抗菌药物临床应用的基本原则.ppt

抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 抗 生 素 研 究 所 吴 菊 芳 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 现 状 各 种 病 原 微 生 物 所 致 感 染 性 疾 病 遍 布 临 床 各 科 ， 其 中细 菌 性 感 染 最 常 见 ， 抗 菌 药 物 是 临 床 最 广 泛 应 用 的 药物 之 一 目 前 已 用 于 临 床 的 抗 菌 药 品 种 200余 种 ， 抗 菌 药 过 多使 用 及 滥 用 普 遍 据 统 计 一 些 医 院 中 抗 菌 药 物 约 占 门 诊 处 方 的 21 57 2001年 全 国 178家 医 院 统 计 ， 住 院 病 人 中 使 用 抗 菌 药者 平 均 占 床 位 数 的 57 (个 别 高 达 97 )， 联 合 用 抗 菌药 者 占 41 国 内 门 诊 普 通 感 冒 患 者 中 约 75 患 者 使 用 了 抗 菌 药 外 科 患 者 手 术 前 预 防 用 抗 菌 药 者 达 95 不 合 理 应 用 抗 菌 药 的 后 果治 疗 失 败 、 不 良 反 应 增 多 、 细 菌 产 生 耐 药 性 、难 治 性 感 染 增 多 、 医 疗 费 用 增 加 等另 据 报 告 我 国 每 年 约 20万 例 死 于 药 物 不 良反 应 ， 其 中 40 系 滥 用 造 成我 国 每 年 约 3万 名 儿 童 因 不 合 理 用 耳 毒 性 药 物致 聋 ， 其 中 95 以 上 由 于 应 用 氨 基 糖 苷 类 药1998年 统 计 我 国 仅 不 合 理 应 用 第 三 代 头 孢菌 素 每 年 浪 费 RMB7亿 编 写 “ 指 导 原 则 ” 目 的规 范 和 合 理 应 用 抗 菌 药 ， 避 免 和 减 少 无指 征 滥 用避 免 或 减 少 不 应 发 生 或 原 本 可 避 免 的 不良 反 应 ， 尤 其 是 严 重 不 良 反 应 ， 使 临 床用 药 安 全 有 效 ， 减 少 细 菌 耐 药 性 的 产 生 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 症 和 注 意 事 项 各 类 细 菌 性 感 染 的 治 疗 原 则 及 病 原 治 疗 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 （ 第 一 部 分 ）必 须 遵 循 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 （ 第 二 部 分 ）应 当 遵 循 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 症 和 注 意 事 项 及 各 类 细 菌性 感 染 的 治 疗 原 则 及 病 原 治 疗 （ 第 三 、 四 部 分 ）仅 供 临 床 医 师 参 考 编 写 指 导 原 则 中 需 解 释 的 几 点 本 指 导 原 则 为 临 床 应 用 抗 菌 药 物 获 取 最 佳 疗 效 ，并 最 大 程 度 避 免 或 减 少 不 良 反 应 而 制 定 ， 不 是 教 材或 参 考 书 ， 也 不 涉 及 具 体 的 给 药 方 案 。 本 指 导 原 则 主 要 限 于 治 疗 细 菌 、 支 原 体 、 衣 原体 、 立 克 次 体 、 螺 旋 体 、 真 菌 等 病 原 微 生 物 所 致 感染 性 疾 病 的 抗 菌 药 物 ， 不 包 括 各 种 病 毒 性 疾 病 和 寄生 虫 病 的 治 疗 药 物 。 编 写 指 导 原 则 中 需 解 释 的 几 点 本 指 导 原 则 仅 涉 及 国 内 临 床 常 用 抗 菌 药 物 的 部分 品 种 ， 重 点 介 绍 各 类 药 物 的 抗 菌 作 用 、 适 应 证 和注 意 事 项 ， 有 关 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 详 细 内 容 仍 应参 考 有 关 专 业 书 籍 。 本 指 导 原 则 中 涉 及 临 床 各 科 部 分 常 见 和 重 要 的感 染 性 疾 病 ， 其 他 未 涉 及 的 感 染 仍 应 参 考 有 关 专 业书 籍 。 编 写 指 导 原 则 中 需 解 释 的 几 点 在 医 疗 工 作 中 临 床 医 师 仍 应 结 合 患 者 具 体 情况 ， 制 订 个 体 化 给 药 方 案 。 病 原 治 疗 ” 中 除 本 指 导 原 则 所 列 通 常 选用 的 药 物 品 种 外 ， 临 床 医 师 可 根 据 患 者 临 床情 况 、 细 菌 耐 药 性 及 当 地 药 物 供 应 情 况 选 用最 合 适 的 抗 菌 药 物 。 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则q抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 的 基 本 原 则抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 的 基 本 原 则抗 菌 药 物 在 特 殊 病 理 、 生 理 状 况 患 者 中 应 用 的 基 本 原 则 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 抗 菌 药 物 临 床 应 用 是 否 正 确 、 合 理 ， 基 于 两 方 面 ：(1)有 无 指 征 应 用 抗 菌 药 物 ； (2)选 用 的 品 种 及 给 药 方 案 是 否 正 确 、 合 理 。 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者 ， 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 根 据 患 者 的 症 状 、 体 征 及 血 、 尿 常 规 以 及 病 原 学 等实 验 室 检 查 结 果 ， 初 步 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者 方 有 指征 应 用 抗 菌 药 物 缺 乏 细 菌 及 上 述 病 原 微 生 物 感 染 的 证 据 ， 诊 断 不 能成 立 者 ， 以 及 病 毒 性 感 染 ， 均 无 指 征 应 用 抗 菌 药 物 。 一 、 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 基 本 原 则 尽 早 确 立 感 染 性 疾 病 的 病 原 诊 断 开 始 用 药 前 先 取 相 应 标 本 分 离 病 原 并 进 行 细 菌 药 敏 试 验 危 重 感 染 者 在 送 验 标 本 后 立 即 经 验 治 疗 根 据 药 物 的 抗 菌 谱 、 药 代 动 力 学 、 适 应 证 、 不 良 反应 等 结 合 药 源 价 格 等 选 用 抗 菌 药 物 按 照 患 者 的 生 理 、 病 理 状 态 合 理 用 药 新 生 儿 、 老 年 、 孕 妇 、 乳 妇 、 肝 、 肾 功 能 减 退 等 患 者 一 、 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 基 本 原 则 抗 菌 药 物 需 避 免 应 用 或 严 加 控 制 的 情 况 预 防 用 药 、 局 部 用 药 、 联 合 用 药 、 病 毒 性 感 染 、 发 热 原 因 未 查 明 者 等 适 当 的 给 药 方 案 、 剂 量 和 疗 程 综 合 性 治 疗 措 施 教 育 与 培 训 报 刊 、 杂 志 、 讲 座 、 培 训 班 等 成 立 药 事 管 理 委 员 会 、 医 院 感 染 管 理 委 员 会 等 给 药 方 案 的 制 订 根 据 病 原 菌 、 感 染 部 位 、 感 染 严 重 程 度 和 患 者 的 生 理 、 病 理情 况 制 订 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 ， 包 括 抗 菌 药 物 的 选 用 品 种 、 剂量 、 给 药 次 数 、 给 药 途 径 、 疗 程 及 联 合 用 药 等 品 种 ： 根 据 病 原 菌 种 类 及 药 敏 结 果 选 用 抗 菌 药 物 。 剂 量 ： 重 症 感 染 （ 败 血 症 、 心 内 膜 炎 、 中 枢 感 染 ） 抗 菌 药 物 剂 量 宜 较 大 单 纯 性 下 尿 路 感 染 应 用 较 小 剂 量 途 径 ： 抗 菌 药 物 的 局 部 应 用 宜 尽 量 避 免 ， 中 枢 剂 量 宜 较 大 胸 腔 包 裹 性 脓 胸 、 眼 科 。 青 、 头 孢 不 可 局 部 应 用 、 氨 基 糖 苷 类 不 可 滴 耳 给 药 方 案 的 制 订 次 数 ： 青 、 头 孢 和 B内 酰 胺 类 、 红 霉 素 、 克 林 一 日 多 次 ， 氟 喹 诺 酮 类 、 氨 基 糖 苷 类 可 一 日 一 次 （ 重 症 除 外 ） 疗 程 ： 一 般 体 温 正 常 症 状 消 失 72-96小 时 败 血 症 、 心 内 膜 炎 、 中 枢 感 染 、 伤 寒 、 布 鲁 菌 、 骨 髓 炎 、 溶 血 性 链 球 菌 咽 炎 和 扁 桃 体 炎 、 深 部 真 菌 、 结 核 需 较 长 的 疗 程 防 止 复 发 PK/PD概 念 与 疗 效 、 耐 药 性时 间 依 赖 性 内 酰 胺 类 、 红 霉 素 等 老 大 环 内 酯 类浓 度 依 赖 性 氟 喹 诺 酮 类 、 氨 基 糖 苷 类 、 两 性 霉 素 B获 最 佳 疗 效浓 度 依 赖 性 :Cmax/MIC比 值 8 10 AUC24/MIC 肺 炎 链 球 菌 下 呼 吸 道 感 染 25 63严 重 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 100125 时 间 依 赖 性 ： TMIC比 值 40% 减 少 耐 药 性 产 生Cmax/MIC10AUC/MIC100（ g-b） ， 30（ g+c） 给 药 方 案 的 制 订 给 药 途 径 ： 轻 症 感 染 可 接 受 口 服 给 药 者 ， 应选 用 口 服 吸 收 完 全 的 抗 菌 药 物 ， 不 必 采 用 静脉 或 肌 内 注 射 给 药 。 重 症 感 染 、 全 身 性 感 染 患 者 初 始 治 疗 应 予 静脉 给 药 ， 以 确 保 药 效 ； 病 情 好 转 能 口 服 时 应 及 早 转 为 口 服 给 药 。 序 贯 疗 法 (sequential treatment) 序 贯 疗 法 (sequential treatment)的 定 义 为 同 一 种 药 物 剂 型 的 转 换 ， 即 同 一 种 药 物 的 给药 途 径 在 疗 程 中 从 静 脉 改 为 口 服 ， 但 前 提 是口 服 制 剂 有 较 高 的 生 物 利 用 度 （ 50%） 及 有效 性 ， 并 且 患 者 的 胃 肠 道 功 能 良 好 ， 能 够 吸收 及 耐 受 口 服 药 物 。 临 床 上 可 用 于 抗 感 染 治 疗 的 药 物 较 多 ， 但 并非 所 有 的 药 物 均 可 作 为 序 贯 疗 法 ， 具 有 良 好 的 生 物 利 用 度 （ 50%） 在 感 染 部 位 能 达 到 有 效 的 药 物 浓 度 并 与 静 脉 制 剂 有 相 同 的 抗 菌 谱 及 抗 菌 活 性 以及 相 同 的 临 床 疗 效 且 患 者 具 有 很 好 的 耐 受 性 和 依 从 性 序 贯 疗 法 中 抗 感 染 药 物 选 择 根 据 药 物 的 抗 菌 谱 、 药 代 动 力 学 特 性 以 及 临 床 疗 效可 符 合 序 贯 疗 法 的 药 物 为 ： 氟 喹 诺 酮 类 ： 包 括 氧 氟 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 、 加 替 沙星 、 环 丙 沙 星 等 ； 大 环 内 酯 类 ： 如 红 霉 素 、 阿 奇 霉 素 、 克 拉 霉 素 ； 青 霉 素 类 ： 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 ； 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 ； 头 孢 菌 素 类 ： 如 头 孢 噻 肟 、 头 孢 他 啶 、 头 孢 曲 松 、头 孢 呋 辛 、 头 孢 呋 辛 酯 以 及 复 方 磺 胺 甲 恶 唑 、 多 西环 素 等 ， 其 中 以 氟 喹 酮 类 在 临 床 应 用 最 为 广 泛 ， 但 氟 喹 酮 类目 前 尚 不 推 荐 用 于 18岁 以 下 的 儿 童 。 口 服 抗 菌 药 的 投 药 法口 服 抗 菌 药 物 应 选 用口 服 吸 收 完 全 ， 生 物 利 用 度 高 者 (60%-90%以 上 )氯 霉 素 、 多 西 环 素 、 米 诺 环 素 、 异 烟 肼 、 利福 平 、 克 林 霉 素 、 头 孢 氨 苄 、 头 孢 拉 定 、 甲硝 唑 、 氟 康 唑 、 氟 胞 嘧 啶 、 阿 莫 西 林 、 罗 红霉 素 、 复 方 SMZ-TMP、 氧 氟 沙 星 、 加 替 沙 星 适 应 证 治 疗 指 数 低 、 毒 性 大 的 药 物 ， 如 氨 基 糖 苷 类 某 些 具 非 线 性 动 力 学 特 征 的 药 物 ， 如 苯 妥 英 钠 有 显 著 肝 、 肾 或 胃 肠 道 疾 患 的 患 者 可 能 发 生 药 物 毒 性 反 应 或 已 有 药 物 毒 性 反 应 先 兆 者 在 常 用 剂 量 下 患 者 无 治 疗 反 应 者 需 长 程 治 疗 ， 而 药 物 又 易 发 生 毒 性 反 应 者 联 合 用 药 时 可 发 生 相 互 作 用 者 如 红 霉 素 联 合 氨 苯 碱 确 定 患 者 是 否 按 医 嘱 服 药 提 供 治 疗 上 的 医 学 法 律 依 据治 疗 药 物 监 测 (therapeutic drug monitoring,TDM) 需 进 行 TDM的 抗 菌 药 物氨 基 糖 苷 类 、 万 古 霉 素 及 去 甲 万 古 霉 素氯 霉 素 (新 生 儿 ) 氟 胞 嘧 啶 ， SMZ， TMP等 (肾 功 能 减 退 者 )某 些 特 殊 部 位 感 染 ： 如 测 定 CSF中 青 霉 素浓 度 抗 菌 药 物 治 疗 浓 度 范 围 庆 大 、 妥 布 、 奈 替 峰 浓 度 谷 浓 度 5-8mg/L 0.5-1mg/g 卡 那 霉 素 、 阿 米 卡 星 15-25mg/L 1-4mg/L 万 古 霉 素 20-40 mg/L 5-10 mg/L 氟 胞 嘧 啶 20-40 mg/L 80 mg/L 药 物 敏 感 试 验1. 琼 脂 扩 散 法 (纸 片 法 ， Kirby-bauer) 测抑 菌 圈 大 小 画 分 S,I,R2. 稀 释 法 琼 脂 稀 释 法 ， 肉 汤 稀 释 法 ， 微 量稀 释 法3. E测 定 法 (Epsilometer test) 测 MIC值 判 断 标 准 ： 通 常 根 据 NCCLS判 断 结 果1. 自 动 化 药 敏 测 MIC ATB系 统 ， Vitek系 统 ，Micro Scan等 药 敏 试 验 的 临 床 意 义高 度 敏 感 (S) 常 规 剂 量 时 的 平 均 血 浓 度超 过 MIC的 5倍 以 上 ， 用 常 规 剂 量 通 常 有 效中 度 敏 感 (I) 常 规 剂 量 时 的 平 均 血 浓 度等 于 或 略 高 于 MIC， 需 用 高 剂 量 或 对 药 物浓 缩 部 位 的 感 染 可 能 有 效耐 药 (R) 药 物 的 MIC高 于 其 常 规 剂 量 时 的血 浓 度 ， 通 常 治 疗 无 效 二 、 抗 菌 药 物 的 预 防 应 用临 床 上 常 采 用 预 防 用 药 的 一 些 情 况发 热 上 感其 他 病 毒 性 疾 病 麻 疹 、 肝 炎 、 灰 髓 炎 、 水 痘 等昏 迷 休 克 慢 支中 毒 心 力 衰 竭 肿 瘤激 素 应 用 粒 减 (各 种 原 因 引 起 )上 述 患 者 中 预 防 用 药 既 缺 乏 指 证 ， 也 无 效 果 ， 并 易导 致 耐 药 菌 感 染 内 科 (及 儿 科 )预 防 用 药 原 则 预 防 一 、 二 种 特 殊 细 菌 引 起 感 染 时 可 能 有 相 当效 果 如 目 的 为 防 止 任 何 细 菌 侵 入 ， 往 往 徒 劳 无 功 在 一 段 时 间 内 预 防 感 染 可 能 有 效 ； 如 长 期 用 药预 防 常 不 能 达 到 目 的 原 发 疾 病 可 以 恢 复 (或 纠 正 )者 ， 预 防 用 药 可 能有 效 ； 如 原 发 病 症 不 能 治 愈 或 纠 正 ， 或 用 于 免疫 缺 陷 病 人 ， 预 防 用 药 应 尽 可 能 少 用 或 不 用 ；可 于 出 现 感 染 征 兆 时 作 各 种 培 养 和 药 敏 试 验 ，并 及 早 给 予 经 验 治 疗 内 科 (儿 科 )预 防 用 药 可 能 有 效 者流 感 病 毒 感 染 流 行 时 对 易 感 者 (老 年 、 婴 幼儿 )； 器 官 移 植 受 者 预 防 乙 肝 拉 米 夫 定接 触 含 HIV血 或 体 液 (接 触 尿 液 不 需 )风 湿 热 复 发 风 心 儿 童 ， 风 湿 热 或 链 球 菌咽 峡 炎 儿 童 及 成 人流 脑 流 行 时 集 体 机 构 (部 队 ， 托 儿 所 ， 学校 )中 密 切 接 触 者 及 家 庭 儿 童结 核 病 与 开 放 结 核 患 者 密 切 接 触 儿 童 ，结 核 菌 素 试 验 新 近 阳 转 者 新 生 儿 预 防 淋 菌 或 衣 原 体 眼 炎流 感 杆 菌 脑 膜 炎 患 者 家 中 幼 儿 ， 或 与 患者 有 密 切 接 触 者卡 氏 肺 孢 菌 AIDS患 者 CD4200/mm3， 骨 髓及 某 些 肝 移 植 患 者霍 乱 密 切 接 触 者百 日 咳 7岁 以 下 密 切 接 触 者新 生 儿 可 能 感 染 B组 溶 血 链 球 菌 者内 科 (儿 科 )预 防 用 药 可 能 有 效 者 实 验 室 意 外 感 染 布 鲁 菌 属 、 鼠 疫 杆 菌 、炭 疽菌 尿 症 妊 娠 期 ， 老 年 ， 婴 幼 儿 (3h者 再 用 一 剂 )， 预 防 用 药 通 常 不 超 过 24h 手 术 前 预 防 用 药 的 适 应 证手 术 野 有 显 著 污 染手 术 范 围 大 ， 时 间 长 ， 污 染 机 会 大异 物 植 入 手 术 ， 如 人 工 心 瓣 移 植手 术 涉 及 重 要 器 官 ， 如 发 生 感 染 将 造 成严 重 后 果 ， 如 头 颅 手 术 ， 心 脏 手 术高 龄 或 免 疫 缺 陷 患 者 外 科 手 术 分 类 及 预 防 用 药 手 术 种 类 感 染 危 险 度 % 手 术 特 点 预 防 用 药 清 洁 手 术 1.5 4.2 无 损 伤 ， 无 炎 症 ， 手 术 无 破 环 性 ， 不 涉及 呼 吸 、 消 化 、 泌 尿 生 殖 道 一 般 不 用 ， 仅用 于 高 危 病 人 清 洁 -污 染 10 经 胃 肠 道 或 呼 吸 道 、 但 无 明 显 溢 出 ,阑 尾切 除 、 进 入 口 咽 或 阴 道 尿 路 胆 道 无 感染 、 微 小 操 作 失 误 一 般 需 要 ， 尤其 有 危 险 因 素者 污 染 10 20 重 大 操 作 失 误 ， 自 胃 肠 道 较 大 溢 出 ,新 鲜创 伤 ， 感 染 入 侵 途 径 为 尿 路 或 胆 道 需 要 感 染 20 40 急 性 细 菌 性 炎 症 、 创 伤 有 坏 死 组 织 残 留 ， 异 物 、 粪 便 污 染 抗 感 染 治 疗 清 洁 手 术通 常 不 需 用 抗 菌 药 ， 仅 下 列 情 况 考 虑 预 防 用 药1. 手 术 范 围 大 ， 时 间 长 ， 污 染 机 会 增 加2. 手 术 涉 及 重 要 脏 器 ， 一 旦 发 生 感 染 将 造 成严 重 后 果 ， 如 头 颅 、 心 脏 、 眼 内 手 术 等3. 异 物 植 入 手 术 如 人 工 心 办 植 入 ， 人 工 关节 置 换 、 永 久 性 心 脏 起 搏 器 放 置 等4. 高 危 人 群 手 术 高 龄 或 免 疫 缺 陷 等 患 者 重 点 是 预 防 术 后 切 口 感 染 ， 常 用 头 孢 唑 啉 ， 亦 可 用 头 孢 呋 辛 ， 不 宜 用 第 三 代 头 孢 清 洁 污 染 手 术 上 、 下 呼 吸 道 ， 上 、 下 消 化 道 泌 尿 生 殖 道 手 术 或 经 以 上 器 官 的 手 术 ， 如经 口 咽 部 大 手 术 经 阴 道 子 宫 切 除 术 经 直 肠 前 列 腺 术 开 放 性 骨 折 或 创 伤 手 术 由 于 手 术 部 位 存 在 大 量 人 体 寄 殖 菌 群 ， 手术 时 可 能 污 染 手 术 野 引 致 感 染 ， 故 此 类 手术 需 预 防 用 药 。 污 染 手 术由 于 胃 肠 道 、 尿 路 、 胆 道 体 液 大 量 溢 出 ，或 开 放 性 创 伤 未 经 扩 创 等 已 造 成 手 术 野 严重 污 染 的 手 术 。 此 类 手 术 需 预 防 用 抗 菌 药物 。手 术 前 已 存 在 细 菌 性 感 染 的 手 术 ， 腹 腔 脏穿 孔 腹 膜 炎 、 脓 肿 切 除 术 、 气 性 坏 疽 截 肢术 等 ， 属 抗 菌 药 治 疗 性 应 用 ， 不 属 预 防 应用 范 畴 。 预 防 用 药 的 选 择1. 安 全 有 效 ， 最 好 杀 菌 剂 ， 不 良 反 应 少 易 于 给 药 ， 价 格 低1. 清 洁 手 术 预 防 切 口 感 染 选 用 对 葡 萄 球 菌 有 效 者 头 孢 唑 啉 常 用 ， 亦 可 用 头 孢 呋 辛 ， 不 宜 用 第 三代 头 孢3. 清 洁 污 染 手 术 及 污 染 手 术 ， 根 据 患 者 情 况 、手 术 部 位 及 可 能 的 病 原 菌 而 定4. 如 手 术 前 已 有 感 染 (肺 部 感 染 、 腹 膜 炎 等 )， 用药 时 间 需 较 长 ， 已 不 属 预 防 用 药 范 围