胸部放疗过程中的发热ppt课件

胸 部 放 疗过 程 中 的 发 热 发 热 及 相 关 的 概 念 发 热 的 定 义1、 口 表 温 度 (18-40岁 健 康 成 人 ): 上 午 体 温 37.20C或 下 午 体 温 37.70C 2、 腋 温 ： 370C或 37.20C 3、 低 热 ： 380C ,中 度 热 : 38.10C-390C, 高热 :39.10C-400C ,超 高 热 ： 410C或 400C.4、 短 程 热 ： 1个 月 5、 中 程 热 ： 1-3个 月6、 长 程 热 ： 3个 月 发 热 病 因 1.感 染 因 素 文 献 报 道 ， 恶 性 肿 瘤 患 者 在 病 程 中 约 有 2/3的 病 人 伴有 发 热 ， 其 中 大 多 数 为 合 并 感 染 发 热 ， 其 余 为 肿 瘤 本身 或 其 他 原 因 发 热 。 感 染 是 半 数 以 上 癌 症 病 人 致 死 原 因 ， 由 于 肿 瘤 本 身 、肿 瘤 的 治 疗 以 及 营 养 不 良 ， 年 龄 偏 大 等 因 素 降 低 了 病人 的 防 御 功 能 ， 而 放 疗 、 化 疗 均 可 严 重 损 伤 白 细 胞 、尤 其 是 淋 巴 细 胞 及 中 性 粒 细 胞 ， 抑 制 巨 噬 细 胞 功 能 ，促 成 感 染 发 生 。 感 染 的 发 生 与 白 细 胞 数 低 下 密 切 相 关。 急 性 感 染 1、 突 然 起 病 ， 伴 有 或 不 伴 有 寒 战 的 发热 。 2、 全 身 不 适 感 ， 肌 痛 或 关 节 痛 、 畏 光、 眼 痛 、 头 痛 。 3、 呼 吸 道 症 状 、 尿 路 刺 激 症 状 、 恶 心、 呕 吐 及 （ 或 ） 腹 泻 。 4、 血 象 白 细 胞 计 数 高 于 12.0 109/L或低 于 5.0 109/L。 常 见 感 染 性 疾 病 病 毒 感 染 ： 流 感 、 其 它 呼 吸 道 病 毒 感 染 。 细 菌 感 染 ： 扁 桃 体 炎 、 呼 吸 系 统 感 染 、 尿 路 感 染 、 菌血 症 等 。 衣 原 体 、 支 原 体 感 染 急 性 发 热 的 检 查 与 诊 断 需 特 别 注 意 的 症 状 和 体 征 1、 发 热 急 缓 和 轻 重 程 度 及 伴 随 症 状 急 性 起 病 、 病 情 重 提 示 重 症 感 染 伴 随 症 状 提 示 主 要 受 累 器 官 2、 热 型 ： 特 殊 的 热 型 对 鉴 别 诊 断 有 帮 助 ， 如 稽 留 热见 于 大 叶 性 肺 炎 、 伤 寒 、 斑 疹 伤 寒 等 急 性 传 染 病 的 极期 。 3、 寒 战 ： 以 细 菌 性 感 染 和 疟 疾 最 为 常 见 ， 罕 见 于 结核 病 、 伤 寒 、 副 伤 寒 、 病 毒 感 染 和 立 克 次 体 病 ， 一 般不 见 于 风 湿 热 。 值 得 注 意 的 医 源 性 感 染 医 院 内 败 血 症 是 恶 性 肿 瘤 患 者 常 见 的 一 种 医 院 感 染 ,且 病 死 率 较 高 。 恶 性 肿 瘤 患 者 医 院 败 血 症 的 发 生 固 然与 其 免 疫 力 低 下 的 宿 主 因 素 有 关 ,但 医 源 性 因 素 也 是诱 发 医 院 内 败 血 症 的 重 要 因 素 。 曾 有 研 究 显 示 , 败 血症 的 病 人 中 ， 586%的 患 者 有 深 静 脉 置 管 。 在 美 国 ,导管 相 关 性 感 染 是 医 院 感 染 败 血 症 的 常 见 原 因 ,约 占50%75%。 该 病 发 生 的 主 要 表 现 是 静 脉 血 栓 的 形 成和 化 脓 性 静 脉 炎 的 发 生 。 其 他 各 种 侵 入 性 检 查 和 治 疗 也 会 破 坏 皮 肤 黏 膜 的 完 整性 ,各 种 抗 菌 药 物 的 使 用 会 引 起 体 内 正 常 菌 群 失 调 ,再加 上 放 疗 、 化 疗 和 激 素 的 使 用 造 成 机 体 免 疫 力 更 加 减弱 ,这 些 都 为 病 原 菌 的 血 液 入 侵 提 供 了 机 会 和 途 径 。 血 管 内 置 管 -感 染 性 静 脉 炎 、 气 管 插 管 -鼻 窦 炎 、 尿 道插 管 -前 列 腺 脓 肿 等 。 2、 非 感 染 性 因 素 （ 1） 肿 瘤 性 发 热 ： 肿 瘤 发 热 时 抗 生 素 治 疗 无 效 ， 而经 抗 肿 瘤 治 疗 后 恢 复 正 常 ， 间 歇 期 无 复 发 。 感 染 引 起 发 热 (尤 其 免 疫 抑 制 者 )常 伴 有 畏 寒 、 发 热 、有 时 出 汗 等 明 显 中 毒 状 态 。 与 发 热 程 度 成 比 例 的 心 动过 速 可 使 基 础 代 谢 增 高 ， 革 兰 氏 阴 性 菌 血 症 可 能 有 低血 压 及 休 克 。 而 肿 瘤 性 发 热 时 体 温 虽 高 达 40 左 右 ，但 中 毒 症 状 常 不 明 显 ， 畏 寒 与 相 应 的 心 动 过 速 常 缺 乏， 如 有 也 较 少 见 或 轻 度 ， 常 见 症 状 为 出 汗 过 多 及 发 热感 。 根 据 临 床 表 现 诊 断 肿 瘤 性 发 热 极 难 ， 只 有 经 广 泛而 长 期 的 检 查 与 治 疗 ， 排 除 其 他 发 热 原 因 后 才 可 拟 诊为 肿 瘤 性 发 热 。 应 强 调 在 感 染 与 肿 瘤 性 发 热 间 ， 发 热程 度 并 不 是 鉴 别 特 点 。 （ 2） 变 态 反 应 性 与 过 敏 性 疾 病 ： 风 湿 热 、 药 物 热 、血 清 病 （ 2） 结 缔 组 织 病 ： 急 性 皮 肌 炎 、 结 节 性 多 动 脉 炎 、类 风 湿 关 节 炎 急 性 发 作 。 （ 3） 组 织 坏 死 与 血 液 吸 收 ： 急 性 胰 腺 炎 、 急 性 溶 血、 脏 器 梗 塞 或 血 栓 形 成 、 体 腔 积 血 或 血 肿 形 成 。 （ 4） 代 谢 紊 乱 ： 痛 风 发 作 、 甲 状 腺 危 象 、 重 度 脱 水、 恶 性 高 热 。 实 验 室 检 查 ： （ 1） 病 原 体 检 查 ： 包 括 一 般 细 菌 、 厌 氧 菌 、 L型 菌 及真 菌 的 血 培 养 ； 尿 细 菌 、 真 菌 的 培 养 。 （ 2） 感 染 免 疫 学 检 查 ： 各 种 抗 体 如 CMV-IgM抗 体 、H IV抗 体 、 EB病 毒 抗 体 等 。 （ 3） 自 身 抗 体 、 抗 原 、 补 体 检 查 ： 抗 0-风 湿 热， 抗 核 抗 体 （ ANA） -筛 选 性 检 查 指 标 ， 抗 双 链 DNA（ ds-DN） 等 。 （ 4） 肿 瘤 标 志 物 （ 5） 腹 部 超 声 ： 肝 -胆 管 系 统 、 肾 脏 、 脾 和 盆 腔 （ 6） 消 化 道 造 影 包 括 回 肠 及 盲 肠 的 造 影 、 结 肠 镜 （ 7） 局 部 CT、 MRI （ 8） 超 声 心 动 ： 感 染 性 心 内 膜 炎 治 疗 抗 生 素 的 应 用 ： 1. 氨 基 糖 甙 类 杀 菌 效 应 有 剂 量 依 赖 性 ； 毒 性 作 用 有 时 间 依 赖 性 ； 较长 时 间 的 抗 菌 药 物 后 效 应 ； 具 有 首 次 暴 露 效 应 每 日 一 次 剂 量 理 论 基 础 抗 菌 谱 ： 需 氧 G -菌 ， 肠 球 菌 ， 无 抗 厌 氧 菌 作 用 可 损 伤 胎 儿 第 八 对 脑 神 经 ， 妊 娠 期 不 应 使 用 可 使 重 症 肌 无 力 、 帕 金 森 病 神 经 病 变 加 重 需 要 机械 通 气 2. 内 酰 胺 类 青 霉 素 ： 青 霉 素 G 、 V， 氧 哌 嗪 、 阿 莫 西 林 头 孢 菌 素 ： I代 头 孢 ： 头 孢 唑 林 、 头 孢 拉 定 代 头 孢 ： 头 孢 呋 辛 、 头 孢 克 洛 代 头 孢 ： 头 孢 噻 肟 、 头 孢 曲 松 （ G +G -） 头 孢 他 定 抗 绿 脓 杆 菌 ， 抗 G +差 代 头孢 ： 头 孢 匹 罗 /比 肟 兼 三 代 头 孢 优 点 BL/BLI： 安 灭 菌 、 优 立 新 、 舒 普 深 、 特 治 星 3.非 典 型 内 酰 胺 类 氨 曲 南 ： 可 用 于 其 他 内 酰 胺 类 抗 生 素 过 敏 者 亚 胺 培 南 ： 更 耐 酶 、 广 谱 、 高 效 ， 尤 ESBL（ +） 菌 。但 嗜 麦 芽 黄 单 胞 菌 耐 药 ， 长 时 间 接 受 泰 能 治 疗 患 者 黄杆 菌 属 细 菌 感 染 常 见 ， 后 者 最 佳 治 疗 药 物 TMP/SMX、 替 门 汀 头 孢 美 唑 ： 具 有 代 头 孢 抗 需 氧 菌 抗 菌 谱 ， 且 具 有 抗脆 弱 类 杆 菌 等 厌 氧 菌 作 用 ， 对 绿 脓 杆 菌 效 果 差 4. 克 林 霉 素 抗 菌 谱 ： G +球 菌 和 厌 氧 菌 ， 对 许 多 葡 萄球 菌 （ MRSA外 ） 有 抗 菌 活 性 选 择 性 用 于 肺 厌 氧 菌 脓 肿 和 侵 袭 性 A族链 球 菌 感 染 潜 在 致 畸 作 用 ， 妊 娠 期 禁 用 5. 甲 硝 唑 抗 菌 谱 ： 厌 氧 菌 和 寄 生 虫 感 染 对 厌 氧 菌 有 良 好 抗 菌 活 性 ， 包 括 难 辨 梭菌 ， 尤 其 对 脆 弱 类 杆 菌 有 优 势 可 选 择 性 用 于 滴 虫 病 、 阿 米 巴 病 治 疗 联 合 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 6. 喹 诺 酮 类 大 多 G +、 G -菌 有 效 不 典 型 菌 （ 分 支 杆 菌 、 军 团 菌 、 衣 原 体 ） 新 型 喹 诺 酮 类 药 物 （ 左 旋 氧 氟 沙 星 、 司 帕 沙 星 、 托 法沙 星 ） 有 抗 厌 氧 菌 和 耐 青 霉 素 肺 炎 双 球 菌 作 用 优 点 ： 口 服 吸 收 好 、 临 床 应 用 方 便 、 较 少 有 过 敏 、 抗菌 谱 广 、 组 织 穿 透 力 强 （ 尤 其 肺 ） 潜 在 骨 病 ， 妊 娠 期 不 应 使 用 7. 大 环 内 酯 类 罗 红 霉 素 和 阿 奇 霉 素 抗 菌 谱 比 红 霉 素 广 ， 包 括 更 多 的呼 吸 道 致 病 菌 （ 尤 其 流 感 嗜 血 杆 菌 ） 具 有 良 好 的 抗 支 原 体 、 衣 原 体 、 鸟 衣 原 体 复 合 物 、 军团 菌 作 用 阿 奇 霉 素 单 剂 量 治 疗 无 并 发 症 的 衣 原 体 感 染 最 易 与 其 他 药 物 起 相 互 反 应 ： 茶 碱 、 地 高 辛 、 阿 司 咪唑 、 麦 角 胺 等 8. 万 古 霉 素 只 作 用 于 G +球 菌 ， 罕 有 例 外 情 况 发 生 红 颈 综 合 征 （ 组 织 胺 介 导 皮 疹 ， 上 部 躯干 潮 红 、 喘 鸣 、 低 血 压 ） 国 产 去 甲 万 古 霉 素 效 可 ， 但 纯 度 低 抗 菌 素 的 经 验 性 用 药 1.一 般 选 用 广 谱 抗 生 素 进 行 经 验 性 治 疗 可 单 独 应 用 最 常 用 广 谱 抗 生 素 ： -内 酰 胺 酶 类 （ 、 代 头 孢 菌 素 ， 亚 安培 南 ， BL/BLI） 、 喹 诺 酮 类 、 氯 霉 素 。 但 不 加 区 别 地 使 用 广 谱 抗 生 素 可 导致 耐 药 和 二 重 感 染 。 2. 当 抗 生 素 选 择 无 把 握 时 二 代 头 孢 菌 素 的 抗 菌 谱 覆 盖 包 括 G +，G -菌 及 严 格 厌 氧 菌 。 半 衰 期 一 般0.82.0h， 经 典 用 法 为 静 脉 注 射 每 8小 时一 次 3. 抗 厌 氧 菌 抗 生 素 应 用 4. G -菌 败 血 症 可 导 致 内 毒 素 血 症 ， 死 亡 率 与 病 残 率 高 对 威 胁 生 命 的 败 血 症 ， 推 荐 合 用 两 种 有良 好 抗 G -细 菌 抗 生 素 并 尽 可 能 覆 盖 G +菌 较 好 的 选 择 包 括 代 头 孢 菌 素 或 BL/BLI，加 上 氨 曲 南 或 者 一 种 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素 常 用 方 案 ： 头 孢 曲 松 +庆 大 霉 素 、 替 卡西 林 /舒 巴 坦 +氨 曲 南 、 头 孢 美 唑 +环 丙沙 星 5. 假 单 孢 菌 感 染 抗 假 单 孢 菌 抗 生 素 ： 头 孢 他 定 、 替 卡 西林 、 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素 、 亚 安 培 南 、 美罗 培 南 、 左 旋 氧 氟 沙 星 、 环 丙 沙 星 等 如 两 种 抗 生 素 合 用 ， 应 选 择 两 种 不 同 种类 的 抗 生 素 ， 例 如 替 卡 西 林 +庆 大 霉 素 ，但 头 孢 他 定 +泰 能 则 例 外 。 特 治 星 治 疗 假 单 孢 菌 感 染 效 果 不 佳 。 6. 严 重 肠 杆 菌 感 染 避 免 使 用 代 头 孢 菌 素 肠 杆 菌 具 有 编 码 广 谱 头 孢 菌 素 酶 的 基 因 ， 暴 露 于 头 孢菌 素 后 其 活 性 显 著 增 高 。 代 头 孢 虽 对 这 一 基 因 诱 导作 用 差 ， 但 具 有 良 好 的 致 突 变 作 用 ， 很 少 细 菌 就 能 表达 大 量 头 孢 菌 素 酶 头 孢 菌 素 治 疗 肠 杆 菌 菌 血 症 20%以 上 无 效 可 选 药 物 ： 泰 能 、 喹 诺 酮 类 、 TMP/SMX和 氨 基 糖 甙类 药 物 9. 中 性 粒 细 胞 减 少 患 者 寻 找 严 重 感 染 早 期 征 象 ： 精 神 不 振 、 尿 量 减 少 、 血 小板 减 少 、 血 糖 升 高 、 体 温 /心 率 /呼 吸 改 变 ； 注 意 查 皮肤 （ 静 脉 注 射 部 位 、 新 皮 疹 、 肛 周 ） 、 口 耳 鼻 眼 、 肺（ 先 于 X线 ） 、 腹 部 癌 症 并 中 性 粒 细 胞 减 少 50%细 菌 感 染 是 内 源 性 的 ， 如大 肠 杆 菌 、 其 他 各 类 肠 菌 、 克 雷 伯 菌 、 酵 母 菌 、 厌 氧菌 、 表 葡 菌 等 预 防 性 应 用 抗 生 素 ： 喹 诺 酮 类 、 TMP/SMX、 制 霉 菌素 、 无 环 鸟 苷 、 异 烟 肼 等 常 根 据 临 床 需 要 决 定 。 主 要 问 题 是 表 葡 菌 、 肠 球 菌 细菌 耐 药 形 成 目 前 认 为 肿 瘤 病 人 发 热 ， 除 非 能 排 除 感染 因 素 ， 均 应 立 即 抗 感 染 治 疗 ， 应 使 用杀 菌 抗 生 素 ， 兼 顾 革 兰 氏 阴 性 及 阳 性 菌， 静 脉 给 药 。 有 报 道 肿 瘤 医 院 败 血 症 患 者 分 离 到 的 病 原 菌 以 革 兰 阴性 菌 为 主 ,占 465%,主 要 以 大 肠 埃 希 菌 、 肺 炎 克 雷 伯菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 鲍 曼 不 动 杆 菌 为 主 。 这 些 病 原 菌多 为 多 重 耐 药 菌 株 ,临 床 治 疗 宜 根 据 药 敏 结 果 ,敏 感 率较 高 的 有 碳 青 霉 烯 类 、 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 和 头 孢 哌酮 /舒 巴 坦 。 革 兰 阳 性 菌 占 352%,以 金 黄 色 葡 萄 球 菌、 表 皮 葡 萄 球 菌 和 链 球 菌 为 主 ,万 古 霉 素 和 替 考 拉 宁的 敏 感 性 较 高 。 2007年 北 京 大 学 人 民 医 院 血 液 学 研 究 所 牵 头 由 上 海 交通 大 学 附 属 瑞 金 医 院 、 北 京 协 和 医 院 ,中 国 医 科 大 学附 属 第 一 医 院 、 第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 等 10家 医 院 多中 心 一 项 随 机 、 单 盲 、 对 照 的 多 中 心 研 究 , 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 联 合 阿 米 卡 星 与 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 经 验 性 治疗 中 性 粒 细 胞 缺 乏 发 热 患 者 的 对 照 研 究 ， 发 现 头 孢 哌酮 /舒 巴 坦 联 合 阿 米 卡 星 可 作 为 经 验 性 治 疗 中 性 粒 细胞 缺 乏 伴 发 热 的 血 液 系 统 肿 瘤 患 者 的 理 想 治 疗 ,不 良反 应 轻 ,耐 受 性 好 。 1997年 美 国 中 性 粒 细 胞 缺 乏 发 热 治 疗指 南 中 指 出 ,-内 酰 胺 酶 不 可 逆 抑 制 剂舒 巴 坦 与 第 三 代 头 孢 菌 素 头 孢 哌 酮 的 复方 制 剂 -头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 为 有 希 望 的 抗菌 药 物 。 在 我 院 2012年 第 一 季 度 细 菌 耐 药 预 警 及各 临 床 科 室 抗 菌 药 物 使 用 合 理 性 分 析 中列 出 了 我 院 前 五 位 的 致 病 菌 如 下 ： 1.肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 2.大 肠 杆 菌 3.铜 绿 假 单 胞 菌 4.金 黄 色 葡 萄 球 菌 5.阴 沟 肠 杆 菌 重 要 性 : SFI诊 断 困 难 、 预 后 差 治 疗 及 时 效 果 才 好经 验 治 疗 的 指 征 粒 细 胞 减 少 (38 C) 3-7天 广 谱 抗 生 素 治 疗 无 效 恶 性 肿 瘤 医 院 内 败 血 症 中 真 菌 的 分 离 率 高 达 183%,主要 与 恶 性 肿 瘤 患 者 免 疫 功 能 极 其 低 下 ,放 化 疗 、 激 素及 抗 菌 药 物 的 广 泛 使 用 有 关 。 真 菌 感 染 对 于 恶 性 肿 瘤患 者 威 胁 严 重 ,控 制 较 难 ,因 此 ,必 须 早 发 现 、 早 治 疗 。侵 袭 性 真 菌 的 临 床 表 现 无 特 殊 性 ,病 原 体 的 检 出 需 要一 定 的 时 间 ,为 此 ,经 验 性 抗 真 菌 治 疗 显 得 尤 为 重 要 。经 验 性 治 疗 是 指 在 免 疫 缺 陷 、 长 期 应 用 糖 皮 质 激 素 治疗 后 出 现 不 明 原 因 发 热 ,广 谱 抗 生 素 治 疗 7 d无 效 者 ,或起 初 有 效 但 37 d后 再 出 现 发 热 ,在 积 极 寻 找 病 因 的 同时 ,可 经 验 性 应 用 抗 真 菌 治 疗 。 在 经 验 性 治 疗 中 ,伊 曲康 唑 是 首 选 药 物 。 确 诊 患 者 的 治 疗 应 根 据 致 病 菌 种 类决 定 用 药 ,可 选 择 伊 曲 康 唑 、 两 性 霉 素 B和 氟 康 唑 ,也 可考 虑 伏 立 康 唑 和 卡 泊 芬 净 。 医 院 内 感 染 、 老 年 人 、 有 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 、 免 疫 抑制 患 者 感 染 中 ， 以 G-杆 菌 为 主 （ 如 肠 杆 菌 科 细 菌 、绿 脓 杆 菌 、 不 动 杆 菌 ） 和 G+球 菌 中 的 金 黄 色 葡 萄 球菌 及 厌 氧 菌 为 主 ， 尚 有 真 菌 、 结 核 和 非 结 核 类 分 支 杆菌 及 少 见 的 巨 细 胞 病 毒 、 卡 氏 肺 孢 子 虫 等 。 常 用 耐 酸 青 霉 素 类 、 广 谱 青 霉 素 类 、 第 一 至 三 代 头 孢菌 素 类 、 亚 胺 培 南 、 氨 曲 南 、 氨 基 糖 苷 类 、 喹 诺 酮 类、 万 古 霉 素 及 抗 厌 氧 菌 药 和 抗 真 菌 药 。 在 经 验 性 治 疗的 同 时 ， 应 积 极 开 展 病 原 学 检 查 。 抗 菌 治 疗 三 天 后 ， 若 肺 炎 的 临 床 表 现 好 转 ， 提 示 选 择方 案 正 确 ， 继 续 按 原 方 案 用 药 。 如 若 临 床 表 现 无 改 善或 病 情 恶 化 ， 应 调 换 抗 感 染 药 物 。 根 据 药 敏 试 验 结 果选 用 敏 感 度 高 ， 抗 菌 谱 窄 、 价 廉 、 低 毒 副 反 应 的 药 物。 如 果 无 药 敏 结 果 作 指 导 ， 应 选 用 能 控 制 常 见 G-杆菌 、 绿 脓 杆 菌 和 G+球 菌 的 药 物 ， 对 有 误 吸 病 史 或 腹腔 、 盆 腔 感 染 者 ， 还 应 加 用 抗 厌 氧 菌 药 物 。 尽 量 选 用毒 副 作 用 少 的 -内 酰 胺 类 ， 剂 量 要 足 ， 给 药 方 法 要 正确 。 经 验 性 抗 菌 治 疗 ,其 治 疗 应 遵 循 “ 广 谱 、高 效 、 足 量 ” 的 原 则 。 发 热 的 处 理 原 则 下 列 情 况 应 及 时 解 热 适 用 于 高 热 ； 持 续 发 热 不 退 者 ； 伴 有 头 痛 、 意 识 障 碍 、 谵 妄 的 中 度 发 热 ； 病 因 明 确 的 长 期 发 热 性 疾 病 等 恶 性 肿 瘤 患 者 （ 持 续 发 热 加 重 病 体 消 耗 ） 心 肌 梗 塞 或 心 肌 劳 损 者 （ 发 热 加 重 心 肌 负 荷 ） 选 用 适 宜 的 解 热 措 施 加 强 对 高 热 或 持 久 发 热 病 人 的 护 理 物 理 降 温 可 作 为 紧 急 降 温 措 施 ； 酒 精 、 温 水 擦 浴 ， 冰 袋 或 冷 水 袋 置 于 前 额 、 腋 窝 、 腹 股 沟 部 冷敷 ； 降 低 室 温 （ 27 ） 。 解 热 药 物 的 适 应 症 适 用 于 高 热 ； 持 续 发 热 不 退 者 ； 伴 有 头 痛 、 意 识 障 碍 、 谵 妄 的 中 度 发 热 ； 病 因 明 确 的 长 期 发 热 性 疾 病 等 。 解 热 镇 痛 抗 炎 药 引 起 发 热 的 病 因 多 为 消 耗 性 疾 病 （ 如 感 染和 恶 性 肿 瘤 ） ， 发 热 本 身 亦 可 提 高 机 体 基 础代 谢 率 ， 长 期 发 热 将 使 患 者 呈 严 重 消 耗 状 态； 此 外 发 热 患 者 常 存 在 纳 差 及 胃 肠 道 不 适 ，营 养 摄 入 不 足 。 因 此 ， 在 发 热 患 者 中 ， 营 养不 良 和 水 电 解 质 紊 乱 十 分 常 见 。 在 积 极 寻 找 病 因 的 同 时 ， 若 忽 视 水 电 解 质平 衡 和 营 养 物 质 的 补 充 ， 少 数 患 者 将 在 病 因明 确 前 已 发 生 消 耗 性 衰 竭 ， 难 以 承 受 进 一 步检 查 。 放 射 性 肺 炎 目 前 认 为 放 射 性 肺 炎 发 生 与 肺 泡 型 细胞 及 血 管 内 皮 细 胞 的 损 伤 密 切 相 关 。 是由 炎 性 因 子 介 导 的 急 性 自 发 性 免 疫 样 反应 ， 是 一 种 淋 巴 细 胞 性 肺 泡 炎 。 临 床 表 现 ： 轻 者 出 现 低 热 ， 非 特 异 性 呼 吸 道 症 状 ，如 咳 嗽 ， 胸 闷 等 。 较 重 者 可 出 现 呼 吸 困难 ， 胸 痛 ， 持 续 性 干 咳 ， 可 有 少 量 白 痰或 痰 中 带 血 。 严 重 的 放 射 性 肺 炎 ， 临 床 主 要 出 现 急 性呼 吸 窘 迫 ， 高 热 ， 可 导 致 死 亡 。 放 射 性 肺 炎 的 发 生 时 间 一 般 在 放 射 治 疗 结 束 后 1-3个月 。 但 目 前 由 于 化 疗 的 广 泛 应 用 ， 在 化 疗 后 进 行 放 射治 疗 的 病 人 ， 放 射 性 肺 炎 常 可 以 发 生 在 放 射 治 疗 中 或放 射 治 疗 即 将 结 束 的 时 候 。 放 疗 后 进 行 化 疗 的 患 者 ，可 以 在 化 疗 过 程 中 ， 因 化 疗 的 应 用 而 诱 发 放 射 性 肺 炎的 发 生 ， 临 床 上 称 为 “ 回 忆 效 应 ” ， 实 际 上 是 放 疗 和化 疗 共 同 造 成 肺 损 伤 的 表 现 。 放 射 性 肺 纤 维 化 发 生 在 放 射 治 疗 结 束 后 的 2-4个 月 以后 。 放 射 性 肺 炎 的 发 生 除 了 V20的 大 小 与 放 射 性 肺 炎 相 关 外 ， 最 近 的研 究 还 发 现 V10、 V13、 V15以 及 平 均 肺 剂 量 （ MLD） 等 都 与 放射 性 肺 炎 的 发 生 有 关 。 除 了 与 肺 受 照 射 的 剂 量 体 积 因 素 有 关 外， 病 人 的 年 龄 、 既 往 肺 功 能 情 况 、 肺 组 织 受 照 射 的 部 位 、 以 及化 疗 药 物 的 应 用 等 也 会 影 响 到 放 射 性 肺 炎 的 发 生 。 接 受 胸 部 放疗 的 病 人 同 时 或 放 疗 前 后 接 受 了 某 些 化 疗 （ 如 博 来 霉 素 、 阿 霉素 、 紫 杉 醇 、 吉 西 他 滨 、 多 西 他 赛 等 ） ， 放 射 性 肺 炎 的 发 生 会明 显 增 加 。 某 些 新 的 靶 向 治 疗 药 物 如 吉 非 替 尼 、 厄 洛 替 尼 等 与放 射 治 疗 联 合 应 用 也 会 增 加 放 射 性 肺 炎 产 生 的 风 险 。 辅 助 检 查 ： 1) 胸 部 X光 检 查 可 以 发 现 与 照 射 野形 状 相 一 致 的 弥 漫 性 片 状 密 度 增 高 影 ，对 应 组 织 学 上 的 急 性 渗 出 性 病 变 及 间 质水 肿 。 部 分 病 人 照 射 野 外 有 时 也 会 出 现相 应 变 化 ， 与 超 敏 性 淋 巴 细 胞 性 肺 泡 炎相 关 。 2） 胸 部 CT检 查 ： 胸 部 CT检 查 发 现 肺 组 织 照 射 后的 改 变 比 胸 片 更 为 敏 感 ， 典 型 放 射 性 肺 炎 的 CT表 现为 与 照 射 野 或 接 受 照 射 范 围 相 一 致 的 斑 片 状 淡 薄 密 度增 高 影 或 条 索 样 改 变 ， 并 且 病 变 不 按 肺 野 或 肺 段 分 布； 部 分 病 人 放 射 性 肺 炎 的 发 生 部 位 在 照 射 野 外 ， 甚 至弥 漫 分 布 于 双 肺 。 3） 肺 功 能 检 查 ： 肺 功 能 改 变 表 现 为 以 下 几 个 方 面， 一 是 肺 活 量 和 肺 容 量 的 降 低 ， 小 气 道 阻 力 增 加 ， 肺的 顺 应 性 降 低 ； 二 是 弥 散 功 能 障 碍 ， 换 气 功 能 降 低 。但 在 肺 癌 病 人 表 现 较 为 复 杂 ， 由 于 肺 部 肿 瘤 放 疗 后 缩小 ， 对 肺 组 织 及 气 道 的 压 迫 减 轻 ， 部 分 病 人 会 表 现 为肺 活 量 的 增 加 及 通 气 功 能 的 改 善 ， 但 是 由 于 肺 泡 换 气功 能 受 损 ， 弥 散 功 能 多 表 现 为 明 显 下 降 ， 且 随 着 放 疗后 时 间 的 延 长 而 表 现 得 更 为 明 显 ， 直 到 半 年 到 1年 后才 逐 渐 达 到 稳 定 。 4） 实 验 室 检 查 ： 放 射 性 肺 损 伤 实 验 室检 查 没 有 特 异 性 指 标 。 血 常 规 如 果 没 有伴 发 肺 部 细 菌 感 染 白 细 胞 并 不 升 高 ， 中性 粒 细 胞 分 类 也 没 有 增 高 ， 严 重 放 射 性肺 炎 病 人 可 以 出 现 血 氧 分 压 下 降 等 表 现。 鉴 别 诊 断 1） 肿 瘤 进 展 ： 2） 肺 部 感 染 ： 3） 肺 梗 塞 ： 4） 药 物 性 肺 损 伤 ： 1肺 部 接 受 过 放 射 性 治 疗 。2 以 发 热 、 咳 嗽 、 呼 吸 困 难 等 肺 部 症 状 为 主 。 （ 放 射 性 肺炎 最 早 和 最 常 见 的 症 状 是 咳 嗽 和 呼 吸 困 难 ， 并 且 症 状 是渐 进 性 的 ） ， 注 意 早 期 诊 断 ， 及 时 处 理 ， 把 放 射 性 肺 炎控 制 在 1-2级 内 。 3 肺 部 病 变 与 照 射 野 一 致 。 但 新 的 观 点 认 为 放 射 性 肺 炎是 一 种 超 敏 反 应 ， 其 炎 性 反 应 也 可 以 累 及 到 放 射 野 以 外的 区 域 。放 射 性 肺 炎 的 诊 断 要 点 有 ： 有 明 显 症 状 的 急 性 放 射 性 肺 炎 的临 床 治 疗 ： 1.吸 氧 ， 祛 痰 和 支 气 管 扩 张 剂 的 应 用 ， 以 保 持 呼 吸 道通 畅 ， 对 缺 氧 和 呼 吸 困 难 的 对 症 处 理 。 2.肾 上 腺 皮 质 激 素 ， 能 够 减 轻 病 变 部 位 的 言 行 反 应 和间 质 水 肿 。 在 急 性 期 ， 及 时 的 激 素 治 疗 可 降 低 炎 性 反应 的 程 度 ， 增 加 炎 性 渗 出 的 吸 收 ， 对 某 些 因 对 放 射 致敏 产 生 的 反 应 效 果 更 佳 。 同 时 可 促 进 型 细 胞 内 表 面活 性 物 质 的 合 成 和 分 泌 。 3 抗 生 素 的 应 用 ： 放 射 性 肺 炎 是 一 种 淋 巴 细 胞 性 肺泡 炎 ， 其 病 因 不 是 细 菌 感 染 。 在 没 有 合 并 感 染 时 ， 抗生 素 的 应 用 仅 仅 作 为 预 防 用 药 。 当 合 并 感 染 时 ， 应 根据 细 菌 种 类 和 药 敏 实 验 结 果 选 择 抗 生 素 。 但 如 果 足 量 抗 生 素 及 激 素 使 用 后 病 情 仍未 得 到 缓 解 ， 需 警 惕 真 菌 感 染 。 其 他 对症 支 持 治 疗 ， 特 别 是 能 过 提 高 呼 吸 道 粘膜 抵 抗 力 的 药 物 ， 如 沐 舒 坦 、 氨 溴 索 等 ;可 加 用 非 甾 体 抗 炎 药 如 消 炎 痛 等 以 减 轻炎 性 渗 。 放 疗 前 多 些 思 考 谢 谢