居民健康档案培训课件ppt课件

萧 县 祖 楼 镇 中 心 卫 生 院 石 立 武 2015年 2月 25日n居民健康档案表单目录n居民健康档案封面n个人基本信息表n健康体检表n接诊记录表n会诊记录表n双向转诊表n居民健康档案信息卡n填表基本要求 居 民 健 康 档 案 表 单 目 录1.居 民 健 康 档 案 封 面2.个 人 基 本 信 息 表3.健 康 体 检 表4.重 点 人 群 健 康 管 理 记 录 表 （ 图 、 卡 ） （ 见 各专 项 服 务 规 范 相 关 表 单 ） 4.1 0 36个 月 儿 童 健 康 管 理 记 录 表 4.1.1新 生 儿 家 庭 访 视 记 录 表 4.1.2 1岁 以 内 儿 童 健 康 检 查 记 录 表 4.1.3 1 2岁 儿 童 健 康 检 查 记 录 表 4.1.4 3岁 儿 童 健 康 检 查 记 录 表 居 民 健 康 档 案 表 单 目 录 4.1.5儿 童 生 长 发 育 监 测 图 4.1.5.1男 童 年 龄 别 体 重 4.1.5.2男 童 年 龄 别 身 长 4.1.5.3女 童 年 龄 别 体 重 4.1.5.4女 童 年 龄 别 身 长 4.2 孕 产 妇 健 康 管 理 记 录 表 4.2.1第 1次 产 前 随 访 服 务 记 录 表 4.2.2第 2 5次 产 前 随 访 服 务 记 录 表 4.2.3产 后 访 视 记 录 表 4.2.4产 后 42天 健 康 检 查 记 录 表 居 民 健 康 档 案 表 单 目 录 4.3预 防 接 种 卡 4.4 高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表 4.5 2型 糖 尿 病 患 者 随 访 服 务 记 录 表 4.6 重 性 精 神 疾 病 患 者 管 理 记 录 表 4.6.1重 性 精 神 疾 病 患 者 个 人 信 息 补 充 表 4.6.2重 性 精 神 疾 病 患 者 随 访 服 务 记 录 表5.其 他 医 疗 卫 生 服 务 记 录 表 5.1接 诊 记 录 表 5.2会 诊 记 录 表6.居 民 健 康 档 案 信 息 卡 居 民 健 康 档 案 封 面 编 号 - - - - - 居 民 健 康 档 案 姓 名 ： . 现 住 址 ： . 户 籍 地 址 ： . 联 系 电 话 ： . 乡 镇 （ 街 道 ） 名 称 ： . 村 （ 居 ） 委 会 名 称 ： . 建 档 单 位 ： . 建 档 人 ： . 责 任 医 生 ： . 建 档 日 期 ： 年 月 日 个 人 基 本 信 息 表个 人 基 本 信 息 表姓 名 ： 住 址 编 号 - - - 性 别 0未 知 的 性 别 1男 2女 9未 说 明 的 性 别 出 生 日 期 身 份 证 号 工 作 单 位本 人 电 话 联 系 人 姓 名 联 系 人 电 话常 住 类 型 1户 籍 2非 户 籍 民 族 1汉 族 2少 数 民 族 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不 详 / RH阴 性 ： 1否 2是 3不 详 /文 化 程 度 1文 盲 及 半 文 盲 2小 学 3初 中 4高 中 /技 校 /中 专 5大 学 专 科 及 以 上 6不 详 职 业 1国 家 机 关 、 党 群 组 织 、 企 业 、 事 业 单 位 负 责 人 2专 业 技 术 人 员 3办 事 人 员 和 有 关人 员 4商 业 、 服 务 业 人 员 5 农 、 林 、 牧 、 渔 、 水 利 业 生 产 人 员 6生 产 、 运 输 设备 操 作 人 员 及 有 关 人 员 7军 人 8不 便 分 类 的 其 他 从 业 人 员 婚 姻 状 况 1未 婚 2 已 婚 3丧 偶 4离 婚 5未 说 明 的 婚 姻 状 况 医 疗 费 用支 付 方 式 1城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 2城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 3新 型 农 村 合 作 医疗 4贫 困 救 助 5商 业 医 疗 保 险 6全 公 费 7全 自 费 8其 他 / /药 物 过 敏 史 1无 有 ： 2青 霉 素 3磺 胺 4链 霉 素 5其 他 / / /（下接续表） 个 人 基 本 信 息 表既 往史 疾 病 1无 2高 血 压 3糖 尿 病 4冠 心 病 5慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 6恶 性 肿 瘤 7脑 卒 中 8重 性 精 神 疾 病 9结 核 病 10肝 炎 11其 他 法 定 传 染 病 12其 他 确 诊 时 间 年 月 / 确 诊 时 间 年 月 / 确 诊 时 间 年 月 确 诊 时 间 年 月 / 确 诊 时 间 年 月 / 确 诊 时 间 年 月手 术 1无 2有 ： 名 称 1 时 间 / 名 称 2 时 间 . 外 伤 1无 2有 ： 名 称 1 时 间 / 名 称 2 时 间 . 输 血 1无 2有 ： 原 因 1 时 间 / 原 因 2 时 间 . 家 族 史 父 亲 / / / / / 母 亲 / / / / / 兄 弟 姐 妹 / / / / / 子 女 / / / / / 1无 2高 血 压 3糖 尿 病 4冠 心 病 5慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 6恶 性 肿 瘤 7脑 卒 中8重 性 精 神 疾 病 9结 核 病 10肝 炎 11先 天 畸 形 12其 他遗 传 病 史 1无 2有 ： 疾 病 名 称 残 疾 情 况 1无 残 疾 2 视 力 残 疾 3听 力 残 疾 4言 语 残 疾 5 肢体 残 疾 6智 力 残 疾 7精 神 残 疾 8其 他 残 疾 / / / / /（接上表） 个 人 基 本 信 息 表填 表 说 明 1 本 表 用 于 居 民 首 次 建 立 健 康 档 案 时 填 写 。如 果 居 民 的 个 人 信 息 有 所 变 动 ， 可 在 原 条 目 处 修 改 ，并 注 明 修 改 时 间 。 2 性 别 ： 按 照 国 标 分 为 未 知 的 性 别 、 男 、 女及 未 说 明 的 性 别 。 3 出 生 日 期 ： 根 据 居 民 身 份 证 的 出 生 日 期 ，按 照 年 （ 4位 ） 、 月 （ 2位 ） 、 日 （ 2位 ） 顺 序 填 写 ，如 19490101。 4 工 作 单 位 ： 应 填 写 目 前 所 在 工 作 单 位 的 全 称 。 离 退 休 者 填 写 最 后 工 作 单 位 的 全 称 ； 下 岗 待 业 或 无 工 作 经 历 者 须 具 体 注 明 。 个 人 基 本 信 息 表 5 联 系 人 姓 名 ： 填 写 与 建 档 对 象 关 系 紧 密 的 亲友 姓 名 。 6 民 族 ： 少 数 民 族 应 填 写 全 称 ， 如 彝 族 、 回 族等 。 7 血 型 ： 在 前 一 个 “ ” 内 填 写 与 ABO血 型 对应 编 号 的 数 字 ； 在 后 一 个 “ ” 内 填 写 是 否 为 “ RH阴 性 ” 对 应 编 号 的 数 字 。 8 文 化 程 度 ： 指 截 至 建 档 时 间 ， 本 人 接 受 国 内外 教 育 所 取 得 的 最 高 学 历 或 现 有 水 平 所 相 当 的 学 历 。 9 药 物 过 敏 史 ： 表 中 药 物 过 敏 主 要 列 出 青 霉 素 、 磺 胺 或 者 链 霉 素 过 敏 ， 如 有 其 他 药 物 过 敏 ， 请 在 其 他 栏 中 写 明 名 称 ， 可 以 多 选 。 个 人 基 本 信 息 表 10 既 往 史 ： 包 括 疾 病 史 、 手 术 史 、 外 伤 史和 输 血 史 。 （ 1） 疾 病 填 写 现 在 和 过 去 曾 经 患 过 的 某种 疾 病 ， 包 括 建 档 时 还 未 治 愈 的 慢 性 病 或 某 些 反复 发 作 的 疾 病 ， 并 写 明 确 诊 时 间 ， 如 有 恶 性 肿 瘤 ，请 写 明 具 体 的 部 位 或 疾 病 名 称 。 对 于 经 医 疗 单 位明 确 诊 断 的 疾 病 都 应 以 一 级 及 以 上 医 院 的 正 式 诊断 为 依 据 ， 有 病 史 卡 的 以 卡 上 的 疾 病 名 称 为 准 ，没 有 病 史 卡 的 应 有 证 据 证 明 是 经 过 医 院 明 确 诊 断的 。 可 以 多 选 。 个 人 基 本 信 息 表 （ 2） 手 术 填 写 曾 经 接 受 过 的 手 术 治 疗 。 如 有 ，应 填 写 具 体 手 术 名 称 和 手 术 时 间 。 （ 3） 外 伤 填 写 曾 经 发 生 的 后 果 比 较 严 重 的 外伤 经 历 。 如 有 ， 应 填 写 具 体 外 伤 名 称 和 发 生 时 间 。 （ 4） 输 血 填 写 曾 经 接 受 过 的 输 血 。 如 有 ， 应填 写 具 体 输 血 原 因 和 发 生 时 间 。 11 家 族 史 ： 指 直 系 亲 属 （ 父 亲 、 母 亲 、 兄 弟姐 妹 、 子 女 ） 中 是 否 患 过 所 列 出 的 具 有 遗 传 性 或 遗传 倾 向 的 疾 病 或 症 状 。 有 则 选 择 具 体 疾 病 名 称 对 应编 号 的 数 字 ， 没 有 列 出 的 请 在 “ .” 上 写 明 。 可 以 多 选 。 健 康 体 检 表健 康 体 检 表姓 名 ： 编 号 - - - 体 检 日 期 年 月 日 责 任 医 生内 容 检 查 项 目症状 1无 症 状 2头 痛 3头 晕 4心 悸 5胸 闷 6胸 痛 7慢 性 咳 嗽 8咳 痰 9呼 吸 困 难 10多 饮 11多 尿 12体 重 下 降 13乏 力 14关 节 肿 痛 15视 力 模 糊 16手 脚 麻 木 17尿 急 18尿 痛 19便 秘 20腹 泻 21恶 心 呕 吐 22眼 花 23耳 鸣 24乳 房 胀 痛 25其 他 . / / / / / / / / / 一般状况 体 温 脉 率 次 /分 钟呼 吸 频 率 次 /分 钟 血 压 左 侧 / mmHg右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体 质 指 数臀 围 cm 腰 臀 围 比 值老 年 人认 知 功 能 * 1粗 筛 阴 性2粗 筛 阳 性 ， 简 易 智 力 状 态 检 查 ， 总 分 . 老 年 人情 感 状 态 * 1粗 筛 阴 性2粗 筛 阳 性 ， 老 年 人 抑 郁 评 分 检 查 ， 总 分 . （下接续表） 健 康 体 检 表生活 方式 体 育 锻 炼 锻 炼 频 率 1每 天 2每 周 一 次 以 上 3偶 尔 4不 锻 炼 每 次 锻 炼 时 间 分 钟 坚 持 锻 炼 时 间 年锻 炼 方 式饮 食 习 惯 1荤 素 均 衡 2荤 食 为 主 3素 食 为 主 4嗜 盐 5嗜 油 6嗜 糖 / /吸 烟 情 况 吸 烟 状 况 1从 不 吸 烟 2已 戒 烟 3吸 烟 日 吸 烟 量 平 均 支开 始 吸 烟 年 龄 岁 戒 烟 年 龄 岁饮 酒 情 况 饮 酒 频 率 1从 不 2偶 尔 3经 常 4每 天 日 饮 酒 量 平 均 两是 否 戒 酒 1未 戒 酒 2已 戒 酒 ， 戒 酒 年 龄 ： 岁 开 始 饮 酒 年 龄 岁 近 一 年 内 是 否 曾 醉 酒 1是 2否 饮 酒 种 类 1白 酒 2啤 酒 3红 酒 4黄 酒 其 他 . /职 业 暴 露情 况 1无 2有 （ 具 体 职 业 从 业 时 间 年 ） 毒 物 种 类 化 学 品 . 防 护 措 施 1无 2有 . 毒 物 . 防 护 措 施 1无 2有 . 射 线 . 防 护 措 施 1无 2有 . （下接续表）（接上表） 健 康 体 检 表 （下接续表） （接上表）脏器功能 口 腔 口 唇 1红 润 2苍 白 3发 干 4皲 裂 5疱 疹齿 列 1正 常 2缺 齿 3龋 齿 4义 齿 (假 牙 )咽 部 1无 充 血 2充 血 3淋 巴 滤 泡 增 生 视 力 左 眼 右 眼 （ 矫 正 视 力 ： 左 眼 右 眼 ）听 力 1听 见 2听 不 清 或 无 法 听 见 运 动 功 能 1可 顺 利 完 成 2无 法 独 立 完 成 其 中 任 何 一 个 动 作 查体 皮 肤 1正 常 2 潮 红 3苍 白 4发 绀 5黄 染 6色 素 沉 着7其 他 . 巩 膜 1 正 常 2 黄 染 3 充 血 4其 他 . 淋 巴 结 1未 触 及 2锁 骨 上 3腋 窝 4其 他 . 肺 桶 状 胸 ： 1否 2是 呼 吸 音 ： 1正 常 2异 常 . 罗 音 ： 1无 2干 罗 音 3湿 罗 音 4其 他 . 心 脏 心 率 次 /分 钟 心 律 ： 1齐 2不 齐 3绝 对 不齐杂 音 ： 1无 2有 . 健 康 体 检 表 查体 腹 部 压 痛 ： 1无 2有 . 包 块 ： 1无 2有 . 肝 大 ： 1无 2有 . 脾 大 ： 1无 2有 . 移 动 性 浊 音 ： 1无 2有 . 下 肢 水 肿 1无 2单 侧 3双 侧 不 对 称 4双 侧 对 称 足 背 动 脉 搏 动 1未 触 及 2触 及 双 侧 对 称 3触 及 左 侧 弱 或 消 失 4触 及 右 侧 弱 或 消 失 肛 门 指 诊 * 1未 及 异 常 2 触 痛 3包 块 4前 列 腺 异 常 5其 他 . 乳 腺 * 1未 见 异 常 2乳 房 切 除 3异 常 泌 乳 4乳 腺 包 块 5其 他 / / /妇 科 外 阴 * 1未 见 异 常 2异 常 . 阴 道 * 1未 见 异 常 2异 常 . 宫 颈 * 1未 见 异 常 2异 常 . 宫 体 * 1未 见 异 常 2异 常 . 附 件 * 1未 见 异 常 2异 常 . （下接续表） （接上表） 健 康 体 检 表 （下接续表） （接上表）辅助检 查 空 腹 血 糖 * _mmol/L 或 _mg/dL血 常 规 * 血 红 蛋 白 _g/L 白 细 胞 _/L 血 小 板_/L 其 他 _尿 常 规 * 尿 蛋 白 _尿 糖 _尿 酮 体 _尿 潜 血_其 他 _尿 微 量 白 蛋 白 * _mg/dL大 便 潜 血 * 1阴 性 2阳 性 肝 功 能 * 血 清 谷 丙 转 氨 酶 U/L 血 清 谷 草 转 氨 酶 U/L白 蛋 白 g/L 总 胆 红 素 mol/L结 合 胆 红 素 mol/L 肾 功 能 * 血 清 肌 酐 mol/L 血 尿 素 氮 mmol/L 血 钾 浓 度 mmol/L 血 钠 浓 度 mmol/L血 脂 总 胆 固 醇 . mmol/L 甘 油 三 酯 . mmol/L血 清 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 . mmol/L血 清 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 . mmol/L糖 化 血 红 蛋 白 * % 健 康 体 检 表 （下接续表） （接上表）辅助检查 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 * 1阴 性 2阳 性 眼 底 * 1正 常 2异 常 . 心 电 图 * 1正 常 2异 常 . 胸 部 X线 片 * 1正 常 2异 常 . B 超 * 1正 常 2异 常 . 宫 颈 涂 片 * 1正 常 2异 常 . 其 他 *中 医体质辨识* 平 和 质 1是 2基 本 是 气 虚 质 1是 2倾 向 是 阳 虚 质 1是 2倾 向 是 阴 虚 质 1是 2倾 向 是 痰 湿 质 1是 2倾 向 是 湿 热 质 1是 2倾 向 是 血 瘀 质 1是 2倾 向 是 气 郁 质 1是 2倾 向 是 特 秉 质 1是 2倾 向 是 健 康 体 检 表 （下接续表） （接上表）现存主要健康问题 脑 血 管 疾 病 1未 发 现 2缺 血 性 卒 中 3脑 出 血 4蛛 网 膜 下 腔 出 血 5短 暂 性 脑 缺 血 发作 6其 他 . / / / /肾 脏 疾 病 1未 发 现 2糖 尿 病 肾 病 3肾 功 能 衰 竭 4急 性 肾 炎 5慢 性 肾 炎 6其 他 . / / / /心 脏 疾 病 1未 发 现 2心 肌 梗 死 3心 绞 痛 4冠 状 动 脉 血 运 重 建 5充 血 性 心 力 衰竭6 心 前 区 疼 痛 7其 他 . / / / /血 管 疾 病 1未 发 现 2夹 层 动 脉 瘤 3动 脉 闭 塞 性 疾 病 4其 他 . / /眼 部 疾 病 1未 发 现 2视 网 膜 出 血 或 渗 出 3视 乳 头 水 肿 4白 内 障5其 他 . / / 神 经 系 统 疾 病 1未 发 现 2有 . 其 他 系 统 疾 病 1未 发 现 2有 . 住院治疗情况 住 院 史 入 /出 院 日 期 原 因 医 疗 机 构 名 称 病 案 号/家 庭 病 床 史 建 /撤 床 日 期 原 因 医 疗 机 构 名 称 病 案 号/ 健 康 体 检 表 （下接续表） （接上表）主 要用 药情 况 药 物 名 称 用 法 用 量 用 药 时 间 服 药 依 从 性1规 律 2间 断 3不 服 药123456非 免疫 规 划 预 防 接种 史 名 称 接 种 日 期 接 种 机 构123 健 康 体 检 表（接上表）健 康评 价 1体 检 无 异 常 2有 异 常 异 常 1 . 异 常 2 . 异 常 3 . 异 常 4 . 健 康指导 1定 期 随 访 2纳 入 慢 性 病 患 者 健 康 管 理3建 议 复 查4建 议 转 诊 / / / 危 险 因 素 控 制 ： / / / / / 1戒 烟 2健 康 饮 酒 3饮 食 4锻 炼5减 体 重 （ 目 标 ） 6建 议 疫 苗 接 种 . 7其 他 . 填 表 说 明 1 本 表 用 于 居 民 首 次 建 立 健 康 档 案 以 及 老 年 人 、 高 血 压 患 者 、 2型 糖 尿 病 患 者 和 重 性 精 神 疾 病 患 者 等 的 年 度 健 康 检 查 。 健 康 体 检 表 2 一 般 状 况 体 质 指 数 =体 重 （ kg） /身 高 的 平 方 （ m2） 。 老 年 人 认 知 功 能 粗 筛 方 法 ： 告 诉 被 检 查 者 “ 我将 要 说 三 件 物 品 的 名 称 （ 如 铅 笔 、 卡 车 、 书 ） ，请 您 立 刻 重 复 ” 。 过 1分 钟 后 请 其 再 次 重 复 。 如 被检 查 者 无 法 立 即 重 复 或 1分 钟 后 无 法 完 整 回 忆 三 件物 品 名 称 为 粗 筛 阳 性 ， 需 进 一 步 行 “ 简 易 智 力 状态 检 查 量 表 ” 检 查 。 老 年 人 情 感 状 态 粗 筛 方 法 ： 询 问 被 检 查 者 “ 你经 常 感 到 伤 心 或 抑 郁 吗 ” 或 “ 你 的 情 绪 怎 么 样 ” 。如 回 答 “ 是 ” 或 “ 我 想 不 是 十 分 好 ” ， 为 粗 筛 阳 性 ， 需 进 一 步 行 “ 老 年 抑 郁 量 表 ” 检 查 。 健 康 体 检 表 3 生 活 方 式 体 育 锻 炼 ： 指 主 动 锻 炼 ， 即 有 意 识 地 为 强 体 健身 而 进 行 的 活 动 。 不 包 括 因 工 作 或 其 他 需 要 而 必 须进 行 的 活 动 ， 如 为 上 班 骑 自 行 车 、 做 强 体 力 工 作 等 。锻 炼 方 式 填 写 最 常 采 用 的 具 体 锻 炼 方 式 。 吸 烟 情 况 ： “ 从 不 吸 烟 者 ” 不 必 填 写 “ 日 吸 烟量 ” 、 “ 开 始 吸 烟 年 龄 ” 、 “ 戒 烟 年 龄 ” 等 。 饮 酒 情 况 ： “ 从 不 饮 酒 者 ” 不 必 填 写 其 他 有 关饮 酒 情 况 项 目 。 “ 日 饮 酒 量 ” 应 折 合 相 当 于 白 酒“ 两 ” 。 白 酒 1两 折 合 葡 萄 酒 4两 、 黄 酒 半 斤 、啤 酒 1瓶 、 果 酒 4两 。 职 业 暴 露 情 况 ： 指 因 患 者 职 业 原 因 造 成 的 化 学 品 、 毒 物 或 射 线 接 触 情 况 。 如 有 ， 需 填 写 具 体 化 学 品 、 毒 物 、 射 线 名 或 填 不 详 。 健 康 体 检 表 4 脏 器 功 能 视 力 ： 填 写 采 用 对 数 视 力 表 测 量 后 的 具 体 数 值 ，对 佩 戴 眼 镜 者 ， 可 戴 其 平 时 所 用 眼 镜 测 量 矫 正 视 力 。 听 力 ： 在 被 检 查 者 耳 旁 轻 声 耳 语 “ 你 叫 什 么 姓名 ” （ 注 意 检 查 时 检 查 者 的 脸 应 在 被 检 查 者 视 线 之外 ） ， 判 断 被 检 查 者 听 力 状 况 。 运 动 功 能 ： 请 被 检 查 者 完 成 以 下 动 作 ： “ 两 手触 枕 后 部 ” 、 “ 捡 起 这 支 笔 ” 、 “ 从 椅 子 上 站 起 ，行 走 几 步 ， 转 身 ， 坐 下 。 ” 判 断 被 检 查 者 运 动 功 能 。 5 查 体 ： 如 有 异 常 请 在 横 线 上 具 体 说 明 ， 如 其 他 淋 巴 结 部 位 、 个 数 ； 心 脏 杂 音 描 述 ； 肝 脾 肋 下 触 诊 大 小 等 。 健 康 体 检 表 足 背 动 脉 搏 动 ： 糖 尿 病 患 者 必 须 进 行 此 项 检查 。 乳 腺 ： 主 要 询 问 乳 房 是 否 随 月 经 有 周 期 性 疼痛 ， 检 查 外 观 有 无 异 常 ， 有 无 异 常 泌 乳 及 包 块 。 妇 科 ： 外 阴 记 录 发 育 情 况 及 婚 产 式 （ 未 婚 、 已 婚未 产 或 经 产 式 ） ， 如 有 异 常 情 况 请 具 体 描 述 。 阴 道 记 录 是 否 通 畅 ， 黏 膜 情 况 、 分 泌 物 量 、色 、 性 状 以 及 有 无 异 味 等 。 宫 颈 记 录 大 小 、 质 地 、 有 无 糜 烂 、 撕 裂 、息 肉 、 腺 囊 肿 ； 有 无 接 触 性 出 血 、 举 痛 等 。 宫 体 记 录 位 置 、 大 小 、 质 地 、 活 动 度 ； 有无 压 痛 等 。 健 康 体 检 表 附 件 记 录 有 无 块 物 、 增 厚 或 压 痛 ； 若 扪 及 块物 ， 记 录 其 位 置 、 大 小 、 质 地 ； 表 面 光 滑 与 否 、 活动 度 、 有 无 压 痛 以 及 与 子 宫 及 盆 壁 关 系 。 左 右 两 侧分 别 记 录 。 6 辅 助 检 查 ： 该 项 目 根 据 各 地 实 际 情 况 及 不同 人 群 情 况 ， 有 选 择 地 开 展 。 空 腹 血 糖 ： 老 年 人 健 康 体 检 、 高 血 压 患 者 、 2型 糖 尿 病 患 者 和 重 性 精 神 疾 病 患 者 年 度 健 康 检 查 时应 免 费 检 查 的 项 目 。 尿 常 规 中 的 “ 尿 蛋 白 、 尿 糖 、 尿 酮 体 、 尿 潜 血 ”可 以 填 写 定 性 检 查 结 果 ， 阴 性 填 “ ” ， 阳 性 根 据 检 查 结 果 填 写 “ ” 、 “ ” 、 “ ” 或 “ ” ， 也 可 以 填 写 定 量 检 查 结 果 ， 定 量 结 果 需 写 明 计 量 单 位 。 健 康 体 检 表 血 钾 浓 度 、 血 钠 浓 度 为 高 血 压 患 者 年 度 健 康检 查 时 应 检 查 的 项 目 ， 建 议 有 条 件 的 地 区 为 高 血压 患 者 提 供 该 项 检 查 。 糖 化 血 红 蛋 白 为 糖 尿 病 患 者 应 检 查 的 项 目 ，建 议 有 条 件 的 地 区 为 糖 尿 病 患 者 提 供 该 项 检 查 。 眼 底 、 心 电 图 、 胸 部 X线 片 、 B超 结 果 若 有 异常 ， 具 体 描 述 异 常 结 果 。 其 中 B超 写 明 检 查 的 部位 。 其 他 ： 表 中 列 出 的 检 查 项 目 以 外 的 辅 助 检 查结 果 填 写 在 “ 其 他 ” 一 栏 。 7 中 医 体 质 辨 识 该 项 由 有 条 件 的 地 区 基 层 医 疗 卫 生 机 构 中 医 医 务 人 员 或 经 过 培 训 的 其 他 医 务 人 员 填 写 。 健 康 体 检 表 体 质 辨 识 方 法 ： 采 用 量 表 的 方 法 ， 依 据 中 华中 医 药 学 会 颁 布 的 中 医 体 质 分 类 与 判 定 标 准 进 行 测 评 。 根 据 不 同 的 体 质 辨 识 ， 提 供 相 应 的 健康 指 导 。 8 现 存 主 要 健 康 问 题 ： 指 曾 经 出 现 或 一 直存 在 ， 并 影 响 目 前 身 体 健 康 状 况 的 疾 病 。 可 以 多选 。 9 住 院 治 疗 情 况 ： 指 最 近 1年 内 的 住 院 治 疗情 况 。 应 逐 项 填 写 。 日 期 填 写 年 月 ， 年 份 必 须 写4位 。 如 因 慢 性 病 急 性 发 作 或 加 重 而 住 院 /家 庭 病床 ， 请 特 别 说 明 。 医 疗 机 构 名 称 应 写 全 称 。 健 康 体 检 表 10 主 要 用 药 情 况 ： 对 长 期 服 药 的 慢 性 病 患者 了 解 其 最 近 1年 内 的 主 要 用 药 情 况 ， 西 药 填 写化 学 名 （ 通 用 名 ） 而 非 商 品 名 ， 中 药 填 写 药 品 名称 或 中 药 汤 剂 ， 用 法 、 用 量 按 医 生 医 嘱 填 写 。 用药 时 间 指 在 此 时 间 段 内 一 共 服 用 此 药 的 时 间 ， 单位 为 年 、 月 或 天 。 服 药 依 从 性 是 指 对 此 药 的 依 从情 况 ， “ 规 律 ” 为 按 医 嘱 服 药 ， “ 间 断 ” 为 未 按医 嘱 服 药 ， 频 次 或 数 量 不 足 ， “ 不 服 药 ” 即 为 医生 开 了 处 方 ， 但 患 者 未 使 用 此 药 。 11 非 免 疫 规 划 预 防 接 种 史 ： 填 写 最 近 1年内 接 种 的 疫 苗 的 名 称 、 接 种 日 期 和 接 种 机 构 。 疫 苗 名 称 填 写 应 完 整 准 确 。 接 诊 记 录 表接 诊 记 录 表姓 名 ： 编 号 - - - 就 诊 者 的 主 观 资 料 ：就 诊 者 的 客 观 资 料 ：评 估 ： 处 置 计 划 ： 医 生 签 字 ： 接 诊 日 期 ： 年 月 日 接 诊 记 录 表填 表 说 明 1 本 表 供 居 民 由 于 急 性 或 短 期 健 康 问 题 接 受 咨 询或 医 疗 卫 生 服 务 时 使 用 ， 应 以 能 够 如 实 反 映 居 民 接 受服 务 的 全 过 程 为 目 的 、 根 据 居 民 接 受 服 务 的 具 体 情 况填 写 。 2 就 诊 者 的 主 观 资 料 ： 包 括 主 诉 、 咨 询 问 题 和 卫生 服 务 要 求 等 。 3 就 诊 者 的 客 观 资 料 ： 包 括 查 体 、 实 验 室 检 查 、影 像 检 查 等 结 果 。 4 评 估 ： 根 据 就 诊 者 的 主 、 客 观 资 料 作 出 的 初 步印 象 、 疾 病 诊 断 或 健 康 问 题 评 估 。 5 处 置 计 划 ： 指 在 评 估 基 础 上 制 定 的 处 置 计 划 ， 包 括 诊 断 计 划 、 治 疗 计 划 、 病 人 指 导 计 划 等 。 会 诊 记 录 表会 诊 记 录 表 姓 名 ： 编 号 - - - 会 诊 原 因 ：会 诊 意 见 ：会 诊 医 生 及 其 所 在 医 疗 机 构 ： 责 任 医 生 ： . 会 诊 日 期 ： 年 月 日医 疗 机 构 名 称 会 诊 医 生 签 字 会 诊 记 录 表填 表 说 明 1 本 表 供 居 民 接 受 会 诊 服 务 时 使 用 。 2 会 诊 原 因 ： 责 任 医 生 填 写 患 者 需 会 诊 的主 要 情 况 。 3 会 诊 意 见 ： 责 任 医 生 填 写 会 诊 医 生 的 主要 处 置 、 指 导 意 见 。 4 会 诊 医 生 及 其 所 在 医 疗 机 构 ： 填 写 会 诊医 生 所 在 医 疗 机 构 名 称 并 签 署 会 诊 医 生 姓 名 。 来自 同 一 医 疗 机 构 的 会 诊 医 生 可 以 只 填 写 一 次 机 构名 称 ， 然 后 在 同 一 行 依 次 签 署 姓 名 。 双 向 转 诊 表 双 向 转 诊 单- 存 根 患 者 姓 名 性 别 年 龄 档 案 编 号 . 家 庭 住 址 联 系 电 话 . 于 年 月 日 因 病 情 需 要 ， 转 入 单 位 科 室 接 诊 医 生 。 转 诊 医 生 （ 签 字 ） ： 年 月 日- 双 向 转 诊 （ 转 出 ） 单 （ 机 构 名 称 ） ： 现 有 患 者 性 别 年 龄 因 病 情 需 要 ， 需 转入 贵 单 位 ， 请 予 以 接 诊 。 初 步 印 象 ： 主 要 现 病 史 （ 转 出 原 因 ） ： 主 要 既 往 史 ： 治 疗 经 过 ： 转 诊 医 生 （ 签 字 ） ： 联 系 电 话 ： （ 机 构 名 称 ） 年 月 日- 双 向 转 诊 表填 表 说 明 1 本 表 供 居 民 双 向 转 诊 转 出 时 使 用 ， 由转 诊 医 生 填 写 。 2 初 步 印 象 ： 转 诊 医 生 根 据 患 者 病 情 做出 的 初 步 判 断 。 3 主 要 现 病 史 ： 患 者 转 诊 时 存 在 的 主 要临 床 问 题 。 4 主 要 既 往 史 ： 患 者 既 往 存 在 的 主 要 疾病 史 。 5 治 疗 经 过 ： 经 治 医 生 对 患 者 实 施 的 主要 诊 治 措 施 。 双 向 转 诊 表 存 根 患 者 姓 名 性 别 年 龄 病 案 号 . 家 庭 住 址 联 系 电 话 . 于 年 月 日 因 病 情 需 要 ， 转 回 单 位 接 诊 医 生 。 转 诊 医 生 （ 签 字 ） ： 年 月 日- 双 向 转 诊 （ 回 转 ） 单 （ 机 构 名 称 ） ： 现 有 患 者 因 病 情 需 要 ， 现 转 回 贵 单 位 ， 请 予 以 接 诊 。 诊 断 结 果 住 院 病 案 号 . 主 要 检 查 结 果 ： 治 疗 经 过 、 下 一 步 治 疗 方 案 及 康 复 建 议 ： 转 诊 医 生 （ 签 字 ） ： 联 系 电 话 ： （ 机 构 名 称 ） 年 月 日- 双 向 转 诊 表填 表 说 明 1 本 表 供 居 民 双 向 转 诊 回 转 时 使 用 ， 由转 诊 医 生 填 写 。 2 主 要 检 查 结 果 ： 填 写 患 者 接 受 检 查 的主 要 结 果 。 3 治 疗 经 过 ： 经 治 医 生 对 患 者 实 施 的 主要 诊 治 措 施 。 4 康 复 建 议 ： 填 写 经 治 医 生 对 患 者 转 出后 需 要 进 一 步 治 疗 及 康 复 提 出 的 指 导 建 议 。 居 民 健 康 档 案 信 息 卡居 民 健 康 档 案 信 息 卡姓 名 性 别 出 生 日 期 年 月 日健 康 档 案 编 号 - - - ABO血 型 A B O AB RH血 型 Rh阴 性 Rh阳 性 不 详慢 性 病 患 病 情 况 ： 无 高 血 压 糖 尿 病 脑 卒 中 冠 心 病 哮 喘 其 他 疾 病 . 过 敏 史 ： （ 正 面 ） 居 民 健 康 档 案 信 息 卡（ 反 面 ）家 庭 住 址 家 庭 电 话紧 急 情 况 联 系 人 联 系 人 电 话建 档 机 构 名 称 联 系 电 话责 任 医 生 或 护 士 联 系 电 话其 他 说 明 ： 居 民 健 康 档 案 信 息 卡 居 民 健 康 档 案 信 息 卡填 表 说 明 1 居 民 健 康 档 案 信 息 卡 为 正 反 两 面 ， 根据 居 民 信 息 如 实 填 写 ， 应 与 健 康 档 案 对 应 项 目的 填 写 内 容 一 致 。 2 过 敏 史 ： 过 敏 主 要 指 青 霉 素 、 磺 胺 、链 霉 素 过 敏 ， 如 有 其 他 药 物 或 食 物 等 其 他 物 质（ 如 花 粉 、 酒 精 、 油 漆 等 ） 过 敏 ， 请 写 明 过 敏物 质 名 称 。 填 表 基 本 要 求 一 、 基 本 要 求 （ 一 ） 档 案 填 写 一 律 用 钢 笔 或 圆 珠 笔 ,不 得用 铅 笔 或 红 色 笔 书 写 。 字 迹 要 清 楚 ,书 写 要 工 整 。数 字 或 代 码 一 律 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 。 数 字 和 编码 不 要 填 出 格 外 ， 如 果 数 字 填 错 , 用 双 横 线 将整 笔 数 码 划 去 ， 并 在 原 数 码 上 方 工 整 填 写 正 确的 数 码 ， 切 勿 在 原 数 码 上 涂 改 。填 表 基 本 要 求 填 表 基 本 要 求 （ 二 ） 在 居 民 健 康 档 案 的 各 种 记 录 表 中 ， 凡 有 备 选答 案 的 项 目 ， 应 在 该 项 目 栏 的 “ ” 内 填 写 与 相 应 答案 选 项 编 号 对 应 的 数 字 ， 如 性 别 为 男 ， 应 在 性 别 栏“ ” 内 填 写 与 “ 1男 ” 对 应 的 数 字 1。 对 于 选 择 备 选答 案 中 “ 其 他 ” 或 者 是 “ 异 常 ” 这 一 选 项 者 ， 应 在 该选 项 留 出 的 空 白 处 用 文 字 填 写 相 应 内 容 ， 并 在 项 目 栏的 “ ” 内 填 写 与 “ 其 他 ” 或 者 是 “ 异 常 ” 选 项 编 号对 应 的 数 字 ， 如 填 写 “ 个 人 基 本 信 息 表 ” 中 的 既 往 疾病 史 时 ， 若 该 居 民 曾 患 有 “ 腰 椎 间 盘 突 出 症 ” ， 则 在该 项 目 中 应 选 择 “ 其 他 ” ， 既 要 在 “ 其 他 ” 选 项 后 写 明 “ 腰 椎 间 盘 突 出 症 ” ， 同 时 在 项 目 栏 “ ” 内 填写 数 字 12。 对 各 类 表 单 中 没 有 备 选 答 案 的 项 目 用 文字 或 数 据 在 相 应 的 横 线 上 或 方 框 内 据 情 填 写 。 填 表 基 本 要 求 （ 三 ） 在 为 居 民 提 供 诊 疗 服 务 过 程 中 ， 涉 及 到疾 病 诊 断 名 称 时 ， 疾 病 名 称 应 遵 循 国 际 疾 病 分 类 标准 ICD-10填 写 ， 涉 及 到 疾 病 中 医 诊 断 病 名 及 辨 证 分型 时 ， 应 遵 循 中 医 病 证 分 类 与 代 码 (GB/T15657 1995， TCD)。 二 、 居 民 健 康 档 案 编 码 统 一 为 居 民 健 康 档 案 进 行 编 码 ， 采 用 20位 编 码制 ， 以 国 家 统 一 的 行 政 区 划 编 码 为 基 础 ， 以 乡 镇(街 道 )为 范 围 ， 村 （ 居 ） 委 会 为 单 位 ， 编 制 居 民 健康 档 案 唯 一 编 码 。 同 时 将 建 档 居 民 的 身 份 证 号 作 为统 一 的 身 份 识 别 码 ， 为 在 信 息 平 台 下 实 现 资 源共 享 奠 定 基 础 。 填 表 基 本 要 求 第 一 段 为 6位 数 字 ， 表 示 县 及 县 以 上 的 行 政 区 划 ，统 一 使 用 中 华 人 民 共 和 国 行 政 区 划 代 码 （ GB2260） ； 第 二 段 为 3位 数 字 ， 表 示 乡 镇 (街 道 )， 按 照 国 家标 准 县 以 下 行 政 区 划 代 码 编 码 规 则 （ GB/T10114-2003） 编 制 ； 第 三 段 为 2位 数 字 ， 表 示 村 民 委 员 会 或 居 民 委 员会 ， 根 据 当 地 有 关 部 门 确 定 的 编 码 规 则 进 行 编 制 ； 第 四 段 为 5位 数 字 ， 表 示 居 民 个 人 序 号 ， 由 建 档机 构 根 据 建 档 顺 序 编 制 。 在 填 写 健 康 档 案 的 其 他 表 格 时 ， 必 须 填 写 居 民健 康 档 案 编 号 ， 但 只 需 填 写 后 7位 编 码 。 填 表 基 本 要 求 三 、 各 类 检 查 报 告 单 据 及 转 诊 记 录 粘 贴 服 务 对 象 在 健 康 体 检 、 就 诊 、 会 诊 时 所 做 的 各 种 化验 及 检 查 的 报 告 单 据 ， 都 应 该 粘 贴 留 存 归 档 。 可 以 有 序地 粘 贴 在 相 应 健 康 体 检 表 、 接 诊 记 录 表 、 会 诊 记 录 表 的后 面 。 双 向 转 诊 （ 转 出 ） 单 存 根 与 双 向 转 诊 （ 回 转 ） 单 可另 页 粘 贴 ， 附 在 相 应 位 置 上 与 本 人 健 康 档 案 一 并 归 档 。 四 、 其 他 （ 一 ） 各 类 表 单 中 带 有 *号 的 项 目 ， 建 议 有 条 件 的地 区 进 行 检 查 。 （ 二 ） 各 类 表 单 中 涉 及 的 日 期 类 项 目 ， 如 体 检 日 期 、 访 视 日 期 、 会 诊 日 期 等 ， 按 照 年 （ 4位 ） 、 月 （ 2 位 ） 、 日 （ 2位 ） 顺 序 填 写 。 谢 谢