儿科纤维支气管镜术

医 疗 技 术 始 终 伴 随 着 科 学 技 术 的 进 步纤 支 镜 在 临 床 诊 断 与 治 疗 中 受 到 儿 科 医 师 广 泛 重 视 随 着 支 气 管 镜 术 的 进 步 ， 其 适 应 症 在 不 断 扩 大已 经 成 为 儿 科 呼 吸 疾 病 诊 断 和 治 疗 中 安 全 、 有 效 、 不 可 缺 少 的 有 力 武 器 1897年 ， 有 “ 支 气 管 镜 之 父 ” 之 称 的 德 国 科 学 家柯 连 古 斯 塔 夫 斯 (Gustav Killian， 1860 1921， 图1)， 首 先 报 道 了 用 长 25cm， 直 径 为 8mm 的 食 管 镜为 一 名 青 年 男 性 从 气 道 内 取 出 骨 性 异 物 ， 从 而 开创 了 硬 直 窥 镜 插 入 气 管 和 对 支 气 管 进 行 内 窥 镜 操作 的 历 史 先 河 支 气 管 镜 的 发 展 经 历 了 传 统 硬 质 支 气 管镜 时 代 、 纤 维 支 气 管 镜 时 代 和 现 代 电 子支 气 管 镜 、 纤 维 支 气 管 镜 、 电 视 硬 质 支气 管 镜 共 用 的 三 个 历 史 阶 段 。 支 气 管 镜技 术 在 胸 外 科 、 呼 吸 内 科 等 领 域 发 挥 着重 要 的 作 用 我 国 支 气 管 镜 技 术 起 步 略 晚 ,但 经 过 几 代人 的 不 懈 努 力 已 经 接 近 或 达 到 国 际 先 进水 平是 胸 外 科 医 生 、 呼 吸 内 科 医 生 、 麻 醉 医生 、 急 诊 医 生 、 耳 鼻 喉 科 医 生 和 ICU医 生等 在 临 床 工 作 中 不 可 缺 少 的 工 具 1964年 日 本 开 始 研 究 纤 维 支 气 管 镜1967年 池 田 茂 人 （ Ikeda） 首 先 用 于 临 床 ， 国 际 上 正 式 命 名 为 可 曲 式 纤 维 光 导 支 气 管 镜 （ Flexible Fiberoptic Bronchoscopy）1979年 应 用 于 儿 科 临 床 80年 代 中 期 后 被 广 泛 接 受 与 应 用 1） 纤 维 支 气 管 镜 （ 纤 支 镜 ） ：目 前 根 据 镜 身 插 入 部 分 的 直 径 可 有 5.0mm、 3.6mm、2.8mm和 1.3mm等 几 种 ， 1.3mm的 没 有 活 检 孔 道2） 电 子 支 气 管 镜 ：由 于 CCD尺 寸 的 限 制 ， 不 能 用 于 婴 幼 儿3） 结 合 型 支 气 管 镜 ：其 图 像 清 晰 度 优 于 纤 维 支 气 管 镜 ， 但 比 电 子 支 气管 镜 差 。 适 于 儿 科 应 用 的 有 4.0mm和 2.8mm两 种 玻 璃 纤 维 作 为 光 导 通 路每 根 玻 璃 纤 维 必 须 完 全 光 学 隔 离大 量 光 导 纤 维 有 序 排 列传 入 导 光 纤 维 （ 从 冷 光 源 顶 端照 明 口 ）传 出 导 光 纤 维 （ 从 物 镜 目 镜 ） 光 源 通 过 光 导 纤 维 传 导 到 气 管 内 ， 照 亮 观 察 物 体镜 前 端 的 数 码 摄 像 头 （ CCD） 对 观 察 物 摄 像通 过 电 线 将 信 号 传 入 计 算 机 图 象 处 理 系 统通 过 监 视 器 成 像 导 光 部 冷 光 源 连 接 部目 镜 控 制 部 插 入 部末 端 部 弯 曲部各种末端部 纤 支 镜 柔 软 纤 细 ， 损 伤 、 并 发 症 少 ， 痛 苦 减 轻采 光 照 明 好 ， 视 野 清 晰 广 阔可 视 范 围 大 ， 可 进 入 硬 镜 无 法 接 近 的 部 位 Down 130oUp 180o 精 密 设 备 ， 价 格 高 ， 易 损 伤 （ 尤 其 是 先 端 部 和 弯 曲 部 ）管 腔 小 ， 易 堵 塞 ； 实 心 体 ， 影 响 通 气活 检 组 织 块 较 小取 较 大 及 硬 性 异 物 有 一 定 困 难光 学 器 件 传 导 的 清 晰 度 欠 佳 ， 早 期 粘 膜 细 微 病 变 不 易 识 别 操 作 孔 道 大 ： 对 能 看 见 的 肿 物 易 取 出 足够 的 组 织 进 行 病 理 检 查 ； 可 以 辅 助 机 械通 气吸 引 管 径 粗 ： 吸 除 分 泌 物 快 而 全 面 ， 易止 血 及 吸 除 血 块 优 点清 晰 度 高影 像 色 彩 逼 真能 观 察 到 支 气 管 粘 膜 细 微 的 病 变价 格 高 、 不 便 于 携 带不 便 于 进 行 床 旁 操 作 ， 对 于 辅 助 气 管 插管 、 判 定 导 管 位 置 等 电 子 支 气 管 镜 也显 得 “ 大 材 小 用 （ 一 ） 形 态 学 检 查（ 二 ） 防 污 染 病 原 学 检 测 技 术（ 三 ） 活 检 技 术 （ 一 ） 形 态 学 检 查（ 二 ） 防 污 染 病 原 学 检 测 技 术（ 三 ） 活 检 技 术 可 进 入 硬 支 气 管 镜 无 法 探 及 的 部 位 （ 左 右 上 叶 及 亚 段 甚 至 亚 亚 段 支 气 管 ）视 野 清 晰 开 阔 Tracheobroncheal tree 1. 气 管 、 支 气 管 壁 的 异 常2. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常3. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常 物 质4. 动 力 学 改 变 1. 气 管 、 支 气 管 壁 的 异 常2. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常3. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常 物 质4. 动 力 学 改 变 发 红 （ 充 血 ） ： 粘 膜 毛 细 血 管 充 血 ， 发 红肿 胀 （ 水 肿 ） ： 粘 膜 苍 白 ， 表 面 光 滑 ， 有 增 厚 感 ， 可 单 独 存 在 ， 亦 可 合 并 发 红 ， 嵴 部 可 增 宽 ， 气 管 、 支 气 管 软 骨 环 之 间 的 浅 沟 可 消 失 血 管 扩 张 或 伴 纡 曲 ： 血 管 增 粗 和 扭 曲粘 膜 粗 糙 不 平 ： 粘 膜 呈 细 小 的 颗 粒 状 凹 凸 不 平软 骨 环 模 糊 不 清 ： 粘 膜 充 血 、 红 肿 ， 支 气 骨 环 常 模 糊 不 清 或 看 不 见 。 溃 疡 ： 因 组 织 坏 死 脱 落 而 形 成 内 陷 ， 周 围 可 有 红 晕 ， 底 部 可 有 坏 死 组 织 或 肉 芽 组织 增 生 ， 偶 可 见 有 炭 末 沾 着 的 淋 巴 结结 节 ： 位 于 粘 膜 下 ， 呈 乳 头 状 隆 起 肿 块 （ 肿 瘤 ） ： 形 态 多 种 多 样 ， 大 致 可 分 为 外 压 性 生 长 及 浸 润 性 生 长 两 类 。外 压 性 生 长 的 肿 瘤 可 呈 球 形 、 椭 圆 形 、 分 叶 形 、 息 肉 型 、 乳 头 状 、 菜 花 状 等 ， 少 数 肿 瘤 可 长 蒂 ， 有 移 动 性 坏 死 ： 可 表 现 为 乳 白 色 或 污 秽 色 等 似 膏 状 或 糊 状 之 坏 死 物 附 着 于 肿 瘤 、 结 核 或 炎性 粘 膜 的 表 面 或 阻 塞 管 腔粘 膜 肥 厚 ： 粘 膜 表 面 粗 糙 不 平 ， 色 泽 较 差 ， 管 腔 有 缩 小 粘 膜 萎 缩 ： 粘 膜 表 面 积 缩 小 ， 色 灰 白 ， 管 腔 有 扩 大 感 ， 常 由 于 炎 症 或 结 核 所 致纵 形 皱 襞 ： 气 管 和 支 气 管 粘 膜 明 显 增 厚 ， 类 橡 皮 样 改 变 ， 管 壁 出 现 纵 形 皱 褶 ， 管 腔 明 显 狭 窄 ， 甚 至 闭 塞 瘢 痕 ： 粘 膜 呈 收 缩 状 ， 色 灰 白 ， 管 腔 可 变 形 ， 狭 窄 或 阻 塞 ， 表 面 光 滑 。 瘘 管 ： 在 支 气 管 后 壁 可 见 凹 陷 之 瘘 管 口 ， 内 有 坏 死 性 分 泌 物 堵 塞 ， 如 见 于 支 气 管 淋 巴 结 核 的 干 酪 坏 死 组 织 向 支 气 管 破 溃时 ， 个 别 病 人 可 发 生 食 管 支 气 管 瘘 黏 液 腺 孔 扩 大 ： 表 现 为 数 目 不 等 的 小 孔 陷 入 粘 膜 表 面 ， 较 易 见 于 两 侧 主 支 气 管 及右 中 间 支 气 管 和 叶 支 气 管 。 在 慢 性 支 气 管炎 时 较 常 见 粘 膜 下 淋 巴 结 ： 增 大 的 气 管 、 支 气 管 旁 淋 巴 结 压 迫 及 侵 蚀 支 气 管 后 壁 可 使 粘 膜 表面 隆 起 ， 向 管 腔 凸 出 ， 有 时 带 黑 色 炭 末 沉着 ， 可 见 于 慢 性 支 气 管 炎 和 肺 结 核 病 人 ， 偶可 见 穿 孔 ， 形 成 瘘 管 支 气 管 壁 浸 润 ： 可 见 粘 膜 发 红 ， 表 面 粗 糙 不 平 ， 软 骨 环 消 失 ， 管 腔 狭 窄环 形 皱 褶 ： 是 粘 膜 萎 缩 的 表 现隆 起 ： 支 气 管 嵴 增 宽 、 变 形 、 扭 曲 支 气 管 残 端 ： 为 手 术 切 除 后 的 支 气 管 盲 端 ， 除 管 腔 阻 塞 外 ， 有 时 可 见 外 科 缝 线 及 肉芽 组 织 增 生色 素 沉 着 ： 常 见 为 炭 末 沉 着 ， 粘 膜 呈 黑 色 1. 气 管 、 支 气 管 壁 的 异 常2. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常3. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常 物 质4. 动 力 学 改 变 阻 塞 ： 可 呈 截 断 型 ， 漏 斗 型 或 贯 通 型（ 指 假 性 阻 塞 ， 即 肉 眼 观 时 管 腔 由 于 肿 瘤 或 炎 性 粘 膜 脓 肿 而 阻 塞 ， 当 活 检 钳或 细 胞 刷 向 下 插 时 尚 能 通 过 ）狭 窄 ： 可 呈 环 状 、 偏 心 性 、 不 规 则 狭 窄 外 压 性 膨 隆 ： 由 于 管 外 的 压 迫 ， 使 局 部 的 气 管 或 支 气 管 粘 膜 向 管 腔 膨 出 ， 粘膜 表 面 光 滑 ， 呈 抛 物 状 凸 起 扩 张 ： 管 腔 较 正 常 增 大 ， 管 口 之 间 的 嵴 变 薄 ， 锐 利 ， 能 看 到 下 方 多 级 支 气 管 ， 轻 度 可 见 管 腔 变 形 、 管 壁 向 外 凹 ， 重度 可 见 周 围 粘 膜 萎 缩 ， 软 骨 环 清 晰 可 见 ， 呈 鱼 骨 刺 样 排 列 移 位 ： 气 管 或 支 气 管 弯 曲 移 位支 气 管 异 常 分 支 ： 有 时 可 在 近 右 上 叶 支 气 管 开 口 的 上 方 气 管 处 看 到 一 个 与 右 上 叶 开 口 平 行 的 异 常 开 口 ， 又 称 增 支 ， 段 支 的 异 常 开 口 更 多 见气 管 性 支 气 管 1. 气 管 、 支 气 管 壁 的 异 常2. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常3. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常 物 质4. 动 力 学 改 变 分 泌 物 ： 浆 液 性 、 粘 液 性 、 脓 性 及 血 性出 血 ： 鲜 血 或 陈 旧 性 血 凝 块钙 化 物 质异 物 肉 芽 ： 为 异 物 刺 激 所 产 生 的 内 源 性 组 织 ， 多 为 红 色 肌 性 组 织 ， 阻 塞 气 道干 酪 ： 是 组 织 坏 死 破 溃 所 溢 出 的 奶 黄 色 胶 冻 样 粘 稠 液 体 ， 多 见 于 结 核 坏 死 物 1. 气 管 、 支 气 管 壁 的 异 常2. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常3. 气 管 、 支 气 管 管 腔 异 常 物 质4. 动 力 学 改 变 声 带 麻 痹 ： 一 侧 或 双 侧 声 带 失 去 活 动 能 力 常 见 为 左 侧 声 带 麻 痹 ， 声 门 不 能 完全 关 闭隆 突 波 动 消 失 ： 常 提 示 隆 突 下 淋 巴 结 增 大 ， 使 隆 突 固 定 支 气 管 痉 挛 ： 过 敏 的 支 气 管 粘 膜 受 到 纤 维 支 气 管 镜 操 作 时 的 刺 激 后 ， 可 发 生支 气 管 痉 挛 ， 使 局 部 支 气 管 管 腔 明 显 收缩 呼 吸 时 或 咳 嗽 时 的 变 化 ：在 长 期 的 慢 性 支 气 管 炎 患 者 中 ， 有 时 可见 到 气 管 或 支 气 管 变 性 ， 表 现 为 管 腔 狭窄 或 变 扁 ， 在 剧 烈 呼 气 时 或 咳 嗽 时 ， 气管 、 支 气 管 后 膜 向 内 前 方 隆 起 更 为 明 显 软 化 ： 是 气 道 呼 吸 动 态 时 的 变 化 ， 表 现 为 气 管 或 支 气 管 在 呼 、 吸 气 相 或 咳 嗽 时 管 腔 内 凸 ，前 后 径 缩 短 ， 类 似 管 腔 狭 窄 ； 吸 、 呼 气 相 恢 复 原位 ， 实 际 无 管 腔 狭 窄管 腔 直 径 缩 窄 1/31/2为 轻 度 ， 1/22/3为 中 度 ， 2/3以 上 为 重 度 胸 外 气 管 可 表 现 为 呼 气 相 恢 复 原 位 a. 炎症 粘膜水肿 c. 痰栓部分病变图(a-i)b. 支气管发育 异常右上叶 开口过早 d. 肉芽，狭窄e. 气管重度软化f. 会厌软化 g. 内膜结核h. 支气管异物i. 气管神经胶质瘤 （ 一 ） 形 态 学 检 查（ 二 ） 防 污 染 病 原 学 检 测 技 术（ 三 ） 活 检 技 术 是 一 种 应 用 软 式 支 气 管 镜 直 接 插 到 肺 段 、 亚 段 ， 直 接 或 插 入 吸 引 管 等 采 集 分 泌 物 进 行 病 原 学 检 测 的 技 术刷 检 法灌 洗 法活 检 法 普 通 毛 刷 存 在 污 染防 污 染 毛 刷 普通毛刷防污染毛刷 防 污 染 毛 刷 （ Protective specimen brush, PSB）操 作 ： 软 式 支 气 管 镜 直 视 下 送 至 病 灶 处 ， 伸 出 毛 刷 ， 刷 取 病 灶 处 分 泌 物 ， 退 回 套 管 内 ， 拔 出 套 管床 边 涂 片 、 接 种 在 培 养 皿 上 既 可 以 防 止 污 染 ， 又 可 以 减 少 软 式 支 气 管 镜 频 繁 进 出 声 门 普 通 灌 洗保 护 性 灌 洗 支 气 管 肺 泡 灌 洗 （ Bronchoalveolar lavage, BAL）操 作 ： 支 气 管 镜 直 视 下 灌 洗 管 送 至 病 变 肺 段 支 气 管 处 ， 注 入 无 菌 温 生 理 盐 水 0.5 1ml/ ， 随 后 用 注 射 器 或 痰 液 收 集 器 回 收 液 体 ， 注 入 无 菌 试 管 内 ， 半 小 时 内 送 检婴 幼 儿 直 接 在 支 气 管 镜 活 检 孔 进 行 操 作 ， 注 意 管 腔 清 洁 保 护 性 支 气 管 肺 泡 灌 洗（ Protected bronchoalveolar lavage, PBAL）采 用 顶 端 带 气 囊 的 防 污 染 导 管 （ PBT)技 术操 作 基 本 同 BAL， 在 灌 洗 管 到 达 灌 洗 部 位 后 ， 在 气 囊 内 注 入 1.5ml空 气 ， 固 定 在 灌 洗 所 在 支 气 管 ， 然 后 进 行 灌 洗 普通导管保护性导管 活 检 法 多 用 于 细 胞 学 、 组 织 学 检 查 ， 亦 可 用 于 呼 吸 道 感 染 的 病 原 学 检 查 。主 要 是 刷 取 病 灶 分 泌 物 、 抽 取 病 灶 组 织 液 、 钳 取 病 灶 组 织 ， 进 行 病 原 （ 细 菌 ） 学 检 测 支 气 管 镜 下 毛 刷 、 PSB、 BAL、 PBAL等 方 法 采 集 标 本 ， 可 提 高 下 呼 吸 道 感 染 细 菌 检 出 率 ， 其 特 异 性 和 敏 感 性 均 较 高 ， 尤 其 是 PSB和 PBAL， 可 作 为 难 治 性 下 呼 吸 道 感 染 病 原 学 检 查 的 常 规 方 法在 灌 洗 的 同 时 可 以 摘 取 痰 栓 、 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 和 药 物 局 部 灌 输婴 幼 儿 尚 无 法 开 展 PSB和 PBAL 免 疫 抑 制 者 肺 炎机 械 通 气 相 关 性 肺 炎慢 性 顽 固 性 肺 炎结 核 病 HIV 感 染 ： BAL诊 断 率 59 （ Bye et al) 至 73 （ DeBlic et al), 最 主 要 的 病 原 为 卡 氏 肺 囊 虫 ， 其 它 包 括 CMV、 RSV、 军 团 菌 、 金 葡 菌 、 非 典 型 分 枝 杆 菌 等骨 髓 移 植 后 : BAL诊 断 敏 感 率 75 ， 特 异 性 100 （ McCubbin et al)Perez CR, et al. Pediatr Clin North Am 1994;41(2):385 60%可 发 现 支 气 管 异 常 ， 如 管 腔 干 酪 样 物 质 阻 塞 、 肉 芽 组 织 、 气 管 受 压 等 ， 阳 性 率 高 于 成 人 患 者BAL细 菌 培 养 阳 性 率 13 -46ELISA、 PCR等 检 测 技 术 使 BAL结 核 菌 检 出 率 增 高 （ 一 ） 形 态 学 检 查（ 二 ） 防 污 染 病 原 学 检 测 技 术（ 三 ） 活 检 技 术 细 胞 刷 活 检针 吸 活 检活 检 钳 活 检灌 洗 活 检前 三 种 为 组 织 活 检 技 术 毛 刷 活 检 和 针 吸 活 检 多 用 于 细 胞 学 检 查活 检 钳 活 检 用 于 组 织 学 检 查 ， 较 常 用若 病 变 位 于 肺 周 缘 ， 难 于 在 支 气 管 镜 直 视 下 进 行 活 检 ， 可 在 X线 透 视 或 电 视下 将 活 检 钳 插 入 相 应 部 位 钳 取 有 资 料 证 明 ， 肺 活 检 对 肿 瘤 诊 断 阳 性 率达 80%， 对 弥 漫 性 肺 疾 病 诊 断 阳 性 率 可达 79% 支 气 管 肺 泡 灌 洗 术 (BAL)： 1974年 Reynolds目 前 已 用 于 多 种 疾 病 的 临 床 诊 断 ， 预 后 评 估 和 临 床 治 疗有 “ 液 体 肺 活 检 ” 之 美 称 Alveolar Macrophages 8095%Lymphocytes 15 CD3+ 63.0 3.0%, CD4+ 38.0 2.5% CD8+ 24.0 4.2%, CD4+ /CD8+ 1.4-1.8Neutrophils 3Eosinophils 0.5 常 用 于 以 下 疾 病 ：结 节 瘤 、 肺 感 染 、 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合征 、 过 敏 性 肺 炎 、 哮 喘 、 肺 癌 、 肺气 肿 、 肺 泡 蛋 白 沉 着 症 、 尘 肺 、 特 发性 肺 纤 维 化 、 淋 巴 细 胞 浸 润 性 疾 病 、 组织 细 胞 增 多 症 、 免 疫 受 损 者 的 机 会 性感 染 等 哮 喘 、 嗜 酸 细 胞 性 肺 炎 等 患 儿 BAL嗜 酸 性粒 细 胞 明 显 增 多特 发 性 肺 纤 维 化 、 结 缔 组 织 病 者 中 性 粒 细胞 增 多 ， 而 AM减 少特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 、 弥 漫 性 肺 出血 者 AM增 多 ， 并 充 满 含 铁 血 黄 素 或 吞 有红 细 胞 支 气 管 造 影 无 异 物 呛 咳 史 且 具 有 2次 或 以 上 反 复 喘 鸣 、每 次 喘 鸣 病 程 1周 。纤 支 镜 术 结 果 结 合 临 床 资 料 诊 断 主 要 为 ： 气 道 软 化 76例 （ 30.9%） 哮 喘 或 喘 支 68例 （ 27.6%） 毛 支 26例（ 10.6%） 异 物 22例 （ 8.9%） 气 道 狭 窄 15例 （ 6.1%） 婴 儿 组 ： 气 道 软 化 和 狭 窄 67.3% 幼 儿 组 ： 支 气 管 炎 34.0% 粘 液 栓 子 24.5% 气 道 软 化 和 狭 窄 20.8% 异 物 14.2% 1.取 气 道 异 物2.咯 血 的 治 疗3. 通 过 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管4.支 气 管 肺 的 局 部 治 疗5.治 疗 气 管 -食 管 瘘 、 支 气 管 -胸 膜 瘘 6.狭 窄 和 软 化 的 治 疗 介 入 肺 科 学 可 以 查 到 硬 支 镜 不 能 达 到 的 上 叶 或 深 部 支 气 管 （ 3-5级 ） 中 的 异 物治 疗 深 部 植 物 性 残 渣 ： 可 通 过 冲 洗 、 清 除 肉 芽 、 取 异 物 等 手 段 取 得 良 好 效 果小 儿 气 管 异 物 常 易 被 忽 视 造 成 漏 诊 或 误 诊 。 临 床 医 师 应 高 度 警 惕 ， 早 期 发 现 并 应 用 支 气 管 镜 诊 断 可 大 大 减 少 小 儿 致 残 和 死 亡 共 行 纤 支 镜 术 266次 ， 异 物 成 功 取 出 210例（ 89.4%） ， 1次 成 功 185例 （ 78.7%） ， 最多 1例 5次 成 功15例 转 硬 支 气 管 镜 治 疗异 物 种 类 ： 花 生 、 瓜 子 最 常 见 ， 占 异 物 的（ 73.7%） 在 儿 科 支 气 管 镜 术 病 人 中 ， 支 气 管 肺 慢性 炎 症 及 化 脓 性 感 染 占 到 50%以 上 。 通 过支 气 管 镜 对 局 部 进 行 治 疗 可 以 取 得 很 好的 疗 效 0.5ml/kg生 理 盐 水 冲 洗结 合 活 检 钳 、 毛 刷 清 除 肉 芽 和 脓 苔局 部 甲 硝 唑 、 沐 舒 坦 等 冲 洗 女 性 ， 咳 嗽 伴 发 热 3周 余 入 院 。CT提 示 肺 炎 伴 左 下 肺 不 张 。 第 一 次 纤 支 镜 术 后 。 第一次纤支镜 第二次纤支镜 第三次纤支镜 男 性 ， 4岁 。 漏 斗 胸 术 后 。左 中 下 、 右 上 叶 肺 不 张 男 性 ， 4岁 。 漏 斗 胸 术 后 。左 中 下 、 右 上 叶 肺 不 张 咯 血 的 治 疗对 于 小 量 咯 血 不 止 ， 又 需 要 查 明 出 血 部 位 的 病 人在 术 前 皆 要 开 放 静 脉 通 路 ， 作 好 滴 注 垂 体 后 叶 素 抢 救 的 准 备术 中 发 现 活 动 出 血 灶 可 应 用 1： 1万 肾 上 腺 素 或 立 止 血 注 射 到 出 血 灶 上 治 疗 气 管 -食 管 瘘 、 支 气 管 -胸 膜 瘘经 支 气 管 镜 活 检 孔 道 插 入 一 塑 料 导 管 到 瘘 管 内自 导 管 内 注 入 适 量 10%硝 酸 银 、 或 纤 维 蛋 白 胶 等 黏 合 剂国 内 学 者 应 用 此 法 治 疗 支 气 管 胸 膜 瘘 取 得 良 好 效 果 通 过 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管 适 用 于 颈 部 及 胸 部 疾 病 -因 头 颈 部 不 能 后 仰 而 造 成 手 术 前 气 管 插 管 困 难 的 病 人将 气 管 插 管 套 在 支 气 管 镜 上 经 鼻 腔 进 入 声 门 后 把 气 管 插 管 推 入 气 管 内 ， 然 后 将 支 气 管 镜 拔 出为 手 术 前 麻 醉 或 人 工 呼 吸 机 应 用 做 准 备 气 道 狭 窄 或 软 化 导 致 通 气 功 能 严 重 障 碍 时 ， 可 通 过 放 置 人 工 支 架 ， 扩 张 阻 塞 气 道 ， 达 到 气 道 人 工 重 建 ， 抢 救 病 人 的 目 的 或 为 下 一 步 治 疗 获 得 时 间存 在 小 儿 气 道 不 断 生 长 与 支 架 大 小 相 对 固 定 的 矛 盾 需 要 定 期 更 换 支 架 (1)小 儿 的 气 管 、 支 气 管 软 化 症 ， 气 管 、 支 气 管 肺 的 先 天 畸 形 。(2)肺 不 张(3)咳 血 或 痰 中 带 血 如 肺 结 核 、 支 气 管 结 核 、 肺 部 炎 性 病 变 (支 气 管 炎 、 支 气 管 扩 张 症 、 肺 脓 肿 及 肉 芽 肿 等 )以 及 肿 瘤 (4)慢 性 刺 激 性 咳 嗽 、 反 复 呼 吸 道 感 染(5)局 限 性 喘 鸣 支 气 管 内 的 炎 症 、 结核 、 肿 瘤 、 异 物 、 支 气 管 旁 肿 大 淋 巴 结 、 胸骨 后 甲 状 腺 肿 大 、 纵 隔 肿 物 压 迫 气 管 等(6)肺 部 团 块 状 阴 影 ， 需 定 位 活 检 鉴 别 诊 断 (7)肺 部 弥 漫 性 阴 影 间 质 性 肺 疾 患 、 特 发 性肺 纤 维 化 、 结 节 病 、 嗜 酸 细 胞 性 肺 炎 、 肺 泡 蛋白 沉 着 症 等 慢 性 肺 疾 病(8)取 异 物(9)引 导 气 管 插 管(10)胸 部 外 科 手 术 前 的 诊 断 及 辅 助 诊 断 (11)其 他 : 支 气 管 镜 的 适 应 症 正 在 逐 步 扩 大 ， 特 别 是 支 气 管 镜 的 治 疗 作 用 近 年 来 进 步 很 快 ， 如 通 过 支 气 管 镜 可 进 行 手 术 切 除 等 等气 道 支 架 置 入 、 微 波 高 频 电 灼 、 球 囊 扩 张 、 放疗 、 激 光 治 疗 、 氩 气 刀 治 疗 、 冷 冻 治 疗 、 腔 内超 声 等 支 气 管 镜 的 检 查 的 适 应 症 和 禁 忌 症 范 围的 选 择 ， 在 很 大 程 度 上 取 决 于 检 查 者 的技 术 和 必 要 的 设 备 以 下 几 点 为 支 气 管 镜 的 禁 忌 症 :（ 视 具 体 病 情 而 论 ）(1)肺 功 能 严 重 减 退 者 或 呼 吸 衰 竭 者(2)心 脏 功 能 严 重 减 退 ， 有 心 力 衰 竭 者(3)高 热 患 者(4)正 在 大 咯 血 者(5)严 重 营 养 不 良 ， 一 般 情 况 太 衰 弱 者 喉 水 肿喉 、 气 管 、 支 气 管 痉 挛粘 膜 出 血纵 隔 气 肿 或 气 胸发 绀 或 缺 氧药 物 反 应 是 较 常 见 的 并 发 症 ， 多 在 术 后 2小 时 内 发 现一 定 要 选 择 粗 细 合 适 的 支 气 管 镜术 者 动 作 要 轻 柔检 查 时 间 不 宜 过 长术 毕 要 观 察 半 小 时 左 右 再 送 出 手 术 室 一 旦 出 现 喉 水 肿 ， 在 氧 气 吸 入 的 同 时 ， 用 普 米 克 令 舒 、 肾 上 腺 素 混 合 液 对 喉 头 直 接 喷 雾给 予 适 量 镇 静 剂有 效 防 止 喉 梗 阻 的 发 生 多 由 于 麻 醉 不 充 分 ， 刺 激 喉 部 发 生加 深 麻 醉 或 对 喉 头 进 行 表 麻 后 可 消 失 是 纤 支 镜 检 查 最 常 见 的 并 发 症多 由 于 鼻 、 气 道 粘 膜 炎 症 剧 烈 或 由 于 气 管 镜 、 吸 引 管 及 取 异 物 、 取 活 组 织 创伤 所 致可 用 支 气 管 镜 直 接 压 迫 出 血 处 或 注 入 少 量 1:1万 肾 上 腺 素 液 均 能 止 血 原 因 ：手 术 粗 暴强 行 插 入 或 患 儿 挣 扎镜 子 前 缘 损 伤 气 管 壁取 异 物 或 活 检 时 损 伤 气 管 隆 凸 、 或 支 气 管 嵴术 后 剧 烈 的 咳 嗽 纵 隔 气 肿 或 气 胸 的 治 疗胸 腔 内 少 量 的 气 体 可 用 空 针 抽 出 后 动 态 观 察气 体 多 或 抽 出 后 又 很 快 再 产 生 需 行 胸 腔 闭 式 引 流 由 于 小 儿 气 管 小 ， 放 入 实 心 镜 体 后 ， 仅 可 利 用 镜 体 周 围 自 然 换 气 ， 易 引 起 缺 氧 或 短 暂 性 高 碳 酸 血 症（ 支 气 管 镜 能 降 低 动 脉 血 氧 分 压 10-20mmHg）可 经 活 检 孔 给 氧 或 口 鼻 腔 给 氧 ， 必 要 时 停 止 检 查 。 必 要 时 术 后 继 续 给氧 在 做 一 侧 全 肺 不 张 检 查 时 另 一 侧 合 并狭 窄 或 检 查 后 出 血 或 气 管 痉 挛 引 起 窒息 型 结 核 肿 大 淋 巴 结 破 溃 ， 大 量 干 酪物 质 注 入 气 管 内 引 起 窒 息 主 要 为 麻 醉 药 物 过 敏应 用 前 询 问 有 无 麻 醉 药 和 其 他 药 物 过敏 史用 药 后 仔 细 观 察 2-3分 钟 ， 如 无 过 敏 反应 再 继 续 进 行 麻 醉 处 理 ：立 即 停 止 用 药立 即 抢 救 ： 给 予 吸 氧 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 、 输 液 ， 可 肌 注 或 静 滴 肾 上 腺 、地 塞 米 松 、 非 那 根 等 ， 必 要 时 行 气 管插 管 及 对 症 处 理 儿 科 纤 支 镜 检 查 死 亡 率 为 0.01 ，主 要 为 麻 醉 意 外 和 出 血 细 管 径 、 超 细 管 径 支 气 管 镜 问 世辅 助 设 备 不 断 完 善 电 子 技 术 、 计算 机 技 术 、 医 用 材 料 学 、 纳 米 科 学电 子 支 气 管 镜 的 问 世 支 气 管 镜 的 发 展 为 气 道 疾 病 诊 断 和 治疗 带 来 了 前 所 未 有 的 变 革 ， 一 门 新 兴学 科 “ 介 入 性 肺 病学 ” (Interventional Pulmonology)也 应 运 而 生 介 入 性 肺 病 学 涉 及 的 领 域 包 括 胸 外 科 、呼 吸 内 科 、 危 重 症 医 学 科 及 麻 醉 科 放 射科 等 多 令 临 床 学 科 ， 是 以 支 气 管 镜 为 主要 工 具 对 气 道 、 肺 疾 病 进 行 介 入 性 诊 断和 治 疗 的 学 科 ， 也 属 于 微 创 医 学 范 畴 Digital Video Workstation THANK YOU