因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢性代谢性代谢性因素因素因素因素ABAB:未排除未排除未排除未排除PCOPCO2 2因素，受因素，受因素，受因素，受呼吸呼吸呼吸呼吸+代谢代谢代谢代谢影响影响影响影响ABABSBSB:反映反映反映反映呼吸呼吸呼吸呼吸因素因素因素因素影响影响影响影响注：注：PaCO240mmHg,38，血红蛋白氧饱和度为，血红蛋白氧饱和度为100%临床医学酸碱平衡紊乱简版3.SB and AB 正常值正常值正常值正常值24 mmol/L（2127 mmol/L）意义意义意义意义AB=SBPaCO2正常正常ABSBPaCO2增高增高AB3,原发性代碱原发性代碱 BE-3,原发性代酸原发性代酸 临床医学酸碱平衡紊乱简版 PHHCO3-H2CO3SB、BB、BEPaCO2AB代谢因素代谢因素 碱储碱储呼吸因素呼吸因素 碳酸碳酸临床医学酸碱平衡紊乱简版HCO3-增高增高原发性增高原发性增高：代谢性碱中毒：代谢性碱中毒代偿型增高代偿型增高：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCO2碱储备碱储备SB、AB、BB、BEH2CO3增高增高PaCO2原发性增高原发性增高：呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒代偿性增高代偿性增高：代谢性碱中毒：代谢性碱中毒（H2CO3原发性增高）原发性增高）碱储备碱储备（HCO3-原发性增高）原发性增高）临床医学酸碱平衡紊乱简版l l常用指标常用指标常用指标常用指标7.AG(阴离子间隙阴离子间隙)UCUANa+Cl HCO3 可测定的可测定的可测定的可测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子可测定的可测定的可测定的可测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子临床医学酸碱平衡紊乱简版7.AG(阴离子间隙阴离子间隙)Na+Cl ClHCOHCO3 3 AG正常值正常值12 mmol/L意义意义AG固定酸固定酸 代酸代酸AG=UAUCAG=Na+(HCO3-+Cl-)临床医学酸碱平衡紊乱简版1.1.单纯型单纯型HH2 2COCO3 3(1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)pH 代谢性代谢性代谢性代谢性(碱碱碱碱)呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性(酸酸酸酸)病因病因原发改变原发改变原发改变原发改变代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型临床医学酸碱平衡紊乱简版酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l l概述概述l l反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标l l单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱临床医学酸碱平衡紊乱简版一、代谢性酸中毒（一、代谢性酸中毒（metabolicacidosis）v特征：血浆特征：血浆HCO3-原发性减少，原发性减少，pH下降趋势下降趋势（一）、原因和机制（一）、原因和机制碱碱临床医学酸碱平衡紊乱简版临床医学酸碱平衡紊乱简版（二）、代酸的分类（二）、代酸的分类vAG增高型代酸（血氯正常）除含氯以增高型代酸（血氯正常）除含氯以外任何固定酸增加外任何固定酸增加常常见见原原因因摄入酸过多：摄入酸过多：水杨酸水杨酸 产酸增加：产酸增加：乳酸乳酸 酮症酸中毒酮症酸中毒 排酸减少：肾小球滤过率严重减少排酸减少：肾小球滤过率严重减少AG正常型代酸（高血氯）正常型代酸（高血氯）常常见见原原因因摄入酸过多：摄入酸过多：服用含氯酸性药服用含氯酸性药 排酸减少：肾衰但小球滤过率尚可排酸减少：肾衰但小球滤过率尚可 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂HCO3 -丢失：丢失：腹泻腹泻 肠道引流肠道引流 临床医学酸碱平衡紊乱简版（三）、（三）、代偿调节代偿调节H+血液血液HCOHCO3 3 COCO2 2H2O+肺肺 细胞细胞K+肾肾H H+临床医学酸碱平衡紊乱简版血气分析：血气分析：代代:HCO3-，AB,SB,BB，BE负值加大负值加大呼呼:PaCO2 AB预测值的最大值，预测值的最大值，CO2潴留，代酸潴留，代酸+呼酸；呼酸；如实测值如实测值预测值的最大值，预测值的最大值，HCO3-过多，呼酸过多，呼酸+代硷；代硷；如实测值如实测值预测值的最大值，预测值的最大值，CO2潴留，代硷潴留，代硷+呼酸；呼酸；如实测值如实测值17，提示有代酸，提示有代酸二、二、HCO3-与与PaCO2的变化方向的变化方向（一）（一）HCO3-与与PaCO2呈反向变化，则判定为双发，且不呈反向变化，则判定为双发，且不需要经代偿公式计算。需要经代偿公式计算。（二）（二）HCO3-与与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH改变方向改变方向2、HCO3-与与PaCO2的变化方向或变化百分率的变化方向或变化百分率3、患者病史、患者病史临床医学酸碱平衡紊乱简版病例病例v患者患者,女女,45岁岁,有高血压病史有高血压病史5年年,蛋白尿蛋白尿3年年,一年多前一年多前,医医生告诉她有肾损害生告诉她有肾损害,病人因恶心、呕吐、厌食就诊病人因恶心、呕吐、厌食就诊,检查检查有水肿，高血压。有水肿，高血压。v化验结果化验结果:pH7.30,PaCO220mmHg,HCO3-9mmol/L,Na+127mmol/L,K+6.7mmol/L,Cl-88mmol/L，BUN1.5g/Lv问有无酸碱失衡？问有无酸碱失衡？v如果不看病史能不能分析？怎么看？如果不看病史能不能分析？怎么看？v为什么为什么PaCO2也会下降？也会下降？v有无有无AG的变化？说明什么问题？的变化？说明什么问题？v除了代谢性酸中毒外，还有没有其他酸碱失衡？怎么知除了代谢性酸中毒外，还有没有其他酸碱失衡？怎么知道？道？临床医学酸碱平衡紊乱简版