护航血糖管理保障患者安全MN-0502剖析.ppt

护航血糖管理 保障患者安全 2013年5月25日 院内血糖管理重要性和现状胰岛素强化治疗与安全护理住院患者的血糖护理管理 住院患者的血糖状况 住院患者中，糖尿病患病率约为15% 院内高血糖患者比例高达38% 心血管病住院患者中，近1/4伴有糖尿病 ICU病房中的高血糖患者占29%-100% 广东省糖尿病防治研究中心，广东省医学会糖尿病学分会.广东省住院病人糖尿病调查.中华医学杂志，2006，86（12），815-818.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978982.刘军，赵冬，刘群.中国31个省市自治区急性冠脉综合征住院患者糖尿病患病现况分析. 中华流行病学杂志 ，2008，29（6）. 院内血糖诊断高血糖：任意一次血糖检测11.0mmol/L,或空腹血糖7.0mmol/L应激性高血糖：无糖尿病病史，且HbA1c6.5低血糖：血糖3.9mmol/L严重低血糖：血糖110 mg/dL: 100% Episodes of glucose 200 mg/dL: 31% Mean glucose 145 mg/dL: 39% 1. Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol 2002,87:978-9822. Levetan CS et al. Diabetes Care 1998;21:246-249.3. Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-1478.4. Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37:3001-3009. 甲状腺素儿茶酚胺胰岛素胰高血糖素 应 激代谢亢进胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少SHG的 发 生 机 理Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia . 糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用 速度受限，2-3mg/kg/min (即10%GS 150ml/h) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加，即应激性高血糖（SHG）SHG的特点 应激性高血糖 细胞内氧化作用 自由基与过氧化物产生 诱导单核细胞炎症因子表达 细胞因子释放 损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能 应激性高血糖对机体的影响 入院血糖水平与院内死亡率的关系 加拿大埃德蒙顿6家医院对2000年2002年2952例肺炎住院患者的病例回顾发现： 入院时患者的随机血糖水平与院内死亡率和1年内死亡风险呈现J型曲线关系 高血糖和低血糖均是院内血糖护理重点 Gamble JM. Admission hypoglycemia and increased mortality in patients hospitalized with pneumonia. Amer J of Med. 2010, 123(6): 556 e11-16.4 重症患者的院内死亡率和平均血糖水平死亡率(%) 平均血糖水平 (mg/dL)Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478. 高血糖是住院患者中未确诊为糖尿病患者中死亡率的一个独立指示剂 Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978982. 住院患者的死亡率(%) 新发现的高血糖患者有糖尿病史的患者血糖正常的患者 P 0.01 P 0.01 入院低血糖的危害 入院时血糖水平偏低的原因为：严重的系统性疾病、营养不良、药物（OHA或胰岛素）等；入院时低血糖发生率虽不高（2%-6%），但与住院患者的短期并发症和死亡率密切相关 肺炎患者入院时血糖低于4mmol/L预示院内、30天及1年内死亡率增高 Gamble JM. Admission hypoglycemia and increased mortality in patients hospitalized with pneumonia. Amer J of Med. 2010, 123(6): 556 e11-16. 院内血糖管理重要性 高血糖增加重症患者的死亡风险：平均血糖超过17mmol/L使患者死亡率高达42.5%；新发糖尿病患者预后更差，院内死亡率达16% 预防低血糖与控制高血糖同等重要：入院血糖水平与院内死亡率呈J型曲线关系，低血糖预防更是护理重点 Moghissi ES. Addressing hyperglycemia from hospital admission to discharge. CMRO. 2010. 26(3): 589-598.Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478. 院内高血糖增加并发症风险 Kumar Puja1. Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition is Associated with Increased Morbidity and Mortality: A Review. 2010.Unpublished.Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care 2005; 28(10):2367-71 肠外营养的高血糖患者与血糖正常者相比，感染几率增加3倍、心血管疾病风险增加6倍、急性肾衰风险增加10倍、败血症风险增加2.5倍，整体并发症风险增加4倍 危重手术患者强化胰岛素治疗:死亡率和并发症的发病率下降 强化治疗达到80110 mg/dL的血糖范围带来的益处 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.降低率(%) 死亡 败血症 透析 多元神经疾病输血34% 46% 41% 44%50%N = 1,548 血糖与医疗花费 在美国，医院资源消耗的1/4与糖尿病和高血糖有关 伴发糖尿病使内科患者住院天数平均延长4天 ADA. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care. 2008,31: 596-615. 住院病人高血糖管理的益处 降低死亡率 降低并发症发生率 降低住院时间 降低医院及患者费用 院内血糖管理重要性和现状胰岛素强化治疗与安全护理住院患者的血糖护理管理 胰 岛 素 给 药 方 式 特 点 及 须 知皮 下 注 射 要 覆 盖 基 础 和 餐 时 胰 岛 素 需 求静 脉 注 射 （主 要 指 胰 岛 素静 脉 连 续 输 注 ） 静 脉 胰 岛 素 给 药 应 该 考 虑 现 在 和 过 去 的 血 糖 水 平 、血 糖变 化 率 与 目 前 静 脉 胰 岛 素 灌 注 率ADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :s12-54院内胰岛素治疗 恰当应用胰岛素能满足大多数住院高血糖患者的需求，具体剂量需要根据患者治疗情况和使用胰岛素类别而定。 20 胰岛素更适用于住院患者血糖控制 危重患者 这部分患者需要接受静脉胰岛素治疗方案，静脉胰岛素输注能够有效、安全地使血糖达标，且没有低血糖风险。 非危重患者 多数情况下胰岛素是优先考虑的药物。 ADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :S12-S54 重症患者强化降糖的效果 最新的荟萃分析包括26项RCT研究的13567例重症患者，结果显示： 强化降糖治疗仅对外科ICU病房的患者显著有利，RR 0.63（0.440.91） 强化降糖并未降低全因ICU患者的死亡风险，RR0.93（0.831.04） Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7原因何在？ Favors IIT Favors ControlHypoglycemia EventsNo. Events/Total No. PatientsStudy Risk ratio (95% CI)Van den Berghe et al 6.65 (2.83-15.62)Henderson et al 7.66 (1.00-58.86)Bland et al 1.00 (0.08-11.93)Van den Berghe et al 5.94 (3.70-9.54)Mitchell et al 11.00 (0.63-191.69)Azevedo et al 4.53 (1.92-10.68)De La Rosa et al 10.33 (2.45-43.61)Devos et al 3.61(2.06-6.31)Oksanen et al 9.15 (1.17-71.35)Brunkhorst et al 4.11(2.2-7.63)Iapichino et al 2.67 (0.76-9.41) Arabi et al 9.18 (4.52-18.63)Mackenzie et al 5.46 (2.82-10.60)NICE-SUGAR 13.72 (8.15-23.12)Overall 5.99 (4.47-8.03) Risk Ratio (95% CI) 重症患者强化降糖的低血糖风险 Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7 各种ICU患者中，强化降糖伴随的低血糖风险增加6倍 院内低血糖的危害 轻度低血糖使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统缺糖表现 严重低血糖严重影响神经系统功能，增加老年痴呆发生风险，甚至引起脑卒中或昏迷 严重低血糖的漏诊或误诊，可能造成患者严重的神经系统后遗症 Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301:15651572. 院内低血糖的危险因素 使用胰岛素和胰岛素促泌剂 败血症患者 使用喹诺酮类抗生素 使用beta受体阻滞剂 营养不良或老年人 有严重低血糖病史 肾脏、肝脏和心脏功能衰竭者 van der Crabben SN, Blmer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468.Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). 院内低血糖的护理要求 当血糖低于3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程 严防血糖进一步降低为严重低血糖(10 mmol/L 开始静脉胰岛素强化治疗7.810.0 mmol/L 开始静脉胰岛素治疗后的最佳血糖控制水平10 mmol/L 随机血糖目标7.8 mmol/L 餐前血糖目标 16.7mmol/L 尿酮体监测20mmol/L 测定血酮或尿酮体3.9mmol/L 低血糖2.2mmol/L 严重低血糖 Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http:/ 卫生部糖尿病临床路径对住院患者的血糖监测要求 1型糖尿病住院患者（必查项目）：全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等） 2型糖尿病住院患者（必查项目） ：全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者） 卫生部。1型糖尿病临床路径，2009年版。卫生部。2型糖尿病临床路径，2009年版。空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前0点3点 院内低血糖的高危时间点 夜间、午餐前、睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低血糖高发时点 翁建平等，未发表数据。注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L 院内低血糖的高发科室 院内低血糖高发科室：急诊科、消化科、神经内科、内分泌科 翁建平等，未发表数据。注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L；极严重低血糖BG1.5mmol/L 院内血糖护理中的监测习惯 调查显示目前我国院内血糖监测习惯为：空腹和三餐后监测较多、睡前和夜间较少 然而低血糖的高发时点集中在夜间、午餐前、睡前和晚餐前 应注意高危时点的血糖监测和护理 床旁血糖测定的安全问题 采血针头选用不当导致交叉感染 采用葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌（GDH-PQQ）酶技术的血糖仪可能引起血糖读数假性偏高 红细胞压积增高使血糖读数偏低 取血时间过长影响监测结果 未做质控校准导致结果不准确 总结 掌握合理的血糖控制目标对保障患者护理安全起着重要作用 胰岛素强化治疗的护理中，及时监测血糖，是预防低血糖和减少血糖波动的安全保障。 Thank you!