内科学(第8版)-肝性脑病课件.ppt

第十七章 肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy 教学目的与要求 了解 ： 肝性脑病诊疗的最新进展 熟悉： 肝性脑病的病因、发病机制及鉴别诊断 掌握 ： 肝性脑病的临床表现、诊断要点和治疗 原则 【 概述 】 肝性脑病 （ Hepatic encephalopathy,HE） 过去称肝 性 昏迷 （ Hepatic coma）， 是 严重肝病引起的，以代 谢紊乱为基础， 中枢神经系统功能失调 的 综合征 。临 床表现轻者可有轻微的智力减退。严重者出现 意识障 碍 、行为失常和昏迷 【 病因 】 病因 1、 大部分：肝硬化 2、 其它如重症肝炎 ， 暴发型肝功能衰竭 ， 原发性肝 癌 ， 严重胆道感染 ， 妊娠期急性脂肪肝等 常见诱因 上消化道出血 、 大量排钾利尿 、 放腹水 、 高蛋白饮食 、 催眠镇静药 、 麻醉药 、 便秘 、 尿毒症 、 外科手术 、 感 染等 有 多种假说，以氨中毒学说最确实有据 一 、 氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制 （ 一 ） 血氨的来源：肠道 、 肾 、 骨骼肌 【 发病机制 】 1、 肠内产氨：是血氨主要来源 (每日 4克 )， 来自两方面 尿素分解产氨：血中尿素 1530%弥散入肠道 。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质 、 消化道出血 。 氨的吸收： 非离子氨 （ NH3） NH4 NH3（ 有毒性入脑屏 ） +H+ 肠腔内 PH6时 ， NH3血 PH3， 门体分 流病患者 1 二 、 电生理检查 脑电图：对 0期和 1期价值较小 诱发电位： 可用于轻微肝性脑病的诊断和研究 临界视觉闪烁频率：辅助诊断肝性脑病 ， 用于检测轻微肝性脑病 三 、 心理智能测验 联合木块图试验 、 数字连接试验和数字符号试验 ， 筛选轻微肝性脑病 四 、 影像学检查 急 性肝性脑病行头颅 CT或 MRI检查 ， 可发现脑水肿 【 HE诊断和鉴别诊断 】 依据为： 有 严重肝病 和 （ 或 ） 广泛门体侧支循环 形成的基础 精神 紊 乱 ， 昏睡或昏迷 ， 可引出扑翼样震颤 肝功能血生化指标明显异常及 （ 或 ） 血氨升高 肝性脑病的诱因 脑 电图异常 心理智能测验 、 诱发电位及临界视觉闪烁频率异常 头部 CT或 MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病 【 鉴别诊断 】 1、 与精神病相鉴别 2、 与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病 、 低血糖 、 尿毒症 、 脑血管意外 、 脑部感染 、 镇静剂过量等 【 治疗 】 主要措施 积极治疗原发肝病 去除引发 HE的诱因 维护肝脏功能免受进一步损伤 促进氨代谢清除 调节神经递质 【 治疗 】 一 、 及早识别及去除肝性脑病的发作的 诱因 1、 纠正水 、 电解质及酸碱平衡 避免低钾性碱中毒 2、 止血和清除肠道积血 口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇 、 25%硫酸镁 导泻 3、 预防 和控制感染 选用对肝功能损害小的广谱抗生素 4、 慎用 镇静 药 及损伤肝功能药 物 禁用吗啡及其衍生物 、 水合氯醛及速效巴比妥类 减量使用 （ 常量的 1/2或 1/3） 安定 、 东莨菪碱并减少给药次 数 异丙嗪 、 扑尔敏可代替镇静药用 5、 其它：注意防止便秘 、 避免大量蛋白质饮食 、 警惕低血糖并 及时纠正 二、营养支持治疗 急性起病数日内禁蛋白 神智清楚后从 20g/天加至 1g/(kg.d) 慢性肝性脑病无禁食必要 植物蛋白较好 三 、 减少肠内氮源性毒物的生成和吸收 1、 清洁肠道 消除肠积血或含氮物质 ， 生理盐水或弱酸溶液 口服： 33%硫酸镁导泻 2、 乳果糖 或 乳梨醇 作用：酸化肠腔 乳 果糖用法： 10ml20ml tid 乳糖也有效，价格便宜 3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等 4、益生菌制剂：枯草杆菌粪肠球菌二联、嗜酸乳杆 菌等 四 、 促进体内氨的代射 1、 L-鸟氨酸 - L- 门冬氨酸 ： 20g， 静滴 ， 1 次 /日 2、 鸟 氨酸 酮戊二酸 3、 其它： 谷氨酸钠和谷氨酸钾 、 精氨酸 理 论上有效 五 、 调节 神经递质 1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼 2.减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸 六 、 基础疾病的治疗 1.改善肝功能 2.阻断肝外门体分流 3.人工肝 :分子吸雾剂再循环系统 （ MARS） 4.肝移植 :严重和顽固性肝性脑病患者有此指证 七 、 患者教育 【 预后 】 轻微型肝性脑病，预后经治疗多能好转 急性肝衰竭所致发病后很快昏迷或死亡 失代偿期肝硬化所致有明显诱因，可能恢复 肝硬化终末期肝性脑病，预后差 【 预防 】 对肝病患者进行教育 避免医源性诱因 肝病进行性发展时，医生应有诊断轻微肝性脑 病的意识 【 思考题 】 1.肝性脑病定义 2.肝性脑病临床表现 3.肝性脑病诊断要点 4.肝性脑病治疗原则