上门医疗服务标准化建设

上门服务标准化建设社区卫生服务开展的上门服务是指社区卫生服务机构根据患者需求，主动到患者家中提供医疗、护理、保健、健康教育的一种服务模式，是一项方便群众，贴近患者的特色服务。，在社区开展卫生上门服务对做好社区卫生服务工作，满足群众的多维度需求意义重大。一、上门服务的内涵：1、服务行为的主动性社区医务人员提供上门服务应具有主动性，不仅是居民患病时的应邀而提供的服务，还应包括到居民住处的主动询问和随访以及健康管理。2、服务内容的丰富性上门服务除提供医疗服务外，还应提供有关心理健康和社会健康有关方面的指导，积极宣传预防、康复、保健和健康教育方面的知识。此外，医务人员走近居民，走近居民家庭，建立良好的沟通渠道，和居民建立良好的医患关系，也是上门服务的重要内容。3、服务对象重点是弱势群体、高危人群等重点人群。上门服务要求具有针对性，除满足应邀提供的上门服务外，重点上门服务的对象应该是重点人群，包括孕妇、婴幼儿、老年人和患有慢性病患者，对重点人群在疾病的高发易发季节，要提供更多的上门服务。4、服务人员的连续性、服务的连续性上门服务要求服务人员的连续性，人员的连续性有利于居民对服务的信任，有利于提供优质上门服务，有利于减少磨合成本。人员的连续性为居民健康档案信息连续性提供保证，为利用居民健康档案信息提供保证，它要求同一服务人员长期为固定居民提供上门服务。5、服务方式的多样性服务方式包括应邀的上门诊疗、家庭访视、家庭病床的巡访、居家护理人员的访视等。二、建立健全上门服务制度1、社区卫生服务中心按行政区域划分承担本辖区内的居民出诊诊疗、家庭治疗、护理及建立家庭病床的工作。按照辖区居委会建立全科医师团队，确定上门服务责任医师、责任护士，明确上门服务职责，建立居民与责任医师、责任护士之间相对固定的服务关系，并主动向辖区居民公示全科团队医护人员名单、服务项目、服务范围、服务时间和联系电话，接受群众和社会监督。每个责任医师、责任护士应根据社区居民的作息习惯，定期开展上门服务，并在服务范围内实行预约出诊和急诊上门服务。2、社区卫生服务中心应承担社区家庭出诊的工作，公布热线电话，做到急诊出诊畅通、快捷，保证患者的出诊的需求。3、电话呼叫出诊及上门约请出诊应填写电话呼叫记录单或出诊记录单，内容包括：呼叫时间、呼叫人姓名、性别、年龄、出诊服务内容、联系电话、家庭住址、出诊时间、接诊医师姓名及执行医师或护师签字。4、应统一使用社区出诊病历，记录患者一般情况、疾病情况、初步诊断与处理以及相关内容。5、需要家庭输液者，必须在第一次出诊前与患者签定家庭输液协议书，由社区护师详细告知患者及家属家庭输液的注意事项、可能发生的问题以及所采取的应急措施。6、严禁在患者家中使用需做药物过敏试验的药品，对容易发生或曾经发生过过敏反应的药品（含中药制剂），应建议患者在中心、站内使用。7、出诊护师在进行家庭输液操作时，必须严格执行无菌操作和查对制度。操作完毕后要观察15分钟方可离开。离开前要向有关人员交待注意事项、应急措施，使其做到：听清、记住、并能照做。8、按照基本医疗保险的有关规定建立家庭病床。家庭病床建立后，应由社区全科医师、社区护师书写家庭病床病历和家庭护理病历。家庭病床病历包括：家床首页、病历基本内容、初步诊断、确定诊断、辅助检查及化验单粘贴单、首次病程记录、出诊查床记录（诊治经过）、健康教育或康复治疗计划、撤床小结等。家庭护理病历包括：家庭护理记录单、家庭护理病历基本内容、患者的其它各项健康状况记录、家庭护理计划、措施及完成情况等。9、出诊及家庭服务的收费和用药应严格执行相关服务收费标准。10、出诊及其它各项家庭诊疗服务，必须严格掌握适应症，确保医疗护理安全。对患者及家属提出的不符合医疗护理安全、有违反医疗护理常规的出诊服务要求，医护人员有权拒绝。但是必须耐心地向其说明拒绝的理由。三、明确界定上门服务内容上门服务是指针对特殊人群提供适宜入户的公共卫生和基本医疗服务。主要服务内容包括：社区卫生机构上门服务内容建立在“六位一体”功能的基础上。上门服务内容包括以下方面：1. 建立居民健康档案，保证健康档案资料的完整性和准确性，并及时更新；2. 为上门服务对象提供常见病、多发病和诊断和治疗服务；3. 为老年人、慢性病患者提供上门健康咨询和指导服务，依照相关规定建立居家护理对象和建立家庭病床；4. 为孕期妇女提供孕期指导、产后访视指导、保健咨询指导；5. 为高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群，提供健康教育和行为干预服务；6. 指导慢性病患者、残疾病人进行康复训练、功能锻炼等；7. 为辖区居民提供区内定点医院双向转诊服务；8. 上门访视长期卧床病人、独居老年人以及精神病患者。四、规范上门服务行为上门服务前，医护人员应事先查阅服务对象的健康档案，掌握服务对象的基本健康信息，做好各项准备工作。上门服务时，应穿着统一的出诊制服，主动出示工作证件，严格遵守各项技术操作规程，如实做好上门服务记录，耐心细致地向患者或家属解释病情和注意事项，有针对性地开展健康教育和指导。上门服务需要收费时，应主动出示收费标准，按收费标准进行收费并开具票据。开展康复训练指导、精神病人随访等上门服务时，要积极与病人家属沟通和合作，以取得家属的配合。如发现病情较重的，应建议其住院治疗。上门服务不得使用易导致过敏反应的药物，也不得提供输液等必须在医疗卫生机构开展的医疗卫生服务。五、上门服务的政策支持：国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发201123号）、省政府关于建立全科医生制度的实施意见（苏政发2011158号）这两项制度对社区卫生服务机构上门服务的人力资源全科医生的培养做了规定，奠定了服务开展的人力资源基础。省卫生厅关于加强社区卫生服务机构上门服务工作的通知（苏卫社妇201012号）要求建立健全社区卫生服务机构上门服务制度，因地制宜明确上门服务内容，规范上门服务行为，加强对上门服务的管理。2012年5月制定了关于苏州市社区卫生机构上门服务的指导意见（征求意见稿），对社区卫生机构上门服务项目、内容、对象、财政来源、医疗风险控制等做了细致规定，以规范这一行为、方便群众就医、改善就医体验、提高居民满意度。六、上门服务存在的医疗风险在社区卫生服务中心提供便捷服务的过程中，也不可避免地存在一定的医疗风险。1、上门服务的安全隐患社区的上门服务项目中有医疗操作行为，包括肌肉注射、静脉注射、外科换药、导尿、抽血化验、心电图等检查、治疗项目。由于社区医务人员承担多个家庭的上门服务任务，治疗后不可能留在患者家中观察病情，加上上门服务也不可能随身携带完备的急救设备，一旦出现输液反应或病情变化，不能及时实施救治，如造成严重后果，社区医务人员难以承担责任。且任何医疗操作行为都有严格的操作规范，对无菌要求也非常高，居民的家庭环境可能达不到医疗环境要求，对于这些操作行为产生的医疗废弃物也无法及时进行回收处理。虽然我们要求医务人员严格按照操作规范，但是仍存在感染的风险，以及医疗垃圾外流混入生活垃圾的隐患。所以，上门服务的行为本身就存在一定的医疗安全隐患。2上门服务的法律风险一旦在上门服务中出现医疗纠纷或医疗事故，医生需要拿出证据证明自己的治疗过程符合规范，而上门服务时往往没有第三方，也没有监控患者身体状况的仪器设备，医护人员很难进行举证。所以从严格意义上讲，社区卫生服务中心在提供上门服务的同时也承担着一定的法律风险。3、上门服务存在纠纷隐患由于医疗服务具有非常强的专业性，因此对于医疗服务的认知在医生和患者之间就存在不对等性。经过专业培训考核的医生和普通的患者对疾病的理解和认同存在很大差异，有些病情较重的患者因为出行不便坚持要求医生上门提供医疗服务，但其中部分患者由于不能满足上门服务要求就进行投诉，这种由于患者及家属的不理解而引发的有关上门服务的医疗投诉占了整个社区医疗投诉的一定比例。上门服务的很多老年人经济条件并不宽裕，有些连必要的检查也不肯做，医生只能根据自己的临床经验进行判断，对正确判断病情存在诸多不利。一旦发生问题，医生不能提供客观证据，从而在医患纠纷的处理上处于不利地位。也有些患者认为全科医生水平低，对医生提出的检查和治疗意见不以为然，有了各种不适症状就认为是医生水平差，未对症下药或用药有误，个别患者甚至因无理要求难以满足而对医生进行辱骂和威胁，增加了医生的从医风险，甚至影响到医务人员工作积极性的发挥。这些情况下如果医患之间不能进行有效的沟通，就可能引发医患矛盾，甚至产生医疗纠纷。4上门服务监管困难上门服务往往都是由一名医务人员完成，医务人员在上门服务过程中完全是独立进行医疗服务的，但是医疗行为是否严格按照诊疗常规、医疗文书是否按照要求及时准确书写、是否正确处理医疗废弃物等、这些都需要实时的监管。七、做好社区上门服务对策1、提高上门服务水平，确保上门服务的质量（1）加强医护人员业务培训为了避免一些潜在的医疗风险发生，努力提高上门服务水平，确保医疗质量。可以加强日常的专业培训不断提高上门服务医务人员的专业技能。培训还可以包括心理学、社交礼仪等内容来提高上门服务人员的综合素质，以助于医患之间的有效沟通。从而使得上门服务的医务人员为社区居民提供优质的医疗服务。（2）、上门服务人员配置简易的急救箱，配备常用的急救药品和简易急救设备，一旦患者出现病情变化能进行紧急救治。（3）社区医疗机构对上门服务人员给予适当的医疗绩效考核倾斜，提高他们的工作积极性。（4）加强上门服务的医疗监管为了保证上门服务的质量，加强对上门服务人员的有效监管。每次服务后由患者或家属对服务情况进行确认签收。社区卫生服务中心通过患者回访进行满意度调查，通过定期检查医疗文书，随机抽查上门服务的医疗废弃物回收处理情况等形式，定期开展上门服务优秀评比活动，制定相关的奖惩措施，从而有效地对上门服务进行监管，不断提高服务质量。2、医患双方签订协议，增加互信随着医改的进一步推进，家庭医生服务逐步推广。医患双方将签订家庭医生服务协议，建立互信，明确医患双方的责任和义务，从而在互信的基础上更好的为患者提供医疗服务。