全科医疗过程中的医患关系与沟通

全 科 医 疗 过 程 中 的 医 患 关 系 与 沟 通福 建 医 科 大 学 公 共 卫 生 学 院郑 振 佺 教 授 人 际 关 系 交 换 理 论 交 换 理 论 认 为 人 与 人 之 间 的 关 系 可 以由 双 方 互 动 代 价 的 互 换 和 所 获 得 的 报 酬 来加 以 了 解 。 代 价 包 括 精 力 、 时 间 和 焦 虑 等 ；报 酬 包 括 好 的 感 觉 、 声 誉 、 经 济 收 益 和 感情 需 求 的 满 足 。 人 际 关 系 的 核 心 与 实 质 （ 1） 人 际 关 系 的 核 心 ： 利 益 是 人 际关 系 的 核 心 。 （ 2） 人 际 关 系 的 实 质 ： 需 要 是 人 际 关 系的 实 质 。 利 益 只 是 需 要 与 满 足 之 间 的 经 济关 系 的 表 达 方 式 ， 需 要 才 是 动 力 ， 没 有 了需 要 ， 很 多 关 系 就 不 存 在 。 医 患 关 系 的 定 义 医 患 关 系 是 指 医 者 与 就 医 者 在 医 疗实 践 活 动 中 所 建 立 的 各 种 关 系 的 总 称 。狭 义 的 医 患 关 系 是 指 医 护 人 员 在 医 疗 护理 过 程 中 与 患 者 建 立 起 来 的 人 际 关 系 ；广 义 的 医 患 关 系 是 指 医 方 与 患 方 的 关 系 。 医 患 关 系 的 本 质 治 疗 者 与 患 病 者 双 方 都 是 对 抗 病 痛 、追 求 健 康 的 主 体 ， 这 是 医 患 关 系 的 本 质 。医 患 关 系 本 身 包 含 了 社 会 关 系 、 经 济 关系 、 道 德 关 系 、 法 律 关 系 、 文 化 关 系 等诸 多 的 内 容 。 医 患 关 系 的 “ 信 托 ” 模 型 理 想 的 医 患 关 系 模 型 要 求 医 患 双 方 互 相 尊 重 。 在医 患 双 方 自 愿 建 立 起 来 的 某 种 类 似 契 约 的 关 系 中 尊 重彼 此 拥 有 的 权 利 ， 并 且 给 予 病 人 较 多 的 决 定 权 。 病 人信 任 医 生 ， 并 把 自 己 的 健 康 和 生 命 托 付 给 了 医 生 。 这样 的 医 患 关 系 模 式 被 称 为 “ 信 ” “ 托 ” 模 型 。 理 想 的 全 科 医 疗 医 患 关 系 属 于 “ 信 托 ” 关 系 ， 该模 型 的 特 点 是 ： 将 医 患 关 系 的 “ 行 仁 性 ” 与 “ 契 约 性 ”结 合 于 一 体 。 明 确 在 社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 下 医 者 的 定 位 1） 医 者 在 医 患 关 系 中 的 法 律 定 位 ； 2） 医 者 在 医 患 关 系 中 的 经 济 定 位 ； 3） 医 者 在 医 患 关 系 中 的 社 会 道 德 定 位 。 全 科 医 疗 的 医 患 关 系 特 征 随 着 医 学 模 式 的 转 变 ， 医 患 关 系 的 本 质 也 发 生 了 变 化 ：维 护 健 康 的 责 任 需 要 由 个 人 自 己 来 承 担 ， 医 生 往 往 只 扮 演帮 助 者 、 指 导 者 或 教 育 者 角 色 ， 病 人 在 医 患 关 系 中 的 地 位也 需 要 从 消 极 、 被 动 转 向 积 极 、 主 动 。 其 变 化 表 现 为 ：（ 1） 从 医 生 为 中 心 转 向 以 病 人 为 中 心 ；（ 2） 从 以 疾 病 诊 疗 为 中 心 转 向 以 满 足 病 人 需 要 为 中 心 ；（ 3） 从 主 动 被 动 的 关 系 转 向 需 要 互 补 的 积 极 互 动 关 系 ；（ 4） 从 缺 乏 感 情 的 “ 商 业 关 系 ” 转 向 朋 友 式 的 互 助 关 系 。 医 患 关 系 的 基 本 模 式1、 主 动 被 动 型 ： 医 生 是 主 动 的 ， 患 者 是 被 动 的 。 患 者只 听 从 医 生 的 一 切 安 排 ， 不 发 挥 积 极 主 动 作 用 。 这 种 模 型适 合 于 危 重 病 人 ， 如 休 克 、 昏 迷 等 。2、 指 导 合 作 型 ： 医 生 是 主 动 ， 患 者 也 有 一 定 的 主 动 性 。主 要 特 征 是 医 生 告 诉 患 者 做 什 么 。 这 种 适 合 于 急 性 病 人 ，是 目 前 广 泛 存 在 的 。3、 共 同 参 与 型 ： 医 生 与 患 者 的 关 系 是 平 等 的 ， 都 具 有 大体 相 同 的 主 动 性 ， 双 方 互 相 配 合 ， 共 同 参 与 医 疗 的 决 定 和实 施 。 这 种 适 合 于 慢 性 病 人 ， 也 是 较 理 想 的 医 患 关 系 型 。 医 患 关 系 的 作 用 良 好 的 医 患 关 系 可 以 提 高 和 增 强 病 人 的依 从 性 ， 使 病 人 心 情 愉 快 、 增 强 自 信 ， 可充 分 发 挥 病 人 的 主 观 能 动 性 ， 提 高 病 人 的自 我 保 健 意 识 ， 增 加 其 对 自 身 健 康 问 题 的了 解 与 责 任 ， 从 而 提 高 医 疗 服 务 的 效 果 。 影 响 医 患 关 系 的 主 要 因 素 1） 社 会 因 素 2） 医 者 方 面 因 素 3） 患 者 方 面 因 素 4） 医 院 管 理 方 面 因 素 人 际 沟 通 的 概 念 与 要 素 所 谓 沟 通 就 是 带 有 目 的 的 传 播 信 息 的 过程 ， 是 由 信 息 的 传 达 、 接 收 与 解 读 然 后 作 出反 应 所 构 成 的 连 续 性 过 程 。 人 际 关 系 沟 通 的 要 素 为 ： 信 息 源 信 息 通 道 信 息 接 受 者 医 患 沟 通 与 交 流 的 意 义 医 患 沟 通 是 一 种 特 殊 人 际 沟 通 ， 是 对 医 学 理 解的 一 种 信 息 传 递 过 程 ， 其 目 的 是 使 医 患 双 方 能 充 分有 效 地 表 达 对 医 疗 活 动 的 理 解 、 意 愿 和 要 求 。 良 好的 医 患 沟 通 有 助 于 医 务 人 员 调 整 自 己 或 病 人 的 医 学观 念 ， 也 有 助 于 医 患 相 互 正 确 理 解 对 方 ， 协 调 关 系 ，保 证 医 疗 活 动 的 顺 利 进 行 。 医 患 沟 通 是 体 现 医 生 处理 医 患 关 系 的 一 种 技 术 ， 且 是 至 关 重 要 的 ， 是 医 生品 德 、 修 养 、 学 识 、 技 术 、 能 力 、 经 验 等 的 高 度 浓缩 。 全 科 医 生 的 素 质 要 求1） 强 烈 的 人 文 情 感 同 情 心2） 出 色 的 管 理 能 力 责 任 心3） 执 著 的 科 学 精 神 和 自 我 发 展 能 力 进 取 心 全 科 医 疗 服 务 的 模 式 以 人 为 中 心 全 科 医 疗 服 务 模 式 强 调 在了 解 病 人 的 基 础 上 ， 理 解 病 人 ， 在 理 解 的基 础 上 服 务 病 人 ， 主 要 包 括 二 个 方 面 ， 一是 理 解 疾 病 ， 治 疗 疾 病 ， 预 防 疾 病 ； 二 是理 解 病 人 ， 服 务 于 病 人 ， 满 足 病 人 的 需 求 。 需 要 了 解 和 理 解 的 内 容 包 括 ： 疾 患 对 病 人 生 活 的 影 响1） 造 成 了 经 济 拮 据 ；2） 正 常 的 活 动 被 限 制 ；3） 搅 乱 了 生 活 规 律 ；4） 威 胁 机 体 的 完 整 性 ；5） 威 胁 个 人 的 生 命 ；6） 导 致 一 种 关 系 的 破 裂 如 恋 爱 婚 姻 关 系 、 工 作 关 系 等 ；7） 导 致 生 活 意 义 的 丧 失 ， 打 断 了 正 在 执 行 的 重 要 计 划 。 病 人 的 希 望 与 祈 求1） 病 人 希 望 得 到 倾 听 ， 充 分 地 把 自 己 担 心 和 恐 惧讲 出 来 ； 希 望 医 生 以 同 情 的 方 式 而 非 审 查 的 方 式 对待 他 们 。2） 病 人 希 望 医 生 是 称 职 的 ， 具 备 精 湛 的 医 学 知 识和 技 术 。3） 病 人 要 求 对 他 们 所 担 心 的 事 情 给 予 合 理 的 解 释 ，并 告 知 今 后 可 能 发 生 的 事 情 。4） 病 人 不 愿 被 医 生 放 弃 。 疾 病 因 果 观 是 指 病 人 对 自 身 疾 病 的 因 果 看 法 ， 是 病 人 解 释自 身 健 康 问 题 的 理 论 依 据 ， 受 个 人 文 化 、 个 性 、 家庭 、 宗 教 和 社 会 背 景 等 因 素 的 影 响 。 就 诊 时 ， 病 人常 根 据 自 己 的 疾 病 因 果 观 来 叙 述 病 史 ， 强 调 支 持 自己 的 因 果 观 的 线 索 ， 而 忽 视 其 他 线 索 。 医 生 有 必 要在 了 解 病 人 疾 病 因 果 观 的 基 础 上 ， 对 病 人 作 详 细 的解 释 ， 以 便 在 疾 病 因 果 观 上 与 病 人 取 得 一 致 。 健 康 信 念 模 式 是 指 人 们 对 自 身 价 值 观 念 ， 反 映 了 人 们 对 自身 健 康 的 关 心 程 度 。 珍 惜 健 康 的 人 常 因 轻 微 的 症 状而 就 诊 ， 而 忽 视 健 康 价 值 的 人 却 往 往 延 迟 就 诊 ， 延误 治 疗 时 机 ， 健 康 信 念 模 式 与 求 医 行 为 直 接 相 关 。健 康 信 念 模 式 还 影 响 病 人 对 医 嘱 的 顺 从 性 ， 影 响 病人 与 医 生 的 合 作 程 度 ， 同 时 也 影 响 病 人 对 疾 患 的 焦虑 程 度 和 反 映 方 式 。 医 疗 卫 生 服 务 的 最 终 目 的 ） 减 轻 或 消 除 病 人 的 痛 苦 ） 解 决 病 人 的 健 康 问 题 ） 维 护 和 促 进 个 人 的 健 康 ） 满 足 病 人 的 需 要 确 认现 患 问 题预 防性 照 顾 改 善求 医 尊 医 行 为管 理连 续 性 问 题 全 科 医 生 在 应 诊 中 的 主 要 任 务应 诊 无 危险 因素 阶段 出 现非 特异 性症 状阶 段 出 现特 异性 症状 阶段 出 现特 异性 体征 阶段 病 情进 展阶 段 病 情恶 化阶 段 出 现并 发症 或残 障阶 段 临 终阶 段机 体受 影响 阶段 机 体代 偿阶 段危 险因 素存 在阶 段 生 命 进 程 慢 性 病 发 生 发 展 进 程生 物 医 学 的 疾 病 前 期 生 物 医 学 的 疾 病 期 生 物 医 学 的 疾 病 后 期 放 弃 治 疗无 法 诊 断 康 复 与 临 终 关 怀临 床 治 疗预 防 保 健 健 康 教 育 与 健 康 促 进 慢 性 病 发 展 的 不 同 阶 段 示 意 图 医 患 沟 通 与 交 流 的 原 则 1） 以 人 为 本 原 则 2） 诚 实 守 信 原 则 3） 平 等 原 则 4） 同 情 原 则 5） 保 密 原 则 6） 反 馈 原 则 7） 共 同 参 与 原 则 医 患 沟 通 与 交 流 的 特 殊 性 1） 双 方 信 息 不 对 称 性 2） 一 方 处 于 特 殊 状 态 3） 职 业 的 特 殊 性 与 交 往 的 被 迫 性 医 患 沟 通 技 巧 的“ 一 、 二 、 三 、 四 、 五 、 六 ”“ 一 个 ” 根 本 ： 诚 信 、 尊 重 、 同 情 、 耐 心 。 “ 两 个 ” 技 巧 ： 倾 听 ， 就 是 多 听 患 者 或 家 属 说 几 句 话 ； 介 绍 ， 就 是 多 对 患 者 或 家 属 说 几 句 话 。 三 个 掌 握 ： 掌 握 患 者 的 病 情 、 治 疗 情 况 和 检 查 结 果 ； 掌 握 患 者 医 疗 费 用 的 使 用 情 况 ； 掌 握 患 者 社 会 心 理 状 况 。 四 个 留 意 ：留 意 患 者 的 情 绪 状 态 ；留 意 受 教 育 程 度 及 对 沟 通 的 感 受 ；留 意 患 者 对 病 情 的 认 知 程 度 和 对 交 流 的 期 望 值 ；留 意 自 身 的 情 绪 反 应 ， 学 会 自 我 控 制 。 五 个 避 免 ：避 免 强 求 患 者 及 时 接 受 事 实 ；避 免 使 用 易 刺 激 患 者 情 绪 的 词 语 和 语 气 ；避 免 过 多 使 用 患 者 不 易 听 懂 的 专 业 词 汇 ；避 免 刻 意 改 变 患 者 的 观 点 ；避 免 压 抑 患 者 的 情 绪 。 六 种 方 式 ：预 防 为 主 的 针 对 性 沟 通交 换 对 方 沟 通集 体 沟 通书 面 沟 通协 调 统 一 沟 通实 物 对 照 沟 通 。 医 患 语 言 沟 通 技 巧 1、 用 病 人 能 懂 的 语 言 交 流 2、 合 理 运 用 问 题 类 型 1） 开 放 式 提 问 ； 2） 封 闭 式 提 问 3、 善 于 使 用 美 好 语 言 1） 安 慰 性 语 言 ； 2） 鼓 励 性 语 言 ； 3） 劝 说 性 语 言 ； 4） 积 极 的 暗 示 性 语 言 。 4、 使 用 保 护 性 语 言 ， 避 免 伤 害 性 语 言 应 避 免 的 几 种 伤 害 性 语 言 ： 1） 直 接 伤 害 性 语 言 ； 2） 消 极 性 暗 示 语 言 ； 3） 窃 窃 私 语 ； 4） 使 用 模 糊 语 言 。 同 时 还 要 注 意 医 患 沟 通 交 流 是 双 向 交 流 ，且 要 注 意 语 速 、 语 调 和 语 句 。 非 语 言 交 流 的 技 巧 1、 仪 表 与 举 止 2、 目 光 接 触 3、 面 部 表 情 倾 听 的 技 巧 1、 倾 听 的 层 次2、 倾 听 的 原 则 1） 移 情 式 倾 听 原 则 ； 2） 引 导 回 答 的 原 则 ； 3） 避 免 先 入 为 主 原 则 ； 4） 避 免 不 同 观 点 暴 露 与 交 锋 原 则 。3、 倾 听 中 的 提 问 技 巧 向 病 人 解 释 的 技 巧 1、 解 释 的 范 畴 ： 解 释 诊 断 、 治 疗 、 辅 助 检查 、 医 疗 费 用 的 支 出 等 诸 多 内 容 。 2、 解 释 的 原 则 ： 让 病 人 感 受 到 你 真 的 关 心 、爱 护 他 ； 用 病 人 能 懂 的 语 言 解 释 病 因 ， 对 不良 预 后 的 解 释 要 有 技 巧 。