消化系统疾病肝硬化

HBsAg携 带 者 及 慢 性 肝 炎 患 者 肝 组 织 内 胞 浆 内 充 满 嗜 酸 性 物 质 、 不 透 明 ， 似 毛 玻 璃 样 电 镜 HBsAg沉 积 于 滑 面 内 质 网 池 内附 ： 毛 玻 璃 样 肝 细 胞 1 渗 出 (炎 细 胞 浸 润 ） 部 位 成 份小 叶 内 、 坏 死 区 、 汇 管 区淋 巴 细 胞 多 单 核 细 胞 多 浆 细 胞 少 中 性 白 细 胞 少 2 再 生 与 增 生 肝 细 胞 再 生 间 质 反 应 性 增 生 Kupffer细 胞 增 生 肥 大 间 叶 细 胞 及 成 纤 维 细 胞 的 增 生 肝 细 胞 完 全 再 生 -网 状 支 架 完 整 肝 细 胞 结 节 状 再 生 -网 状 支 架 破 坏 3 Kupffer细 胞 增 生 肥 大 部 位 肝 血 窦 功 能 吞 噬 和 调 节 免 疫 反 应 增 生 表 现 梭 形 或 多 角 形 ， 胞 浆 丰 富 ， 突 出 于 窦 壁 或 自 壁 上 脱 入 窦 内 成 游 走 的 吞 噬 细 胞 。 意 义 ？ 4 间 叶细 胞 组 织 细 胞 参 与 炎 细 胞 浸 润贮 脂 细 胞肌 纤 维 母 细 胞 样 细 胞合 成 胶 原 纤 维成 纤 维 细胞 增 生 肝 纤 维 化 和 肝 硬 化参 与 间 叶 细 胞 及 成 纤 维 细 胞 的 增 生 5 四 、 临 床 病 理 类 型 及 特 点 分 类 各 类 型 的 病 变 特 点 6 普 通 型 肝 炎 急 性 最 常 见 黄 疸 型 无 黄 疸 型 慢 性 轻 度 中 度 重 度 (2)重 型 肝 炎 急 性 亚 急 性分 类 7 普 通 型 肝 炎 的 病 变 特 点 比 较 8 急 性慢 性 变 性 胞 浆 疏 松 化 、 气 球 样 变坏 死 点 状 坏 死 、 嗜 酸 性 小 体渗 出 炎 细 胞 浸 润 增 生 肝 细 胞 再 生 完 全 修 复 急 性 普 通 型 肝 炎最 普 遍轻 微轻 度 9 急 性 普 通 型 肝 炎变 性 最 普 遍 坏 死 轻 微 点状 坏 死嗜酸性小体 10 男 ， 25岁 ， 肝 区 疼 痛 、 纳 差 、 厌 油 5天 。 体 查 肝 肋 下 2cm， 表 面 光 滑 ， 有 触 痛 。 化 验 SGPT增 高 ， HBsAg、 HBeAg HBcAb阳 性 。 问 题 解 释 其 临 床 症 状 ？ 预 后 ？病 例 一肝 细 胞 弥 漫 变 性 肝 细 胞 体 积 增 大 肝 脏 肿 大 牵 拉 包 膜 肝 区 疼 痛肝 细 胞 坏 死 SGPT SGOT 纳 差 、 厌 油 11 大 多 数 在 半 年 内 可 逐 渐 恢 复 部 分 乙 肝 和 丙 肝 病 例 ， 常 需 半 年 至 1年 才 恢 复 1%急 性 乙 肝 和 50%急 性 丙 肝 将 转 变 为 慢 性 肝 炎转 归 12 慢 性 （ 普 通 型 ） 肝 炎病 程 持 续 在 半 年 以 上 者 轻 度 偶 见 轻 度 轻 度 轻 度 中 度 中 度 特 征 性 中 度 中 度 重 度 重 度 大 范 围 重 度 重 度 坏 死 增 生碎 片 状 坏 死 桥 接 坏 死 实 质 间 质 13 汇 管 区 炎 症 明 显 中 度 碎 片 状 坏 死 重 度 碎 片 状 坏 死 大 范 围 桥 接 坏 死中 度 、 重 度 慢 性 肝 炎 病 变 比 较思 考 ： 坏 死 区 结 局 ？ 临 床 上 如 何 发 现 有 此 改 变 ？14 15 汇 管 区 炎 症 明 显 中 度 碎 片 状 坏 死 重 度 碎 片 状 坏 死 大 范 围 桥 接 坏 死中 度 、 重 度 慢 性 肝 炎 病 变 比 较16 重 度 慢 性 肝 炎 的 病 变 发 展重 度 碎 片 状 坏 死 大 范 围 桥 接 坏 死 网 状 纤 维 塌 陷 纤 维 间 隔 形 成 ， 分 割 肝 小 叶 肝 硬 化 16 病 例 分 析男 ， 22岁3年 前 急 性 肝 炎 入 院 ， 45天 后 肝 功 恢 复 正 常 出 院 。1年 后 反 复 出 现 厌 油 、 纳 差 、 乏 力 ， 休 息 后 症 状 缓 解 。1周 前 症 状 加 重 入 院 。体 查 ： 面 部 和 胸 部 有 数 个 蜘 蛛 痣 ， 双 手 掌 发 红 ， 肝 肋 下 1cm， 质 稍 硬 ， 脾 可 触 及 。化 验 ： SGPT增 高 ， 白 蛋 白 25g/L ， HBsAg阳 性 。 17 18 病 理 诊 断 ： 重 度 慢 性 肝 炎病 例 分 析 : 重 度 慢 性 肝 炎重 度 坏 死 大 量 纤 维 组 织 增 生肝 脏 质 硬SGPT厌 油纳 差 蛋 白 质 合 成 白 蛋 白25g/L 雌 激 素 灭 活 蜘 蛛 痣 ， 双手 掌 发 红 19 体 积 明 显 缩 小 ， 左 叶 为 甚 重 量 减 至 600-800g 质 地 柔 软 ， 被 膜 皱 缩 切 面 黄 色 或 红 褐 色 急 性 黄 /红 色 肝 萎 缩急 性 重 型 肝 炎 大 体 20 女 ， 30岁 。 纳 差 、 厌 油 、 肝 区 痛 4天 入 院 。入 院 ： SGPT ， H BsAg、 H BeAg H BcAb, 保 肝 治 疗 2天 后 病 情 突 然 加 重 ， 黄 疸 加 深 ， 皮 肤 点 状 出 血 ， 腹 胀 ， 神 志 恍 惚 ， 呕 血 、 便 血 。体 检 ： 皮 肤 巩 膜 重 度 黄 染 ， 下 肢 皮 肤 有 淤 斑 。 肝 浊 音 界 缩 小 ， 腹 水 征 阳 性 。 经 输 血 和 输 液 等 治 疗 ， 疗 效 不 佳 。 昏 迷 ， 于 住 院 第 5天 死 亡 。 病 例 分 析 21 急 性 重 型 肝 炎体 积 小 、 质 软肝 细 胞 大 片 坏 死肝 浊 音 界 缩 小 胆 红 素 代 谢 障 碍 -肝 细 胞 性 黄 疸合 成 蛋 白 质 -低 蛋 白 血 症 -腹 水合 成 凝 血 因 子 -出 血 倾 向解 毒 -肝 性 脑 病 （ 昏 迷 ） -肝 肾 综 合 征 DIC 22 左 叶 大 体镜 下 不 同 程 度 缩 小 、 被 膜 皱 缩 黄 绿 色 亚 急 性 黄 色 肝 萎 缩 发 展 成 肝 硬 化23 各 类 型 病 毒 性 肝 炎 的 特 点慢 普 轻 度 中 度 + + + + + 重 度 + + + + +急 普 + +/- + +/- -急 重亚 急 重 + + + + + 类 型 变 质 渗 出 增 生变 性 坏 死 实 质 间 质 24 25 GPT GOT SGPT SGOT胆 红 素 代 谢 黄 疸合 成 蛋 白 质 A下 降 /G不 变 A/G倒 置激 素 灭 活 雌 激 素 升 高合 成 凝 血 因 子 出 血 倾 向 DIC解 毒 肝 性 脑 病 肝 肾 综 合 征肝 功 能 异 常正 常 肝 功 能 病 毒 性 肝 炎 26 急 普 慢急 重 亚 急 重普 通 型 重 型 中 重 度 亚 急 重 肝 硬 化 、 肝 癌 27 肝 功 能 衰 竭 、 肝 昏 迷 消 化 道 大 出 血 、 DIC 急 性 肾 功 能 衰 竭原 因七 、 死 亡 28 病 例病 史 ： 男 ， 58岁 。 6年 前 有 肝 炎 史 ， 以 后 反 复 发 作 ， 近 半 年 感 消 瘦 、 疲 乏 、 消 化 不 良 。体 检 ： 皮 肤 、 巩 膜 轻 度 黄 染 ， 面 部 和 胸 部 见 蜘 蛛 痣 ， 肝 掌 ， 双 侧 乳 房 变 大 ， 腹 水 征 (+)， 腹 壁 浅 V 曲 张 。 肝 未 触 及 ， 脾 肿 大 。 质 稍 硬 。化 验 ： SGPT增 高 ， 白 蛋 白 24g/L。 食 管 造 影 ： 食 管 下 段 V曲 张 。 入 院 第 15天 因 上 消 化 道 大 出 血 死 亡 。 1 1.病 理 诊 断 ？ 诊 断 依 据 ？ 肝 炎 是 如 何 发展 成 此 病 ？ 2.解 释 面 部 和 胸 部 见 蜘 蛛 痣 ， 肝 掌 ， 双侧 乳 房 变 大 ？ 3.解 释 消 化 不 良 、 脾 肿 大 、 腹 水 和 腹 壁浅 /食 管 V曲 张 ？ 4.该 病 常 见 死 亡 原 因 ？ 2 乙 肝 、 丙 肝 是 肝 硬 化 主 要 病 因 。 乙 肝 后 性 肝 硬 化 ， 如 合 并 HCV感 染 、 酒 精 性 肝 病 、 肥 胖 等 易 发 展 成 肝 癌 。 30年 间 尸 检 -肝 癌 与 肝 硬 化 的 伴 发 率 高 达 84.6%。一 、 概 述 Liver cirrhosis 3 病 毒 肝细胞变质实质和间质增生假 小 叶 形 成 -肝 硬 化 纤 维 分 隔 肝 细 胞 再 生 结 节改 建 4 肝 细 胞 弥 漫 变 性 坏 死纤 维 组 织 增 生肝 细 胞 结 节 状 再 生多 种原 因 反 复 交 错 进 行肝 小 叶 结 构 和 血液 循 环 途 径 改 建肝 脏 变 形 变 硬 5 1 病 因病 毒 性 肝 炎 性 酒 精 性 胆 汁 性隐 源 性 6 2 形 态小 结 节 型大 结 节 型 大 小 结 节 混 合 型不 全 分 隔 型 1 病 因 7 小 结 节 型 大 结 节 型 及 大 小 结 节 混 合 型1.肝 表 面 的 结 节 是 如 何 形 成 的 ， 镜 下 是 何 结 构 ？2.触 诊 肝 脏 时 的 感 觉 ， 是 否 与 病 毒 性 肝 炎 一 致 ？思考题8 1. 病 因2. 形 态3.我 国 的 综 合 分 类 9 一 、 病 因二 、 发 病 机 制三 、 病 变四 、 临 床 病 理 联 系Portal Cirrhosis 10 病 毒 性 肝 炎 ： 国 内 多 见 ， 多 为 乙 型 和 丙 型 慢 性 酒 精 中 毒 ： 欧 美 国 家 多 见 ， 60%70% 营 养 缺 乏 ： 缺 乏 胆 碱 或 蛋 氨 酸 经 脂 肪 肝 发 展 为 肝 硬 化 毒 物 中 毒 ： 砷 、 四 氯 化 碳 等 破 坏 肝 组 织 11 复 习 题 ： 何 谓 桥 接 坏 死 和 碎 片 状 坏 死 ？ 坏 死 区 的 结 局 ？病 变 基 础 ： 肝 细 胞 弥 漫 变 性 坏 死12 病 变 发 展 ： 肝 细 胞 广 泛 坏 死 后 实 质 和 间 质 增 生间 质 增 生 ：肝 细 胞 再 生 ：成 纤 维 细 胞 和 贮 脂 细 胞 胶 原 纤 维网 状 纤 维 塌 陷 融 合 胶 原 纤 维发 展肝 细 胞 结 节 状 再 生 11 病 变 发 展 ： 实 质 和 间 质 增 生 发 展胶 原 纤 维 增 生 分 割 、 包 绕 肝 细 胞 再 生 结 节 ，但 肝 小 叶 和 血 液 循 环 未 改 建 -肝 纤 维 化 12 病 变 发 展 ： 实 质 和 间 质 增 生 胶 原 纤 维 增 生 分 割 、 包 绕 、 连 接 反 复 进 行 肝 小 叶 血 液 循 环 改 建 -假 小 叶 形 成发 展 13 14 多 种 病 因肝 细 胞 弥 漫 变 性 坏 死 网 状 纤 维 塌 陷 融 合成 纤 维 细 胞 增 生 贮 脂 细 胞肝 小 叶 改 建 血 循 环 改 建反 复 进 行 肝 硬 化 （ 假 小 叶 ）胶 原 纤 维 增 生肝 细 胞 结 节 状 再 生肝 小 叶 分 割 、 包 绕 、 连 接 肝纤维化 15 正 常 肝 小 叶 结 构 被 破 坏 ， 由 广 泛 增 生 的 纤 维 组 织 将肝 细 胞 再 生 结 节 分 割 包 绕 成 大 小 不 等 、 圆 形 或 椭 圆形 的 肝 细 胞 团 。概 念 ：意 义 ：门 脉 性 肝 硬 化 的 诊断 依 据 16 镜 下 正 常 肝 小 叶 结 构 破 坏 -假 小 叶 形 成大 小 不 等形 态 圆 形 或 椭 圆 形中 央 V位 置 /数 目 缺 如 偏 位 或 两 个 以 上汇 管 区 可 包 绕 在 假 小 叶 内肝 细 胞 索 排 列 紊 乱胆 汁 淤 积 细 小 胆 管 、 假 胆 管 增 生 17 镜 下 正 常 肝 小 叶 结 构 破 坏 -假 小 叶 形 成 纤 维 间 隔 较 薄 且 均 匀 ， 少 量 LC和 单 核 细 胞 浸 润 18 镜 下 特 点大 小 、 形 态 中 央 V位 置 /数 目中 央 V位 置 、 肝 索 胆 汁 淤 积 19 薄 而 均 匀 的 纤 维 间 隔 呈 星 芒状 伸 向 周 边 肝 组 织 内 汇 管 区 炎 细 胞 浸 润 带镜 下 特 点20 肉 眼 早 、 中 期体 积 正 常 或 略 增 大 ， 质 地 正 常 /稍 硬 21 肉 眼 晚 期体 积 缩 小重 量 减 轻质 地 变 硬表 面 颗 粒 或 小 结 节 状 ,大 小 相 仿 0.1-0.5cm被 膜 增 厚切 面 弥 漫 性 圆 形 或 类 圆 形 结 节纤 维 间 隔 较 薄 且 均 匀 22 肉 眼体 积 、 重 量 、 质 地 、 被 膜 、 纤 维 间 隔 表 面 、 切 面 ： 颗 粒 或 小 结 节 状 ,大 小 相 仿 0.1-0.5cm思 考 题 ： 表 切 面 所 见 结 节 ， 在 镜 下 为 什 么 结 构 ？ 23 肝 细 胞 弥 漫 变 性 坏 死 实 质 和 间 质 增 生假 小 叶 形 成 和 肝 内 纤 维 组 织 增 生肝 功 能 不 全 肝 内 血 液 循 环 被 改 建门 脉 高 压 症 24 标 准 1.96 kPa 机 理 肝 内 血 管 系 统 破 坏 及 结 构 改 建 门 脉 高 压 症 肝 功 能 不 全 25 1.门 脉 高 压 症 形 成 的 机 制观 察 要 点1.对 比 中 央 V和 肝 血 窦 ， 造 成 图 2改 变 的 主 要 原 因 ？2.图 2中 央 V和 肝 血 窦 狭 窄 对 门 V和 肝 A血 入 肝 有 何 影 响 ？图 1： 正 常 图 2： 肝 硬 化 26 门 V肝 A肝 硬 化 时 肝 内 血 液 循 环 变 化 示 意 图27 窦 后 性 假 小 叶 和 肝 实 质 纤 维 化 小 叶 下 V -门 静 脉 血 窦 前 性 肝 动 脉 血 门 静 脉 压 肝 A与 门 V间 形 成 异 常 吻 合 支- 门 静 脉 -1.门 脉 高 压 症 形 成 的 机 制 窦 性 中 央 V和 肝 血 窦 闭 塞 /窦 周 纤 维 化 28 门 V肝 A肝 硬 化 时 肝 内 血 液 循 环 变 化 示 意 图27 脾 肿 大 ： 慢 性 淤 血 性 胃 肠 道 淤 血 、 水 肿 腹 水 ： 肝 硬 化 最 突 出 的 临 床 表 现 侧 支 循 环 形 成 ： 对 门 脉 高 压 症 有 特 征 性 价 值 2.门 脉 高 压 症 表 现 29 门 V高 压 门 V系 统 的 毛 细 血 管 流 体 静 压 升 高 低 蛋 白 血 症 肝 功 能 不 全 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 醛 固 酮 、 抗 利 尿 激 素 灭 活 减 少 肝 功 能 不 全 水 、 钠 潴 留腹 水 原 因 30 舟 状 腹 （ 漏 出 液 ？ 渗 出 液 ？ ） 31 门 -体 静 脉 间 吻 合 侧 支 循 环 形 成 32 侧 支 循 环 形 成 食 管 下 段 V丛 曲 张 破 裂 大 出 血 常 见 死 亡 原 因 直 肠 V丛 曲 张 便 血 、 贫 血 脐 周 V丛 曲 张 “ 海 蛇 头 ” 33 侧 支 循 环 形 成 34 食 管 下 段 V丛 曲 张 ： 破 裂 大 出 血 -常 见 死 亡 原 因 侧 支 循 环 形 成 的 表 现 35 直 肠 V丛 曲 张 便 血 、 贫 血 36 脐 周 V丛 曲 张 ： “ 海 蛇 头 ” 37 3.肝 功 能 不 全 的 表 现 38 蜘 蛛 痣 雌 激 素 灭 活 下 降 蜘 蛛 痣肝 掌 -手 掌 大 、 鱼 际 处 发 红 雌 激 素 灭 活 39 Postnecrotic Cirrhosis-亚 急 性 重 型 肝 炎 发 展 40 与 门 脉 性 肝 硬 化 比 较坏 死 后 性 门 脉 性体 积 缩 小 缩 小重 量 减 轻 减 轻质 地 变 硬 变 硬表 面 结 节 大 小 不 等 小 结 节 ,大 小 相 仿被 膜 增 厚 增 厚切 面 结 节 大 小 不 等 圆 形 结 节 ,大 小 相 仿纤 维 间 隔 较 宽 且 不 均 匀 较 薄 且 均 匀 41 预 后 有 所 不 同 病 程 短肝 功 能 障 碍 明 显癌 变 率 高42 43 肝 细 胞 性 肝 癌 胆 管 上 皮 癌 混 合 细 胞 性 肝 癌 巨 块 型多 结 节 型弥 漫 型早 期 -肝 细 胞 、 肝 内 胆 管 上 皮 细 胞 44 （ 小 肝 癌 ） 直 径 3cm 数 目 2个 形 状 球 形 或 分 叶 状 颜 色 灰 白 质 地 软 切 面 无 出 血 坏 死 与 周 围 组 织 界 清4.病 变 -肉 眼 45 发 生 率 病 变 特 点 合 并 肝 硬 化巨 块 型多 结 节 型弥 漫 型 较 常 见最 常 见少 见 巨 大 /卫 星 结 节出 血 坏 死 明 显散 在 大 小 不 等结 节无 明 显 结 节弥 漫 分 布 +/-+ 46 病 变 特 点 ： 瘤 结 节 巨 大 周 边 有 卫 星 结 节 结 节 中 央 出 血 坏 死 明 显47 -最 常 见 肉 眼 类 型病 变 特 点 ： 散 在 大 小 不 等 结 节 与 肝 硬 化 关 系 密 切 48 肝 细 胞 性 肝 癌 （ HCC） 最 多 见 癌 细 胞 多 角 形 ， 胞 浆 丰 富 条 索 状 /腺 管 样 /硬 化 型 胆 管 上 皮 癌 -腺 癌 少 见 混 合 细 胞 性 肝 癌 最 少 见4. -镜 下 49 肝 细 胞 性 肝 癌50 肝 内 浸 润 、 转 移 常 见 沿 门 静 脉 播 散 ， 形 成 转 移 结 节 肝 外 转 移 淋 巴 道 、 血 道 种 植 性 转 移 腹 膜 、 卵 巢 等 51 1 病 毒 性 肝 炎 2 肝 硬 化 3 真 菌 及 毒 素 4 亚 硝 胺 类 化 合 物52 病 例病 史 ： 男 ， 58岁 。 6年 前 有 肝 炎 史 ， 以 后 反 复 发 作 ， 近 半 年 感 消 瘦 、 疲 乏 、 消 化 不 良 。体 检 ： 皮 肤 、 巩 膜 轻 度 黄 染 ， 面 部 和 胸 部 见 蜘 蛛 痣 ， 肝 掌 ， 双 侧 乳 房 变 大 ， 腹 水 征 (+)， 腹 壁 浅 V 曲 张 。 肝 未 触 及 ， 脾 肿 大 。 质 稍 硬 。化 验 ： SGPT增 高 ， 白 蛋 白 24g/L。 食 管 造 影 ： 食 管 下 段 V曲 张 。 入 院 第 15天 因 上 消 化 道 大 出 血 死 亡 。 1 1.病 理 诊 断 ？ 诊 断 依 据 ？ 肝 炎 是 如 何 发展 成 此 病 ？ 2.解 释 面 部 和 胸 部 见 蜘 蛛 痣 ， 肝 掌 ， 双侧 乳 房 变 大 ？ 3.解 释 消 化 不 良 、 脾 肿 大 、 腹 水 和 腹 壁浅 /食 管 V曲 张 ？ 4.该 病 常 见 死 亡 原 因 ？ 2