低血糖的预防及处理

低血糖的预防及处理 目录 低血糖概述12 低血糖的表现3 低血糖的处理4 低血糖的预防 什么是低血糖 中国2型糖尿病防治指南(2013版). l 诊断标准 糖尿病患者血糖3.9mmol/L 非糖尿病患者血糖2.8mmol/Ll 分类 无症状性低血糖 症状性低血糖 严重低血糖*正常血糖低血糖3.9mmol/L 高血糖l 低血糖是糖尿病患者血糖达标的主要障碍，可导致不适甚至生命危险 *严重低血糖：需旁人帮助，常伴意识障碍 低血糖的诊断原则 出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征 确切的低血浆葡萄糖浓度 血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解 HYPOGLYCEMIA W O N. Diabetes Care, 2005, 28(5): 1245-1249. l 用于诊断急性低血糖症的Whipple三联征 正常人体的血糖调节机制 国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病地图(第6版): 27. 肝脏糖原 葡萄糖 胰岛素胰高血糖素 胰腺升高血糖 高血糖降低血糖 低血糖组织细胞(肌肉、脑、脂肪等) 促进胰高血糖素释放促进组织从血液中摄取葡萄糖促进糖原分解促进糖原合成 促进胰岛素释放 健康人对低血糖反应的保护性反向调节 1.5 mmo/L严重的神经低血糖症 意识水平降低 抽搐 昏迷 Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care. 2005 Dec;28(12):2948-61. 3.8 mmol/L 反调节激素 胰高血糖素 肾上腺素 3.2-2.8 mmol/L症状出现： 自主性 神经低血糖 3.0-2.4 mmol/L神经生理功能障碍 诱发低血糖反应 血糖(mmol/L)5.0 04.0 3.0 2.0 1.0 4.6 mmo/L抑制内源性胰岛素分泌 3.0 mmol/L广泛的脑电图改变 2.8 mmol/L认知功能障碍：不能完成复杂任务 保护性低血糖反应低糖血症的后果非糖尿病患者低血糖正常生理反应 糖尿病患者对低血糖的防御机制受损2.5 mmol/L反调节激素释放：肾上腺素 3.0-2.4 mmol/L神经生理功能障碍 诱发低血糖反应3.0 mmol/L广泛的脑电图改变 2.8 mmol/L认知功能障碍 不能完成复杂任务5.0 04.0 3.0 2.0 1.01.5 mmo/L严重的神经低血糖症 意识水平降低 抽搐 昏迷因防御机制受损，糖尿病患者的保护性低血糖反应常出现于低血糖发生之后 2.5 mmol/L症状出现 自主性 神经低血糖 血糖(mmol/L)保护性低血糖反应低糖血症的后果 Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care. 2005 Dec;28(12):2948-61. 防御机制受损导致低血糖发作的恶性循环 Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473. 无症状性低血糖低血糖防御机制受损 低血糖相关自主功能（交感-肾上腺系统）障碍 低血糖的危害 对低血糖的恐惧 生活质量下降 体重增加 工作及驾驶执照受限 个人关系扰乱 可能恶化糖尿病和/或血管并发症 获得性低血糖综合征 认知功能下降 可能引起或加速痴呆的发生长期 急性症状* 认知损伤 情绪改变 工作和驾驶能力受损 社会、运动和旅游能力受影响 低体温 Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22. 短期 *急性症状带来的风险包括：事故(包括驾驶障碍)；跌倒；受伤；骨折；脱臼；昏迷；痉挛；心血管事件；脑血管事件 低血糖诱发多组织及器官的不良事件发生 骨骼肌肉事故；跌倒骨折；脱臼驾驶能力障碍 心血管心肌缺血心律失常 脑昏迷，痴呆永久性认知损害认知功能下降 Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22. 目录 低血糖概述12 低血糖的表现3 低血糖的处理4 低血糖的预防 低血糖的诱因及易发人群l 诱因1 降糖药物使用不当 未按时进食，或进食过少 运动量增加 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 反复发生低血糖 l 易发人群2老年患者 肾功能减退者 伴严重微血管和大血管并发症者 1.中国2型糖尿病防治指南(2013版). 2.中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版) 低血糖的典型临床表现 发抖心慌 饥饿焦虑 冷汗 头痛情绪不稳轻度症状：重度症状： 嗜睡抽搐 意识丧失、昏迷乃至死亡中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版). 低血糖的不典型临床表现 李光伟. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(1): 1-3. 这些易被忽视的低血糖表现也要引起重视： 舌根发麻，说话不清，答非所问 烦躁，不理人 平时举止端庄，忽然衣冠不整 无缘无故打架 无故难受、头痛头晕 低血糖的一些特殊表现苏木杰现象 无症状性低血糖在病程15年的DM患者中发生率约25%表现：患者夜间发生低血糖后,第二天早晨出现严重高血糖原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，从而使患 者出现“反弹”性高血糖 表现：未出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖原因：胰岛素分泌严重障碍的糖尿病患者常表现为无症状低血糖，由先前反复发生低血糖所致，与低血糖相关自主神经衰竭有关 潘长玉主译. Joslin糖尿病学(第14版). 目录 低血糖概述12 低血糖的表现3 低血糖的处理4 低血糖的预防 低血糖的诊治流程 血糖仍3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服 血糖仍3.0 mmol/L,继续50%葡萄糖60ml静脉注射每15分钟监测血糖1次意识清楚者 给予50%葡萄糖液20ml静推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍者怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理 血糖在3.9 mmol/L以上，但距离下一餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物 中国2型糖尿病防治指南(2013版). 低血糖的诊治流程低血糖已纠正： 了解低血糖发生原因，调整用药;伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标 注意低血糖诱发的心、脑血管疾病 建议患者常进行自我血糖监 测；有条件者可动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育，携带急救卡;儿童或老年患者的家属进行相关培训 低血糖未纠正： 静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖2448小时 中国2型糖尿病防治指南(2013版). 减少低血糖发生风险的策略 针对诱因，加强患者对低血糖的防范意识和应对措施1 重视并规范患者日常SMBG行为 胰岛素治疗者选择低 血糖风险少的胰岛素制剂 血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段2 在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素3SMBG,自我血糖监测 1. 中国2型糖尿病防治指南(2013版). 2.中国血糖监测临床应用指南(2015年版). 3.中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范. 正确处理低血糖 有低血糖反应，及时监测血糖 血糖3.9mmol/L “吃15” 吃15克葡萄糖或 其他无脂碳水化合物 “等15” 等待15分钟再次监测血糖如血糖值还没达到正常： 再吃15克碳水化合物后 等待15分钟监测血糖 中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版). 15克含糖(碳水化合物)食物示例2-5个葡萄糖片（最佳治疗） 半杯桔子汁 10块水果糖 两大块方糖 一大汤勺蜂蜜 一杯脱脂牛奶注意：在合用-糖苷酶抑制剂时出现低血糖需用葡萄糖片纠正，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版). 重度低血糖的自救常识重度低血糖是一个真正的紧急情况，应教育患者掌握如下自救常识： 重度低血糖时，患者会感觉昏昏欲睡或意识混乱，即使手边有果汁也无法吞咽；可以尝试将蜂蜜或葡糖糖凝胶涂于口腔粘膜使其吸收 患者需请身边的人拨打120急救电话并为自己注射高浓度葡萄糖（50%）或胰高血糖素 * 当患者意识完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些东西 危机过后，患者应及时告诉主治医生近期有一次重度低血糖发作 *胰高血糖素会在210分钟起作用，但对肝脏内没有储存葡萄糖的患者（如酗酒者）无效中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版). 低血糖纠正后还应注意什么？ 低血糖反应消失后，如果在午夜或离 下一餐至少1小时，加餐一次，但避免摄入过多热量，血糖升得过高 需在记录本上写明低血糖发生日期、时间、低血糖反应情况及血糖值供医生参考 中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年 版 ).注意：原因不明、频发低血糖时，需及时查明原因，调整治疗方案 目录 低血糖概述12 低血糖的表现3 低血糖的处理4 低血糖的预防 强调个体化的血糖控制目标非妊娠成年2型糖尿病患者血糖控制目标: 空腹血糖：4.47.0 mmol/L 非空腹血糖：10.0 mmol/L HbA1c：7%有严重低血糖史、预期寿命短、有严重并发症者适当放宽血糖控制目标，如HbA1c8% 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 帮助患者掌握低血糖相关知识，定期复诊 帮助患者接受正规的糖尿病教育， 掌握低血糖相关知识 督促患者定期看医生，根据病情变化及时调整治疗方案，避免因药物使用不当导致低血糖 建议患者常备快速血糖监测仪 中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年 版 ). 指导患者保持规律生活，避免血糖过度波动定时定量进餐限制饮酒，尤其不能空腹饮酒规律运动，量力而行运动中注意心率变化及身体感受运动时间超过1小时要及时加餐 中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年 版 ). 提醒患者外出随身携带含糖食品和救助卡 糖尿病患者外出或运动时随身携带糖果、饼干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方 注意： 患者携带的食品必须含糖，不能是木糖醇等甜味剂食品 对于同时服用-糖苷酶抑制剂的患者，需随身携带葡萄糖片 糖尿病患者开车时要把含糖食物放在伸手可及的地方 中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年 版 ). 针对诱因，加强患者的防范意识及应对措施 避免酗酒和空腹饮酒运动前增加额外的碳水化合物摄入及时就医，调整治疗方案或适当调高血糖控制目标胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量 降糖药物使用不当 定时定量进餐，如进餐量减少应减少相应药物剂量;在可能误餐时提前做好准备 未按时进食，或进食过少 运动量增加 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 反复发生低血糖 中国2型糖尿病防治指南(2013版). 诱因 糖尿病患者的自我应对措施 血糖监测必不可少 中国血糖监测临床应用指南(2015年版).SMBG,自我血糖监测; CGMS,动态血糖监测 血糖水平很高，或有低血糖风险时；需调整下一餐胰岛素剂量时 餐前血糖空腹血糖已达标，但HbA1c仍不达标；需了解饮食和运动对血糖的影响时 餐后2h血糖怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时 睡前和夜间（凌晨3点）血糖血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖波动幅度和漂移情况 进行CGMS，以指导临床治疗发生事件 监测时点 选择低血糖风险小的治疗方案药物 单独用药时低血糖风险 联合用药时低血糖风险二甲双胍 不导致低血糖 与胰岛素/胰岛素促泌剂联合应用增加低血糖风险磺脲类 易导致低血糖 TZD类 不导致低血糖 与胰岛素/胰岛素促泌剂联合应用增加低血糖风险 格列奈类 会导致低血糖，但风险低于磺脲类 -糖苷酶抑制剂 不导致低血糖 DPP-4抑制剂 不增加低血糖风险 GLP-1受体激动剂 不增加低血糖风险 非胰岛素药物治疗中的低血糖风险 中国2型糖尿病防治指南（2013版）. 第3代胰岛素制剂低血糖风险相对较低 与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物发生夜间和严重低血糖的风险更低第1代胰岛素制剂 第2代胰岛素制剂 第3代胰岛素制剂1980s 长效胰岛素类似物-地特胰岛素1990s 2000s基因重组技术合成 人胰岛素动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素 - 更安全、更方便改善免疫原性- 减少过敏反应补充外源性胰岛素- 控制血糖1921 预混胰岛素类似物-门冬胰岛素30速效胰岛素类似物-门冬胰岛素猪/牛胰岛素 预混胰岛素类似物-门冬胰岛素50中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版). 中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范. 预混胰岛素类似物低血糖风险低，安全性高 Davidson JA, Liebl A, Christiansen JS. Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1641-51. http:/ 重度低血糖夜间低血糖 0.45(0.22-0.93)0.50(0.38-0.67) 0.050.01比值比（95%CI) P0.1 0.2 1 10 20预混胰岛素类似物更优 预混人胰岛素更优meta分析 *显示，预混胰岛素类似物较预混人胰岛素重度低血糖风险减少55%，夜间低血糖风险减少50%*meta分析是循证医学证据水平等级最高的研究 总结l 低血糖普遍存在于糖尿病的治疗过程中 与健康人相比，糖尿病患者的低血糖防御机制受损 低血糖防御机制受损会导致低血糖发作的恶性循环 低血糖给诸多组织及器官带来严重危害l 除了心慌、出汗等典型表现外，低血糖还有很多易被忽视的不典型表现，尤其是无症状性低血糖，应提高警惕 l 低血糖的治疗应双管齐下 按照指南推荐的诊治流程治疗低血糖 对患者进行教育，使其掌握一定的自救常识l 低血糖重在预防 针对诱因，加强患者的防范意识，规范自我血糖监测行为 选择低血糖风险小的降糖方案，对于使用胰岛素的患者，第3代胰岛素类似物相比第2代人胰岛素具有更低的低血糖发生风险 谢 谢！