异常子宫出血ppt课件

异常子宫出血 指 与 正 常 月 经 的 周 期 频 率 、 规 律 性 、 经 期 长 度 、经 期 出 血 量 任 何 1项 不 符 的 、 源 自 子 宫 腔 的 异常 出 血 。 限 定 于 育 龄 期 非 妊 娠 妇 女 ， 因 此 需 排 除 妊 娠 和产 褥 期 相 关 的 出 血 ， 也 不 包 含 青 春 发 育 前 和 绝经 后 出 血 。 正常子宫出血正 常 子 宫 出 血 即 月 经 ， 包 括 4个 要 素 ： 周 期 的 频 率 和 规 律 性 ： 与 年 龄 有 关 ， 初 潮 后 5年 ，绝 经 前 5年 变 化 大 经 期 长 度 ： 3-7天 经 期 出 血 量 ： D1-3失 血 90%（ 50%为 内 膜 渗 出 液 ） 相 关 症 状 ： 盆 腔 疼 痛 ， 盆 腔 充 血 （ 尿 频 、 腹 泻 ） 经 前 乳 房 胀 痛 ， 精 神 症 状 排 卵 期 五 觉 敏 感 ， 痤 疮 等 PMGD更改决定 废 用 的 术 语 ： 子 宫 出 血 、 月 经 过 多 、 功 血（ DUB） 。 保 留 的 术 语 ： 1、 经 间 期 出 血 （ intermenstrual bleeding,IMB) 卵 泡 期 出 血 、 围 排 卵 期 出 血 、 经 前 黄 体 期 出 血 2、 不 规 则 出 血 ： 完 全 无 规 律 可 循 3、 闭 经 ： 原 发 、 继 发 4、 稀 发 月 经 ： 周 期 38天 -24周 5、 激 素 避 孕 突 破 出 血 （ BTB） ： 量 多 须 用 卫 生 巾 者 为 出 血 （ bleeding） 量 少 不 须 用 卫 生 巾 者 为 点 滴 出 血 （ spotting） A U B分类 慢 性 AUB： 近 6月 中 3次 源 自 宫 腔 出 血 ，量 、 规 律 性 和 时 间 异 常 ， 须 行 规 范 治 疗 。 偶 然 1-2次 异 常 ， 可 短 期 观 察 ， 期 待 自 然恢 复 ， 不 一 定 要 启 动 复 杂 的 诊 疗 步 骤 。 急 性 AUB： 一 次 大 量 出 血 的 发 作 ， 临 床 医生 认 为 须 紧 急 干 预 以 防 进 一 步 失 血 。 可 见 于 有 无 慢 性 AUB病 史 的 患 者 FIGO非妊育龄妇女AUB病因分类PALM-COEIN系统 PALM： （ 结 构 改 变 ， 影 像 学 和 或 病 理 检 查 ） Polyp (息 肉 ) Adenomyosis (子 宫 腺 肌 症 ) Leiomyoma (平 滑 肌 瘤 )黏 膜 下 （ SM） 其 他 （ O） Malignancy hyperplasia （ 恶 性 肿 瘤 和 增 生 ） COEIN:（ 无 结 构 改 变 ） Coagulopathy (凝 血 病 ) Ovulatory disorders(排 卵 障 碍 ) Endometrium (子 宫 内 膜 ) Iatrogenic (医 源 性 ) Not yet classicfed (未 分 类 ) 表达形式 任 一 患 者 可 有 1个 或 多 个 引 起 AUB或 与 AUB有 关的 病 因 。 单 病 因 ， 例 如 ： 异 常 子 宫 出 血 -子 宫 肌 瘤（ 黏 膜 下 ） ； 多 病 因 ， 例 如 ： 异 常 子 宫 出 血 -子 宫 肌 瘤 ，排 卵 障 碍 ， 另 一 方 面 ， 已 发 现 的 疾 病 ， 例 如 浆 膜 下 子 宫肌 瘤 不 是 目 前 AUB的 原 因 ， 则 需 并 列 诊 断 ， 诊断 表 达 为 ： 异 常 子 宫 出 血 -排 卵 障 碍 ， 子 宫 肌瘤 （ 浆 膜 下 ） 。 引进PALM-COEIN分类系统 逻 辑 合 理 ， 定 义 清 晰 便 于 操 作 、 记 忆 ， 国 际 接 轨 病 因 诊 断 思 路 全 面 、 规 范 避 免 误 诊 、 漏 诊 、 不 当 或 过 度 治 疗 日 常 应 用 须 实 践 ， 逐 渐 养 成 习 惯 ， 避 免 一 叶障 目 病因诊断流程 月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断流程： 月经过少的诊治流程 月经稀发的诊治流程 经间期出血（I M B） 指 有 规 律 、 在 可 预 期 的 月 经 之 间 发 生 的 出 血 ，包 括 随 机 出 现 和 每 个 周 期 固 定 时 间 出 现 的 出 血 。 按 出 血 时 间 可 分 为 卵 泡 期 出 血 、 围 排 卵 期 出 血 、黄 体 期 出 血 。 诊断流程 AUB九 类 病 因 的 临 床 表 现 、 诊 断与 处 理 一、AUB-P（子宫内膜息肉） 可 单 发 或 多 发 ， AUB原 因 中 21% 39%为 子 宫内 膜 息 肉 。 中 年 后 、 肥 胖 、 高 血 压 、 使 用 他 莫昔 芬 （ 其 他 名 称 ： 三 苯 氧 胺 ） 的 妇 女 容 易 出 现 。 临 床 上 70% 90%的 子 宫 内 膜 息 肉 有 AUB， 表现 为 IMB、 月 经 过 多 、 不 规 则 出 血 、 不 孕 。 最 佳 检 查 时 间 为 周 期 第 10天 之 前 ； 确 诊 需 在 宫 腔镜 下 摘 除 行 病 理 检 查 。 直 径 1cm的 息 肉 若 无 症 状 ，1年 内 自 然 消 失 率 约 27%， 恶 变 率 低 ， 可 观 察 随诊 。 对 体 积 较 大 、 有 症 状 的 息 肉 推 荐 宫 腔 镜 下 息肉 摘 除 及 刮 宫 ， 盲 目 刮 宫 容 易 遗 漏 。 术 后 复 发 风 险 3.7% 10.0%； 对 已 完 成 生 育 或 近期 不 愿 生 育 者 可 考 虑 使 用 短 效 口 服 。 避 孕 药 或 左炔 诺 孕 酮 宫 内 缓 释 系 统 （ LNG-IUS） 以 减 少 复 发风 险 ； 对 于 无 生 育 要 求 、 多 次 复 发 者 ， 可 建 议 行子 宫 内 膜 切 除 术 。 对 恶 变 风 险 大 者 可 考 虑 子 宫 切除 术 。 二、AUB-A（子宫腺肌病） 可 分 为 弥 漫 型 及 局 限 型 （ 即 为 子 宫 腺 肌瘤 ） ， 主 要 表 现 为 月 经 过 多 和 经 期 延 长 ，部 分 患 者 可 有 IMB、 不 孕 。 多 数 患 者 有 痛 经 。 确 诊 需 病 理 检 查 ， 临 床 上 可 根 据 典 型 症 状及 体 征 、 血 CA125水 平 增 高 做 出 初 步 诊 断 。盆 腔 超 声 检 查 可 辅 助 诊 断 ， 有 条 件 者 可 行MRI检 查 。 治 疗 视 患 者 年 龄 、 症 状 、 有 无 生 育 要 求 决定 ， 分 药 物 治 疗 和 手 术 治 疗 。 三、AUB-L（子宫平滑肌瘤） 根 据 生 长 部 位 ， 子 宫 平 滑 肌 瘤 可 分 为 影 响宫 腔 形 态 的 黏 膜 下 肌 瘤 与 其 他 肌 瘤 ， 前 者最 可 能 引 起 AUB。 子 宫 肌 瘤 可 无 症 状 、 仅在 查 体 时 发 现 ， 但 也 常 表 现 为 经 期 延 长 或月 经 过 多 。 盆 腔 B超 、 宫 腔 镜 检 查 发 现 ， 确 诊 可 通 过 术后 病 理 检 查 。 初 级 分 类 ： 是 否 存 在 1个 多 个 肌 瘤 ， 超 声 检 查 决 定 二 级 分 类 ： 区 分 影 响 宫 腔 的 黏 膜 下 （ SM） 与 其 他 （ O） 三 级 分 类 ： 粘 膜 下 肌 瘤 : 带 蒂 全 位 于 宫 腔 内 (0型 )、 50%位 于 肌 壁 间 （ 1型 ） 50%位 于 肌 壁 间 （ 2型 ）其 他 : 全 肌 间 紧 靠 内 膜 （ 3型 ） 、 全 肌 间 （ 4型 ） 浆 膜 下 50%位 于 肌 壁 间 （ 5型 ） 、 浆 膜 下 50%位 于 肌 壁 间 (6型 )、 带 蒂 浆 膜 下 （ 7型 ）特 殊 ： 宫 颈 肌 瘤 、 阔 韧 带 肌 瘤 或 寄 生 肌 瘤 治 疗 方 案 决 定 于 患 者 年 龄 、 症 状 严 重 程 度 、肌 瘤 大 小 、 数 目 、 位 置 和 有 无 生 育 要 求 等 ，分 药 物 治 疗 和 手 术 治 疗 。 对 严 重 影 响 宫 腔 形 态 的 子 宫 肌 瘤 可 采 用 宫腔 镜 、 腹 腔 镜 或 开 腹 肌 瘤 剔 除 术 等 。 四、AUB-M（子宫内膜不典型增生和恶变） 是 AUB少 见 而 重 要 的 原 因 。 常 见 于 多 囊 卵 巢 综 合 征 （ PCOS） 、 肥 胖 、使 用 他 莫 昔 芬 的 患 者 ， 偶 见 于 有 排 卵 而 黄体 功 能 不 足 者 ， 临 床 主 要 表 现 为 不 规 则 子宫 出 血 ， 可 与 月 经 稀 发 交 替 发 生 。 少 数 为IMB， 患 者 常 有 不 孕 。 确 诊 需 行 子 宫 内 膜 活 检 病 理 检 查 。 对 于 年 龄45岁 、 长 期 不 规 则 子 宫 出 血 、 有 子 宫 内 膜 癌高 危 因 素 （ 如 高 血 压 、 肥 胖 、 糖 尿 病 等 ） 、 B超 提 示 子 宫 内 膜 过 度 增 厚 回 声 不 均 匀 、 药 物 治疗 效 果 不 显 著 者 应 行 诊 刮 并 行 病 理 检 查 ， 有 条件 者 首 选 宫 腔 镜 直 视 下 活 检 。 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 的 处 理 需 根 据 内 膜 病 变 轻重 、 患 者 年 龄 及 有 无 生 育 要 求 选 择 不 同 的 治 疗方 案 。 五、AUB-C（全身凝血相关疾病） 包 括 再 生 障 碍 性 贫 血 、 各 类 型 白 血 病 、 各 种 凝血 因 子 异 常 、 各 种 原 因 造 成 的 血 小 板 减 少 等 全身 性 凝 血 机 制 异 常 。 月 经 过 多 患 者 须 筛 查 潜 在 的 凝 血 异 常 的 线 索 ，询 问 病 史 ， 以 下 3项 中 任 何 1项 阳 性 的 患 者 提 示可 能 存 在 凝 血 异 常 ， 应 咨 询 血 液 病 专 家 ， 包 括 ：（ 1） 初 潮 起 月 经 过 多 ； （ 2） 具 备 下 述 病 史 中的 1条 ： 既 往 有 产 后 、 外 科 手 术 后 、 或 牙 科 操作 相 关 的 出 血 ； （ 3） 下 述 症 状 中 具 备 两 条 或以 上 ： 每 月 1 2次 瘀 伤 、 每 月 1 2次 鼻 出 血 、经 常 牙 龈 出 血 、 有 出 血 倾 向 家 族 史 。 治 疗 应 与 血 液 科 和 其 他 相 关 科 室 共 同 协 商 ， 原则 上 应 以 血 液 科 治 疗 措 施 为 主 ， 妇 科 协 助 控 制月 经 出 血 。 妇 科 首 选 药 物 治 疗 ， 主 要 措 施 为 大 剂 量 高 效 合成 孕 激 素 子 宫 内 膜 萎 缩 治 疗 ， 有 时 加 用 丙 酸 睾酮 减 轻 盆 腔 器 官 充 血 。 药 物 治 疗 失 败 或 原 发 病无 治 愈 可 能 时 ， 可 考 虑 在 血 液 科 控 制 病 情 、 改善 全 身 状 况 后 行 手 术 治 疗 。 手 术 治 疗 包 括 子 宫内 膜 切 除 术 和 子 宫 全 切 除 术 。 六、AUB-O（排卵障碍） 排 卵 障 碍 包 括 稀 发 排 卵 、 无 排 卵 及 黄 体 功能 不 足 ， 主 要 由 于 下 丘 脑 -垂 体 -卵 巢 轴 功 能异 常 引 起 ， 常 见 于 青 春 期 、 绝 经 过 渡 期 ，生 育 期 也 可 因 PCOS、 肥 胖 、 高 催 乳 素 血 症 、甲 状 腺 疾 病 等 引 起 。 常 表 现 为 不 规 律 的 月 经 ， 经 量 、 经 期 长 度 、周 期 频 率 、 规 律 性 均 可 异 常 ， 有 时 会 引 起大 出 血 和 重 度 贫 血 。 诊 断 无 排 卵 最 常 用 的 手 段 是 基 础 体 温 测 定（ BBT） 、 估 计 下 次 月 经 前 5 9d（ 相 当 于 黄体 中 期 ） 血 孕 酮 水 平 测 定 。 同 时 应 在 早 卵 泡 期测 定 血 LH、 FSH、 催 乳 素 （ PRL） 、 雌 二 醇（ E2） 、 睾 酮 （ T） 、 促 甲 状 腺 素 （ TSH） 水平 ， 以 了 解 无 排 卵 的 病 因 。 治 疗 原 则 是 出 血 期 止 血 并 纠 正 贫 血 ， 血 止 后 调整 周 期 预 防 子 宫 内 膜 增 生 和 AUB复 发 ， 有 生 育要 求 者 促 排 卵 治 疗 。 七、AUB-E（子宫内膜局部异常） 当 AUB发 生 在 有 规 律 且 有 排 卵 的 周 期 ， 特 别 是经 排 查 未 发 现 其 他 原 因 可 解 释 时 ， 可 能 是 原 发于 子 宫 内 膜 局 部 异 常 所 致 。 症 状 如 仅 是 月 经 过 多 ， 可 能 为 调 节 子 宫 内 膜 局部 凝 血 纤 溶 功 能 的 机 制 异 常 ； 此 外 ， 还 可 仅 表现 为 IMB或 经 期 延 长 。 目 前 尚 无 特 异 方 法 诊 断 子 宫 内 膜 局 部 异 常 ， 主要 基 于 在 有 排 卵 月 经 的 基 础 上 排 除 其 他 明 确 异常 后 而 确 定 。 八、AUB-I（医源性） AUB-I指 使 用 性 激 素 、 放 置 宫 内 节 育 器 或 可能 含 雌 激 素 的 中 药 保 健 品 等 因 素 而 引 起 的AUB。 口 服 避 孕 药 引 起 的 出 血 ， 首 先 应 排 除 漏 服 ，强 调 规 律 服 用 ； 若 无 漏 服 可 通 过 增 加 炔 雌醇 剂 量 改 善 出 血 。 因 放 置 宫 内 节 育 器 所 致 ，治 疗 首 选 抗 纤 溶 药 物 。 应 用 LNG-IUS或 皮 下埋 置 剂 引 起 的 出 血 可 对 症 处 理 或 期 待 治 疗 ，做 好 放 置 前 咨 询 。 九、AUB-N（未分类） AUB的 个 别 患 者 可 能 与 其 他 罕 见 的 因 素 有 关 ， 如 动 静脉 畸 形 、 剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 缺 损 、 子 宫 肌 层 肥 大 等 ，但 目 前 尚 缺 乏 完 善 的 检 查 手 段 作 为 诊 断 依 据 ； 也 可 能存 在 某 些 尚 未 阐 明 的 因 素 。 目 前 暂 将 这 些 因 素 归 于“未 分 类 （ AUB-N） ”。 剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 缺 损 所 致 AUB的 高 危 因 素 包 括 剖宫 产 切 口 位 置 不 当 、 子 宫 下 段 形 成 前 行 剖 宫 产 手 术 及手 术 操 作 不 当 等 ， 常 表 现 为 经 期 延 长 。 诊 断 方 法 为 经阴 道 超 声 检 查 或 宫 腔 镜 检 查 。 无 生 育 要 求 者 使 用 短 效 口 服 避 孕 药 治 疗 ， 可 缩 短 出 血时 间 ； 药 物 治 疗 效 果 不 佳 时 ， 可 考 虑 手 术 治 疗 。 对 于有 生 育 要 求 者 ， 孕 前 应 充 分 告 知 有 妊 娠 期 子 宫 破 裂 风险 。 手 术 治 疗 包 括 宫 腔 镜 下 、 腹 腔 镜 下 、 开 腹 或 经 阴道 行 剖 宫 产 子 宫 切 口 憩 室 及 周 围 瘢 痕 切 除 和 修 补 术 。 谢 谢 ！