急性心肌梗死的介入治疗

急 性 心 肌 梗 死 的 介 入 治 疗西 安 交 通 大 学 第 一 附 属 医 院 心 内 科 王 燕 妮 症 状 识 别 呼 叫 医 疗 机 构 急 诊 科 心 导 管 手 术 室入 院 前 处 理延 迟 开 展 再 灌 注 治 疗心 肌 细 胞 死 亡 增 多 媒 体 参 与 对 患 者 的宣 教 节 约 再 灌 注 时间 的 方 法 拨 打 急 救 电话 后 的 紧 急处 理 更 为 重要 MI 治 疗 委 托 同 意 书 （ 选 择 ） 再 灌 注 治 疗 方 法 5 分 钟 75次 /年 ) 具 备 一 定 条 件 的 导 管 室 （ 为 STEMI患 者 行 PCI术 超 过200 次 /年 ， 并 至 少 有 36次 为 直 接 PCI术 ） 有 心 脏 外 科 技 术 支 持 I IIa IIb III 从 就 诊 到 球 囊 扩 张 术 或 从 门 诊 到 球 囊 扩 张 术 的 时间 应 在 90分 钟 内 。若 发 病 超 过 3小 时 ， 首 选 PCI术 。发 病 在 12小 时 内 并 且 伴 有 严 重 充 血 性 心 力 衰 竭 和 /或 肺 淤 血 （ Killip 分 级 3级 ） 的 患 者 应 行 直 接 PCI术 。I IIa IIb IIII IIa IIb III I IIa IIb III 若 起 病 12至 24小 时 内 存 在 以 下 1条 或 1条 以 上 情 形时 ， 可 考 虑 行 直 接 PCI术 ：a. 严 重 的 充 血 性 心 力 衰 竭b. 血 液 动 力 学 或 心 脏 电 学 不 稳 定c. 持 续 的 （ 心 肌 ） 缺 血 症 状 I IIa IIb III 年 龄 在 75岁 以 下 ， 伴 有 ST段 抬 高 或 左 束 支 传 导 阻滞 且 合 并 心 源 性 休 克 的 患 者 ， 应 于 心 梗 发 生 36小 时内 或 休 克 发 生 18小 时 内 行 挽 救 性 PCI术 。对 于 起 病 在 12小 时 内 并 伴 有 严 重 充 血 性 心 力 衰 竭 和/或 肺 淤 血 （ Killip 分 级 3级 ） 的 患 者 ， 也 应 施 行 挽救 性 PCI术 。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III 年 龄 在 75岁 以 上 ， 伴 有 ST段 抬 高 或 左 束 支 传 导 阻 滞且 合 并 心 源 性 休 克 的 患 者 ， 在 心 梗 发 生 36小 时 内 或 休克 发 生 18小 时 内 可 考 虑 行 挽 救 性 PCI术 。 若 满 足 以 下 1条 或 1条 以 上 情 形 ， 也 可 考 虑 行 挽 救 性PCI术 ：a.血 液 动 力 学 或 心 脏 电 学 不 稳 定b.持 续 的 （ 心 肌 ） 缺 血 症 状I IIa IIb III 对 于 年 龄 在 75岁 以 下 ， 伴 有 ST段 抬 高 或 左 束 支 传 导阻 滞 且 合 并 心 源 性 休 克 的 患 者 ， 推 荐 在 心 梗 发 生 36小时 内 或 休 克 发 生 18小 时 内 行 直 接 PCI术 。对 于 年 龄 在 75岁 以 上 ， 伴 有 ST段 抬 高 或 左 束 支传 导 阻 滞 且 合 并 心 源 性 休 克 的 患 者 ， 在 心 梗 发 生36小 时 内 或 休 克 发 生 18小 时 内 也 可 考 虑 行 直 接PCI术 。I IIa IIb III I IIa IIb III 心 源 性 休 克休 克 早 期 ， 根 据 院 内 临 床 表 现 诊 断如 果 以 下 3条 全 部 具 备 ， 可 考 虑 开 始 溶栓 治 疗 ：1. 行 急 诊 PCI时 间 超 过 90分 钟2. ST段 抬 高 性 心 肌 梗 死 发 病 不 超 过 3小 时3. 没 有 溶 栓 禁 忌 症 安 排 立 即 转 往 具 备 行 介 入 治 疗 条 件的 医 疗 机 构 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 术 心 源 性 休 克休 克 早 期 ， 根 据 院 内 临 床 表 现 诊 断 休 克 晚 期 ， 根 据 心 动 超 声 排 除 机 械 性 功能 障 碍主 动 脉 内 球 囊 反 搏 术如 果 以 下 3条 全 部 具 备 ， 可 考 虑 开 始 溶栓 治 疗 ：1. 行 急 诊 PCI时 间 超 过 90分 钟2. ST段 抬 高 性 心 肌 梗 死 发 病 不 超 过 3小 时3. 没 有 溶 栓 禁 忌 症 安 排 立 即 转 往 具 备 行 介 入 治 疗 条 件的 医 疗 机 构 安 排 立 即 转 往 具 备 行 介 入 治 疗 条 件 的 医 疗 机 构 心 源 性 休 克 冠 状 动 脉 1-2 只 血 管 病 变 冠 状 动 脉 中 度 3 只 血 管 病 变 冠 状 动 脉 重 度 3 只 血 管 病 变 冠 状 动 脉 左 主 干 病 变PCI 梗 死相 关 动 脉 PCI 梗 死相 关 动 脉 紧 急 CABG术择 期 多 血 管 PCI术 择 期 CABG术 不 能 实 施 手 术休 克 早 期 ， 根 据 院 内 临 床 表 现 诊 断 休 克 晚 期 ， 根 据 心 动 超 声 排 除 机 械 性 功能 障 碍心 导 管 检 查 和 冠 状 动 脉 造 影主 动 脉 内 球 囊 反 搏 术如 果 以 下 3条 全 部 具 备 ， 可 考 虑 开 始 溶栓 治 疗 ：1. 行 急 诊 PCI时 间 超 过 90分 钟2. ST段 抬 高 性 心 肌 梗 死 发 病 不 超 过 3小 时3. 没 有 溶 栓 禁 忌 症安 排 立 即 转 往 具 备 行 介 入 治 疗 条 件的 医 疗 机 构 安 排 立 即 转 往 具 备 行 介 入 治 疗 条 件 的 医 疗 机 构 若 患 者 （ 冠 脉 ） 解 剖 条 件 允 许 ， 存 在 以 下 情 况 时 也应 考 虑 行 PCI术 : 有 反 复 发 生 心 肌 梗 死 的 客 观 证 据ST段 抬 高 性 心 肌 梗 死 恢 复 期 有 中 或 重 度 的 自 发 /可诱 发 的 心 肌 缺 血 症 状心 源 性 休 克 或 心 电 活 动 不 稳 定I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III 在 左 心 室 射 血 分 数 0.40， 充 血 性 心 力 衰 竭 或 有 严重 室 性 心 律 失 常 的 患 者 ， 可 以 考 虑 行 传 统 的 PCI治疗 。传 统 PCI可 以 被 认 为 是 溶 栓 后 介 入 治 疗 的 组 成 部分 。即 使 随 后 的 评 估 显 示 左 心 室 功 能 尚 好 ， （ 左 心 室射 血 分 数 0.40） 仍 有 资 料 表 明 可 以 在 心 肌 梗 死的 急 性 期 发 生 心 力 衰 竭 。 故 仍 可 以 考 虑 实 施 PCI术 。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III STEMI患 者 是 否 适 用药 物 洗 脱 支 架 ？ DES研 究 的 荟 萃 分 析 ： DES死 亡 与 心 肌 梗 死 的 发 生 率 高 于 BMS死亡与心肌梗死的发生率 (%) + 2.4% Camenzind E, ESC 2006n=870 n=878 G RACE研 究 ：DES会 增 加 STEMI患 者 支 架 内 血 栓 形 成 风 险 Y GRACE研 究 为 ACS注 册 研 究 ， 收 集 了 6600例 患 者 的 资 料， 观 察 DES与 金 属 裸 支 架 （ BMS） 在 生 存 率 方 面 的 差 异 。Y 在 STEMI亚 组 中 ， 569例 接 受 DES， 1729例 接 受 BMS， 在 个 月 至 年 期 间 的 死 亡 率 方 面 存 在 着 显 著 性 差 异 ： DES组 8.6 ， 显 著 高 于 BMS组 的 1.6 （ P 0.001） ， 多 元 回归 分 析 后 ， 生 存 率 的 差 异 仍 然 存 在 。 Y 研 究 者 认 为 STEMI患 者 冠 脉 易 痉 挛 且 血 栓 负 荷 重 ， 选 择 的支 架 偏 小 会 使 支 架 贴 壁 不 良 ， 而 DES较 BMS内 皮 化 明 显 延迟 ， 增 加 支 架 内 血 栓 形 成 风 险 。 ESC 2007 G ARCE研 究 的 局 限Y注 册 研 究 而 不 是 随 机 对 照 研 究 ， 存 在 分 组 偏 差Y没 有 提 供 DES和 BMS的 种 类Y没 有 提 供 诸 如 病 变 长 度 、 血 管 大 小 、 分 叉 病 变 和钙 化 程 度 等 基 线 造 影 特 征 资 料Y参 与 医 院 过 多 、 无 法 保 证 操 作 技 术 的 一 致 性 TYPH OON研 究 ： 研 究 设 计 Presented at ACC 2006Y主要研究终点: Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.Y次要研究终点: In- hospital, 1, 6 Oral Presentation. Massachusetts注 册 研 究 ： 2年 随 访 结 果 DES不 增 加 死 亡 和 再 次 心 梗 发 生 率 BMS DES Time after initial procedure (days)累计发生率(%)死亡0 180 365 7303020100 30 BMS DESTime after initial procedure (days)累计发生率(%)再发心梗0 180 365 7303020100 30累计发生率(%)血管形成术0 180 365 7303020100 30Time after initial procedure (days)累计发生率(%)靶血管血运重建0 180 365 7303020100 30Time after initial procedure (days) L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i Massachusetts注 册 研 究 ： 结 论Y7216名 仅 使 用 DES或 BMS的 心 梗 患 者 完 成 了 2年 的随 访 Y5258心 梗 患 者 的 倾 向 分 析 证 实 ： 无 论 是 STEMI或 NSTEMI亚 组 还 是 全 体 患 者 ，在 2年 的 随 访 中 ， 与 使 用 BMS患 者 相 比 ， 使 用DES的 患 者 死 亡 率 或 与 DES相 关 心 梗 发 生 率 并没 有 增 加Y 使 用 DES的 STEMI患 者 2年 死 亡 率 较 低 亚 组 及 总 体 分 析 显 示 ， DES组 患 者 再 次 血 管 形成 术 的 比 例 低 于 BMS组 患 者 L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation. 总 结YDES在 急 性 心 肌 梗 死 患 者 中 的 地 位 还 在 不 断 变 化Y目 前 研 究 显 示 在 急 性 心 肌 梗 死 患 者 中 应 用 DES是安 全 的 ， 其 有 效 性 至 少 与 BMS等 同 ；YDES的 晚 期 血 栓 形 成 没 有 导 致 预 后 指 标 恶 化 ， 主要 是 因 为 通 过 再 狭 窄 率 的 降 低 抵 消 晚 期 血 栓 形 成的 坏 处 ；Y仍 需 要 大 规 模 的 临 床 研 究 ， 来 阐 明 目 前 有 争 议 的问 题 及 长 期 治 疗 效 果Y现 阶 段 应 严 格 掌 握 DES应 用 的 适 应 证 、 提 高 手 术技 术 和 规 范 抗 血 小 板 药 物 治 疗 远 端 保 护 装 置 及 抽 吸 装 置 既 往 有 关 应 用 远 端 保 护 装 置 的 各 项 临 床 随 机 研 究 并 没有 得 出 在 急 性 心 梗 接 受 直 接 PCI治 疗 患 者 中 应 该 常 规 应用 远 端 保 护 装 置 的 一 致 结 论 ， 其 主 要 原 因 是 这 些 器 械的 使 用 尽 管 改 善 了 术 后 造 影 的 血 流 灌 注 ， 但 在 改 善 患者 临 床 预 后 终 点 上 并 未 得 出 有 益 结 论 。 最 新 的 TAPAS研 究 结 果 表 明 ， 直 接 PCI治 疗 前 应 用 血 栓抽 吸 装 置 预 处 理 罪 犯 血 管 能 显 著 改 善 患 者 短 期 或 1年 临床 预 后 。 药 物 起 始 药 物 治 疗 PCI治 疗 期 间已 接 受 起 始 未 接 受 起 始 药 物 治 疗 药 物 治 疗 PCI后 出 院 时 阿 司 匹 林 162-325mg非 肠 溶 性 ， 口服 或 咀 嚼 无 添 加 治 疗 162-325mg非肠 溶 性 ， 口 服 或咀 嚼 对 于 BMS植 入 者 ， 162-325mg每 日 维 持 至 少 一 月 ，对 SES植 入 者 ， 术 后 维 持 3月 ， 对 pES植 入 者 ， 维 持 6月 在 此 之 后 ， 阿 司 匹 林 应维 持 在 75-162mg/日 对 于 BMS植 入 者 ， 162-325mg每 日 维 持 至 少 一 月 ，对 SES植 入 者 ， 术 后 维 持 3月 ，对 pES植 入 者 ， 维 持 6月 在此 之 后 ， 阿 司 匹 林 应 维 持 在75-162mg/日氯 吡 格 雷 负 荷 剂 量 300mg 日 口 服 维 持 剂 量 75mg 日 口 服 对 于 前 期 已 接 受 300mg负 荷 剂量 的 300mg/日 口 服 患 者 ， 可再 给 予 300mg的 次 级 负 荷 剂 量 300-600mg/日口 服 对 BMS患 者 ， 75mg/日 至 少维 持 一 月 ， 最 好 维 持 一 年 ; 对 DES患 者 ， 75mg/日 至 少维 持 一 年 （ 无 出 血 高 危 者 ） 对 BMS患 者 ， 75mg/日 至 少维 持 一 月 ， 最 好 维 持 一 年 ; 对 DES患 者 ， 75mg/日 至 少维 持 一 年 （ 无 出 血 高 危 者 ）UFH 负 荷 剂 量 60u/kg(最 大4000u)快 速 推 注维 持 剂 量 12u/kg/h静 注（ 最 大 剂 量 1000u/h)以维 持 APTT为 正 常 1.5-2倍（ 约 为 50-70s） 静 注 GP IIb/IIIa: ACT时 间200s（ 使 用 UFH） 未 静 注GP IIb/IIIa:ACT时 间 250-300s(HemoTec装 置 ） ，300-350s(Hemochron装置 ） （ 使 用 UFH） 静 注 GP IIb/IIIa:60-70u/kgUFH未 静 注 GP IIb/IIIa:100-140u/kgUFH 无 添 加 治 疗Tirofiban替 罗 非 班 负 荷 剂 量 0.4mcg/kg/分 ，30分 钟 ， 静 注维 持 剂 量 0.1mcg/kg/分 ， 肌 酐 清 除 小 于30ml/分 者 ， 剂 量 减 半 继 续 注 射 负 荷 剂 量0.4mcg/kg/分 ，30分 钟 ， 静 注维 持 剂 量0.1mcg/kg/分 ，肌 酐 清 除 小 于30ml/分 者 ，剂 量 减 半 继 续 维 持 剂 量 注 射 18-24h 急 诊 PCI 抗 血 小 板 抗 凝 药 物 治 疗 的 药 物 剂 量 建 议 急 诊 PCI 中 药 物 及 设 备 升 压 药 :多 巴 胺 、 间 羟 胺 提 高 心 率 ： 阿 托 品 抗 心 律 失 常 ： 利 多 卡 因 、 胺 碘 酮