高血压与脑血管病

高血压与脑血管病 2004年河北省心脑血管病发病率与 死亡率 急性冠心病和脑血管病合计登记年发 病率 248.74/10万 心脑血管疾病合计登记年死亡率 71.65/10万 ,居死因首位。 2002年我省农村成年居民常见慢性病患 病率（ %） 疾病 25 84岁 60岁 冠心病 4.7 9.8 脑血管病 2.1 6.7 血脂异常 28.0 30.2 腹型肥胖 47.3 54.5 2002年我省农村成年居民高血压患 病、防治状况 指标 25 84岁 60岁 患病率（ %） 34.9 61.4 患病知晓率（ %） 34.7 37.1 治疗率（ %） 17.6 23.9 控制率（ %） 6.1 5.7 2002年我省农村成年居民糖尿病患病、 防治状况 指标 25 84岁 60岁 患病率（ %） 4.6 9.8 患病知晓率（ %） 30.8 32.1 治疗率（ %） 15.0 14.2 控制率（ %） 9.1 8.5 2003年河北省城乡居民患病率最高的前 5位慢 性病 第三次国家卫生服务调查 疾病顺位 城市 农村 合计 1 高血压 高血压 高血压 2 缺血性心脏 病 慢性胃肠炎、 溃疡 脑血管病 3 脑血管病 脑血管病 心脏病 4 糖尿病 运动系疾病 运动系疾 病 5 其他心脏病 缺血性心脏病 糖尿病 注：除慢性胃肠炎、溃疡外，其它慢性病患病率城市均显著高于农村。此外，高血压、糖尿病、 心脑血管疾病患病率我省均显著高于全国同期平均水平。 CVD全国第二位死亡原因， 14.85% CVD全国第二位死亡原因 1 4 . 8 5 % 8 5 . 1 5 % stroke others 以时间计算 每 12秒有一个 中国人发生脑 血管病 每 21秒有一个 中国人死于脑 血管病 Did you know? 你知道吗？ 2005年，全球慢性病死亡人数为 35， 000， 000 其中 5， 600， 000 死于脑血管病 2005年全球死于慢性病人数达三千五百万，其 中五百六十万死于卒中。 WHO宣布了全球降 低慢性病死亡的目标：平均每年降低 2%，到 2015年，将有 3600万生命被挽救，其中有 560 万卒中患者。 这些被挽救生命的卒中患者分布状况为：欧洲 130万，亚洲 120万，西太平洋 210万，其他地 区 110万（有地区交叉覆盖）。因此，受益最 大的是亚太地区。 脑血管病：多严重的问题 全国病例 700万 每年新发病历 250万 每年死于脑血管病 150万 2/3留下残疾 危险因素（ 1）：不可改变的 年龄 种族 性别 家族史 危险因素 (2):可以改变的 高血压 吸烟 糖尿病 无症状颈动脉狭窄 镰状细胞病 血脂异常 心房纤颤 危险因素（ 3）：可能危险因素 肥胖 体力活动少 酗酒 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 激素替代治疗 口服替代治疗 脾气暴躁 饮食对血脂的影响 饮 食 成分 食量 TC 饱和 FA 影响 TG水平 胆固醇摄入量从每日 200mg/d增加为 400mg/d,可升高血胆固醇 5mg/dL 饱和 FA摄入量占总热量的从 7%增加为 14%, TC增高大约 20mg/dL, 其中多数为 LDL-C 机制可能与肝脏胆固醇含量增加 , LDL受体合成减少有关 抑制 CE在肝内合成 ; 促进无活性的非酯化 TC转入活性池 ; 促进调节性氧化类固醇形成 ; 降低细胞表面 LDL受体活性 ; 降低 LDL与 LDL受体的亲和性。 要想身体安， 耐得三分饥和寒。 天然药物类 燕 麦 片 荞 麦 片 山 楂 丸 亚 油 酸 橡 胶 种 子 油 蚕 蛹 油 月 见 草 油 藻 酸 双 酯 钠 绞 股 兰 总 甙 片 Ralph L. Sacco 在解读新指南时说：新的指南 强 调如何作好卒中和 TIA的二级预防。 卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后 5年 内有 40%再发卒中 ，因此是独立危险因素，防治 （卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。 新指南强调 对待卒中、 TIA、小卒中的诊断过程 和治疗方法应该一致 。 关于新的诊疗指南 卒中的研究在于寻找答 案并试图了解血管壁内 部发生什麽样的变化可 以造成卒中样事件？ 研究发现， 这些心血管 危险因素影响血流入脑， 可致认知功能障碍和其 他慢性永久性损害。 Faraci 提出了 -最初的概念是高血压影响了 血管，但是发现不少人没有高血压也会发 生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎 症。 事实上， 卒中危险因素的病变部位在血管 而不是脑和神经组织。 老年人的认知功能障碍主要由于以 下两种情况： AD或脑血流降低。 有时不必发生卒中，经过长时间部 分血流降低，就会产生认知问题。 冠心病 脑血管病 血管病 高血压对脑循环的影响 1. 高血压导致血管肥厚和重朔，这些增 生反应改变血管顺应性，促进动脉粥 样硬化； 2. 高血压改变内皮细胞释放血管活性物 质的能力，导致全身及脑部血管收缩 张力增加； 3. 高血压改变脑循环自动调节，使调节 曲线右移。 Iadecola C, et al. Stroke 2004;35:38 血压对卒中风险的影响 0 0 . 5 1 1 . 5 2 2 . 5 3 3 . 5 4 123/76 136/84 148/91 162/99 175/105 Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81 血压与脑血管病 28 高血压与缺血性脑血管病 年龄组 发生率 人群危 险度 相对危 险度 治疗减 少 50岁 20% 40% 4.0 60岁 30% 35% 3.0 70岁 40% 30% 2.0 80岁 55% 20% 1.4 90岁 60% 0 1.0 38% Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280 高血压导致脑血管病的机制 1. 腔内压的增加导致脑动脉内皮细胞和平滑肌细胞 扩张。 2. 内皮细胞的应力增加导致血脑屏障（ BBB）的通 透性增加，引起局部或多灶脑水肿。 3. 内皮细胞损伤以及血细胞和内皮细胞的作用引起 引起局部血栓形成和缺血。 4. 纤维样坏死引起局部狭窄和闭塞，进而导致腔隙 性梗塞。 5. 平滑肌细胞和内皮细胞变性增加出血的机会。 6. 加速动脉粥样硬化的过程。 Barbro BJ. Clinical 26:563-565 降低血压的益处 平均降低百分率 脑血管病发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50% JNC 7 降压对脑血管病的预防作用 预后 试 验 事件 例数 OR P 所有脑血 管病 7 1577 15527 0.76(0.63- 0.92) 0.00 5 致死性脑 血管病 7 329 15527 0.76(0.56- 1.03) 0.08 非致死性 脑血管病 7 1268 25527 0.79(0.65- 0.95) 0.01 Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741 降压 RCT研究中对脑血管病的影响 Stroke 2004;35:1024-1033 SBP净降低与脑血管病相对危险性 Stroke 2004;35:1024-1033 降压还是安慰剂（ RCT) trials Follow-up SBP difference DBP difference Stroke RR BB/diur etic 17 4.6 13 6 0.65 (0.59-0.73) ACEI 6 4.3 5 2 0.72 (0.68-0.83) CCB 2 2.8 10 5 0.61 (0.44-0.85) Stroke 2004;35:1024-1033 20% 25% 30% 20% Rarities 5% 75% 动脉粥样硬化： TIA和缺血性脑血管病的主要原因 动脉粥样硬化研究领域的学者 Daniel Steinberg Russell Ross Peter Libby 高血脂、高血压等 内皮损伤 Pt聚集、血栓形成 血浆成分通 透性增加 单核细胞、淋巴细胞激活 平滑肌细胞 移行增生 淋巴循环 泡沫细胞 脂蛋白变性 HDL异常 纤维肌性内膜增生 粥样硬化灶 动脉狭窄、阻塞、痉挛 冠心病、脑梗死 动脉粥样硬化的发病机理 Lumen Lipid Core Fibrous cap Shoulder Intima Media Elastic lamin Internal External 动脉粥样硬化斑块的结构 Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. Media T lymphocyte Macrophage foam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC Normal medial SMC Fibrous cap Intima Lipid core Lumen 动脉粥样硬化斑块的结构 纤维帽 脂质内核 动脉粥样硬化斑块的结构 动脉粥样硬化的形成 动脉粥样硬化血栓形成 1 mm 纤维帽 血栓 脂核 动脉粥样硬化血栓形成 颈动脉病变与脑血管病 高达 40% 的前循环的 TIA或 脑血管病病人有超过 75%以 上的同侧颈动脉狭窄 * 完全闭塞为 8%* 常孤立或并发心脏原因 * * Bogousslavsky et al. Arch Neurol 1986;223-228 Thromboembolized blood vessel with recanalization (PICA) Posterior Inferior Cerebellar Artery Internal Carotid Artery Vertebral Artery Athrosclerotic plaque Thrombus Embolus Occlusive thrombus Cerebral Circulation and Thromboembolic Lesions 脑动脉粥样硬化导致脑血管病的机制 栓塞原因 发现颈动脉远端视网膜栓子 TCD发现栓子 (Molloy 1995) 许多病人血管造影发现多发动脉栓子 血流动力学原因 症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见 (Silvestrini 1995) 在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是脑血管病 独立的危险因素 (Grubb 1998) 动脉 -动脉的栓塞 低灌注脑梗死 T2 DWI ADC Multiple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territories on DWI 动脉粥样硬化的分期 The Clinical Phages of Carotid Atherosclerosis A. Thick IMT B. plaque C. remodeling D. stenosis E. occlusion 脑供血动脉听诊区 （ Dupplex）颈动脉双功能超声 0526 颈内动脉 (IC) 颈外动脉 (EC) 皮肤 近侧壁 远侧壁 1.0 cm 0.5-1.0 cm 1.0 cm 1. CBMmax :双侧颈总动脉、动脉 分叉 8 条近侧和远侧壁最大 IMT的平均值 2. Mmax:双侧颈总动脉、动脉分 叉和颈内动脉共 12条近侧和 远侧壁最大 IMT的平均值 3. Tmax:双侧 12近侧和远侧壁最 大 IMT 4. CCmax:双侧 4个颈总动脉远端 近侧和远侧壁平均最大 IMT 5. CBmax:双侧颈动脉分叉处 4个 近侧和远侧壁平均最大 IMT 6. ICmax:双侧颈内动脉近端 4个 近侧和远侧壁平均最大 IMT 7. FWmax:双侧颈内动脉近端、分 叉处、颈总动脉远端 6个远侧 壁平均最大 IMT 8. NWmax:双侧颈内动脉近端、分 叉处、颈总动脉远端 6个近侧 壁平均最大 IMT 动脉分叉 (Bif) 颈总动脉 (CC) 研究观察指标 经颅多普勒超声（ TCD）： MCA CTA CTA CTA CTA MRA DSA DSA 男性， 68岁，“右肢力弱 1天”入院 . 男性， 42岁，左肢麻木、无 力入院 Carotid Endarterectomy 50 year history of technique development and refinement CEA is the current interventional standard of care in treating carotid artery disease to reduce the risk of stroke Estimated that 20% of CEAs are performed on high surgical-risk patients annually in the U.S. High surgical risk defined: Anatomic - increased procedure risk Medical Co-morbidities - increased risk MI and death 1. Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Update, American Heart Association 2. Ouriel et al., J Vasc Surg 33:728-732, 2001 血管内支架成型术 血 管 内 支 架 成 型 术 Carotid Stenting Vs CEA in China 0 200 400 600 800 1000 1200 2000 2001 2002 2003 2004 2005 C a r o ti d s te n ti n g Pr o te c ti o n d e v i c e a d o p ti o n C EA 20ml/100g/min 半暗带阈 8ml/100g/min 梗死阈 0 40 60 缺血 血流减少 血流正常 脑组织对血流的依赖性 颈动脉粥样硬化的药物治疗 PAS Anti -pla tele t Probuc ol Stat ins Modifying the risk factors 高血压病人颈动脉斑块的患病率 29% 50% 0 20 40 60 80 100 血压正常者 高血压患者 % 脑动脉粥样硬化的危险因素调控 治疗目标 高血 压 收缩压降低至 140mmHg以下，舒张压降低至 90mmHg以下 (对有糖尿病的隔天收缩压控制在 130mmHg以下，舒张压控制在 85mmHg以下 ) 糖尿 病 空腹血糖控制在 126mg/dl(7mmol/L)。饮食治疗、 口服降糖药物和胰岛素 高脂 血症 LDL控制在 100mg/dl(2.6umol/L)以下。每天胆 固醇低于 200mg。总脂肪低于 30%，饱和脂肪 酸低于 7%。 吸烟 饮酒 健康教育，停止吸烟。限制过量饮酒。轻至中 度饮酒 (1-2drinks/day)可以降低脑血管病 活动 每周至少 3次 30-60分钟的活动 ESC/ESH 2003: 抗高血压药物的选择 抗高血压治疗的获益并非来源于 所用的降压药物，而主要是取决 于 血压降低 本身； 但亦有证据表明，不同类别的抗 高血压药物具有特别的临床益处 I nternational N ifedipine once-daily S tudy: I ntervention as a G oal in H ypertension T reatment INSIGHT实验 英国 荷兰 法国 西班牙 挪威 以色列 瑞典 丹麦 意大利 参与国家 利尿剂联合用药组 (双氢克尿噻 +咪吡嗪 ) 拜新同 组 3157 3164 共入选 9个国家的 7434 名患者 6321 名患者 符合意向治疗的原则 患者人数及治疗分组 30 60 60 60 60 25 50 25 50 50 50 50 25 50 50 拜新同 (mg) 阿替洛尔 (mg) 其他降压药物 * 拜新同 组 1如病人禁忌使用 阻滞剂 ,则用依那普利 5mg; 2 如病人禁忌使用 阻滞剂 ,则用依那普利 10mg * 由施治医师决定 利尿剂联合用药组 双氢克尿噻 (mg) 咪吡嗪 (mg) 阿替洛尔 (mg) 其他降压药物 * 2.5 5 5 5 5 1 2 2 1 1 2 3 4 5 Step 1 2 3 4 5 Step 2 2 50 治疗方案 :药物剂量调整步骤 Bloo d pre ss ure (mm Hg) 180 170 160 150 140 100 90 80 70 CCB 利尿剂 Systolic Diastolic Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Modified from Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672. INSIGHT 血压控制 IMT prog re ss ion (m m/y ea r) 0.008 0.006 0.004 0.002 0 0.002 Year 2 Year 3 Year 4 Study end Nifedipine（ CCB) Hydrochlorothiazide + amiloride(利尿剂） * * * * *p0.01 *p0.001 vs zero within treatment group Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954. INSIGHT IMT PREVENT：试验设计 单盲 Byington et al. Am J Cardiol. 1997;80:1087-1090. Pitt et al. Circulation. 2000. 双盲治疗 随机 苯磺酸氨氯地平 5 mg 10 mg 安慰剂 筛查 / 安慰剂 导入 剂量增加 QCA B-型 超声 -3 0 6 12 基线 X X X X X 18 X X X X 24 30 36 X 0 . 0 5 0 . 0 4 0 . 0 3 0 . 0 2 0 . 0 1 0 . 0 0 - 0 . 0 1 P = 0 . 0 0 7 0 1 2 2 4 3 6 PREVENT：苯磺酸氨氯地平对 B超测定的颈动脉内 膜中层厚度（ IMT）的作用 内 膜 中 层 厚 度 变 化 (mm) 安慰剂 苯磺酸氨氯地平 月 -0.02 -0.01 0 0.01 0.02 0.03 0.04 内 膜 中 层 厚 度 变 化 (mm) 苯磺酸氨氯地平 安慰剂 0.033 0.013 Pitt et al. Circulation. 2000. P=0.007 PREVENT： 苯磺酸氨氯地平 显著延缓颈动脉粥样硬化 前瞻性随机对照试验 减慢颈动脉动脉粥样硬化的进展 欧洲 7个国家 (UK, SW, FR, DE, IT, SP, GR)的 2258例高血压患者 治疗组：三代钙拮抗剂 拉西地平 对照组： -受体阻滞剂 阿替洛尔 4-年 研究类型 : 目的 : 病人 : 治疗 : 疗程 : 欧洲拉西地平 动脉粥样硬化研究 (ELSA) 临床人群中维持期血压 变化在 4年治疗中的平均值 -25 -20 -15 -10 -5 0 阿替洛尔 拉西地平 n=959 n=972 n=959 n=972 SBP DBP mm Hg Circulation.2002;19:2422-2427 -0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0 +0.01 mm 拉西地平较好 阿替洛尔较好 CBMmax CC CB CBMmax CC CB CBMmax CC CB -0.06 ITT PP 完成研究 者 641 拉西地平减去阿替洛尔 钙拮抗剂抗动脉粥样硬化的机制 1. 抑制平滑肌细胞的增殖 2. 抑制巨噬细胞和中性粒细胞的化学趋化作用 3. 抑制平滑肌细胞的迁移 4. 抑制血小板和血管壁的作用 5. 抑制生长因子 6. 刺激 LDL受体 7. 预防脂质氧化 8. 改善内皮功能 9. 减少肝细胞中的 VLDL 10.促进胆固醇酯的水解 American Journal of Therapeutics 2003;10:429 脑血管病降压治疗的特殊性 特殊情况 急性期（发病 1周内） 重度脑血管狭窄 其他情况同一般高血压指南 颈动脉狭窄病人血压对 卒中危险的影响 狭窄组 =170 双侧 =70% 1.90(1.24- 2.89) 1.18(0.92- 1.52) 1.27(0.99- 1.64) 1.64(1.15- 2.33) 双侧 =70% 5.97（ 2.43- 14.68） 2.54(1.47- 4.39) 0.97(0.4- 2.35) 1.13(0.50- 2.54) Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583 颈动脉狭窄病人 血压对脑血管病危险的影响 0 2 4 6 =170 双侧 = 7 0 % 双侧 = 7 0 % Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583 Cerebral autoregulation “the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures” CBF (cerebral blood flow) CBF= 脑灌注压 (CPP) 脑血管阻力 (CVR) 平均动脉压 (MABP)-平均静脉压 (MVBP) 脑血管阻力 (CVR) 平均动脉压 (MABP)-平均颅内压 (MICP) 脑血管阻力 (CVR) = = R=K 8L r2 20ml/100g/min 半暗带阈 8ml/100g/min 梗死阈 0 40 60 缺血 血流减少 血流正常 脑组织对血流的依赖性 动态脑血管自动调节测定 健康人 背景 健康人 ARI=5 ARI=5 术前 ARI =3 术后 ARI=6 结果 抗高血压药物对心脑血管病的影响 综合 17个大规模随机临床试验证实， 3-5年后， 平均减少 10-20mHg收缩压， 5-6mmHg舒张压 的效益。 充血性心衰 52% 中风（致死和非致死 ) 38% 左室肥厚 35% 心血管病死亡 21% 冠心病事件 16% 欧洲老年单纯收缩期高血压研究 SystEur 老年 60岁 单纯收缩期高血压 4659人 SBP:160219mmHg DBP: 95mmHg 尼群地平 10-40mg /日， 平均随访两年 治疗目标 SBP150mmHg 或至少下降 20mmHg 脑血管病下降 P=0.003 非致死性心脑事件下降 P=0.03 致死 /非致死性心脑事件下降 P0.001 PROGRESS:对痴呆的影响 -34% -1% -12% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 有卒中. 其他痴呆 所有痴呆 有高血压 52% 无高血压 48% Arch Intern Med 2003;163:1069 结论：对既往有卒中或 TIA病史的患者， 无论 血压升高与否，目前认为应常规考虑采用 这两种药物的联合治疗。 建议 卒中或 TIA之后，不论血压水平如何均 应降低到可以耐受的水平，药物选择利 尿剂和或 ACEI类 (I级证据 )。 其他类降压药的效果尚未由对照实验研 究。 介绍二级预防的研究 HOPE: The Heart Outcomes Prevention Evaluatio PROGRESS The Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study Phase II Phase II 324例高血压伴发急性缺血性卒中，应用 ARB和安慰剂对照。 Bp: 一周后观察血压两组无差异； 事件：一周后治疗组明显降低，但 3个月后 发生血管事件数两组间无差异； 用药 12个月后， 治疗组死亡率明显降低。 治疗高血压时，某种药可能对脑血管有好处， 另一种可能以降压为主而有伤害血管的作用。 血管紧张素 II造成的高血压病比其他原因引 起的高血压更毁坏血管，因此， ACEI或 ARB 在保护脑血管方面可能更有利 。 Recommendations 对于有缺血卒中和 TIA的高血压个体，急性期 后的抗高血压治疗对预防卒中再发和血管事 件是 Class I A； 由于对有或无高血压患者都获益，这也同样 适用于所有缺血卒中和 TIA的二级预防 Class IIa B; 1 1 具体降压水平难以确定，因人而异；推荐 下降大约 10/5mmHg。 2 不少生活方式的改变造成血压降低也是抗高血压 过程中必需注意的问题 Class IIa C; 什麽是最佳药物尚不确定，但是利尿剂和利尿剂 加 ACEI是 Class I A 特殊病例因人而异地选择用药，例如：颅外血管 闭塞，肾衰，心脏病，糖尿病 Class IIb C 。 美国 Rochester 和 Gary L Schwartz 教授 的研究证实：夜间血压水平及每日节律可 预见认知障碍，是缺血性脑损害的独立危 险因素。不少研究表明动态血压的平均值 可预测高血压对靶器官的损害。他的研究 评价高血压对脑的损害，一是白质疏松， 二是认知功能障碍。 为了解高血压引起的认知功能障碍是否与 白质疏松密切相关，他们研究了 426例白质 疏松成年人的 24小时血压和 MR下白质疏松 体积（ 188例美国黑人和 274例西班牙白 人）。其中女性 291人，男性 171人；平均 年龄 63岁。 多回归分析的结果，种族、性别、年龄、 24小时血压和接受正规教育程度均有差异， 把白质疏松体积作为基线附加， 只有动态 血压的 P值有统计学意义。 结论： 夜间血压 和 24小时血压测量对预测认 知功能障碍有意义， 办公室血压无意义； 高血压与认知障碍的关系和血压对认知影响 不能完全用白质疏松解释 Abstract 1103: Contact ViewP352。 24小时动态血压监测 18例原发性高血压患者服用蒙诺 20mg qd 治疗 6周，治疗前、后 24小时动态血压趋势图 Cooper et al,1993. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 180 160 140 120 100 80 60 基线收缩压 基线舒张压 治疗后收缩压 治疗后舒张压 血压 (mm Hg) 缺氧和炎症被认为是潜在的心血管危险因 素。有证据提示，一旦影响了心血管内在 路径的正常运行，这些通路在非正常的活 动下导致缺氧和炎性反应，转变为高血压、 高血糖、以及其他心血管风险。 不同药物的适应症（ 1） 适应症 初始治疗选择 临床试验和依 据 心力衰竭 噻嗪类利尿剂 ， 受体阻滞剂， ACEI， ARB，醛固 酮拮抗剂 ACC/AHA Heart 心衰 指南 , MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, Val-HEFT, RALES 心肌梗死后 受体阻滞剂， ACEI，醛固酮拮 抗剂 ACC/AHA 心梗后指南 , BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS 冠心病危险因素 噻嗪类利尿剂 ， 受体阻滞剂， ACEI， CCB ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE JAMA. 2003; 289: 2560-2572 不同药物的强适应症（ 2） 适应症 初始治疗选择 临床试验和依 据 糖尿病 噻嗪类利尿剂 ,受 体阻滞剂 , ACEI, ARB,CCB NKF-ADA指南 , UKPDS, ALLHAT 慢性肾脏疾病 ACEI, ARB NKF 指南 , Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK 预防脑卒中复 发 噻嗪类利尿剂 , ACEI PROGRESS JAMA. 2003; 289: 2560-2572 有价值的临床试验结果表明，使用以下几类药物 降低血压，包括血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI），血管紧张素受体拮抗剂 （ ARBS）， - 受体阻滞剂，钙通道拮抗剂 （ CCBS）， 以及噻嗪 类利尿剂，均可减少高血压的并发症。 药物治疗 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 JNC 7 重视收缩压升高 对于 年龄 50岁的人群， SBP 140mmHg是较 DBP更为 重要的心血管疾病（ CVD） 危险因子 血压越高，发生心肌梗死、心衰、卒中和肾病的几率 越大 对于年龄在 40 70岁的个体来说， 血压范围在 115/75 mmHg-185/115mmHg时，收缩压每升高 20或舒 张压升高 10mmHg， 则 CVD危险性增加一倍 因为大多数高血压患者，特别是那些年龄大于 50岁的 患者，如果能够达到目标收缩压，则舒张压也能够达 标，因此治疗的重点是使收缩压达标。 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 JNC 7 JNC 7强调了联合用药的必要性 为了将血压降至 140/90mmHg以下，尤其将糖尿病 或慢性肾脏疾病患者的血压降至 130/80mmHg， 大多数患者需联合应用 2种或更多种抗高血压药物 如果血压高于目标血压水平 20/10 mmHg，起始即 考虑使用 2种抗高血压药物，其中之一常为噻嗪类 利尿剂 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 糖尿病高血压 通常需要 2种或 2种以上降压药物方能使血 压低于 130/80mmHg的目标水平 噻嗪类利尿剂有助于减少糖尿病患者 CVD和 卒中发生率 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 JNC 7 The Knowledge Filter (H.H. Bauer, 1995) 医生看法 (adapted) 获得证据 (meta, RCT) 共识 指南 共识 1. 有效的抗高血压治疗对于脑血管疾病的预 防非常重要 2. 积极平稳地控制血压，不仅预防脑血管疾 病，而且能够保护血管 3. 控制血压不仅有较好的平稳降压作用，还 有明确的抗动脉粥样硬化作用 4. 脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的 患者，降压治疗应慎重