外科病人的代谢与营养治疗第八版

陕 西 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院神 经 外 科 陈 琛外 科 病 人 的 代 谢 及 营 养 治 疗 主 要 内 容 第 1节 外 科 病 人 的 基 本 代 谢 改 变 第 2节 营 养 状 态 的 评 定 第 3节 肠 外 营 养 第 4节 肠 内 营 养2 抗 菌 药 物二 十 世 纪 医 学 的 重 要 成 就 营 养 消 耗营 养 需 求营 养 摄 入营 养 不 良并 发 症 疾 病并 发 症 增 加 伤 口 愈 合 延 迟 吸 收 不 良 死 亡 率 增 加 住 院 期 延 长 医 疗 费 用 增 高 临 床 营 养 支 持 的 目 的临床营养支持 维 持 细 胞 正 常 代 谢 支 持 组 织 器 官 功 能 参 与 机 体 生 理 功 能修 复 组 织 器 官 机 能 促进病人康复 危 重 病 人 营 养 支 持 目 的 供 给 细 胞 代 谢 所 需 要 的 能 量 与 营 养 底 物 ，维 持 组 织 器 官 结 构 与 功 能 通 过 营 养 素 的 药 理 作 用 调 理 代 谢 紊 乱 与炎 症 反 应 调 节 免 疫 功 能 ， 增 强 机 体 抗 病 能 力 影 响 疾 病 的 发 展 与 转 归 主 要 内 容 第 1节 外 科 病 人 的 基 本 代 谢 改 变 第 2节 营 养 状 态 的 评 定 第 3节 肠 外 营 养 第 4节 肠 内 营 养7 一 、 正 常 情 况 下 的 物 质 代谢 营 养 治 疗二 、 能 量 代 谢 代 谢 蛋 白 质脂 肪二 、 能 量 代 谢 每 天 热 量 需 要 量 1800-2000 kcal基 本 需 要 量 25 kcal/kg 15%来 自 氨 基 酸 85%来 自 碳 水 化合 物 及 脂 肪非 蛋 白 热 量 (kcal)与 氮量 (g)之 比 100-150： 1 基 础 能 量 消 耗 （ BEE） 静 息 能 量 消 耗 （ REE） BMI 30，能 量 摄 入 20-25 kcal/kg*dBMI 30， 能量 摄 入 为 正 常的 70%-80%推 荐 能 量 三 、 饥 饿 、 创 伤 状 况 下 机 体 代 谢 变 化 内 分 泌 及 代 谢 变 化 糖 原 分 解氨 基 酸 自 肌 肉 动 员肝 糖 异 生 糖 生 成 1.饥 饿 时 机 体 代 谢 变 化 机 体 组 成 的 变 化1.饥 饿 时 机 体 代 谢 变 化 神 经 内 分 泌 反 应 2.创 伤 应 激 状 态 下 机 体 代 谢 变 化 机 体 代 谢 变 化 抗 利 尿 激 素 醛 固 酮 导 致 水 钠 潴 留 ,以 保存 血 容 量 。 创 伤 、 感 染 导 致 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡失 调 。 交 感 神 经 所 致 的 高 代 谢 状 态 ， 机 体 静 息能 量 消 耗 增 加 。 糖 利 用 率 下 降 ， 容 易 发 生 高 血 糖 、 糖 尿 。 蛋 白 质 分 解 增 加 ， 负 到 平 衡 ， 糖 异 生 活跃 ， 脂 肪 分 解 增 加 。2.创 伤 应 激 状 态 下 机 体 代 谢 变 化 主 要 内 容 第 1节 外 科 病 人 的 基 本 代 谢 改 变 第 2节 营 养 状 态 的 评 定 第 3节 肠 外 营 养 第 4节 肠 内 营 养20 一 、 临 床 检 查 二 、 人 体 测 量 三 、 生 化 及 实 验 室 检 查 三 、 生 化 及 实 验 室 检 查 消 瘦 型 营 养 不 良 低 蛋 白 型 营 养 不 良 混 合 型 营 养 不 良营 养 不 良 (malnutrition) 主 要 内 容 第 1节 外 科 病 人 的 基 本 代 谢 改 变 第 2节 营 养 状 态 的 评 定 第 3节 肠 外 营 养 第 4节 肠 内 营 养29 凡 一 周 以 上 不 能 进 食 或 因 胃 肠 道 功 能 障 碍 或不 能 耐 受 肠 内 营 养 者 ； 通 过 肠 内 营 养 无 法 达到 机 体 需 要 的 目 标 量 时 应 补 充 肠 外 营 养 适 应 证 营 养 不 良 者 的 术 前 应 用 消 化 道 瘘 急 性 重 症 胰 腺 炎 短 肠 综 合 征 肿 瘤 大 面 积 烧 伤 肝 肾 衰 竭 复 杂 手 术 后 肠 道 炎 性 疾 病 严 重 感 染 与 脓 毒 症 肠 外 营 养 （ Parenteral Nutrition, PN） 优 点 主 要 能 源 物 质 供 给 量 3-3.5g/kg*d 100g/24h节 省 蛋 白 质 来 源 丰 富 价 格 低 廉 监 测 方 便 （ 血 糖 尿 糖 ） 缺 点 渗 透 压 高 刺 激 血 管 壁 输 入 过 快 致 高 血 糖 多 余 糖 转 化 为 脂 肪 沉 积 在 器 官 （ 肝 脂 肪 浸 润 ） 目 前 已 不 单 一 使 用 葡 萄 糖 能 源一 、 肠 外 营 养 制 剂 葡 萄 糖 肠 外 营 养 的 唯 一 氮 源 ， 机 体 合 成 蛋 白 质底 物 。 摄 入 量 1.2-1.5g/kg*d 平 衡 型 8种 EAA 8-12种 NEAA 适 用 大 多 数 病 人 特 殊 型 专 用 于 不 同 疾 病 ， 成 分 调 整 六 合 氨 基 酸 肾 必 安 力 肽肠 外 营 养 制 剂 复 方 氨 基酸 优 点 另 一 种 重 要 能 源 剂 量 为 0.7-1.3g/kg*d 大 豆 油 或 红 花 油 为 原 料 磷 脂 为 乳 化 剂 理 化 稳 定 能 量 密 度 大 可 经 周 围 静 脉 输 入 应 激 时 氧 化 率 不 变 安 全 无 毒 速 度 1.2-1.7mg/kg*min 长 链 甘 油 三 酯 （ LCT） 含 人 体 必 需 脂 肪 酸 (三 种 ) 中 链 甘 油 三 酯 （ MCT） 代 谢 快 ， 大 量 致 毒 性 临 床 上 常 选 用 兼 含 LCT及 MCT的 脂 肪 乳 剂肠 外 营 养 制 剂 脂 肪 乳剂 电 解 质 补 充 钾 钠 氯 钙 镁 磷 临 床 常 用 制 剂 10%氯 化 钠 10%氯 化 钾 10%葡 萄 糖 酸 钙 25%硫 酸 镁 磷 制 剂维 生 素 补 充 每 日 基 本 需 要 量 水 溶 性 脂 溶 性肠 外 营 养 制 剂 肠 外 营 养 制 剂 将 各 种 营 养 素 在 体 外 先 混 合 在 3L塑 料 袋 内优 点 同 时 进 入 各 司 其 职 有 利 合 成 代 谢 高 浓 度 Glu被 稀 释 可 经 周 围 静 脉 输 注 单 位 时 间 脂 肪 乳 入 量 减 少 避 免 副 反 应 无 菌 配 制 减 少 污 染 机 会 全 封 闭 输 注 系 统二 、 肠 外 营 养 液 的 配 置 糖 尿 病 限 制 葡 萄 糖 用 量 增 加 脂 肪 乳 剂 充 分 补 充 胰 岛 素 肝 硬 化 用 量 1/2 六 合 氨 基 酸 中 长 链 脂 肪 乳 尿 毒 症 肾 病 氨 基 酸 严 格 限 制 入 水 量 低 蛋 白 血 症 补 蛋 白特 殊 病 人 的 营 养 混 合 液 三 、 肠 外 营 养 途 径 选 择 浅 静 脉 ， 管 径 细 ， 长 ， 阻力 大 ， 易 堵 塞 ， 静 脉 炎 发 病 率 高 PICC并 不 能 减 少 中 心 静 脉导 管 相 关 性 感 染 的 发 生 。适 合 用 量 小PN支 持 不 超 过 2周 者 输 注 高 浓 度 和 大 剂 量 液 体 减 少 反 复 静 脉 穿 刺 的 痛 苦 需 要 熟 练 的 置 管 技 术 ， 严 格的 无 菌 条 件 气 胸 、 导 管 败 血 症 等 并 发 症适 用 于 长 期 PN支 持 者肠 外 营 养 途 径 选 择 图 A 图 B （ 与 中 心 静 脉 导 管 的放 置 或 留 置 有 关 ） 空 气 栓 塞 （ 最 严 重 ） 气 胸 血 管 损 伤 神 经 或 胸 导 管 损 伤 等 补 充 不 足 糖 代 谢 异 常 肠 外 营 养 本 身 主 要 是 导 管 性 脓 毒 症 临 床 表 现 寒 战 、 高 热 、 感 染 性 休 克 措 施 细 菌 培 养 血 培 养 、 更 换 输 液 观 察 8h 热 仍 不 退 拔 除 导 管 细 菌 培 养 24h不 退 应 用 抗 生 素预 防 严 格 无 菌 护 理五 、 肠 外 营 养 的 并 发 症 及 防 治 代 谢 性 骨 病 主 要 内 容 第 1节 外 科 病 人 的 基 本 代 谢 改 变 第 2节 营 养 状 态 的 评 定 第 3节 肠 外 营 养 第 4节 肠 内 营 养45 定 义 ： 经 胃 肠 道 用 口 服 或 管 饲 的 方 法 ， 为 机 体 提 供 代 谢需 要 的 营 养 基 质 及 其 它 各 种 营 养 素 。原 则 ： If the gut works, use it. 当 胃 肠 道 功 能 允 许 时 , 应 首 选 肠 内 营 养 。国 内 ： “ 当 肠 道 有 功 能 且 能 安 全 使 用 时 就 应 用 它 ” 。 蒋 朱 明 ， 吴 蔚 然 。 肠 内 营 养 。 北 京 ， 人 民 卫 生 出 版 社 。 2002黎 介 寿 。 肠 内 营 养 外 科 临 床 营 养 支 持 的 首 选 途 径 。 中 国 实 用 外 科 杂 志 。 2003： 第 四 节 肠 内 营 养 （ Enteral Nutrition, EN） EN的 优 点 u成 分 碳 水 化 合 物 蛋 白 质 脂 肪 或 其 分 解 产 物 电 解 质 维 生 素 微 量 元 素u 粉 剂 和 溶 液u 分 类 1.以 整 蛋 白 为 主 的 制 剂 (适 用 于 胃 肠 道 功 能 正 常 者 ) 2.以 蛋 白 水 解 产 物 （ 或 氨 基 酸 ） 为 主 的 制 剂 (适 用 于 胃 肠 道 消 化 吸 收 功 能 不 良 者 )一 、 肠 内 营 养 制 剂 u非 要 素 型 制 剂 以 整 蛋 白 或 蛋 白 质 游 离 物 为 氮 源 ，等 渗 ， 口 感 好 ， 适 用 于 胃 肠 道 功 能 较 好 的 。u要 素 型 制 剂 氨 基 酸 或 多 肽 类 、 葡 萄 糖 、 脂 肪 、 矿物 质 和 维 生 素 的 混 合 物 ， 不 需 消 化 ， 直 接 吸 收 残渣 少 ， 适 用 于 部 分 胃 肠 道 功 能 受 损 的 。u组 件 型 制 剂 以 某 种 营 养 素 为 主 的 肠 内 营 养 制 剂 进行 强 化 补 充u疾 病 专 用 型 制 剂 根 据 不 同 疾 病 特 征 设 计 的 针 对 特殊 病 人 的 专 用 制 剂 一 、 肠 内 营 养 制 剂 配 方 主 要 营 养 物 组 成 特 点 适 用 病 人碳 水化 合 物 氮 源 脂 肪整 蛋 白配 方 双 糖 完 整 蛋 白 长 链 或中 链 脂 肪酸 营 养 完 全 ， 可 口 ，价 廉 胃 肠 道 消 化 功 能 正 常 者 (瑞 素 ）预 消 化配 方 糊 精 短 肽 或短 肽 +氨 基酸 植 物 油 易 消 化 、 吸 收 ，少 渣 胃 肠 道 有 部 分 消 化 功 能 者单 体 配 方 葡 萄 糖 结 晶 氨 基酸 植 物 油 易 消 化 ， 吸 收 用 于 消 化 功 能 障 碍 患 者免 疫 营 养配 方 双 糖 完 整 蛋 白 植 物 油 添 加 谷 氨 酰 胺 、鱼 油 等 创 伤 病 人 、 大 手 术 后 病 人 （ 瑞 先 ） 匀 浆 膳 蔗 糖 牛 奶 鸡 蛋 植 物 油 营 养 成 分 全 面 ，接 近 正 常 饮 食 肠 道 的 消 化 吸 收 功 能 要 求 较 高 ， 基 本 上 接 近于 正 常 功 能组 件 膳 单 一 的 营 养 成 分 适 合 补 充 某 一 营 养 成 分低 糖 高 脂配 方 双 糖 完 整 蛋 白 植 物 油 脂 肪 提 供 50 以上 热 卡 适 合 糖 尿 病 、 通 气 功 能 受 限 的 重 症 病 人 （ 瑞代 ）高 能 配 方 双 糖 完 整 蛋 白 植 物 油 热 卡 密 度 高 适 合 限 制 液 体 摄 入 的 病 人 （ 瑞 高 、 瑞 能 ）膳 食 纤 维配 方 双 糖 完 整 蛋 白 植 物 油 添 加 膳 食 纤 维 适 合 便 秘 或 腹 泻 的 重 症 病 人 （ 瑞 先 、 瑞 能 ） 病 人 能 经 口 进 食 吗 ?胃 肠 是 否 有 功 能 ？ 肠 外 营 养经 口 进 食 (能 摄 入 80 以 上 的 营 养 )消 化 吸 收 功 能 ？ 预 消 化 配 方肠 道 功 能 问 题 ？ （ 腹 泻 便 秘 ） 膳 食 纤 维 配 方 高 血 糖 ？ 低 糖 配 方高 血 脂 ？ 低 脂 配 方 需 要 限 制 水 的 摄 入 ？ 高 热 卡 配 方标 准 配 方 重 症 病 人 的 营 养 支 持 营 养 制 剂 的 选 择无是否否 有 否 是是 是 是否否 否 是 经 鼻 胃 管 途 径 经 鼻 空 肠 置 管经 胃 /空 肠 造 口经 皮 内 镜 下 胃 造 口 术经 皮 内 镜 下 空 肠 造 口 术二 、 肠 内 营 养 途 径 选 择 无 误 吸 风 险有 误 吸 风 险 时 间 长 于 6周无 误 吸 风 险有 误 吸 风 险 三 、 肠 内 营 养 的 输 注 .口 服 口 服 每 次 1份 (200300ml),一 日 610次 .管 饲(1)一 次 投 给 ,每 次 200ml左 右 ,一 日 68次(2)间 歇 重 力 滴 注 ,每 次 250400ml,一 日46次(3)连 续 经 泵 滴 注 ,连 续 滴 注 可 持 续 1224小时 四 、 肠 内 营 养 的 并 发 症 及 防 治 1986年 2月 ， 上 海 周 绮 思 女 士 因 患 急 性 肠扭 转 切 除 全 部 小 肠 ， 华 瑞 决 定 长 期 无 偿 向 提 供 生 存 所需 的 全 套 全 静 脉 营 养 产 品 . 1992年 4月 8日 ， 历 史 将 记 住 这 一 天 。 蔡 惟 成 为 世 界 上 完 全依 靠 人 工 全 静 脉 营 养 孕 育 的 第 一 人 。 周 绮 思 母 女 的 事 例 也因 此 被 载 入 吉 尼 斯 世 界 纪 录 。