急性胆管炎PPT课件

急 性 胆 道 感 染 Part1 病 例 回 顾 Day0： 男 性 85岁 主 诉 ： 上 腹 痛 7小 时 （ 诱 因 ： 进 食 月 饼 ） 既 往 史 ： 高 血 压 病 、 慢 支 、 胆 囊 切 除 术 查 体 ： T： 38.2 、 BP 157/76mmHg、 SPO2 95% 双 肺 湿 啰 音 、 哮 鸣 音 上 腹 部 剑 突 下 压 痛 检 查 ： 血 常 规 ： WBC 12.05 109/L、 NEU% 90.7%、 H-CRP 15.24mg/L 胸 腹 部 CT： 慢 支 、 肺 气 肿 腹 部 未 见 外 伤 性 改 变 Day1：入 院 诊 断 ： 1.腹 痛 待 查 ： 急 性 胰 腺 炎 ？ 急 性 胆 管 炎 ？ ACS? 2.高 血 压 病 3.慢 性 支 气 管 炎 急 性 发 作 4.肺 心 病 心 功 能 3级治 疗 ： 头 孢 噻 肟 抗 感 染 及 对 症 治 疗 入 院 当 天 出 现 寒 战 、 体 温 40 ， 给 予 异 丙 嗪 、 消 炎 痛 栓 好 转 血 培 养 ： 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 Day 2 主 诉 ： 腹 痛 有 缓 解 查 体 ： 上 腹 部 压 痛 相 关 检 查 ： 心 电 图 、 心 肌 酶 （ -） 腹 部 彩 超 （ -） 、 血 淀 粉 酶 （ -） 血 常 规 ： WBC 19.01 109/L、 NEU% 88.5%、 H-CRP 134.6mg/L PCT 20.59ng/ml 肝 功 能 ： ALT 103U/L、 AST 67U/L Day 3 主 诉 ： 无 明 显 腹 痛 查 体 ： 上 腹 部 明 显 压 痛 检 查 ： 淀 粉 酶 （ -） 胸 腹 部 CT： 肝 内 胆 管 积 气 增 多 ， 双 侧 胸 腔 积 液 （ 右 侧 明 显 ） 治 疗 ： 加 莫 西 沙 星 、 禁 食 、 补 液急 性 胰 腺 炎 ？ 急 性 胆 管 炎 ？ Day4 主 诉 ： 腹 痛 不 明 显 查 体 ： 上 腹 部 压 痛 稍 缓 解 检 查 ： 血 脂 肪 酶 （ -） 尿 淀 粉 酶 （ -） 血 常 规 ： WBC 8.09 109/L、 H-CRP 71.7mg/L PCT： 2.61ng/ml 肝 功 能 ： ALT 58U/L、 AST 27U/L Day5 患 者 转 外 科 ， 考 虑 ： 急 性 胆 管 炎 Day7 症 状 ： 无 上 腹 痛 体 征 ： 腹 部 无 明 显 压 痛 检 查 ： 淀 粉 酶 （ -） PCT 0.5ng/ml 腹 部 CT： 肝 内 胆 管 积 气 较 前 减 少 Part2 急 性 胆 道 感 染 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 4 11 胆 道 感 染 分 类 ： 胆 囊 炎 ： 急 性 、 慢 性 胆 管 炎 ： 急 性 胆 管 炎 、 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 病 因 ： 胆 道 结 石 胆 道 梗 阻 胆 汁 淤 积 病 因胆 道 梗 阻 我 国 ： 肝 内 外 胆 管 结 石 、 胆 道 寄 生 虫 、 胆 管 狭 窄 国 外 ： 胆 道 肿 瘤 、 良 性 病 变 所 致 狭 窄 、 先 天 性 解 剖 结 构 异 常 近 年 ： 手 术 所 致 胆 肠 吻 合 口 狭 窄 、 PTC、 ERCP、 置 入 内 支 架 等细 菌 感 染 G-菌 为 主 ： 大 肠 杆 菌 、 克 雷 伯 菌 最 常 见 G+菌 ： 肠 球 菌 厌 氧 菌 ： 25-30%合 并 临 床 表 现 青 壮 年 多 见 ， 曾 有 反 复 胆 道 感 染 史 或 胆 道 手 术 史 Charcot三 联 征 、 Reynolds五 联 征 腹 痛 ： 剑 突 下 或 右 上 腹 绞 痛 阵 发 性 发 作 或 持 续 性 疼 痛 阵 发 性 加 剧 寒 战 高 热 ： 弛 张 热 39-40 黄 疸 ： 严 重 程 度 取 决 于 梗 阻 程 度 、 部 位 、 有 无 感 染 休 克 ： 可 出 现 躁 动 、 谵 妄 神 经 系 统 症 状 ： 神 志 淡 漠 、 嗜 睡 、 昏 迷 体 征 ： 剑 突 下 或 右 上 腹 压 痛 ， 可 有 腹 膜 刺 激 征 相 关 检 查 实 验 室 检 查 ： 白 细 胞 计 数 升 高 肝 功 能 损 害 、 凝 血 酶 原 时 间 延 长 PaO2下 降 、 酸 中 毒 、 电 解 质 紊 乱 影 像 学 检 查 ： B超 、 CT、 MRCP 诊 断 标 准诊 断 依 据 诊 断 标 准症 状 和 体 征 胆 道 疾 病 史 ， 高 热 和 /或 寒 战 ， 黄 疸 ， 腹 痛 ， 腹 部 压 痛 （ 右上 腹 或 中 上 腹 ）实 验 室 检 查 炎 性 反 应 指 标 （ 白 细 胞 /C-反 应 蛋 白 升 高 等 ） ， 肝 功 能 异 常影 像 学 检 查 单 管 扩 张 或 狭 窄 、 肿 瘤 、 结 石 等确 诊 急 性 胆 管 炎 ： 症 状 和 体 征 2项 +实 验 室 检 查 +影 像 学 检 查 疑 似 急 性 胆 管 炎 ： 仅 症 状 和 体 征 2项 严 重 程 度严 重 程 度 分 级 评 估 标 准轻 度 对 于 支 持 治 疗 和 抗 菌 治 疗 有 效中 度 对 于 支 持 治 疗 和 抗 菌 治 疗 无 效 ， 但 不 合 并 MODS重 度 1.低 血 压 ， 需 要 使 用 多 巴 胺 5ug/(kg.min)维 持 或 需 要 使 用 多 巴 胺2.意 识 障 碍3.氧 合 指 数 300mmHg4.凝 血 酶 原 时 间 国 际 标 准 化 比 值 1.5 5.少 尿 （ 尿 量 17ml/h） ， 血 肌 酐 20mg/L6.血 小 板 10 109/L重 症 胆 管 炎 ： 符 合 重 度 评 估 标 准 1-6项 中 任 何 一 项 治 疗抗 菌 及 支 持 治 疗 轻 度 ： -内 酰 胺 类 / -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 或 氟 喹 诺 酮 类 (莫西 沙 星 ) 2-3d 中 重 度 ： -内 酰 胺 类 / -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 、 三 四 代 头 孢 菌素 ， 无 效 可 改 用 碳 青 霉 烯 类 药 物外 科 治 疗 ： 解 除 梗 阻 轻 度 ： 病 因 治 疗 中 重 度 ： 首 选 EST、 ENBD 次 选 PTCD 最 次 开 腹 胆 道 引 流 术 病 例 回 顾干 扰 因 素 ：a.慢 支 急 发b.寒 战 高 热 为 一 过 性c.腹 痛 不 明 显 ， 抗 感 染后 好 转d.查 体 时 上 腹 部 压 痛 部位 不 典 型e.腹 部 B超 未 提 示 胆 总 管异 常 谢 谢 ！ THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 4 21