妇科腹腔镜手术技巧

腹腔镜下基本手术技术腹腔镜多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手术视野以进行手术操作,从建立气腹开始,到穿 刺以与手术具体操作均与开腹手术有明显区别.特别是腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定, 手术器械较长,限制了这些特殊手术器械的移动,操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和 协调才能完成,因此必须经过特殊的训练,才能达到与进腹一样的熟练程度.一、术前准备1、肠道准备：充分的肠道准备是妇科肿瘤腹腔镜手术所必须的,可以使术中避免肠管胀 气、影响手术视野的暴露,另外术中如发生肠管损伤可以减少腹腔感染、促进肠管愈合、减 少肠痿的发生术前23日服用抗生素，术前一日服用肠清剂等利泻药物，术前晚和术晨用肥 皂水或洁达甘油清洁灌肠.2、阴道准备：良好的阴道准备是减少术后感染发生的主要措施之一，术前每日阴道冲洗 一次，常用的冲洗药物有1：1000 新洁尔灭、1：5000呋喃西林、1：5000高锰酸钾，或用碘伏 擦洗阴道，每日一次.3、完善相关检查：术前检查血常规、尿常规、肝功、肾功、乙肝标记物、输血前CT、 心电图、胸片以与相关肿瘤标记物的检查，对年老患者应进行肺功能检查，全面评估患者能否 承受腹腔镜手术.肿瘤患者应在术前做血型鉴定，合血以备术中用.4、纠正相关合并症：对于有合并症的患者，术前治疗相关疾病，特别是合并有高血压、糖 尿病、慢性心肺肾功能不全、甲亢等影响手术与术后愈合的疾病，必要时请相关科室会诊治 疗合并症.5、术野准备：术前用 75酒精擦拭将脐部擦洗干净.6、膀胱：妇科肿瘤腹腔镜手术必须保持膀胱空虚术前需留置Foies尿管如术前患者无 尿潴留可在麻醉后再留置尿管以减少患者的痛苦.7、手术台：在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中随时要变换患者体位，因此手术台需易于控制， 最好选择电子控制的手术台.8、体位：妇科腹腔镜手术时患者取膀胱截石头低臀高位，这种体位有助于肠管从盆腔内 移开以利于手术视野的暴露，膝部最好用支架支撑，或双腿由腿架和吊带支撑，以防止患者头 低臀高位时从手术台上滑下，必要时可应用肩环支撑肩部，以保持这种体位.患者的双臂放置 在身体两侧，最好不用臂架，以免限制术者和助手的活动.患者的臀部要适当地放在手术台末 端，超出手术床35cm,利于举宫和进行阴式操作,不能超过手术床太多也不能远离手术台末 端，臀部超过手术台太多将使患者腰背部肌肉紧张疲劳；臀部距离手术台缘过远，又会限制举 宫和阴道手术等操作.由于术中有可能使用电刀等能源系统,体位摆放合适后要仔细检查患者 全身任何部位未与手术床等与地位接触的金属物品接触 ,以免发生电损伤 ,特别是使用单极 时.8、器械准备：腹腔镜器械的安装在开始手术之前,设备必须清洗、安装和调试,尤其是冲 洗系统、能源系统和摄像系统.9、术者位置：妇科腹腔镜手术术者位于患者的左侧,助手位于患者的右侧,即术者的对面, 第二助手站立于患者的头部扶持摄像机.可放置两套监视器,分别在术者和第一助手对面放置 一套,这样术者和助手均能自然看清图像而不容易产生疲劳 .如仅有一套监视器 ,应将监视器 放置患者的双腿间,以便术者和助手均能轻松看见图像.二、气腹建立1、气腹针Verres针：无论选择一次性使用或能够反复使用的气腹针，在进行穿刺之前, 必须检查井确信穿刺头锋利,尾端弹簧装置性能良好,针头遇到阻力时能回缩.2、穿刺点在脐轮上缘或下缘做一弧形或纵形小切口,此处皮下脂肪薄,血管少,与腹膜紧贴,很容易 进入腹腔,而不容易发生腹膜外气肿.切口约 1.5cm 大小,可用标准手术刀柄的柄背估计,能容 入柄背即可.3、穿刺方法：进行穿刺时术者的左手抓住下腹正中的腹壁并与头端呈 450 角向上提 起,这样将使脐部与其下方腹膜保持一定张力并几乎与真骨盆轴线形成垂直平面,慢慢的用可 控制力将气腹针以垂直于脐轮方向与人体的垂直轴线呈 450 角刺入,可拇指和食指扶执气 腹针,腕关节置于患者腹壁,在手指用力下将气腹针慢慢置入,这样可避免气腹针过度进入腹 腔损伤组织器官.在进针过程中有两次明显的突破感 ,一次为穿过腹直肌前鞘时,一次为穿透 腹膜时.在第二次突破感后即表示气腹针已进入腹腔 ,这时不要移动气腹针,因为如果在刺入 肠管或血管情况下,无目的的移动会使创口扩大.对于肥胖、腹壁过厚或下腹部有手术史的患 者,我们自己体会是尽量与皮肤垂直进针,或者针尖稍朝上上腹部,这时腹壁最薄,皮下几乎没 有脂肪组织,进针后不容易发生腹膜外气肿,但这样进针往往阻力较大,切忌用蛮力进针.4、检查气腹针是否进入腹腔：气腹针穿刺后,在注气之前,有一系列的简单方法可以检测 穿刺针的位置是否进入腹腔.1注入实验：用 20ml 注射器先抽吸,如没有抽吸到任何东西, 提示腹腔内负压；再注入 20ml 空气,如注入空气很容易,不会遇到任何阻力,提示气体易于进 入腹腔；最后再回抽仍没有任何东西,提示气腹针已进入腹腔,注入的气体扩散至腹腔内.2 摇摆针尾：弧形左右摇动针尾,体会针尖是否以穿刺点的肌腱为支点向反方向弧形摇动.如果 穿刺针在肌腱上以较大的幅度摆动,提示针尖在腹直肌腱鞘上.此时应重新穿刺并进针更深一 些.但也有人认为穿刺针一旦进入,就不能移动,因为如果在刺入肠管或血管情况下,无目的的 移动会使创口扩大.3悬滴试验：也称为硬膜外腔试验.气腹针进入后在其针尾滴一滴液体, 如果气腹针已在腹腔内,由于腹腔内负压的作用,针尾的液体顺畅流入,并且在提起腹壁的瞬 间,腹腔内压增大加速了液体的流入 .如果针尾的液滴保持悬浮 ,则说明针尖未进入腹腔内.4气流试验：穿刺针与气腹机连接后，最初的腹腔充气速度不超过lL/min,如腹腔内压 力快速升高,提示气腹针未进入腹腔.5、气体灌注：将气腹机最大压力设定在15mmHg以内，应在保证手术视野充分暴露的前 提下使用最低压力，以减轻气腹对心肺功能的影响一般妇科手术压力设定于1215mmHg. 流速先设定于低速状态,充气一段时间后调节至高速状态.三、穿刺技术一穿刺点的选择需要进腹腔的手术第一个穿刺点多选择在脐部用于放置镜子，而辅助穿刺点的位置根据 患者的疾病而定，一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择如下：左侧腹直肌外较脐水平线高约 2cm位置选择第2个穿刺点，置入10mm穿刺器，用于术者右手操作，在左下腹麦氏点相应点选 择第3个穿刺口，置入5mm穿刺器，于右侧下腹部麦氏点置入第4个5mm套管针用于助手操 作.图 1-2-1 一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择1.镜子穿刺点；2.术者右手操作穿刺点；3.术者左手操作穿刺点；4.助手穿刺点行腹腔镜下卵巢癌全面分期手术时，除上述穿刺口外，在切除大网膜等上腹部手术时，需 要增加12个穿刺口穿刺口选择在剑突和脐部中线水平左锁骨中线处取0.5cm切口用置 入5 cm穿刺器用于术者操作，必要时可在剑突和脐部中线水平右锁骨中线处置入5 cm穿 刺器用于助手操作.图 1-2-2 腹腔镜下卵巢癌全面分期手术的穿刺口选择对于无需进腹的手术，如外阴癌切除腹股沟淋巴结，第一个穿刺点仍选择在脐部，用于置 入镜子第二个选择在脐耻连线中点处，取10 mm大小切口置入1 0 cm穿刺器，第三个和第 四个穿刺点分别选择于右下腹麦氏点和左下腹麦氏点对应部位取5mm大小切口，置入5 m m穿刺器.图 1-2-3 外阴癌手术的穿刺口选择二第一个套管针穿刺置入：套管针的置入是腹腔镜操作中最危险的动作，目前所报道 的在腹腔镜手术中导致患者死亡的也主要是穿刺器置入时损伤大血管而导致的大出血,特别 是第一个穿刺针的置入,由于其是盲穿,发生并发症的可能性更大,特别是容易导致腹主动脉 损伤,一旦发生将导致大出血,病人往往来不与抢救而很快死亡.因此在置入穿刺器时一定要 谨慎小心,要时刻记住有损伤大血管的可能.套管针有可重复使用和一次性使用两种.目前国内使用的多为可重复使用,随着使用次数 的增加和反复的清洗消毒,套管针的尖端容易变钝,在穿刺时术者必须增加穿刺压力才能将其 置人腹腔,而过大的压力容易使术者失去控制能力 .因此,使用钝头套管针较锋利套管针发生 并发症的可能性更大.如套管尖端变钝最好磨尖后再使用.套管针的尖端呈棱锥形或圆锥形,棱锥形套管针通过切割进人腹腔,而圆锥形套管针则是 钝性扩张进人腹腔,因此使用棱锥形套管制穿刺时只需要较小的用力即可进入腹腔.在进行套管针穿刺以前,手术者必须确信：1、套管针尖端锋利；2、皮肤的切口必须足 够大,以便在套管针进入时减少不必要的用力,从而减少脏器和血管的损伤.第一个套管的穿刺有以下几种方法：1、气腹穿刺法：气腹建立后,用布巾钳或手提拉脐周皮肤由于妇科医生女性多,手握力 有限,我们建议使用布巾钳提拉,在操作时要求术者和助手分别提拉同侧的布巾钳 ,将腹壁提 起以增加腹腔空间,术者右手持穿刺针,边旋转边向下用力,由腹壁最薄的脐轮部缓慢进入腹 腔,切忌用蛮力压入.如果使用一次性穿刺针可不用旋转,直接插入即可.确定套管针穿刺进入腹腔的依据是：阻力明显消失：套管针在进人腹腔时首先遇到来 自腹直肌腱鞘的阻力，然后是突破腹膜时的阻力，套管针进入腹膜腔后上述阻力消失气体 冒出：当套管针进入腹腔后,腹腔内的气体通过套管针上的注气孔涌出,证明套管针已进入腹 腔.2、开放切口穿刺法：早在1974年Hanith Iasson首先采用开放性腹腔镜技术，以减少套 管针穿刺插入过程中对大血管的损伤这种技术是垂直脐轮边缘做一个23cm的切口，用微 型拉勾暴露与锐性切开腹直肌前筋膜，然后用张力缝合线分别在两边缝合，提拉缝线即提起了 腹壁，直视下打开腹膜，将套管针置入腹腔，以筋膜两边的张力线绕套管针打结，使腹腔内的空 气不致外漏.开放式穿刺法可在事先建立气腹的情况下进行 ，也可在穿刺后再开始建气腹.待 手术结束时将筋膜两边的缝合线相对打结，即可关闭腹腔.开放性腹腔镜技术一般用于既往有手术史或腹腔炎症史，可疑腹壁粘连严重或腹壁较厚 的患者.如果术者上臂力量较差，不能提起腹壁来置入套管针时，最好也采用这种技术.3、直接穿刺法：这种技术是在没有气腹形成的前提下，将套管针直接穿刺进入腹腔.其方 法也是先在脐轮作一小切口,然后提起腹壁将套管针直接穿刺置人腹腔 .在操作过程中,必须 注意使皮肤切口与穿刺套管针的外径相适应,并且保证套管针的尖端足够锋利,套管针进入后, 首先用腹腔镜放在套管针套管的人口处检查其前端是否进入腹腔内,这种方法可以节省气腹 针穿刺验证和充气的时间.但直接穿刺法血管和脏器损伤的机会增加,要求术者有很丰富的穿 刺技术.4、特殊情况下的穿刺方法过度肥胖患者：过度肥胖患者的腹壁肥厚，脐轮深陷在皮肤表面下方2cm,甚至更多，当患 者水平截石位时,脐孔恰在主动脉分叉下方.全麻后,用布巾钳提起脐轮部皮肤可使其改变位 置,在提起的脐轮下做切口,布巾钳垂直向上提起脐轮,气腹针垂直由脐轮部穿刺进入腹腔,然 后进行充气,至少使腹腔内压达到15mmHg，确定腹膜腔是否具有张力，因为对于肥胖的患者 需要较高的腹腔压力才能使肥厚的腹壁膨胀 ,此时,两把布巾钳抓提脐轮两侧的皮肤和筋膜, 将套管针慢慢旋转插入过度消瘦者：过度消瘦患者的气腹针或套管针穿刺容易发生并发症，而且往往是非常严 重的并发症大血管损伤.由于极度消瘦患者的腹壁很薄，只需要很小的力量即可将气腹针 或套管针穿刺置入腹腔，如果穿刺时插入太深，很容易损伤腹膜后的大血管.对过度消瘦患者， 因注意以下几点： 1、只做一个表浅的皮肤切口，因为皮下组织很薄，瘦小的经产妇尤为明显. 切口太深不仅会伤与腹壁下的内脏，而且在注气过程中易出现切口漏气，影响手术操作；也容 易出现广泛性皮下气肿，导致患者二氧化碳吸收过多而影响微循环.2、气腹针或套管针穿刺时， 必须与垂直轴线呈 450角，缓慢进入，切忌使用蛮力压入.二辅助套管针穿刺：辅助套管的穿刺必须在腹腔镜直视下穿刺进入，以避免腹腔内脏 器的损伤.穿刺时由于腹腔镜已经进入腹腔，进行盆腹腔的观察时，一般可以清楚看到腹壁下 血管，穿刺时可以完全避开血管.辅助套管针的穿刺方向应与皮肤垂直 ，以通过腹壁的最短距 离进入，切忌在皮下潜行.皮下潜行过长容易发生以下问题： 1、皮下血管损伤，而一旦发生皮 下血管损伤由于切口长不容易止血；2、皮下伤口长，套管的活动受限，不利于手术操作；3、 缝合伤口困难，容易遗留死腔，造成术后伤口感染、切口疝.当看见垂直腹壁的套管针的尖刺透 腹壁时，穿出腹膜时，在镜子直视下调转套管针的方向朝着盆腔推进，以避开肠管、动脉或其它 盆腔血管.如腹腔内有粘连，应避开粘连后将穿刺器置入再进行粘连分离.对于盆腹腔粘连严重，镜子置入后显示不清的患者，如粘连疏松，可轻轻摆动镜子，使用镜 子将粘连分开.如粘连致密，可移动镜子，找到空间后在直视下置入穿刺器，慢慢将粘连分离，逐 渐扩大手术空间后再放置其他辅助穿刺器.如镜子下即有粘连而影响手术视野暴露时，可在置 入辅助穿刺器后,将镜子从辅助穿刺器置入,从其他穿刺器置入操作器械分离粘连 ,扩大手术 视野.四、缝合技术腹腔镜手术缝合的目的在于结扎大的血管,确切止血,并尽可能使组织回复原有解剖形态, 达到开腹手术同样的效果.腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定 ,手术器械较长,限制了器械的 移动,缝合时需要手眼协调来完成,难度较大.同时腹腔镜下手术在电视屏幕的二维图象中进 行操作,不能进行三维空间观察,手术器械的定位难于开腹手术.因此缝合技术是腹腔镜下手 术中最困难的操作之一.微创外科手术中的缝合打结技术需要经过一段时间的练习方能得心应手.最初应该选择 合适的持针钳、针线.钳口有碳化钢层、掌式把手、并有锁定功能的持针钳较好使用.针线最 好带针缝线.缝针和缝线的引入若套管大小允许 ,针线可直接通过套管进入腹腔.通过持针器 夹持，直针和雪橇针可以很容易通过小的套管，但弯针仅可通过1012mm的套管进入.带阀 门的套管可限制缝线进入,而橡胶隔膜套管对于缝合相对较合适,可使针较容易进入而不损伤 缝线.开始时可以选择直针或雪橇针，待取得一定经验后再选用弯针.缝合技术熟练后，可拔出 套管，将针线直接从切口处置入.较大的针可通过以下方法进入腹腔：首先将套管自腹壁拔出，将针持插入套管，先将缝线 的尾端自套管拉出，然后以针持抓住针的近端缝线，将插入套管的针持随套管重新滑入腹腔 . 这样，针持即带着针线通过腹壁，进行缝合.缝合完毕后，针通过撤出的套管和针持一起穿过腹 壁，移出腹腔.此技术在1992年首先由Reich报道，可使任何大小的针通过5mm穿刺孔.亦可将 套管自腹壁拔出后，针持夹持针的近端缝线，将线从原套管切口处进入腹腔，在腹腔内牵拉缝 线将针拉入腹腔，再重新置入套管.针进入手术野后，左手持另一持针钳或一分离钳钳夹住针尖 ，然后与右手持针钳协作，使 持针钳夹在 12 或 13 处，进行间断、8字或连续缝合.缝合针应尽可能垂直进入组织.如 果手术医师用右手操作，则可从右到左的方向行旋转式缝合操作.拔针用持针钳或分离钳垂直 夹住针前13 处.打结可采用体外打结法或体内打结.欲在体内打结者，缝线不应过长，以免清 理缝线而清费时间.缝合完毕剪线后夹住针尾处的缝线，直视下抽回至转换套管内或从穿刺口 直接拔出.1体外打结法：体外打结即在缝合后保留足够长的锋线，将锋线从穿刺器拉出体位，在体 外用手打结后使用推结器将结推至缝合部位.目前国内已很少使用，但在国外仍使用较普遍.单结：基本手术结，一侧线头绕过另一线头形成线圈，经推结器推至蒂部图1-2-4.图 1-2-4图 1-2-5方结：由一系列方向相反的单结组成,通常打三个单结来保证结的强度.外科结：此结以单结开始,第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度,然后以相反 方向打一单结,最终形成方结.路德结Roeder knot： 1918年Roeder首先用于扁桃体摘除术，后在20世纪80年代 中期由Semm教授引入妇科腹腔镜手术现在应用于内镜手术的一次性结扎线套均采用此结. 此结为腹腔镜手术最可靠的滑结，打结的线多为可吸收线，遇湿后可胀大.打结时首先打一单 结，自短线头端环绕线圈三圈，最后环绕长线头端再打一单结，经推结器推入.应注意拉紧线结， 每次加压大约68s,使线结达到最大的强度.图 1-2-6weston 结：环绕长线端打一单结,形成一线圈,沿相反方向旋转线圈形成另一线圈,将 线头由此线圈上方送入 ,然后自此前一线圈上方穿入后拉出 .在缝线为编织线或单股细线 时,weston结比Roeder结更结实.Hutchon 结： Hutchon 结为多个滑结后锁定,较 Roeder 结和 weston 结更为牢固,需要 特殊的推结器将结压至组织,一般由末端开放的细推结器推人.固定一端线头,另一线头环绕 固定线三圈,于圈的顶端打一单结,圈的基底再打一单结,打结时注意方向正确.此结可以任何 预想的线圈长度打紧.内套圈法：为一种事先打好结的套圈,用于套扎血管或带血管的组织蒂.用内套圈的 结扎术目前仍然是一种较常见的腹腔镜结扎法.形成套圈的结是一个滑结,套圈线的长端穿插 在一根空心的 3mm 的塑料推杆鞘内 ,线的远端连在推杆的实心末端 .推杆的实心末端约 15cm 长,与其空心段的交界处可折断.塑料推杆用作推动和打紧滑结.为避免放置内套圈时 漏气，应在5mm套筒内放一个放置器，内套圈的推杆外径与放置器的内径匹配.2体内打结法：体外打结时不利于精细组织的缝合修补,而体内打结适于任何手术.在内 镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉,传统器械变成了长杆远距离操作等不利因素的影响, 体内打结难度较大,随着腹腔镜技术的发展,越来越多的人开始采用体内打结法进行缝合止血. 随个人习惯可选择不同的体内打结方法.传统结：打结方法与开放手术中的传统打法一样.此种打结法需经较长时间的训练方 能应用自如当缝合钳穿过组织，将缝线拉过组织，在缝合针穿入部位仅留45cm的线尾，缝线 的长线端用抓钳抓住,用另一把抓钳,最好是头端略翘的抓钳以逆时针方向绕缝线2圈,使在抓 钳远端的外周形成线圈.钳端上翘的抓钳可防止绕成的线圈滑脱,也可在线圈形成后张开钳嘴 防止线圈滑脱,绕成线圈的抓钳抓住线尾端,以相反方向将线尾短端拉进线圈,形成第1个扁结, 拉紧.以相反方向在第一个结之上打第2个结,也可在第2个结上以第1 个结的方式打第3 个 结.2时钟结：打法为用持针钳或分离钳夹住一端线头在自身顺时针转绕2或 3圈,另一器 械从钳口中取出此线头,持针钳或分离钳则夹住另一线头,然后收紧线结.同法逆时针再自身 转绕 2 或 3 圈,即可打出标准的方结或外科结.3中国结：左手器械在距针尾35cm处抓线与持针钳垂直夹针形成一个类直角三角 形的线袢.垂直夹针的持针钳在线袢内顺或逆时针转绕2或3圈,然后交给左手器械即可打出 标准的方结或外科结.另外使用转头钳时不用针帮忙也能打出中国结.4梁氏结：这是西南医院妇产科梁志清教授首先开始使用,针穿过组织后左手器械持 针钳或分离钳拔出针,尾线留 10cm 长左右,左手钳钳夹线稍扭转使线围成一个圆,右手钳夹 线穿过圆圈后拉紧即形成第一个结,用同法完成第二、三个结.图梁氏结五、分离切割技术分离切割是腹腔镜手术的基本操作 ,所有组织切除前应先分离,辨清界限后再切割.分离 方法很多,主要分为锐性分离和钝性分离.一锐性分离：锐性分离是指应用剪刀、电手术、激光或超声刀等进行切割分离.锐性 分离应遵循下面的原则： 1、切割前应尽可能先闭合血管.2、待切除的组织要充分 暴露辨认,确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行.3、采用结扎或止血夹的组织切 割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱,导致术后出血.4、分离粘连时应尽量远 离健康组织,注意不要损伤邻近的组织器官,特别是在使用电刀、激光、超声刀等热能源系统 进行分离切割时,以免发生热损伤.二钝性分离：钝性分离分为水分离和机械性钝性分离两种.水分离技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端,通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分 离的组织间,液体靠水压顺阻力最小的途径进入 ,无损伤地推开组织间隙.当分离界线显示出 来后,再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离 ,水分离的优点是分离随组织间隙进行,出 血少,发生副损伤的几率小.水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用 ,灌洗液应采用 生理盐水或平衡液,使用前应加温至接近体温,使用低温溶液手术时间过长容易引起病人体温 下降,导致内环境紊乱.机械性钝性分离是采用分离钳或剪刀的刀叶插入需分离的组织间,通过钳叶或刀叶张开 的推进和牵引力达到组织分离的目的.机械性钝性分离应遵循以下原则：1、重要结构不 要施加不适当的牵引,以免发生副损伤.2、不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳,或 钝性拨棒轻轻拉开或拨开,特别是血管、输尿管、神经等重要组织.3、血管应在分离闭合 后切割.4、分离时应顺组织间隙进行,对于结构坚硬、无明确界限的组织不能硬性分离, 以免导致副损伤.钝性分离适用于组织疏松、血管稀少的组织分离,锐性分离适用于组织较致密、血管神 经等丰富的组织分离.在实际手术中,两种多是联合使用的,一般的先使用钝性分离暴露重要 组织器官后再使用锐性分离.分离切割时根据分离所用的器械进行具体操作：1电刀分离：在微创外科手术中应用最广泛,大多数情况下用电钩分离.电凝钩有各种不 同形状，其中L形钩或直角钩应用最多电凝钩分离时应先在组织 如腹膜和脏器包膜表面开 一小口,钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织,确认为非重要结构后再接通电凝器,将钩起 的组织按线条状切断使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管.也可用钩背而不是 钩尖分离，使用钩背分离时不向上提，而是轻轻往下压来分开组织.电钩分离是外科手术，如胆 囊手术、胃肠道手术最常使用使用的技术，妇科手术使用相对较少.也可用分离钳进行电分离，使用分离钳时进行切割分离时应将钳尖稍张开，用一个钳尖轻 轻下压组织再接通电凝器.本人体会，对于小的组织，可将高频电刀电切功能设定为纯切，电凝 功能设为深凝，手术时先用分离钳钝性分离暴露需切割离断的组织 ，钳夹，先启动电凝功能止 血，再分开钳子，使用一叶钳子的尖端，启动切割功能离断.用分离钳进行电分离的优点是对于 明显的出血可钳夹电凝止血，而电凝钩止血较困难，特别是对于小的血管出血.进行电刀分离时注意切勿钩起或钳夹大块组织或连续通电分离.因为单极电凝的击发点 在通电区域内的最细处，钩起或钳夹大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电凝.在 分离炎性水肿的病变脏器时，可用电铲边推边电凝，较为安全有效.电钩与电铲一般均有一个 冲洗吸引通道.可在电凝时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电凝时冲洗手术野.2撕剥分离：剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电 凝钩完成.与剥离相比，撕裂分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上， 通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙.组织分开的长度取决于钳爪张开 的宽度.一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更 多些.某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离.撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带.也用来撕剥一些疏松的粘连组织.对于血管 相对较丰富的区域可接上电刀,先凝后撕,较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、 快捷.3剪刀分离：即使用剪刀剪开组织.一般可用长弯剪,精细的分离最好用尖头的微型剪, 双向活动剪优于单向活动剪.使用剪刀分离应注意以下几点： . 剪刀应在直视下闭合着 插入手术野,直至靶器官.插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械 ,应在内镜直 视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的航标灯先向手术野上空推进,然后压下器械头端 进入手术野内,接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官.先在表面剪开一小的分离 窗,然后闭合着剪刀插入,轻柔地张开,撑出一组织平面,原位闭合剪口.剪开两侧的表面组织,扩 大分离平面并向纵深推进.如用单向活动剪,应将固定的剪刃插入要剪的组织下面 ,以活 动的剪刀直视下剪切组织.由于电烧会使剪刀变钝,尽量不要使用剪刀进行电分离 . . 不用剪刀时应拔出穿刺套管,以免意外刺伤腹内脏器.4超声刀分离：超声刀因不会发生类似电刀的传导伤,不产生烟雾,对血管与重要器官的 误伤少于电外科手术,但超声刀仍有一定的热辐射 ,在使用超声刀时应将刀头远离重要组织 3mm 以上.超声刀是妇科恶性肿瘤腹腔镜手术最常用的切割工具,应熟练掌握其使用技巧,使 用不当可以引起比较严重的副损伤与并发症.对于比较粗的血管,一次使用超声刀凝固切 割断后,断端处被凝固封闭的血管不超过 2.5mm 的长度,为了防止术后病人血压升高引起血 管内的血液冲开凝固封闭的断端血管,从而引起术后出血的可能性,应在准备切断处的血管近 侧,先进行凝固但不切断,反复进行几次,组织变为白色可确认已经使其血管凝固,根据血管的 粗细决定凝固血管的长度,血管较粗的凝固较长，一般可达510mm,然后再于拟切断处凝固 切断血管.该方法虽然稍微延长手术时间 ,但是可提高手术的安全性.对于较粗的血管应 在双极电凝等较可靠的方法使血管闭合后再用超声刀切断.正确掌握凝固与切割的平衡, 超声刀的主要技巧表现在掌握凝固与切割的平衡,其切割与凝固是一对矛盾体,切割越快凝固 效果越差、凝固越彻底则切割越慢,能量输出越高、组织张力越大、刀头越锐利、抓持力度 越强则切割越快、凝固止血效果越差；相反,则切割越慢、凝固止血效果越好.手术者需要根 据拟切割的组织类型与其内的血管的大小正确选择能量输出、组织张力、刀头锐钝、抓持力 度,在保证凝血效果的基础上追求速度,但首先应保证凝固效果.7.激光分离：内镜下使用的激光有CO2激光、Nd： YAG激光、KTP、532氩激光等. 微创外科手术中较常使用的是KTP接触型激光因其方向性强特别适用于一些准确性要求高的 手术,如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等.但激光具有切割快、止血效果差的 特点,且仍有损伤深部组织的危险,而且分离起来较电刀慢,加上使用人员要戴防护眼镜,需要额外 经济投入等缺点,所以在内镜手术中应用很少.六、止血技术止血技术是妇科腹腔镜手术中最基本技术之一,止血失败是导致腹腔镜手术失败、中转 开腹的主要原因.止血时应遵循以下原则：1根据血管的口径,部位选择不同的止血方法. 2必须遵循先闭合血管即预防出血在前,分离切割在后的原则进行.3术者对各种止血 方法的运用操作规程熟练程度决定了止血是否成功.方法:双极电凝止血;内凝止血;超声刀止血;止血夹;氩气束止血;ligasure 钳止血；结扎与缝合止血.在妇科手术中,使用最多、最普遍的是双极电凝止血,使用双极电凝止血时,将出血的部位 用双极电凝钳钳夹后再启动电刀电源,或将双极电凝钳的两片钳子贴近出血部位,启动电刀电 源即可.对于血管出血,应采用钳夹法,而对于毛细血管渗血,可采用碰贴法.七、切除组织的取出：被切除组织取出途径和方法根据组织物的大小与是否允许被分解 成小块取出而异.一小块组织：直径8mm或8mm的组织块可经5mm辅助穿刺套筒取出.915mm的 小块组织，如输卵管、正常卵巢，或异位妊娠 也称宫外孕物柔软易分割，可从11mm套筒完整 或碎块取出如果腹腔镜没有操作孔,可自辅助穿刺器插入5mm腹腔镜作观察用，大抓钳则从 主住穿刺器进入取出切除的组织.二大块组织:对大的组织块不能完整取出者分为两类:一是有指征需要或希望完整 取出，如卵巢肿瘤切除后，为避免肿瘤细胞种植或内容物污染盆腹腔.二是允许碎片取出，如子 宫肌瘤，可使用子宫粉碎机将肌瘤粉碎后取出.1经腹取组织技术1直接取出法:取大块组织的腹部切口通常是通过扩大耻骨联合上中线或侧方部位的 辅助穿刺点切口,横切皮肤直达筋膜后，将直径为10mm、20mm或33mm带有穿刺器的套筒 穿入腹腔，然后经套筒进入大抓钳钳夹取出腹腔内切除的组织.对不能切割的标本，套筒口径 应适合于能完整取出标本.3经取物袋取出:取物袋可选用手套、引流袋等的包装袋或专用的取物袋 .对于直径 7cm以下肿瘤，可放人自制7. 5寸无菌硅胶手套内取出.对于直径大于7cm的囊肿，可在腹腔 镜直视下行囊肿穿刺，瘤体缩减后用套扎线圈封闭穿刺口，再将已切除的肿瘤放入标本袋内取 出.目前有专用的腹腔镜下取物袋，在袋口有一丝线或细金属，将标本置入取物袋后提拉丝线 或金属就可收拢袋口,防止标本调出,牵拉丝线或金属将袋口拉出腹腔外 ,在袋内切碎瘤体分 块取出,直至袋内组织的体积缩小到能连同取物袋一起经切口取出.切忌在组织物未完全取出 前提拉丝线或金属而造成取物袋破裂,标本再次掉入腹腔.2.经阴道取组织技术：对直径3cm的实质性肿块以与病理不明的卵巢囊肿，最好经子 宫直肠陷窝自阴道取出.阴道切开术可在腹腔镜或阴道途径进行,横切或纵切口均可.腹腔镜阴道切开术：腹腔镜阴道切开术是经 Douglas 窝切开子宫直肠陷凹达阴道， 即腹腔镜子宫直肠陷凹切开术vlaparoscopicculdotom y.在腹腔镜下行子宫直肠陷凹切开 术时，必须先证实直肠和阴道后壁之间的解剖关系以避免损伤直肠.通常采用刮匙伸人子宫腔 或采用子宫操纵杆上抬子宫，使在腹腔镜下能清楚看到阴道后穹窿.在腹腔镜下检查后陷凹时， 能在阴道看到宫颈坐落在宫骶韧带之间.也可用爱力斯钳钳夹湿海绵或湿纱布置子宫颈后方 以扩张和辨认阴道后穹窿.直肠探棒伸入直肠内以保证直肠与阴道的间隙，有助于后陷凹部位 切开.作后陷凹切开时，必须保证直肠远离阴道后穹窿.切割时可用电刀、激光或剪刀，切开直肠 和阴道连接处的腹腔后采用水分离，分开直肠阴道之间间隙，并将直肠往下压.当直肠从阴道 后壁或阴道顶分离开来时，经阴道用钳子钳夹湿海绵或纱布扩张阴道上部或阴道后穹窿.剪开 阴道，暴露后穹窿海绵时提示阴道已全层切开 .一旦进入阴道，由于漏气维持适当的气腹较困 难，由于气腹的突然丧失，手术视野无法暴露，看不清需取出的组织，用锐利的抓钳经阴道操作 就有误抓肠曲的危险性.可用海绵或湿纱布塞入切口堵塞以维持气腹.另外，亦可让助手捏住 阴唇，减慢气体的丢失.纤维瘤、卵巢或输卵管采用腹腔镜活检钳或单齿抓钳经阴道钳夹取出. 对大囊肿用抓钳抓住后拖至深盆腔塞住切口以免漏气，然后采用1418号针经阴道行囊肿穿 刺减压后取出.对畸胎瘤可经腹腔或阴道切口放入不透水的取瘤袋，将卵巢囊肿整个放入袋中 然后闭合袋口，经阴道切口将袋口边拖至阴道外，打开袋口，在直视下行囊肿穿刺减压后取出 囊肿，这样肿瘤内容物不污染阴道.对纤维瘤，经阴道置入抓钳或 1lmm 的带螺纹的钻子，在腹 腔镜直视下抓住肌瘤或钻入肌瘤.也可在腹腔镜下将肌瘤推至盆腔深部堵住后陷凹切口，由第 二位手术医生自下方用抓钳取肌瘤.肌瘤大，一次不能取出者则经阴道用剪刀或小刀或碎块器 碎块后取出.组织取出后，可经阴道或腹腔镜缝合关闭阴道切口 ，阴道切口可用可吸收线间断 或连续缝合.经阴道切开术：以阴道拉钩拉开阴道后壁，组织钳钳夹宫颈后唇，暴露阴道后穹窿，于 后穹窿部位近子宫后壁，横行切开阴道壁长23cm,撤除组织钳与阴道拉钩，以手指钝性沿子 宫体后壁向前推进，同时将直肠向后方推开，并将阴道壁横切口稍向两侧延长.此操作可借助 腹腔镜在电视屏幕上监视.当透过薄薄的子宫直肠陷凹腹膜隐约可见阴道内手指时，即以阴道 拉钩插人后穹窿切口内,以血管钳钳取子宫一直肠陷凹腹膜后切开,进入盆腔.