心外科小讲课-冠心病的外科治疗

概 念冠 心 病 :由 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 血 管 阻 塞 导 致 心 肌 缺 血 、 缺氧 而 引 起 的 心 脏 病 。 和 冠 状 动 脉 痉 挛 一 起 ， 统 称 为 冠 状动 脉 性 心 脏 病 （ coronary heart disease） ， 简 称 冠 心 病 ，又 称 为 缺 血 性 心 脏 病 。动 脉 粥 样 硬 化 :指 动 脉 某 些 部 位 的 内 膜 下 有 脂 质 沉 积 ， 同 时有 平 滑 肌 细 胞 和 纤 维 基 质 成 分 的 增 殖 ， 逐 步 发 展 形 成 动脉 硬 化 性 斑 块 （ atherosclerotic plaque） ， 斑 块 部 位 的 动脉 壁 增 厚 、 变 硬 ， 斑 块 内 部 组 织 坏 死 后 与 沉 积 的 脂 质 结合 ， 形 成 粥 样 物 质 ， 故 称 粥 样 硬 化 。 正常动脉壁内皮细胞血管平滑肌细胞 动脉粥样硬化形成脂质脂质聚积在内膜间隙,与内皮细胞受损或功能异常有关 脂质活化的内皮细胞表达粘附分子吸引炎症细胞, 主要为单核细胞动脉粥样硬化形成 脂质单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞动脉粥样硬化形成 移行的平滑肌细胞 由收缩型变为修复型产生ECM(胶原蛋白)由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜动脉粥样硬化形成 动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部 心 脏 冠 状 动 脉 供 血 和 室 壁左 前 降 支 ：左 室 前 壁前 室 间 隔左 回 旋 支 ：左 室 侧 壁 ,下 壁 ,窦 房 结 ;房室 交 界 区右 冠 状 动 脉 ：右 室 壁左 室 后 壁 （ 多 数 ）左 室 下 壁 （ 多 数 ）窦 房 结 ;房 室 交 界 区 左 主 干 ： 左 室 广 泛 前 壁 分 型（ 一 ） 无 症 状 型 冠 心 病 （ 亦 称 隐 匿 性 冠 心 病 Latent CHD）1无 症 状 ， 但 静 息 时 或 负 荷 试 验 后 有 心 肌 缺 血 心 电 图 改 变 。1病 理 学 检 查 ： 心 肌 无 明 显 组 织 形 态 改 变 。（ 二 ） 心 绞 痛 型 冠 心 病 （ angina pectoris CHD）1有 发 作 性 胸 骨 后 疼 痛 。 为 一 过 性 心 肌 供 血 不 足 所 致 。1病 理 学 检 查 ： 心 肌 无 明 显 组 织 形 态 改 变 或 有 纤 维 化 改 变 。（ 三 ） 心 肌 梗 死 型 冠 心 病 （ myocardial infarction CHD ）1症 状 严 重 ， 由 冠 状 动 脉 闭 塞 致 心 肌 急 性 缺 血 性 坏 死 所 致 。（ 四 ） 缺 血 性 心 肌 病 型 冠 心 病1表 现 为 心 脏 增 大 ， 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 。 为 长 期 心 肌 缺 血 导 致心 肌 纤 维 化 所 致 。 临 床 表 现 与 原 发 性 扩 张 型 心 肌 病 类 似 。 （ 五 ） 猝 死 型 冠 心 病 （ Sudden death CHD） 1因 原 发 性 心 脏 骤 停 而 猝 然 死 亡 。 多 为 缺 血 心 肌 局 部 发 生 电 生 理紊 乱 引 起 严 重 的 室 性 心 律 失 常 所 致 。 注 ： 上 述 五 种 临 床 类 型 可 以 合 并 出 现 。 年 龄性 别血 脂 异 常高 血 压糖 尿 病吸 烟主 要 危 险 因 素 TCTG VLDLLDLHDLApoAApoB病 因 主 要 危 险 因 素次 要 危 险 因 素 肥 胖脑 力 劳 动 者西 方 饮 食 习 惯遗 传 因 素A型 性 格其 他 诊 断2症 状 、 体 征 ： 可 有 胸 闷 胸 痛 等2心 电 图 ： 可 心 肌 梗 塞 、 缺 血2胸 片 ： 可 有 主 动 脉 钙 化 、 心 脏 增 大 肺 淤 血2运 动 平 板 ： 胸 痛 、 心 电 图 改 变2超 声 心 动 图 ： 可 有 心 肌 活 动 障 碍 室 壁 瘤2冠 状 动 脉 造 影 ： 可 见 冠 脉 狭 窄2UFCT、 MRI ： 可 见 冠 脉 狭 窄2核 素 显 像 ： 可 见 心 肌 代 谢 障 碍 治 疗 药 物 介 入外 科 硝 酸 酯 类阻 滞 剂钙 拮 抗 剂血 小 板 抑 制 剂其 他PTCA血 管 内 支 架激 光 血 管 成 形斑 块 旋 切 术其 他 ： 激 光 心 肌 再 血 管 化冠 状 动 脉 搭 桥 冠 状 动 脉 搭 桥 的 概 念Q冠 状 动 脉 搭 桥 术 就 是 在 冠状 动 脉 狭 窄 的 近 端 与 远 端的 正 常 冠 状 动 脉 之 间 建 立一 条 通 道 ， 可 使 血 液 绕 过冠 状 动 脉 狭 窄 部 位 而 通 过通 道 直 接 到 达 远 端 ， 犹 如一 座 桥 梁 使 公 路 跨 过 山 壑江 河 畅 通 无 阻 一 样 。 手 术 指 征F左 主 干 超 过 50%的 梗 阻 ， 尤 其 合 并 右 冠 脉 病 变 或 左 心 室 功 能已 受 损 者 应 积 极 行 CABG术 。F严 重 心 绞 痛 ， 正 规 内 科 治 疗 仍 不 能 控 制 ， 冠 脉 已 证 实 明 显梗 阻 者 。F三 支 病 变 ， 同 时 左 心 室 功 能 已 损 害 ， 症 状 明 显 者 ， CABG的存 活 率 优 于 内 科 治 疗 。F心 肌 梗 死 并 发 症 ， 如 室 壁 瘤 、 室 间 隔 穿 孔 、 二 尖 瓣 反 流 等已 致 血 流 动 力 学 明 显 障 碍 者 ， 应 同 时 手 术 。F无 明 显 临 床 症 状 的 三 支 病 变 ， 核 医 学 运 动 试 验 证 实 左 心 室功 能 受 损 者 应 行 CABG术 。FPCI失 败 ， 再 狭 窄 。 CABG的 外 科 技 术正 中 切 口 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （ coronary artery bypass grafting， CABG）正 中 切 口 非 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （ off-pump CABG，OPCAB）小 切 口 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ minimally invasive direct CABG， MIDCAB或 less invasive CABG， LICAB）胸 腔 镜 辅 助 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ video-assisted CABG）闭 式 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ port-access CABG， PACABG）Hybrid技 术 ： PTCA+MIDCAB机 器 人 辅 助 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ Robotic assisted coronary artery bypass grafting， RACAB）冠 状 动 脉 内 膜 剥 脱 术 （ coronary endarterectomy， CE） 桥 材 料T 大 隐 静 脉 ： 最 常 用 、 易 获 取T 胸 廓 内 动 脉 （ 乳 内 动 脉 ） ： 通 畅 率 高 ， 常 规 应 用 于 前 降 支 搭 桥T 桡 动 脉T 胃 网 膜 右 动 脉T 小 隐 静 脉 、 上 肢 静 脉 ： 多 用 于 再 次 搭 桥T 组 织 工 程 血 管 ： 研 究 中 术 后 并 发 症$心 律 失 常快 速 心 律 失 常 ： 窦 性 心 动 过 速 房 颤 室 上 性 心 动 过 速室 性 心 律 失 常 ： 室 性 早 搏 室 性 心 动 过 速 室 颤心 动 过 缓$低 心 排 综 合 症临 床 表 现 为 心 脏 胀 满 ， 左 房 压 及 中 心 静 脉 压 升 高 ， 血 压 低 ， 心率 快 ， 末 梢 凉 ， 尿 量 小 于 0.5ml/(kg h）$围 术 期 心 梗$出 血 $血 糖 升 高$肾 功 能 不 全$感 染$脑 部 并 发 症 苏 醒 延 迟 、 昏 迷 、 脑 血 栓 、 意 识 障 碍 、 定 位 体 征 及 精 神 症状$下 肢 缺 血 坏 死 、 静 脉 血 栓 术 前 准 备 及 护 理$了 解 患 者 病 情 ， 协 助 完 成 各 项 辅 助 检 查 。$做 好 心 理 护 理 及 宣 教 工 作 。$普 鲁 卡 因 皮 试 、 测 量 身 高 、 体 重 、 血 压 ， 定 血 型 备 血 。$术 野 备 皮 ， 取 静 脉 下 肢 ， 包 括 颈 部 以 下 所 有 部 位 均 需 准 备 。$术 前 指 导 病 人 学 会 ： 深 呼 吸 （ 术 后 正 确 的 呼 吸 方 式 是 横 膈 腹 部 的 呼 吸 ） 。 有 效 咳 嗽 训 练 、 腿 部 运 动 、 翻 身 和 起 床 、 锻炼 床 上 小 便 。$术 前 晚 常 规 肥 皂 水 灌 肠 ， 8pm后 禁 食 ， 12mn后 禁 水 。$术 前 晚 遵 医 嘱 服 安 定 ， 保 证 充 分 休 息 和 睡 眠 。$手 术 前 药 物 的 管 理 ， 如 洋 地 黄 类 （ 心 功 能 严 重 受 损 或 心 动 过速 除 外 ） ， 在 术 前 12小 时 停 药 ； 术 前 长 期 服 用 的 抗 凝 药 如 阿斯 匹 林 等 应 在 术 前 1周 停 用 ； 常 期 用 利 尿 剂 者 应 在 术 前 数 日 停用 ； 口 服 降 糖 药 术 前 12小 时 停 服 ， 术 中 监 测 血 糖 ， 必 要 时 输 注 胰 岛 素 。 术 后 护 理$体 温 $导 管 护 理气 管 插 管深 静 脉 置 管动 脉 测 压 管心 包 纵 膈 引 流 管尿 管$水 电 、 酸 碱 平 衡血 常 规血 钾 、 钠 、 氯血 气 $循 环 功 能CVP BP 心 率 、 心 律末 梢$呼 吸 功 能$肾 功 能$抗 血 小 板 治 疗 低 分 子 肝 素 、 阿 司 匹 林$血 糖$患 肢$基 础 、 心 理 康 复 指 导$出 院 一 般 术 后 1014天 ， 复 查 心 电 图 、 胸 片 、 心 超 等 ， 如 无 异 常 ，及 病 情 稳 定 ， 可 以 出 院 。$随 诊 一 般 术 后 36个 月 回 本 院 复 查 一 次 。 并 与 医 院 保 持 联 系 ， 如 发作 心 绞 痛 或 心 功 能 不 全 等 应 及 时 到 医 院 就 诊 。$饮 食 术 后 膳 食 主 要 降 低 饱 和 脂 肪 酸 和 胆 固 醇 的 摄 入 量 ， 以 及 控 制总 热 量 和 增 加 体 力 活 动 来 达 到 热 量 平 衡 。$运 动 最 初 在 室 内 和 房 子 周 围 走 动 ， 开 始 走 动 要 扶 着 东 西 。 感 觉 没 有 困 难 时 ， 可 以 开 始 散 步 ， 这 个 方 法 可 以 改 善 血 液 循 环 ， 增加 肌 肉 和 骨 骼 力 量 。 $保 健 手 术 后 ， 一 般 的 恢 复 大 约 需 要 6周 ， 胸 骨 愈 合 大 约 需 要 三 个 月 。在 恢 复 期 内 要 避 免 胸 骨 受 到 较 大 的 牵 张 。保 持 正 确 姿 势两 上 肢 水 平 上 抬 ： 在 出 院 后 的 1个 月 内 ， 每 天 两 次 做 两 上 肢 水平 上 抬 是 很 重 要 的 。护 袜 ： 在 恢 复 期 中 ， 穿 弹 力 袜 能 改 善 下 肢 血 液 供 应 ， 并 减 少体 液 在 下 肢 聚 集 。 在 术 后 46周 内 ， 离 开 床 时 应 该 穿 弹 力 护 袜 ，回 到 床 上 休 息 时 ， 再 把 弹 力 袜 脱 去 。$生 活 出 院 回 家 的 头 几 个 星 期 应 注 意 避 免 与 伤 风 感 冒 或 患 感 染 的 人接 触 ， 避 免 被 动 吸 烟 。 在 身 体 完 全 恢 复 之 前 ， 感 冒 会 加 重 伤口 局 部 疼 痛 或 不 适 ， 应 该 尽 量 避 免 接 待 来 访 亲 友 ， 也 不 宜 参 加 其 他 各 种 类 型 聚 会 。 谢 谢MANY THANKS 冠 状 动 脉 造 影 冠 状 动 脉 搭 桥 术