深部厌氧菌感染的抗生素应用

厌 氧 菌 感 染林 东 昉复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 抗 生 素 研 究 所 厌 氧 菌 分 类n 革 兰 阳 性 球 菌n 革 兰 阴 性 球 菌n 革 兰 阳 性 杆 菌n 产 芽 孢n 非 产 芽 孢n 革 兰 阴 性 杆 菌 临 床 常 见 的 厌 氧 菌 *脆 弱 拟 杆 菌 组 （ 尤 其 是 脆 弱 拟 杆 菌 ）产 黑 色 素 拟 杆 菌 及 卟 啉 单 孢 菌 属具 核 梭 杆 菌消 化 链 球 菌 属产 气 荚 膜 梭 菌 、 多 枝 梭 菌*上 述 病 原 菌 约 占 临 床 感 染 的 2/3 正 常 厌 氧 菌 群 在 体 内 的 分 布解 剖 部 位 总 量 （ cfu/ml) 比 例 （ 厌 氧 /需 氧 ）上 呼 吸 道 鼻 腔 洗 液 103104 35:1 唾 液 108109 1:1 牙 表 面 10101011 1:1 牙 缝 10111012 1000:1消 化 道 胃 10 2105 1:1 小 肠 102104 1:1 回 肠 104107 1:1 结 肠 10111012 1000:1女 性 生 殖 系 宫 颈 内 膜 108109 35:1 阴 道 108108 35:1 发 病 机 理l 厌 氧 菌 感 染 常 为 内 源 性 ， 即 自 身 菌 群 造 成 的 感染l 梭 菌 属 所 致 组 织 毒 性 综 合 征 ， 如 肉 毒 中 毒 、 产气 荚 膜 梭 菌 食 物 中 毒 以 及 一 些 外 源 性 细 菌 感 染所 致 的 气 性 坏 疽 等 例 外l 皮 肤 、 粘 膜 屏 障 功 能 减 退 及 菌 群 移 位 是 造 成 多数 厌 氧 菌 感 染 的 重 要 机 理 厌 氧 菌 易 感 因 素一 般 厌 氧 环 境糖 尿 病糖 皮 质 激 素粒 细 胞 缺 乏低 免 疫 球 蛋 白 血 症恶 性 肿 瘤免 疫 抑 制细 胞 毒 药 物脾 切 除胶 原 血 管 疾 病 血 管 供 血 不 足阻 塞 及 淤 滞组 织 缺 氧组 织 破 坏需 氧 菌 感 染烧 伤异 物钙 盐 厌 氧 菌 所 致 感 染l 厌 氧 菌 可 引 起 任 何 部 位 和 脏 器 的 感 染l 胸 腔 、 腹 腔 、 盆 腔 和 SSTI为 多 见 ， 占 感 染 的70%93%， 但 1/32/3为 混 合 感 染 厌 氧 菌 感 染 的 发 生 率慢 性 鼻 窦 炎 或 中 耳 炎牙 齿 及 口 腔 感 染胸 腔 肺 部 感 染腹 腔 内 感 染女 性 生 殖 道 感 染非 产 妇 乳 房 脓 肿糖 尿 病 足 感 染 50%90100%75%5090%5075%5080%8595% 中 枢 神 经 系 统 感 染l 脑 脓 肿 ： 厌 氧 菌 20-40l 脑 膜 炎 ： 仅 约 占 1 左 右l 其 他l 硬 膜 下l 硬 膜 外 脓 肿l 化 脓 性 血 栓 性 静 脉 炎 呼 吸 道 感 染l 上 呼 吸 道 感 染l 口 腔 及 附 属 结 构 感 染l 咽 、 扁 桃 体 及 周 围 感 染l 鼻 窦 炎 、 中 耳 炎 、 乳 突 炎l 胸 腔 内 感 染l 吸 入 性 肺 炎l 肺 脓 肿 l 脓 胸 腹 腔 内 感 染l 肝 脓 肿 ： 40 60l 胆 道 感 染 ： 梭 状 芽 胞 产 气 杆 菌 达 20 l 阑 尾 炎 ： 脆 弱 拟 杆 菌 占 25 90l 肠 道 感 染 ：l 其 他 ： 憩 室 炎 、 胰 腺 脓 肿 、 脾 脏 脓 肿 、 胃蜂 窝 织 炎 诊 断l 厌 氧 菌 感 染 的 诊 断 有 赖 于 临 床 特 征 性 表 现 及 可靠 的 细 菌 学 检 测 结 果l 病 原 学 诊 断l 厌 氧 菌 的 分 离 培 养 鉴 定l 气 相 色 谱 （ 与 离 子 色 谱 ） 分 析l 免 疫 学 检 测 及 其 他l DNA探 针l PCR检 测 厌 氧 菌 感 染 的 线 索l 损 伤 、 脓 液 或 渗 出 液 有腐 败 性 臭 味l 感 染 部 位 接 近 粘 膜 表 面l 某 些 特 殊 的 临 床 综 合 征如 气 性 坏 疽 、 放 线 菌 病 、肺 脓 肿 、 破 伤 风 、 肉 毒中 毒 和 假 膜 性 肠 炎l 感 染 继 发 于 人 或 动 物 咬伤 l 组 织 或 渗 出 物 中 有 气 体 l 组 织 坏 死 、 坏 疽 、 脓 肿形 成l 化 脓 性 血 栓 性 静 脉 炎l 恶 性 肿 瘤 相 关 感 染 （ 特别 是 结 肠 、 子 宫 、 肺 ）l AG、 SMZco、 早 期 FQ、氨 曲 南 、 对 厌 氧 菌 作 用差 的 头 孢 菌 素 （ 如 头 孢他 啶 ） 治 疗 治 疗l 抗 厌 氧 菌 药 物 的 应 用 在 治 疗 中 起 重 要 作 用l 脓 肿 引 流 和 清 除 坏 死 组 织 为 更 基 本 和 重 要的 治 疗 措 施l 成 功 的 治 疗 在 于 包 括 选 用 抗 菌 药 物 在 内 的综 合 措 施 治 疗 原 则l 破 坏 厌 氧 环 境l 局 部 病 灶 清 除l 清 除 坏 死 组 织l 解 除 梗 阻l 选 择 合 适 的 抗 菌 药 物l 根 据 细 菌 培 养 及 药 敏 检 测 结 果 进 行 针 对 性 治 疗l 病 原 菌 不 明 时 ， 进 行 经 验 治 疗l 选 用 作 用 强 、 毒 性 低 、 具 相 应 药 动 学 特 点 的 药 物 l 厌 氧 菌 感 染 多 为 混 合 感 染 ， 需 联 合 用 药l 对 症 处 理 与 支 持 治 疗l 脓 毒 性 血 栓 性 静 脉 炎 应 用 肝 素l 破 伤 风 抗 毒 素l 血 浆 或 全 血l 积 极 治 疗 原 发 病 常 用 抗 厌 氧 菌 药 物l 几 乎 总 有 抗 厌 氧 菌 活 性l 甲 硝 唑 、 替 硝 唑l 氯 霉 素l 碳 青 霉 烯 类l BL/BLIl 通 常 有 抗 厌 氧 菌 活 性l 头 霉 素 类l 林 可 酰 胺 类 l 广 谱 青 霉 素 l 呈 现 不 同 的 抗 厌 氧 菌 活 性l 青 霉 素l 氧 头 孢 烯 类 、 个 别 头 孢 菌素l 四 环 素l 万 古 霉 素l 大 环 内 酯 类l FQs 硝 基 咪 唑 类l 甲 硝 唑 、 替 硝 唑l 对 大 多 数 厌 氧 菌 具 杀 菌 作 用 ， 包 括 脆 弱 拟杆 菌 和 艰 难 梭 菌 ， NSF-GPR如 放 线 菌 属 、乳 酸 杆 菌 属 、 丙 酸 杆 菌 属 通 常 耐 药l 药 物 在 组 织 、 器 官 、 体 液 中 可 达 有 效 浓 度 ，可 透 过 血 脑 屏 障l 消 除 半 衰 期 5-10hl 毒 性 低 ， 对 正 常 菌 群 影 响 小l 适 用 于 各 种 厌 氧 菌 感 染 ， 尤 其 是 腹 腔 、 妇产 科 、 CNS系 统 、 心 内 膜 炎 及 外 科 预 防 用药 l 混 合 需 氧 菌 感 染 时 需 联 合 应 用 其 它 抗 菌 药 氯 霉 素l 抗 菌 谱 广 ， 对 包 括 脆 弱 拟 杆 菌 在 内 的 各 种厌 氧 菌 和 多 种 需 氧 菌 作 用 良 好l 组 织 浓 度 高 ， 易 透 入 脑 脊 液l 对 正 常 菌 群 影 响 小l 骨 髓 抑 制 作 用l 适 用 于 严 重 厌 氧 菌 感 染 ， 如 CNS感 染 碳 青 霉 烯 类l 常 用 品 种 ： 亚 胺 培 南 、 帕 尼 培 南 、 美 罗 培 南 、 厄他 培 南l 超 广 谱 抗 生 素 ： GPC、 GNB、 厌 氧 菌 （ 脆 弱 拟 杆菌 、 梭 杆 菌 、 厌 氧 GPC、 梭 菌 属 等 ）l 适 用 于 多 重 耐 药 GNB、 复 数 菌 所 致 严 重 院 内 感 染 ，需 氧 菌 和 厌 氧 菌 所 致 重 症 感 染l 各 种 免 疫 缺 陷 患 者 感 染l 下 呼 吸 道 感 染 等 严 重 院 内 感 染 l 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 混 合 感 染l 多 重 耐 药 GNB感 染l PRSP感 染l 细 菌 性 脑 膜 炎 （ 亚 胺 培 南 除 外 ） BL/BLIl 抗 菌 谱 拓 宽 ， 对 产 酶 株 、 厌 氧 菌 所 致 感 染 有 效l AM/CLl AM/SBl TC/CLl PIP/TAZl CPZ/SBl 适 用 于 产 酶 株 所 致 的 感 染 ， 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 混 合感 染 头 霉 素 类l 常 用 品 种 ： 头 孢 西 丁 、 头 孢 美 唑 、 头 孢 替坦l 对 GNB及 GPC的 抗 菌 活 性 与 2nd头 孢 相 仿l 对 厌 氧 GPC、 梭 菌 属 、 放 线 菌 属 、 脆 弱 拟杆 菌 、 产 黑 色 素 拟 杆 菌 、 其 他 拟 杆 菌 属 、梭 杆 菌 属 具 抗 菌 作 用l 对 GNB产 生 的 ESBLs稳 定l 适 用 于 腹 腔 、 盆 腔 、 肺 脓 肿 、 糖 尿 病 足 等需 氧 菌 与 厌 氧 菌 混 合 感 染 林 可 酰 胺 类l 临 床 应 用 品 种 ： 林 可 霉 素 、 克 林 霉 素l 对 大 多 数 GPC及 各 种 厌 氧 菌 包 括 消 化 球 菌 、消 化 链 球 菌 、 真 杆 菌 、 丙 酸 杆 菌 、 双 歧 杆菌 、 拟 杆 菌 属 、 大 多 数 梭 杆 菌 属 及 大 多 数放 线 菌 具 良 好 抗 菌 作 用 ， 艰 难 梭 菌 耐 药l 在 骨 、 骨 髓 及 胆 汁 中 浓 度 高 。 易 透 过 胎 盘进 入 胎 儿 ， 不 易 透 过 血 脑 屏 障l 长 期 应 用 易 引 起 艰 难 梭 菌 肠 炎l 适 用 于 呼 吸 道 、 口 腔 、 妇 产 科 和 骨 关 节 感染 l 混 合 GNB感 染 时 ， 应 联 合 应 用 AG 青 霉 素 类l 青 霉 素 对 消 化 链 球 菌 、 产 气 荚 膜 梭 菌 和 破 伤 风 杆菌 作 用 强 ， 适 用 于 口 咽 部 、 妇 产 科 、 和 皮 肤 软 组织 厌 氧 菌 感 染 ， 对 肺 脓 肿 的 疗 效 不 及 克 林 霉 素l 氨 苄 西 林 、 阿 莫 西 林 与 青 霉 素 相 似l 羧 苄 西 林 、 哌 拉 西 林 对 脆 弱 拟 杆 菌 有 一 定 作 用 ，血 药 浓 度 高 ， 可 用 于 口 咽 部 、 呼 吸 系 统 、 妇 产 科和 CNS感 染l 替 卡 西 林 亦 可 用 于 厌 氧 菌 感 染 ， 但 脆 弱 拟 杆 菌 耐药 率 国 外 已 达 25% l 广 谱 青 霉 素 对 厌 氧 菌 仅 具 抑 菌 作 用 ， 故 一 般 不 单独 作 为 抗 厌 氧 菌 的 治 疗 药 物 氟 喹 诺 酮 类l 第 一 代 ： 主 要 作 用 于 肠 杆 菌 科 细 菌 ， 如 萘 定 酸 、吡 哌 酸l 第 二 代 ： 抗 菌 谱 广 ， 对 GPC亦 具 良 好 作 用 ， 临床 适 应 证 较 广 ， 如 诺 氟 沙 星 、 氧 氟 沙 星 、 环 丙沙 星 、 洛 美 沙 星 等l 第 三 代 ： 对 肺 炎 链 球 菌 等 GPC的 活 性 更 强 ， 左氧 氟 沙 星l 第 四 代 ： 抗 菌 谱 更 广 ， 对 GPC和 厌 氧 菌 具 强 大活 性 ， 细 菌 对 之 较 少 发 生 耐 药 性 ， 如 加 替 沙 星 、莫 西 沙 星 、 克 林 沙 星 等 大 环 内 酯 类l 为 抑 菌 剂 ， 主 要 作 用 于 需 氧 GPC、 GNC、 弯 曲 菌 属和 厌 氧 球 菌 ， 以 及 军 团 菌 属 、 支 原 体 属 、 衣 原 体 属 、脲 原 体 属 等l 适 用 于 口 咽 部 厌 氧 菌 感 染l 沿 用 品 种 ： 红 霉 素 、 交 沙 霉 素 、 麦 迪 霉 素 、 螺 旋 霉素 、 乙 酰 螺 旋 霉 素 、 柱 晶 白 霉 素l 新 品 种 ： 阿 奇 霉 素 、 克 拉 霉 素 、 罗 红 霉 素 、 乙 酰 麦迪 霉 素 糖 肽 类l 常 用 品 种 ： 万 古 霉 素 、 去 甲 万 古 霉 素 、 替 考 拉宁l 对 艰 难 梭 菌 具 活 性l 口 服 适 用 于 甲 硝 唑 治 疗 无 效 的 艰 难 梭 菌 肠 炎 假 膜 性 肠 炎l 病 原 菌 ： 艰 难 梭 菌l 治 疗l 首 选 ： 甲 硝 唑 口 服l 次 选 ： 万 古 霉 素 口 服 厌 氧 菌 感 染 的 预 防 （ 1）l 原 则 l 避 免 引 起 组 织 厌 氧 环 境 形 成 的 情 况l 防 止 正 常 厌 氧 菌 群 进 入 伤 口 、 体 腔l 应 用 抗 毒 素 （ 破 伤 风 抗 毒 素 ）l 预 防 迁 徙 扩 散 （ 如 肺 脑 ）l 避 免 引 起 组 织 厌 氧 环 境 形 成l 彻 底 清 创 、 去 除 坏 死 组 织l 去 除 异 物 l 闭 合 死 腔l 重 建 良 好 血 供l 良 好 的 外 科 技 术 厌 氧 菌 感 染 的 预 防 （ 2）l 预 防 引 入 厌 氧 菌l 清 洗 （ 淋 浴 、 冲 洗 ）l 消 毒 剂 （ 碘 、 过 氧 化 氢 、 苯 扎 氯 铵 ）l 抗 生 素 （ 局 部 、 肠 道 、 全 身 ）l 避 免 吸 入l 隔 离 外 科 病 房l 避 免 长 时 间 生 产l 内 镜 检 查 需 轻 柔 l 避 免 腹 股 沟 静 脉 插 管 THANK YOU！