脑出血的病理生理改变与治疗对策

吉 林 大 学 第 一 医 院 神 经 科饶 明 俐 一 脑 出 血 的 病 因 与 发 病 机 制 脑 出 血 最 常 见 的 病 因 是 高 血 压 动 脉硬 化 ， 其 次 是 脑 血 管 畸 形 、 淀 粉 样 血管 病 、 moyamoya病 、 动 脉 瘤 、 血 液 病等 。 正 常 脑 动 脉 能 耐 受 1500mmHg压 力而 不 破 裂 ， 故 发 生 脑 出 血 的 动 脉 基 本上 均 伴 有 管 壁 的 破 坏 ， 特 别 是 有 微 小动 脉 瘤 或 小 血 管 痉 挛 、 局 部 缺 血 引 起小 软 化 后 出 血 。 大 致 可 分 为 3个 阶 段 ：二 脑 出 血 后 的 组 织 学 变 化 1. 初 期 ： 多 数 出 血 于 20 30分 钟 形 成 血 肿 。 脑 出 血 急 性期 出 血 灶 由 液 态 或 半 液 态 的 红 细 胞 团 组 成 ， 其 中 可能 含 有 小 块 的 坏 死 脑 组 织 ， 其 周 边 可 见 出 血 的 瘀 点及 水 肿 ， 水 肿 多 出 现 于 出 血 后 6 7小 时 ， 8 72小 时加 重 ， 并 达 高 峰 。 数 天 后 ， 血 肿 变 得 更 稠 呈 褐 色 。出 血 2天 后 ， 出 血 灶 周 围 可 见 多 核 白 细 胞 。 因 脑 出 血的 血 肿 一 般 均 较 大 ， 对 周 围 组 织 挤 压 ， 故 周 围 组 织常 有 缺 血 软 化 。 一 般 在 出 血 后 4天 内 。 血 肿 吸 收 后 ， 形 成 胶 质 纤 维 瘢 痕 或 中 风 囊 。 2. 血 肿 吸 收 期 持 续 5 15天 。 大 约 在 出 血 4 10天 后 ， 红 细 胞 破 裂 ， 血 红 蛋 白 逐 渐 被 吞 噬 细 胞 吞 噬 。 3. 后 期 ： 三 脑 出 血 后 继 发 损 伤1.脑 出 血 继 发 脑 干 出 血2.脑 出 血 继 发 脑 室 出 血3.脑 出 血 继 发 丘 脑 下 部 损 害4.脑 出 血 后 脑 水 肿5.脑 出 血 继 续 出 血6.血 肿 周 围 脑 血 流 量 变 化7.脑 出 血 灶 周 组 织 细 胞 凋 亡8.脑 出 血 继 发 脑 疝 本 科 分 析 剖 检 的 52例 大 脑 出 血 中 ，39例 (75%)有 继 发 脑 干 出 血 ， 其 中 中 脑 出血 12例 (30.8%)， 桥 脑 出 血 9例 (23.1%)， 中脑 桥 脑 均 有 出 血 18例 (46.1%)。 1. 脑 出 血 继 发 脑 干 出 血 继 发 脑 干 出 血 的 机 制 ： (1) 血 液 由 大 脑 出 血 灶 沿 传 导 束 下 行 注 入 脑 干 7例 (18%)， 呈 索 条 状 ， 多 沿 锥 体 束 流 入 中 脑 基 底 部 。 (2) 大 脑 出 血 灶 破 坏 丘 脑 ， 直 接 延 及 中 脑 者 2例 (5.2%)。 (3) 大 脑 出 血 灶 破 入 脑 室 ， 导 水 管 扩 张 积 血 ， 血 液 进 入 导 水 管 周 围 灰 质 ， 共 8例 (20.5%) 。 (4) 脑 干 小 血 管 出 血 ， 共 25例 (64.1%) ， 多 呈 点 片状 出 血 ， 有 的 孤 立 存 在 ， 有 的 融 合 成 片 。 镜下 可 见 出 血 灶 中 有 管 壁 破 坏 的 动 脉 ， 故 基本 上 为 小 动 脉 出 血 。 此 外 还 可 见 某 些 血 管充 血 、 水 肿 区 界 限 相 当 明 显 ， 与 旁 正 中 动脉 或 长 、 短 旋 动 脉 分 布 区 一 致 ， 甚 至 在 某一 血 管 分 布 区 ， 既 可 见 明 显 的 充 血 水 肿 ，又 可 见 动 脉 出 血 ， 这 更 证 实 为 动 脉 出 血 。另 外 ， 在 导 水 管 与 第 四 脑 室 周 围 ， 有 时 可见 静 脉 淤 血 ， 偶 见 静 脉 周 围 有 少 许 出 血 。 继 发 脑 干 出 血 的 临 床 表 现 ： 出 现 昏 迷 早 且 重 ，39例 中 38例 (97%)在 发 病 24小 时 内 昏 迷 ； 血 压 相 对 较高 ， 39例 中 31例 (79.5%)的 最 高 收 缩 压 达 200mmHg以上 ， 而 无 脑 干 出 血 组 仅 46.1%(6/13)， p 0.05； 眼 位改 变 多 ， 占 53.85%， 表 现 为 分 离 斜 视 、 歪 扭 斜 视 、眼 球 浮 动 、 中 央 固 定 等 ， 无 脑 干 出 血 组 仅 有 10%；存 活 期 短 ， 本 组 39例 中 29例 (74.4%)在 48小 时 内 死 亡 ，无 脑 干 出 血 组 仅 30.8%(4/13)， 说 明 脑 干 出 血 是 促 进脑 出 血 死 亡 的 原 因 之 一 。 (1) 破 入 脑 室 的 部 位 ： 由 于 脑 出 血 的 部 位 、 出 血 量及 速 度 不 同 ， 血 液 破 入 脑 室 的 部位 亦 不 同 。 2. 脑 出 血 继 发 脑 室 出 血 壳 核 出 血 ： 多 破 入 侧 脑 室 前 角 或 体 部 。 其 中 侧 脑室 前 角 外 上 方 (尾 核 丘 脑 沟 处 )占 72.9%， 侧 脑 室前 角 外 方 、 尾 核 头 上 方 占 25%， 直 接 穿 破 内 囊 膝部 入 侧 脑 室 占 2.1%。 丘 脑 出 血 ： 多 破 入 第 三 脑 室 。 脑 桥 及 小 脑 出 血 ： 多 破 入 第 四 脑 室 。 (2) 血 液 破 入 脑 室 的 机 理 ： 早 期 直 接 破 入 脑 室 ： 出 血 量 多 、 发 生 急 、 或 出 血 靠 近 脑 室 者 ； 通 过 边 缘 软 化 处 破 入 脑 室 ： 多 见 于 尾 核 与 丘 脑 及 胼 胝 体 与 尾 核 头 之 间 的 白 质 因 缺 血 软 化 ， 使 血 肿 易 于 穿 过 软 化 处 破 入 脑 室 。 (3) 血 液 破 入 脑 室 的 后 果 ： 取 决 于 破 入 脑 室 的 血 量 ， 如 破入 脑 室 的 血 量 较 少 ， 症 状 可 无 明 显加 重 ， 甚 至 还 可 减 轻 症 状 ； 如 大 量破 入 脑 室 ， 不 但 可 损 伤 丘 脑 下 部 、而 且 可 阻 塞 导 水 管 等 部 位 ， 致 病 情加 重 ， 甚 至 死 亡 。 (1) 丘 脑 下 部 的 解 剖 特 点 ： 丘 脑 下 部 包 括 丘 脑 下 沟 以 下 的 第 三 脑室 壁 及 室 底 上 的 一 些 结 构 ， 其 中 含 有 15对以 上 的 神 经 核 团 ， 数 以 万 计 的 神 经 分 泌 细胞 ， 如 位 于 第 三 脑 室 壁 上 的 室 旁 核 、 室 周围 核 、 腹 内 侧 核 、 背 内 侧 核 等 。 丘 脑 下 部长 约 1cm， 重 约 4g， 约 为 全 脑 重 量 的 3， 但机 制 复 杂 ， 与 植 物 神 经 、 内 脏 活 动 、 内 分泌 、 代 谢 、 情 绪 、 睡 眠 和 觉 醒 均 有 关 。 3. 脑 出 血 继 发 丘 脑 下 部 损 伤 该 区 还 有 以 下 特 征 ： 1) 有 丰 富 的 毛 细 血 管 网 ， 较 脑 的 其 他 部 分 多 一 倍 以 上 ， 且 该 处 血 脑 屏 障 不 够 健 全 ， 有 较 高 的 通 透 性 ， 故 在 缺 氧 、 中 毒 、 颅 压 增 高 、 感 染 等 损 伤 时 易 出 现 水 肿 和 出 血 等 改 变 ； 2) 漏 斗 柄 是 丘 脑 下 部 与 垂 体 间 的 神 经 纤 维 联 系 ， 当 其 受 压 、 肿 胀 、 出 血 时 ， 该 联 系 即 遭 到 破 坏 。 (2) 丘 脑 下 部 损 伤 的 临 床 症 状 ： 脑 出 血 引 起 颅 内 压 增 高 、 出 现 占 位 效应 ， 致 使 丘 脑 下 部 受 压 ， 垂 体 柄 水 肿 、 移位 、 扭 曲 等 ， 加 以 继 发 脑 室 出 血 损 伤 第 三脑 室 壁 均 累 及 丘 脑 下 部 ， 出 现 症 状 ， 常 表现 为 出 血 性 胃 糜 烂 或 溃 疡 ， 呕 吐 咖 啡 样 胃内 容 物 ， 急 性 肺 水 肿 ， 白 细 胞 增 高 ， 血 糖升 高 ， 中 枢 性 高 热 ， 大 汗 淋 漓 等 。 4. 脑 出 血 后 脑 水 肿 根 据 CT和 MRI等 影 像 学 资 料 所 示 ， 脑 出 血 后 1h即 可 出 现 脑 水 肿 ， 24h加 重 ， 36d达 高 峰 ， 可 持 续 34w 脑 出 血 后 血 肿 周 围 水 肿 形 成 大 致 可 分 为 3个 阶 段 ： 超 早 期 （ 出 血 数 小 时 ） 主 要 是 血 块 收 缩 ， 血 清 成 份析 出 所 致 。 见 于 发 病 14h的 脑 出 血 患 者 ， 2/3在 头 颅CT上 即 可 见 到 血 肿 周 围 低 密 度 ， 此 时 BBB尚 未 破坏 （ 一 般 在 3h后 ） ， 故 不 能 认 为 是 血 管 源 性 脑 水 肿（ 1） 脑 水 肿 出 现 时 间 ：（ 2） 脑 出 血 后 脑 水 肿 产 生 的 机 制 ： 早 期 ： 主 要 由 凝 血 酶 化 学 刺 激 引 起 。Lee（ 1996） 将 等 量 血 清 、 血 浆 、 浓 缩 血细 胞 及 全 血 分 别 注 入 大 鼠 基 底 节 ， 24h后只 有 全 血 组 出 现 水 肿 ， 如 在 全 血 中 加 入凝 血 酶 特 异 抑 制 物 水 蛭 素 ， 则 可 阻 止 脑水 肿 形 成 。 脑 出 血 后 血 凝 块 释 放 凝 血 酶的 时 间 约 2周 左 右 。 迟 发 性 脑 水 肿 ： 主 要 由 红 细 胞 溶 解 产 生 血 红蛋 白 及 其 代 谢 产 物 氧 化 血 红 素 和 铁 离 子 等 的 毒性 作 用 ， 引 起 血 脑 屏 障 通 透 性 增 加 所 致 。 一 般在 发 病 3天 后 。 Xi等 （ 1998） 分 别 将 浓 缩 红 细 胞 、溶 解 红 细 胞 、 血 红 蛋 白 、 凝 血 酶 注 入 大 鼠 基 底节 ， 结 果 溶 解 红 细 胞 或 血 红 蛋 白 组 24h后 均 产 生明 显 脑 水 肿 ； 凝 血 酶 组 24 48h脑 水 肿 达 高 峰 ；浓 缩 红 细 胞 组 3d后 脑 水 肿 才 明 显 。 5. 脑 出 血 继 续 出 血发 生 率 ： 在 CT应 用 于 临 床 以 前 ， 一 般 认 为 出 血 只持 续 2030min， 以 后 的 加 重 是 脑 水 肿 、 脑 积 水和 合 并 症 所 致 。 经 CT动 态 观 察 发 现 20%38%的 脑 出 血 存 在 继 续 出 血 。 血 肿 形 状 不 规 则 者易 继 续 出 血 。判 断 标 准 ： 尚 未 统 一 。 一 般 认 为 血 肿 体 积 增 加 30%33%。原 因 ： 长 期 饮 酒 、 肝 肾 功 能 不 良 、 高 血 压 等 。 6. 脑 出 血 灶 周 组 织 细 胞 凋 亡 （ 1） 大 鼠 实 验 性 脑 出 血 动 物 模 型制 作 ： 自 尾 动 脉 取 自 体 血 50l， 5min内 缓 慢 注 入 大 鼠 尾 壳 核 区 ， 留 针10min后 ， 迅 速 拔 针 。 （ 2） 血 肿 周 围 细 胞 凋 亡 表 1 血 肿 周 围 细 胞 凋 亡 情 况 DNA电 泳 结 果 ： 2d 7d组 ， 可 见 断 裂 DNA片 段 形成 不 典 型 梯 形 条 带 。 以 上 结 果 说 明 出 血 灶 周 围 存 在 细 胞 凋 亡 ， 本 实验 在 6h即 出 现 （ 可 能 更 早 ， 因 未 做 ） ， 5d达 高 峰 。 7. 脑 出 血 后 血 肿 周 围 脑 血 流 量 的 变 化方 法 ： 采 用 14C-iodoantipyrine微 示 踪 技 术 ， 测 定 实 验性 脑 出 血 血 肿 周 围 皮 质 、 白 质 及 对 侧 相 应 部 位的 脑 血 流 量 （ rCBF） 。结 果 ： 实 验 性 脑 出 血 后 血 流 量 变 化 如 下 表 。 * 与 对 照 组 相 比 ， p0.05 结 论 ： 注 血 6h、 24h组 血 肿 周 围 白 质 的 rCBF较对 照 组 有 所 下 降 ， 但 无 统 计 学 差 异 。证 明 出 血 早 期 脑 损 伤 非 缺 血 所 致 。 注 血 72h组 血 肿 周 围 白 质 的 rCBF较 对照 组 降 低 19.8%（ p0.05） ， 证 明 血 肿周 围 rCBF下 降 ， 可 能 存 在 类 似 缺 血 半暗 带 区 域 。 脑 出 血 可 以 并 发 天 幕 疝 、 中 心 疝 、 枕 大 孔 疝 、蝶 骨 嵴 疝 、 扣 带 回 疝 及 小 脑 上 疝 。 后 三 者 一 般 不出 现 明 显 的 临 床 症 状 ， 多 在 剖 检 时 发 现 ； 前 三 者临 床 症 状 明 显 ， 多 为 症 状 加 重 或 致 死 的 原 因 。 天 幕 疝 时 出 现 同 侧 瞳 孔 散 大 。 中 心 疝 时 双 侧 瞳 孔 均 小 ， 呼 吸 不 规 则 。 其 病 理标 志 为 ： (1) 黑 质 、 红 核 向 下 移 位 ， (2) 第 三 脑 室 向下 移 位 ， (3) 丘 脑 下 部 及 上 部 脑 干 向 下 移 位 。 出 现中 心 疝 时 ， 则 很 可 能 发 生 枕 大 孔 疝 ， 呼 吸 心 跳 解离 ， 致 死 亡 。 8. 脑 出 血 继 发 脑 疝 四 、 脑 出 血 急 性 期 的 治 疗 对 策 1） 尽 快 清 除 血 肿 ， 降 低 颅 内 压 ： 减 少 对 周 围 组 织 的 压 迫 、 避 免 继 发 脑 干 损 伤 、 脑 室 出 血 、 丘 脑 下 部 损 伤 、 脑 水 肿 的 产 生 及 脑 疝 形 成 ， 从 而 减 少 死 亡 率 。2） 保 护 出 血 周 围 脑 组 织 损 伤 ： 减 轻 缺 血 性 脑 损 伤 及 细 胞 凋 亡 。 治 疗 目 的 （ 一 ） 内 科 治 疗 包 括 脱 水 降 颅 压 、 调 控 血 压 、 保 护 损伤 的 脑 组 织 、 防 治 并 发 症 、 维 持 生 命 体 征及 全 身 支 持 治 疗 等 。 由 于 重 型 及 极 重 型 内 科 治 疗 存 活 率 很低 ， 故 内 科 治 疗 主 要 用 于 轻 型 脑 出 血 ， 即出 血 量 少 、 意 识 清 楚 或 轻 度 意 识 障 碍 的 患者 ， 及 各 种 手 术 及 微 创 治 疗 的 基 础 治 疗 。 （ 二 ） 清 除 血 肿1、 外 科 手 术 治 疗 ；2、 血 肿 微 创 清 除 术 YL-1型 血 肿 粉 碎 穿 刺 针 及 血 肿 液 化 技术 配 套 完 成 。 单 纯 抽 吸 术 ： 钻 颅 后 插 入 硅 胶 管 抽 吸 。 （ 三 ） 亚 低 温 治 疗 (32 35 ) 低 温 可 减 轻 脑 组 织 细 胞 的 酸 中 毒 、 减 轻脂 膜 成 分 的 降 解 和 血 脑 屏 障 的 破 坏 、 抑制 EAA的 合 成 与 释 放 等 。 经 动 物 实 验 及 临 床 观 察 初 步 结 果 有 效 。治 疗 时 间 窗 初 步 认 为 在 发 病 6h以 内 ， 持续 4872h。 （ 四 ） 防 治 继 续 出 血降 压 ？止 血 ？