积极探索临床路径管理顺应医保付费制度改革

第一部分第一部分 实施临床路径的必要性实施临床路径的必要性第二部分第二部分 我院临床路径实施的总体概况我院临床路径实施的总体概况第三部分第三部分 信息化手段推进临床路径实施信息化手段推进临床路径实施医保支出增长过快医保基金不堪重负，付费制度改革势在必行。付费制度改革的未来发展方向DRGs付费。按照疾病诊断相关组，即单病种付费方式。目前北京市多家试点医院已对108个病种开始实施单病种付费。临床路径规范诊疗行为、提高医疗质量、控制医疗成 本的有效途径。一、实施临床路径的必要性一、实施临床路径的必要性单病种付费是临床路径实施的载体；单病种付费是临床路径实施的载体；临床路径是单病种付费顺利开展的有效临床路径是单病种付费顺利开展的有效手段；手段；二者互相促进，形成良性循环，降低医疗费用，提高医二者互相促进，形成良性循环，降低医疗费用，提高医疗质量和卫生资源的使用效率。疗质量和卫生资源的使用效率。效率效率 单病种付费 临床路径临床路径 单病种质量管理 质量质量效益效益我院与市医保部门积极合作探索门诊患者医我院与市医保部门积极合作探索门诊患者医保付费制度方式的改革。保付费制度方式的改革。在临床路径管理基础上进行单病种成本核算，在临床路径管理基础上进行单病种成本核算，结合统筹支付情况，进行住院患者单病种结合统筹支付情况，进行住院患者单病种付费管理。付费管理。二、我院临床路径实施的总体情况二、我院临床路径实施的总体情况 自实施以来病例数逐月增多，截至2012年6月30日全院进入路径病例数是13515例。85918591例例22452245例例开始实施开始实施1351513515例 截至2012年6月30日，全院27个专业43个科室202个病种300条路径（临床专业覆盖率100%，科室覆盖率82.4%）专业专业科室科室病种病种路径（条）路径（条）外科外科13132222121121180180内科内科121219197878116116基础基础2 22 23 34 4全院合计全院合计27274343202202300300病例变异及退出情况：变异7951例，占全部入径病人的58.83%，退出994例，占7.35%。退出原退出原因：诊因：诊断有误、断有误、改变治改变治疗方案、疗方案、合并严合并严重并发重并发症症20112011年开始转变观念年开始转变观念医务人员变被动为主动医务人员变被动为主动入组率有最初的入组率有最初的5%5%提高至提高至15%15%左右，最高达左右，最高达19.18%19.18%，20122012年年入组率平均为入组率平均为18.8%18.8%，较前，较前2 2年又有升高。年又有升高。1.0版上线版上线2.02.0版上线版上线平均平均13.5%平均平均5.82%平均平均18.8%我院临床路径实施历程我院临床路径实施历程20092009年年1212月月 成为卫生部首批试点医院成为卫生部首批试点医院20102010年年1-21-2月月 启动阶段启动阶段20102010年年3 3月至今月至今 实施与总结阶段实施与总结阶段（一）建立健全管理体系成立以院长为组长的领导小组，健全组织机构建立由医务科、护理部、临床专家等组成的评价小组 医务部下设临床路径管理办公室专人负责专项管理医务部下设临床路径管理办公室专人负责专项管理成立临床科室实施小组。启动阶段启动阶段实施的前期准备实施的前期准备（二）建章立制，完善制度（二）建章立制，完善制度临床路径管理制度临床路径评价及修订制度临床路径实施流程管理制度 全面加强临床合理用药管理制度 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(三三)试点工作以点带面，全面推进试点工作以点带面，全面推进先期选定10个专业15个单病种作为第一批临床路径管理试点病种。短期内迅速扩展到全院各专业各科室。耳鼻咽喉头颈外科开展路径病种32个，涵盖科室病种90%以上，入径率95%以上，起到很好的典范作用。制定制定大连市中心医院临床路径试点管理工作方案大连市中心医院临床路径试点管理工作方案指导思想工作目标组织管理临床路径病种明 细及实施流程实施方案工作要求大连市中心医院临床路径试点管理工作方案临床路径管理委员会临床路径管理委员会科室临床路径制定小组科室临床路径制定小组w院级质量管理组织院级质量管理组织w科室和部门质量科室和部门质量管理小组管理小组w自主管理自主管理护士护士医生医生临床路径个案管理员临床路径个案管理员分工明确分工明确 职责清晰职责清晰 团结协作团结协作组织培训，加强学习组织培训，加强学习院内座谈院内座谈院外参观院外参观科内自学科内自学外请专家外请专家学习方式学习方式 科主任带头研究国内外相关机构对临床路径的应用及体会，了解临床路径工作的重要意义。科室自学，积极探索科室自学，积极探索 通过理论学习以及实践中的体会，科室内每名医务人员充分认识到实施临床路径的必要性，把建立临床路径、完善临床路径当做每个人的自觉行动。个案管理员讲解临床路径知识加强宣传，扩大影响加强宣传，扩大影响走廊宣传板 本地媒体向社会公示本地媒体向社会公示部分病种临床路径病友篇部分病种临床路径病友篇实施阶段实施阶段病种选择、路径的制定、实施与改进病种选择、路径的制定、实施与改进w实施检查阶段实施检查阶段（check）w计划准备阶段计划准备阶段（plan）w开发阶段开发阶段（do）w评价改进阶段评价改进阶段(Act)wDw wP Pw wC CwAw根据质量管理的根据质量管理的PDCAPDCA循环原理循环原理临床路径开发的基本步骤临床路径开发的基本步骤1调阅我院调阅我院近近3 3年病年病种信息种信息发病率发病率前五位前五位的病种的病种234 根据卫生根据卫生部下发的部下发的临床路径临床路径病种病种充分讨论充分讨论确定病种确定病种病种的选择路径的制定路径的制定根据卫生部下发的路径模板制定符合医院情况的切实可行的路径文本创新特色文本的开发文本的开发临床路径文本的种类临床路径文本的种类a.a.医师篇医师篇临床路径文本临床路径文本b.b.护理篇护理篇临床路径文本临床路径文本c.c.病友篇病友篇临床路径文本临床路径文本各文本发挥的作用各文本发挥的作用w wBB病友篇病友篇体现人文关怀、增加医患体现人文关怀、增加医患沟通沟通w wAA 护理篇护理篇增加医护沟通，增加医护沟通，减少失误、漏洞减少失误、漏洞医师篇医师篇规范行为，规范行为，减少随意性、不确定性减少随意性、不确定性w wC C科室临床路径实施步骤科室临床路径实施步骤整改后整改后再次审再次审核、存核、存档档专家组专家组评估审评估审核核临床路临床路径办公径办公室室填写填写实施实施路径评路径评价表价表 科室科室科室科室上报病上报病上报病上报病种及其种及其种及其种及其相关资相关资相关资相关资料料料料遵循循证医学依据，结合最新诊治指南、规范遵循循证医学依据，结合最新诊治指南、规范强大的专家团队强大的专家团队专家团队专家团队专家团队专家团队w wBBw wE Ew wC Cw wDDw wAA病案专家临床专家药学专家财务专家计算机专家实施过程的几点保障实施过程的几点保障临床路径顺利实施临床路径顺利实施绿色通道绿色通道制度规范制度规范制度规范制度规范奖惩制度奖惩制度年终评比年终评比保障保障程序保证，持续改进程序保证，持续改进定期讨论分析定期讨论分析变异因素变异因素评价指标评价指标指标的比较指标的比较工作效率工作效率医疗质量医疗质量经济指标经济指标 病人满意度病人满意度改进更新原有改进更新原有路径路径评价评价改进改进更新更新绩效考核，奖罚分明绩效考核，奖罚分明 每月对临床路径实施情况进行检查，采取临床路径管理的绩效考核标准百分制形式对科室进行考核，奖罚分明。自实施临床路径管理以来，院里共进行2次大范围奖励，总计奖励金额40余万元，大大提高了临床医护人员实施的积极性和主动性。三、信息化手段推进临床路径三、信息化手段推进临床路径临床路径实施阶段两步同时走临床路径实施阶段两步同时走u1 1.填写表单阶段填写表单阶段u2.2.信息化管理阶段信息化管理阶段重复劳动、监管困难、灵活性相对差重复劳动、监管困难、灵活性相对差优化资源、简化流程，全程监控，统计方便优化资源、简化流程，全程监控，统计方便临床路径信息化发展历程我院临床路径信息化管理我院临床路径信息化管理发展迅速的原因：发展迅速的原因：一、基于电子病历系统，具备较高的信息化基础 2009年7月与软件公司联合自主研发国内首创的“合理用药管理信息化系统”我院与大连天矩技术信息合作自主研发的临床路径系统。2010年3月临床路径信息化建设正式启动，1.0版同年7月全院上线。2011年7月系统更新升级2.0版。我院临床路径信息化管理我院临床路径信息化管理发展迅速的原因：发展迅速的原因：二、具备较高的发展起点发展经历三个阶段简单化管理，实现路径医嘱管理和记录变异的管理。简单化管理，实现路径医嘱管理和记录变异的管理。过程化管理，以患者进入路径治疗过程为主线，从进过程化管理，以患者进入路径治疗过程为主线，从进入路径、路径医嘱选择、变异记录到统计分析跟踪路入路径、路径医嘱选择、变异记录到统计分析跟踪路径患者的治疗过程。径患者的治疗过程。智能化管理，在过程化管理的基础上进一步细智能化管理，在过程化管理的基础上进一步细化。注重过程控制、路径自动评价分析、变异化。注重过程控制、路径自动评价分析、变异监测及时、数据抽取挖掘准确有效监测及时、数据抽取挖掘准确有效以医疗信息为主以医疗信息为主以医疗服务为主以医疗服务为主以医疗质量为主以医疗质量为主系统设计理念系统设计理念整体设计过程中注重临床路径电子化管理的通用性、实用性和高效性着眼于一线实际使用者、从临床应用出发，使管理功能细化完善、人机交互简单易用将前沿的计算机技术、科学的理论知识、优化的数学算法和先进的管理理念融入的应用平台中以循证医学为依据，以提高质量、规范医疗行为和降低成本为目的在实践应用中持续改进系统在实践应用中持续改进系统1.0版本版本 2.0版本版本完成与完成与HISHIS的接口的接口 整合在以电整合在以电子病历为核子病历为核心的医用平心的医用平台台医嘱医嘱管理管理12354 系统自动查找符合路径信息的诊断名称系统自动查找符合路径信息的诊断名称 系统按每日管理，全程监控诊疗活动系统按每日管理，全程监控诊疗活动 实时监测变异，加强质量与管理控制实时监测变异，加强质量与管理控制 关键环节及药物实施量化管理关键环节及药物实施量化管理 过滤无效变异实现相对的灵活性过滤无效变异实现相对的灵活性系统实现的功能一系统实现的功能一其他功能：提醒和知识库功能；查询统计分析功能；智能化生成各种统计图表功能；监控入组率、退出率等。系统实现的功能二系统实现的功能二单眼单眼双眼双眼单眼（合并高血单眼（合并高血压或糖尿病）压或糖尿病）双眼（合并高血双眼（合并高血压或糖尿病）压或糖尿病）白内障手术白内障手术（一）根据变异情况建立分路径例如：眼科白内障手术例如：眼科白内障手术我院临床路径管理工作特色我院临床路径管理工作特色入组率增加入组率增加变异率减少变异率减少管理精细化管理精细化 （三）程序繁琐，流程复杂自主研发相对独立的临床路径系统 临床路径管理、信息化合理用药管理、关爱病房护理模式三项工作被刊登在中国医院协会主办的“医院报”第781期；卫生部医政司主办的“医政工作简讯”第17期临床路径系统的认证临床路径系统的认证系统应用情况大连市第六人民医院（三甲专科医院）：实施时间2010年12月。目前已开展了4个专业20个科室20条临床路径。北票市中心医院（三级综合医院）：实施时间2011年7月。目前已经开展了15个专业20个科室40条路径。河北省儿童医院（三甲专科医院）：实施时间2011年10月。目前已经开展了10个专业10个科室20条路径。内蒙古林业总院（三甲综合医院）：实施时间2012年5月。目前已经开展了10个专业27个科室88条路径。其中正在洽谈的医院有西安交大附属二院、成都军区总院、安徽六安医院、大连市口腔医院等多家医院。临床路径实施效果住院总费用平均下降937.78元平均住院日下降2.88天抗生素药品费用比例下降7.44个百分点病人满意度为100%，并发症发生率、术后感染率、14天、31天再住院率为0。