上消化道穿孔出血病人的护理

上消化道 穿孔病人的护理 1 上 消 化 道 概 念 是 指 屈 氏 韧 带 以 上 的 消 化 道 ，包 括 食 管 、 胃 、 十 二 指 肠 、 胆道 和 胰 管 以 及 胃 空 肠 吻 合 术 后的 空 肠 上 段 2 定 义 消 化 道 穿 孔 是 由 于 不 同 诱 因 导 致 内 容 物 外 溢 至 腹 膜 腔 而 引起 的 化 学 性 腹 膜 炎 ； 近 年 来 频 发 的 急 症 之 一 ， 并 且 有 逐 年 上 升 的 趋 势 ； 为 溃 疡 病 最 常 见 的 严 重 并 发 症 之 一 ， 占 溃 疡 病 例 5%左 右 ； 病 人 年 龄 ： 30-50岁 ， 青 壮 年 居 多 。 男 性 女 性 。 3 上 消 化 道 穿 孔 的 诱 因n 最 常 见 ： 消 化 性 溃 疡 最 严 重 并 发 症 之 一n 饮 食 不 当 ： 暴 饮 暴 食n 酗 酒 、 进 食 刺 激 性 及 粗 糙 性 食 物n 服 用 某 些 药 物 ： 阿司匹林、类固醇、激素类、消炎痛n 过 度 劳 累 、 精 神 紧 张 等 应 急 状 态n 其 他 ： 洗 胃 、 特 殊 检 查 等 4 病因和病理n 十 二 指 肠 穿 孔 易 发 部 位 ： 十 二 指 肠 球 部n 胃 穿 孔 易 发 部 位 ： 胃 小 弯n 十 二 指 肠 穿 孔 远 较 胃 穿 孔 多 见n 但 胃 穿 孔 较 大 、 起 病 急 、 病 情 重 、 变 化 快n 胃 穿 孔 死 亡 率 27%， 与 年 龄 成 正 比 5 6 7 病因和病理穿孔 酸、碱性肠内容物 腹腔 化学性腹膜炎 休克35h后刺激症状可减轻 812h后细菌性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 8 临床表现症状n腹痛：突 发 剧 烈 腹 痛 最 初 最 经 常 和 最 重 要的 症 状n开 始 于 穿 孔 部 位n刀 割 或 烧 灼 样 痛n一 般 为 持 续 性 ， 但 也 有 阵 发 生 性 加 重n疼 痛 很 快 扩 散 至 全 腹 部 ， 可 扩 散 到 肩 部 呈 刺痛 或 酸 痛 感 觉 9 n休 克 症 状 ： 中 毒 性 休 克n恶 心 、 呕 吐 ： 肠 麻 痹n其 他 症 状 ： 发 烧 、 脉 快 、 白 细 胞 增 加 等 现 象临床表现症状 10 临床表现体征视 触叩 听急 性 面 容 ,表 情 痛 苦 ，仰 卧 微 屈 膝 、 不 愿 移动 ,舟 状 腹 、 腹 式 呼 吸减 弱 或 消 失全 腹 有 明 显 的 压 痛 、反 跳 痛 ， 肌 紧 张 呈“ 板 样 ” 强 直 ， 以左 上 腹 部 最 为 明 显肝 浊 音 界 缩 小 或 消 失 ，可 有 移 动 性 浊 音肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 11 n X线 检 查 ： 膈 下 半 月 形 游 离 气 体 （ 立 位 腹 部 平 片 ） 重 要证 据 辅助检查 12 nCT： 辅助检查 13 n 诊 断 性 腹 腔 穿 刺 :抽 出 含 胆 汁 或 食 物 残 渣 ; n 血 常 规 检 查 ： 白 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 增 高n 大 便 常 规 ： 潜 血 阳 性辅助检查 14 1、 非 手 术 治 疗 适 应 症 处理原则 一 般 情 况 良 好 ， 症 状 及 体 征 较 轻 的 空 腹状 态 下 胃 穿 孔 ； 穿 孔 超 过 24小 时 ， 腹 膜 炎 已 局 限 ； 胃 十 二 指 肠 造 影 显 示 穿 孔 已 封 闭 ； 无 出 血 、 幽 门 梗 阻 及 恶 变 等 并 发 症 者 。 15 1、 非 手 术 治 疗 治 疗 措 施处理原则l禁 食 、 持 续 胃 肠 减 压 ；l控 制 感 染 ： 全 身 性 应 用 抗 菌 药 ；l输 液 营 养 支 持 ： 维 持 水 电 解 质 平 衡 ， 热 量 供 给 ；l予 H2受 体 阻 断 剂 或 质 子 泵 拮 抗 剂 等 制 酸 药 物 ；l在 未 确 诊 前 不 可 滥 用 止 痛 药 ；l严 密 观 察 病 情 变 化 ， 若 经 非 手 术 治 疗 6-8小 时 后病 情 不 见 好 转 反 而 加 重 者 ， 应 立 即 改 为 手 术 治 疗 。 16 处理原则2.手 术 治 疗一 旦 确 诊 ， 大 多 须 立 即 手 术 ， 特 别 饱 餐 后 穿 孔常 合 并 弥 漫 性 腹 膜 炎 ， 需 在 6-12h内 进 行 急 诊 手 术手 术 方 式 ： 穿 孔 修 补 术 ， 胃 大 部 切 除 术 和 腹 腔 镜 微 创 手 术（ 痛苦少、并发症低、疗效和开腹手术相当，在确诊的同时完成治疗，避免因误诊而对病人造成更大的创伤） 17 n 疼 痛 ： 与 穿 孔 后 消 化 液 对 腹 膜 的 强 烈 刺 激 以 及 术 后切 口 疼 痛 有 关n 体 液 不 足 ： 与 消 化 液 大 量 丢 失 以 及 术 后 禁 食 水 有 关n 焦 虑 和 恐 惧 ： 与 病 人 对 疾 病 的 恐 惧 、 担 心 治 疗 效 果和 预 后 有 关n 潜 在 并 发 症 ： 腹 腔 内 残 余 脓 肿 与 消 化 道 穿 孔 后 并 发腹 膜 炎 有 关n 低 效 性 呼 吸 形 态 ： 与 痰 液 粘 稠 、 无 力 咳 痰 使 气 管 堵塞 有 关n 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 ： 与 病 人 高 龄 、 消 瘦 、 长期 卧 床 有 关 护理诊断 18 护理措施术后n 首 先 根 据 手 术 方 式 和 麻 醉 方 式 安 置 体 位 ， 血 压 平 稳 后 采取 半 卧 位n 密 切 观 察 生 命 体 征 、 神 志 及 病 情 变 化n 饮 食 护 理n 保 持 静 脉 输 液 通 畅术后禁饮食，解释取得合作术后胃肠道蠕动后可遵医嘱拔出胃管，由流质慢慢过渡到普食勿食产气、油腻、刺激性的食物 19 护理措施术后n 引 流 管 护 理n 胃 肠 减 压 护 理解释胃肠减压意义及注意事项固定、负压、通畅、观察、记录 20 护理措施术后n 引 流 管 护 理n 腹 腔 引 流 管 和 尿 管解释引流管意义及注意事项固定、通畅、无菌、观察、记录 21 护理措施术后n 术 后 并 发 症 观 察n 术 后 出 血n 感 染n 吻 合 口 梗 阻 、 输 入 段 和 输 出 段 梗 阻n 吻 合 口 瘘 或 残 端 破 裂n 倾 倒 综 合 征 22 护理措施术后n 其 他 并 发 症n 预 防 肺 部 感 染n 泌 尿 系 感 染n 静 脉 血 栓n 压 疮 23 护理措施术后n心 理 护 理n 理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识n 鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法n 和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗 24 健康教育n 告 之 家 属 有 关 疾 病 的 相 关 知 识n 指 导 病 人 自 我 调 节 情 绪 ， 保 持 乐 观 心 态n 避 免 工 作 过 于 劳 累 、 不 熬 夜 、 劳 逸 结 合n 劝 告 病 人 戒 烟 戒 酒n 饮 食 注 意 事 项 ： 规 律 饮 食 ， 定 时 定 量 、 温 度 适 宜 、细 嚼 慢 咽 、 饮 水 适 宜 ， 少 吃 油 炸 、 腌 制 、 生 冷 和 刺激 性 食 物n 注 意 腹 部 防 寒 n 定 时 复 查 25